神经内科教学查房模板
神经内科教学查房病例
四、诊断、鉴别诊断
1、贝尔麻痹(BELL)
临床表现多有受凉或吹风史，突发单侧面瘫，程度可有不同，双侧受累者罕见。耳周可有疼痛，乳突部可有压痛，并伴患侧舌前2/3味觉减退，镫骨肌反射消失，大部分患者于发病1周内停止发展，7～10日后开始恢复，少数患者恢复较晚，此类患者常不能达到完全功能恢复，且常伴有联动，或面肌抽搐。急性期治疗主要采用改善微循环及皮质激素类药物，并辅以神经营养药。泼尼松用量开始每日30-50mg，1周后每3日递减5mg。完全性面瘫超过2个月，肌电图无早期恢复征象，神经兴奋性试验双侧相差超过3.5mA，或神经电图示90%纤维变性为手术减压指征。
（4）物理疗法，常用的有超短波、低中频电疗、激光、药物导入等。
（5）针灸治疗。
2.手术治疗
在保守治疗3个月后面神经麻痹仍未恢复，测定面神经传导速度及面肌肌电图检查均无反应即电位活动者，可采用外科手术治疗。
3.合并症的治疗。
六、面神经炎的病因
引起面神经炎的病因有多种，临床上根据损害发生部位可分为中枢性面神经炎和周围性面神经炎两种。中枢性面神经炎病变位于面神经核以上至大脑皮层之间的皮质延髓束，通常由脑血管病、颅内肿瘤、脑外伤、炎症等引起。
5.辅检：CT示未见明显异常。血生化：葡萄糖:7.53 mmol/L、甘油三脂:2.99 mmol/L、总胆固醇:5.29 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇:3.73 mmol/L；凝血及血常规未见明显异常。糖化血红蛋白7.8%，2小时餐后葡萄糖:14.75 mmol/L；瞬目反射：左侧面神经周围性损害。
2、耳部带状疱疹(Ramsay-Hunt综合征)
本病认为是由于水痘——带状疱疹病毒感染所致的脑神经炎，可侵犯多个神经节，包括面神经膝神经节、三叉神经半月神经节、位听神经螺旋神经节及前庭神经节，神经本身也可受累。临床常表现多神经受累，可先有病毒感染先驱症状，患侧耳痛，耳廓、外耳道及鼓膜表面出现疱疹，面瘫常较重，并可有耳鸣、听力减退及眩晕，听力检查呈感音神经性聋，并可有自发跟震、恶心、呕吐等前庭刺激症状，面神经损害定位检查，多示有泪腺分泌障碍。
神经内科教学查房
时间就是大脑
争取时间 挽救大脑
每一分钟将会死亡190万个神 经元，140亿个神经突触以及 7.5英里长有髓神经纤维
静脉溶栓
1995年证实对急性脑梗死发病3小时内疗效及安全性 2004年国内用于临床（相隔9年） 2008年Ⅲ证实4.5小时内溶栓有效性，历经13年，使溶栓时间窗提 高了1.5小时。 溶栓效果不容质疑，关注度极高，据统计今年全世界有关溶栓文 献前所未有。
小结
1.通过教学查房、对脑梗死病因、发病机制、诊断及鉴别诊 断、辅助检查、诊疗原则等内容掌握
2.通过床边病史采集、体格检查，掌握相关技能，锻炼医患 沟通能力
3.培养高年级规培医师带教能力
查阅文献
1.静脉溶栓与机械取栓发展历程以及国内溶栓率低的原因 2.脑动脉硬化机制研究进展
❖ 我国目前溶栓率常年徘徊 在2%左右（，美国达8.5% ，我院2016年为5%，今年 目标8%）
❖ 4.5小时到院的脑梗死患 者，我国溶栓率14.7%， 美国70%
静脉溶栓排除标准
1、发病＜3小时静脉溶栓
近3月有明显的头颅外伤或卒中 症状提示蛛网膜下腔出血 近3月有脑梗死，不包括腔隙脑梗死 近7天有不可压迫部位的动脉穿刺 颅内出血史 颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤 近期颅内或脊髓内手术 血压高（收缩压＞185或舒张压＞110）
口齿不清，头颅排除出血
经头颅检查证实
脑梗死 概念
脑梗死( )又称缺血性脑卒中,是指各种原因所致脑部血 液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，而出现相 应神经功能缺损的一类临床综合征
脑梗死是卒中最常见类型，约占70%～80%
