病例分析题

病例分析题

要求：1份临床案例，进行独立思考分析，以书面形式写出主要护理问题（3个）；并针对首优护理问题，列出主要护理措施(3条)。

病例一、某先生，50岁。心脏病病史10年余，因“感冒”到附近诊所打点滴，2小时前突发严重的呼吸困难，强迫坐位、极度烦躁、紧张、大汗淋漓，频繁咳嗽，咳出大量粉红色泡沫样痰。查体：血压160/100mmHg，脉搏120次/分，呼吸30次/分，口唇紫绀，满肺闻及大量湿性啰音，第一心音低钝，心率120次/分，心尖部闻及舒张期奔马律。余未见异常。

护理诊断：

1. 气体交换受损：与急性肺水肿有关。

2.恐惧：与突然病情加重、产生窒息感和担心预后有关。

3.潜在并发症：心源性休克、猝死。

护理措施：

1、安置病人于危重症监护病房，立即协助病人取坐位，双腿下垂；

2、给予高流量（6～8L/min）鼻导管吸氧，经50%乙醇湿化吸入；

3、消除恐惧，必要时镇静；

4、建立静脉通道，按医嘱给予吗啡、速尿、西地兰等药；观察血压、呼吸、心率、尿量。

5、持续心电监护、注意监测生命体征、尿量及心电图、并做详细记录。同时观察意识、皮肤温度、颜色及肺部罗音变化。如出现休克表现时，应报告医师，配合抢救。

病例二、患者男性，26岁。发热3天，咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛2天入院。查体:T:39.50C P:105次/分 R：28次/分 Bp120/80mmHg，急性病容，呼吸急促，口唇发绀。颈软，气管居中。右肺触觉语颤增强，叩诊呈浊音，听诊闻及支气管呼吸音和少许水泡音。心率110次/分，律齐，无杂音。腹部及四肢未见异常，神经系统检查无异常。临床诊断：肺炎球菌肺炎。给与抗感染今病人入院后2天，出现意识模糊、烦躁不安、四肢厥冷、多汗，脉搏细速及呼吸急促，急测血压80/55mmHg。

护理诊断：

1、气体交换受损：与肺部炎症导致呼吸面积减少有关。

2、急性疼痛：胸痛与肺部炎症累及胸膜有关。

3、潜在并发症/合作性问题：休克型肺炎

护理措施：

1.安置病人仰卧中凹位，头胸抬高20。，下肢抬高30。，减少搬动，注意保暖；

2.高流量吸氧（4～6L/min）；

3.尽快建立两条静脉通道，遵医嘱第一条静脉扩容、抗生素、糖皮质激素等药物；另一条静脉通道补碱、应用血管活性药物。

4.密切观察生命体征、肺部啰音、出入量等变化。

病例三、过敏性休克：。

患者男，16岁。因化脓性扁桃体炎，遵医嘱静脉应用青霉素，在做青霉素皮试时，出现呼吸困难，胸闷、气促伴濒死感。面色苍白，出冷汗，脉细速，测血压70/50mmHg，呼之不应。护理诊断有哪些？护理措施？

（1）（低效性呼吸型态）气体交换受损：与有效循环不足、微循环障碍有关

焦虑：与病情危重有关

潜在的并发症：心脏骤停、多脏器功能衰竭（MODS）

（2）

①立即停止输液、平卧、保暖，同时报告医生。

②立即皮下注射0.1%肾上腺素，先0.5～1mL。症状不缓解每个30分钟再行皮下注射或静脉注射

病人直至脱离危险。遵医嘱应用静脉注射地塞米松10～20mg或琥珀酸氢化考的松200～400mg等，扑尔敏10mg或异丙嗪25～50mg，肌肉注射。维持静脉给药畅通。重复应用数次。一般经过1～2次肾上腺素注射，多数病人休克症状在半小时内均可逐渐恢复。遵医嘱补充血容量同时给予血管活性药物，首剂补液500ml可快速滴入，首日补液量一般可达4000ml。

③改善病人缺氧症状：高流量吸氧4~6L/min，保持呼吸道畅通（清除口腔分泌物、气管插管、气

管切开）。

④心肺复苏：出现意识丧失、大动脉搏动消失、自主呼吸停止。肌内注射尼可刹米0.25~0.5g或

洛贝林3～10mg呼吸兴奋剂，行心肺复苏术。

⑤通知家属。

⑥心理护理。

⑦对症护理。

⑧观察病情变化：生命体征、意识、皮肤黏膜、瞳孔和尿量的变化并记录。

急性心肌梗塞

病例六男性，57岁。有心绞痛病史7年。4小时前无明显原因突然出现心前区疼痛，连续含服3片硝酸甘油疼痛仍不缓解,并伴有恶心呕吐，因疼痛难以忍受且持续不缓解而入院。查体示：病人表情痛苦、呻吟不止。BP：96/65mmHg，HR110/分，有室早每分钟2次，心尖部第一心音减弱，心电图示V1-5导联Q波宽而深，ST段弓背向上抬高。既往史有十二指肠溃疡14年，近时有发作。

问题：（1）写出患者的主要护理诊断

（2）护理措施.

（1）①疼痛（胸痛）：与心肌缺血、缺氧、坏死有关

②潜在并发症：充血性心衰、心律失常

③恐惧：与预感生命受到威胁有关

④活动无耐力（自理缺陷）：与心输出量减少有关（与绝对卧床休息有关）

（2）

①密切观察心前区疼痛的性质、部位、程度、持续时间及用药效果。急性期绝对卧床休息、持续心电监护、定时监测心肌酶。取舒适体位、严格限制探视、避免病人激动。

②遵医嘱给予镇静止痛（吗啡或哌替啶），扩血管药物（硝酸甘油10ug/min、酚妥拉明0.1~2.0mg/min）、溶栓治疗（尿激酶100单位加液体）、抗心律失常治疗，用利多卡因50mg加入液体中静脉点滴。

③持续高流量吸氧4~6L/min。保持呼吸道畅通（清除口腔分泌物、气管插管、气管切开）。

④加强心脏营养：应用极化液营养心肌。

⑤心肺复苏：出现意识丧失、大动脉搏动消失、自主呼吸停止行心肺复苏术。

⑥通知家属。

⑦心理护理、对症护理。

⑧观察病情变化：生命体征、意识、皮肤黏膜、瞳孔和尿量的变化并记录。

五、支气管扩张

病例七患者，男，23岁，反复咳嗽，咳大量脓痰伴咯血15年，加重2天入院。15年前病人患麻疹后咳嗽迁延不愈，常伴黄色脓痰，每日40~50ml，夜间体位变动或清晨起床后症状加重，间有咯血，曾到当地医院就诊，经抗生素治疗后症状好转。此后上述症状反复发作，多以劳累、受凉为诱因，自服抗生素可缓解。2天前淋雨后症状加重，痰量增多，每日150~200ml伴臭味，咯血约每日100ml，病人十分恐惧，担心咯血危及生命，故尽量忍住咳嗽。体检：T38℃，脉搏90次/分，呼吸22次/分，血压120/80mmHg。口唇微发绀，神志清。左下肺呼吸音粗，可闻及中等量水泡音。心率90次/分，律齐。无杵状指。X线检查：示左下肺纹理增粗、紊乱，呈卷发样阴影，阴影内出现液平面。片状均匀模糊阴影。临床诊断为支气管扩张。问：（1）主要护理诊断及合作性问题。（2）主要护理要点。

（1）主要护理诊断及合作性问题

①清理呼吸道无效：与痰稠、无效咳嗽有关。