脑梗死 TOAST分型
①大动脉粥样硬化型 ②心源性栓塞型 ③小动脉闭塞型 ④其他病因型 ⑤不明原因型
神经内科教学查房
既往史：既往有高血压病史40余年，血压最高 150/90mmHg，现规律口 服“硝苯地平缓释片10mg 2次/日”，血压控制不详；冠心病病史40余年， 房颤病史1年，现规律口服“冠心疏通胶囊 0.3g 3粒/次 3次/日”；糖尿病 病史8年，现规律口服“瑞格列奈片 2mg 2次/日，二甲双胍片 0.5g 3次/ 日”，血糖控制不详；
01
1.脑出血：临床症状可 表现为突发头痛、恶心、 呕吐，伴一侧肢体无力， 发病较脑梗死进展快，严 重时伴意识障碍，血压持 续增高，行脑CT可见高密
度影，可鉴别。
鉴别诊断
02
2、蛛网膜下腔出血： 急性起病，头痛剧烈，常 难以忍受，伴恶心、呕吐、 意识障碍等全脑症状，查 体可见脑膜刺激征阳性，
头Hale Waihona Puke CT有助于诊断治疗上予以强化稳定斑块、改善供血、清除自由基、保护线粒体、加强 侧枝循环、抑制脑水肿、纠正电解质紊乱、补液、对症支持治疗，于静脉溶 栓后24小时加用“双联”抗血小板聚集。
患者于9月19日病情进展加重，神志呈昏睡状态，右侧肢体偏瘫，余查体 同前，再次复查颅脑DWI示：1.原“左侧小脑半球、小脑扁桃体、小脑蚓部 急性大面积脑梗塞，延髓左侧份局限急性梗塞灶”复查，较前范围扩大。2. 左侧颞叶、枕叶、左侧丘脑及放射冠区、右侧枕叶新增急性脑梗塞。考虑为 进展性卒中，结合其房颤病史，仍为心源性栓塞，累及左侧大脑后动脉可能 性大，预后欠佳。患者于9月20日神志呈浅昏迷状态，呼吸费力，血气分析 示：PCO252.1mmHg，PO250.3mmHg；考虑二型呼吸衰竭，向家属交代病 情后家属拒绝气管插管、呼吸机辅助通气等抢救措施，签字后自动出院。
03
3.颅内占位病变：慢性起 病，某些硬膜下血肿、颅内 肿瘤、脑脓肿等也可呈卒中 样发病，出现偏瘫等局限性 神经功能缺失症状，有时颅 内压增高征象，视乳头水肿 明显，CT/MRI检查可见颅
教学查房(脑出血)
七脑出血治疗
(一)急性期治疗原则：防止继续出血，积极抗脑水肿；降低颅内压，调整和改善循环，加强护理，防止并发症。
治疗目的
1.尽快清除血肿，降低颅内压减少对周围组织的压迫，避免继发脑干损伤，脑室出血，丘脑下部损伤，脑水肿的产生及脑疝形成，减少死亡率。
1.实习医师汇报病史记录：
病例介绍：
1、患者，男，53岁，农民2、因“突发左侧肢体乏力麻木2小时，神志不清半小时余”入院。3、查体：神志不清，双侧瞳孔等大约2mm，光反射灵敏。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率80bpm，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，双下肢无浮肿，四肢肌力无法检测，四肢肌张力略高，双侧巴氏征（+）。4.辅助检查：（2014-06-18 8：25本院）：CT示脑干出血，破入第4脑室。左侧基底节区及半卵圆区腔梗。
6.腰穿脑脊液多含血，压力增高。
Glasgow评分
睁眼反应ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
言语反应
运动反应
能自行睁眼
4
能对答定向正确
5
能按吩咐完成动作
6
呼之能睁眼
3
能对答，定向有误
4
刺痛时能定位，手举向疼痛部位
5
刺痛能睁眼
2
胡言乱语，不能对答
3
刺痛时肢体能回缩
4
不能睁眼
1
仅能发音，无言语
2
刺痛时双上肢呈过度屈曲
3
不能发音
1
刺痛时四肢呈过度伸展
神经内科教学查房病例
教学层次：规培生
专业：神经内科上课人数：6-10地点：神经内科医生办公室
神经内科护理教学查房
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1、病情观察 密切观察咳嗽咳痰情况，详细记录痰液的 颜色、量和性质。
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1、休息与环境 病人应卧床休息，病房应有防蚊设 备和灭蚊措施。环境安静、光线柔和，防止声音、 强光刺激病人。有计划安排各种检查、治疗、护 理操作，有利于休息并避免刺激诱发惊厥或抽搐。
2、评估意识障碍程度，动态监测生命体征，定时 监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、瞳 孔、意识状态、精神等，以便早期发现病人的异 常情况，及时通知医生。
与疾病所致的神经肌肉障碍有
7、有受伤的危险 与惊厥、抽搐发作有关。
体温过高过高 1、休息 卧床休息，采取舒适的体位，减少机体的消耗，必
要时吸氧。维持室温在20℃-24℃、湿度55%-60%，并经 常通风换气。病人宜穿透气、棉质衣服，若有寒战应给予 保暖。 2、补充营养及水分 鼓励病人进食高热量、高维生素、营养 丰富的半流质或软食以补充机体需要和因发热所造成额外消 耗。指导病人摄取足够的水分以防止脱水，每天至少 2000mL以上，必要时可遵医嘱静脉补液，维持水和电解质 平衡。 3、降温 高热病人可现给予物理降温，如冰敷前额及大血管 经过的部位，如颈部、腋窝和腹股沟；必要时遵医嘱物理降 温，降温过程中密切监测病人体温与脉搏的变化，及时更换 衣物，保持皮肤清洁、干燥，防受凉，并观察病人降温后的 反应，避免发生虚脱。 4、病情观察 定期监测体温并记录；同时还应注意观察感染 灶的症状、体征及其变化情况，并记录。
4、通过胸部叩击、体位引流和机械吸痰等一组物理治疗 措施来促进排痰。
教学查房(面神经炎)
神经内科教学查房病例教学层次：规培生专业：神经内科上课人数：6-10 地点：神经内科医生办公室病区：神经内科查房时间：7.20 主查人：汪进丁职称：副主任医师查房题目：脑神经炎学时： 2 记录：参加人员：缺席人员：查房目的：面神经炎诊断及治疗查房重点：面神经炎诊断及治疗查房过程记录：（包括病案、讨论问题、解决问题等）1. 实习医师汇报病史记录：病例介绍：1. 患者，男，56 岁，司机，因“突发口角歪斜 1 天”于2016年7 月18 日入院；2. 患者自诉缘于2016 年7 月18 日突然出现口角向右歪斜，左侧额纹减少，眼睑闭合欠佳，无耳鸣，无听力下降，无味觉改变，无头昏头痛，无恶心呕吐，无意识障碍，无偏瘫，无复视，无头晕、走路不稳等症状。
无胸闷心慌，无胸痛及呼吸困难。
为求治疗遂来我院，门诊拟“面神经炎”收入我科住院。
患者自发病以来精神可，食纳可，大小便正常，体重无明显改变。
3. 既往体健。
否认高血压、糖尿病病史；4. 查体：体温：36.5 ℃，脉搏：84 次/ 分，呼吸：20 次/ 分，血压：125/75mmH。
g神志清楚，言语清晰。
左侧额纹变浅，左眼闭合欠佳，双侧瞳孔等大等圆，直径 3.0mm，对光反射存在，眼球运动正常，无眼震，无复视，示齿口角右斜，左侧鼻唇沟变浅，味觉无明显改变，咽反射存在，伸舌居中，颈无抵抗。
双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率84 次/ 分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及异常心音及病理性杂音。
腹平坦，腹壁柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区有明显叩击痛，移动性浊音阴性。
四肢无畸形，四肢肌力、肌张力正常，腱反射（++），病理反射未引出，跟膝胫试验（- ），指鼻试验阴性，左侧颜面部痛触觉稍减退。
入院诊断：面神经炎2. 主治教学查房医师查房内容：（1）查问补充病史、重点体检：2. 患者，中年男性，因“突发口角歪斜 1 天”入院。
神经内科教学查房模板
神经内科教学查房模板XXX神经内三科教学查房记录科室（病区）神经内三科地点教学对象主管医师时间记录人2017年6月05日陈**神经内三科神经内三科全体规培生、研究生、进修生及实生刘**主治医师主查医师主管实生责任护士刘**主治医师无唐**主管规培医师XXX*经治医师其他医师查房题目刘**主治医师**主治医师、**副主任医师、荣**住院医师等面神经炎（内容包括病人基本情况、主诉、病例特点、入院情况、诊断及治疗方案、住院后治疗效果等）患者冉**，男，34岁，以“突发口角歪斜1天”为主诉入院。
1天前无明显诱因突发口角向左侧歪斜，饮水时右侧口角漏水，伴右侧额纹变浅，右眼闭眼无力，右侧脸部感觉减退，无认识障碍，无头痛头晕，无言语不清，无恶心呕吐，无肢体麻木无力，无大小便失禁，为进一步诊治来我院，门诊以“口角歪斜查因”为初步诊断收入院。
病例汇报入院查体：意识清楚，言语清晰，右侧额纹变浅，右眼闭眼无力，双眼球外展运动不充分，存在双向程度眼震，右侧鼻唇沟变浅，示齿吵嘴向左边歪斜，鼓腮右侧口角漏气，伸舌无明显偏斜，右侧面部感觉减退。
辅助检查：我院面肌肌电图：右面神经颞支（额肌记录）、颧支（眼轮匝肌记录）、下颌缘支（口轮匝肌记录）、周围运动传导潜伏期、波幅未见明显异常。
建议定期复查，请结合临床。
初步诊断：口角歪斜查因治疗方案：营养神经、改善循环、抗血小板、降脂及激素应用。
住院后医治效果：周围性面瘫较前加重，查体右侧额纹消失，右眼闭眼不全，1双眼球外展运动不充分，存在双向程度眼震，右侧鼻唇沟变浅，示齿吵嘴向左边歪斜，鼓腮右侧吵嘴漏气，伸舌无明显偏斜，右侧脸部感觉减退。
（对规培医师病例情况汇报进行简评，是否完整，补充规培医师汇报中遗漏的情况，重点补充近期病情演变以及提出需要办理的问题）。
神经内科教学查房
七、上消化道出血
❖ 较常见严重并发症 ❖ 表现：呕吐咖啡样胃内容物、排柏油样便 ❖ 发生率达30%：病情越重，发生率越高 ❖ 合并上消化道出血者预后差，病死率较高 ❖ 一般发生在急性期，多发生在发病数小时内
❖ 处理：禁食、应用止血抑酸药物
八、心脏损害
❖ 小脑：以急剧眩晕、剧烈头痛，伴频繁呕吐为首发 症状，早期神志清醒，很快进入昏迷。小脑出血不 出现运动功能障碍。
❖ 脑室：若出血量大，可迅速昏迷，四肢肌张力高， 高烧、多汗、消化道出血，死亡率高。
ICH意识分级
分级
Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级 Ⅴ级
GCS评分 意识状态
主要体征
14～15
13 10～12
急性早期（24小时内）：T1WI血肿以等信号为主，可 略低或略高信号，T2WI呈等或略高信号，周围无明显水肿 带。
急性期（1－3天）：T1WI仍为等信号，T2WI略高信 号，周围有水肿带。
亚急性期（3天－3周）：T1WI与T2WI均为高信号， 周围伴有水肿。
慢性期（3周以上）：T1WI与T2WI血肿均为高信号， 血肿周围含铁血黄素低信号环明显。
治疗
控制脑水肿。
一、一般治疗
1. 卧床休息：一般应卧床休息2-4W，避免情绪激动及血压升 高,一项系统回顾和一项最近在中国开展的大样本多中心研 究表明：ICH 发生后12小时内收缩压高于140-150mmHg的 患者，死亡及死亡相关并发症发生率是对照组的两倍以上。
❖ 问题性研究:入院时收缩压>160mmHg与血肿扩大相关 ❖ ICH后几小时内过度控制血压是否可减少出血量而不减少血
肿周围脑灌注，目前尚不明确
ICH（中国CVD指南）
神经内科教学查房
入院查体：
T：36.3℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：179/83 mmHg
神经系统专科查体：神志清楚，言语流利，问答切题，查体 合作。双眼向左右凝视可见粗大水平眼震，向上凝视可见旋 转眼震。双侧瞳孔等大等圆，对光反应迟钝。四肢肌张力正 常，右侧肢体肌力V级，左侧肢体肌力IV级，左侧Babinski征 （+）、Chaddock征（+），余神经系统查体未见阳性体征。
既往史：既往有“高血压病”12年，血压最高180/？ mmHg,目前口服“琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg 1次/ 日、替米沙坦片40mg 1次/日”降压治疗，监测血压 波动在140/90mmHg左右；有“冠心病”3年，未服用 药物治疗。
个人史：无烟、酒等不良嗜好。
婚育史：已婚，育有1女，爱人及女儿身体健康
心、肺、腹查体无异常。
NHISS评分：1分；Glsgow评分：E4V5M6=15。
辅助检查：
1.血常规：白细胞数目 10.5*10^9/L，余结果大致正常。 2.凝血常规：部分凝血酶原时间 22.30 S, 纤维蛋白原 1.500 g/L，余结果（-）。 3.生化全套：钾 3.17 mmol/L, 葡萄糖 10.20 mmol/L, 总 胆红素 24.4 umol/L，余结果（-）。4.心电图示：窦性心 律、T波改变（II III aVF）。 5.颅脑CT(2020年2月3日) ：右侧丘脑出血、并破入脑室， 出血量总共约30ml。
辅助检查：
2月3日入院当日头颅CT
影像学资料：
2月4日出血较 前无吸收及增 加，周围水肿 较前明显。
2月9日出血较 前吸收，脑室 出血已吸收。
入院后相关检查
1.复查血常规:白细胞数目10.0*10^12/l,中性粒细胞百分比 89.9%,淋巴细胞百分比6.7%; 2.红细胞沉降率：33.00mm/h; 3.超敏C反应蛋白：32.34; 4.胸部CT:两肺下叶局限性膨胀不全,双肺间质性改变; 5.床旁心脏超声：未见异常; 6.颈部血管超声：未见异常.
神经内科教学查房(脑出血)
神经内科教学查房病例教学层次：规培生专业：神经内科上课人数：地点：神经内科医生办公室病区：神经内科查房时间：主查人：职称：副主任医师查房题目：学时：记录：参加人员：缺席人员：查房目的：脑出血诊断及治疗查房重点：脑出血诊断及治疗查房过程记录：（包括病案、讨论问题、解决问题等）1.实习医师汇报病史记录：病例介绍：1、患者，男，53岁，农民2、因“突发左侧肢体乏力麻木2小时，神志不清半小时余”入院。
3、查体：神志不清，双侧瞳孔等大约2mm，光反射灵敏。
双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率80bpm，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，双下肢无浮肿，四肢肌力无法检测，四肢肌张力略高，双侧巴氏征（+）。
4.辅助检查：（2014-06-18 8：25 本院）：CT示脑干出血，破入第4脑室。
左侧基底节区及半卵圆区腔梗。
入院诊断：1.脑干出血2.高血压病2.主治教学查房医师查房内容：（1）查问补充病史、重点体检：患者，男，53岁，农民。
因“突发左侧肢体乏力麻木2小时，神志不清半小时余”入院。
查体：T：36.8℃，P：80bpm，R19bpm，Bp164/112mmHg，神志不清，略烦躁，发育正常，形体中等，平车推入，查体不合作。
全身浅表淋巴结未及肿大，皮肤巩膜无黄染，双侧瞳孔等大约2mm，光反射灵敏。
双侧鼻唇沟对称，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无充盈，胸廓无畸形，肋间隙无凹陷，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率80bpm，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，移浊阴性，双下肢无浮肿，四肢肌力无法检测，四肢肌张力略高，双侧巴氏征（+）。
专科检查：神志不清，双侧瞳孔等大约2mm，光反射灵敏。
双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率80bpm，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，双下肢无浮肿，四肢肌力无法检测，四肢肌张力略高，双侧巴氏征（+）。
既往1年前有小脑出血病史，无后遗症，高血压10年余，不规则用药，控制不佳。
神经内科主治医师教学查房
溶栓禁忌症
1、既往有颅内出血，近3月有颅外伤史；近3周有胃肠或 泌尿系统出血；近2周内有过大外科手术；近1周内有不易 压迫止血部位的动脉穿刺。
2、近3月有脑梗死或心肌梗死史，但陈旧小腔隙梗死未遗 留神经功能体征者除外。
3）严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病患者。 4）体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。
问题
脑梗死的常见并发症有哪些？
抗血小板治疗：
抗血小板聚集药物能阻止血小板活化、粘 附、聚集、防止血栓形成。
阿司匹林在神经科的应用
氯吡格雷在神经科的应用
动脉血栓、静脉血栓抗栓治疗有区别吗， 为什么？
抗凝治疗：常用药物为低分子肝素；
中医中药治疗：中药活血化瘀；针灸
康复治疗：生命体征平稳的前提下宜尽早进 行，有助于神经功能恢复，降低致残率。
脑部前循环供血图
脑部血循环示意图
问题：
肌力检查如何分级？
本病人的肌力是几级？
本病人属上运动神经元瘫 还是下运动神经 元瘫 ？
上运动神经元瘫与下运动神经元瘫鉴别
临床特点 肌张力 反射 病理反射 肌萎缩
肌束震颤 皮肤营养障碍 瘫痪分布范围
上运动神经元瘫 下运动神经元瘫
增高呈痉挛性瘫 减低呈弛缓性瘫
枢性面舌瘫，右侧肢体肌力4级，右侧巴氏 征阳性，右侧痛觉减退。 头颅CT：基底节区腔隙性梗死灶。
上级医师补充
家族史，平时服药情况，过敏史
示范查体
从头
脚
感觉、运动、反射、共济
头部血管听诊
病例临床特点：
1、患者年龄、性别 2、生活习惯 3、既往病史 4、家族史 5、临床表现：
问题：
教学查房-神经内科
教学查房
2.综合定位诊断： 症状、体征+辅助检查
辅助检查可以发现“亚临床”病灶和“静止性” 病灶
教学查房
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3.定性诊断（Midnights）
M-metabolism 代谢性 I-inflammation 炎症 D-degeneration 变性 N-neoplasm 肿瘤 I-infection 感染 G-gland 腺体，内分泌 H-hereditary 遗传 T-toxication 中毒，trauma 外伤 S-stroke 卒中
教学查房
• 生化：白蛋白(ALB) 37.1↓g/l 、eGFR(CKD-EPI) 78↓ 、 尿酸(UA) 448↑umol/l 、低密度脂蛋白LDL 4.49↑mmol/L， 余检验结果未见明显异常。 颈部血管超声：左侧颈总动脉分叉处局部内膜增厚，双侧颈 动脉及椎动脉内膜毛糙。 双下肢血管超声：双侧下肢动脉内膜毛糙合并左侧股动脉粥 样斑块形成，双侧下肢深静脉血流尚通畅。 头颅MRI：1.左侧侧脑室后角旁新鲜腔梗，双侧额叶深部缺 血灶。 2.轻度老年性脑改变。 头颅MRA：颅脑MRA未见明显异常。
半球前 3/5
半球后2/5、 脑干和小脑
两侧大脑前动脉经前交通动脉互相连接 大脑中动脉经后交通动脉与大脑后动脉 相通
基底 动脉环
（Willis环）
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血管定位：
• 鉴别诊断的SOIL
S-symptom（症候） O-orientation（病变部位） I-image（影像学等辅助检查） L-lab（实验室检查）
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4.鉴别诊断：
• 脑出血：多于运动或情绪激动状态下急性起病，除神经系统局灶 症状体征外，多同时伴有头痛、呕吐、血压明显增高，头颅CT显 示脑实质内高密度出血灶，该患者无明显颅内压增高表现，结合 头颅CT检查可排此疾。
教学查房(面神经炎)【范本模板】
4。查体:体温：36。5℃，脉搏：84次/分,呼吸:20次/分，血压：125/75mmHg。神志清楚,言语清晰。左侧额纹变浅，左眼闭合欠佳，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射存在，眼球运动正常，无眼震，无复视，示齿口角右斜，左侧鼻唇沟变浅，味觉无明显改变,咽反射存在，伸舌居中，颈无抵抗。双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率84次/分,节律齐，各瓣膜听诊区未闻及异常心音及病理性杂音。腹平坦,腹壁柔软,无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及,肾区有明显叩击痛，移动性浊音阴性。四肢无畸形，四肢肌力、肌张力正常，腱反射（++），病理反射未引出，跟膝胫试验(-)，指鼻试验阴性，左侧颜面部痛触觉稍减退。
肌电图检查及面神经传导功能测定对判断面神经受损的程度及其可能恢复的程度,有相当价值,可在起病两周后进行检查。
四、诊断、鉴别诊断
1、贝尔麻痹(BELL)
临床表现多有受凉或吹风史,突发单侧面瘫,程度可有不同，双侧受累者罕见。耳周可有疼痛，乳突部可有压痛，并伴患侧舌前2/3味觉减退，镫骨肌反射消失，大部分患者于发病1周内停止发展,7~10日后开始恢复，少数患者恢复较晚，此类患者常不能达到完全功能恢复，且常伴有联动,或面肌抽搐。急性期治疗主要采用改善微循环及皮质激素类药物，并辅以神经营养药。泼尼松用量开始每日30—50mg，1周后每3日递减5mg。完全性面瘫超过2个月，肌电图无早期恢复征象，神经兴奋性试验双侧相差超过3.5mA，或神经电图示90％纤维变性为手术减压指征。
二、检 查
1.静止检查
(1)茎乳突 检查茎乳突是否疼痛或一侧颞部、面部是否疼痛。
（2）额部 检查额部皮肤皱纹是否相同、变浅或消失，眉目外侧是否对称、下垂。
神经内科住院医师教学查房
神经内科住院医师教学查房
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神经内科教学查房病例
WORD格式整理神经内科教学查房病例教学层次：规培生专业：神经内科上课人数：6-10 地点：神经内科医生办公室病区：神经内科查房时间：7.20 主查人：汪进丁职称：副主任医师查房题目：脑神经炎学时： 2 记录：参加人员：缺席人员：查房目的：面神经炎诊断及治疗查房重点：面神经炎诊断及治疗查房过程记录：（包括病案、讨论问题、解决问题等）1.实习医师汇报病史记录：病例介绍：1.患者，男，56岁，司机，因“突发口角歪斜1天”于2016年7月18日入院；2.患者自诉缘于2016年7月18日突然出现口角向右歪斜，左侧额纹减少，眼睑闭合欠佳，无耳鸣，无听力下降，无味觉改变，无头昏头痛，无恶心呕吐，无意识障碍，无偏瘫，无复视，无头晕、走路不稳等症状。
无胸闷心慌，无胸痛及呼吸困难。
为求治疗遂来我院，门诊拟“面神经炎”收入我科住院。
患者自发病以来精神可，食纳可，大小便正常，体重无明显改变。
3.既往体健。
否认高血压、糖尿病病史；4. 查体：体温：36.5℃，脉搏：84次/分，呼吸：20次/分，血压：125/75mmHg。
神志清楚，言语清晰。
左侧额纹变浅，左眼闭合欠佳，双侧瞳孔等大等圆，直径 3.0mm，对光反射存在，眼球运动正常，无眼震，无复视，示齿口角右斜，左侧鼻唇沟变浅，味觉无明显改变，咽反射存在，伸舌居中，颈无抵抗。
双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率84次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及异常心音及病理性杂音。
腹平坦，腹壁柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区有明显叩击痛，移动性浊音阴性。
四肢无畸形，四肢肌力、肌张力正常，腱反射（++），病理反射未引出，跟膝胫试验（-），指鼻试验阴性，左侧颜面部痛触觉稍减退。
入院诊断：面神经炎2.主治教学查房医师查房内容：（1）查问补充病史、重点体检：1.患者，中年男性，因“突发口角歪斜1天”入院。
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面神经炎
病例汇报
（内容包括病人基本情况、主诉、病例特点、入院情况、诊断及治疗方案、住院后治疗效果等）
患者冉**，男，34岁，以“突发口角歪斜1天”为主诉入院。
1天前无明显诱因突发口角向左侧歪斜，饮水时右侧口角漏水，伴右侧额纹变浅，右眼闭眼无力，右侧面部感觉减退，无意识障碍，无头痛头晕，无言语不清，无恶心呕吐，无肢体麻木无力，无大小便失禁，为进一步诊治来我院，门诊以“口角歪斜查因”为初步诊断收入院。
入院查体：意识清楚，言语清晰，右侧额纹变浅，右眼闭眼无力，双眼球外展运动不充分，存在双向水平眼震，右侧鼻唇沟变浅，示齿口角向左侧歪斜，鼓腮右侧口角漏气，伸舌无明显偏斜，右侧面部感觉减退。
辅助检查：我院面肌肌电图：右面神经颞支（额肌记录）、颧支（眼轮匝肌记录）、下颌缘支（口轮匝肌记录）、周围运动传导潜伏期、波幅未见明显异常。建议定期复查，请结合临床。
根据该患者的查体、临床表现以及检查结果，面神经炎诊断明确，早起病情继续进展，症状逐渐加重，继续改善循环、营养神经治疗及激素应用1周，改为口服逐渐减量，必要时请康复科会诊，制定康复治疗方案。
主查医师总结
（主查医师对此次查房进行总结，指出优点和不足之处）
通过临床学习面神经炎的病例，并系统分析总结包括病因、临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗及预后，结合临床病例，学习定位及定性，全面学习并掌握其典型特点，并掌握与相关疾病的鉴别诊断。规培医师在体格检查中，部分手法不够规范。进行体格检查前应与患者进行一简短的交流，告知其检查过程的注意事项及可能的不适，取得患者的积极配合。对疾病的鉴别诊断方面、治疗认识欠全面，应积极阅读相关文献，及时查漏补缺，建立一个整体而完善的知识体系。
郑州大学第一附属医院神经内三科教学查房记录
科室（病区）
神经内三科
时间
2017年6月05日
地点
神经内三科
记录人
陈**
教学对象
神经内三科全体规培生、研究生、进修生及实习生
主管医师
刘***
主管实习生
无
经治医师
刘**主治医师
责任护士
唐**
其他医师
**主治医师、**副主任医师、荣**住院医师等
病例汇报情况基本完整，本病例中患者主要表现1天前突发口角向左侧歪斜，伴右侧额纹变浅，右眼闭眼无力，右侧鼻唇沟变浅，示齿口角向左侧歪斜，鼓腮右侧口角漏气，伸舌无明显偏斜，右侧面部感觉减退。入院后给予营养神经治疗及激素应用，现病情继续进展，继续激素应用，可考虑配合康复治疗。
规培医师
体格检查
检查者站立于患者右侧，首先进行了基础生命体征的检查，然后进行神经系统体检。意识清楚，言语清晰，右侧额纹变浅，右眼闭眼无力，双眼球外展运动不充分，存在双向水平眼震，右侧鼻唇沟变浅，示齿口角向左侧歪斜，鼓腮右侧口角漏气，伸舌无明显偏斜，右侧面部感觉减退。
青年男性患者，既往脑梗塞病史，此次以“突发口角歪斜1天”为主诉入院，查体周围性面瘫，应与吉兰巴雷综合征、耳源性面神经麻痹等疾病鉴别，诊疗原则为改善局部血液循环、减轻面神经水肿、缓解神经受压、促进神经功能恢复等。
主查医师点评
（进一步的点评，阐述查房疾病相关内容及该临床病例的诊治思维过程，以问题为中心的方式进行讨论及讲解）
主查医师点评
（观察规培医师是否发现阳性体征，予以评价，针对规培医生相关的体检，纠正学生操作中的错误，进行了哪些规范操作示范）
1.人文关怀到位，但沟通语言不够专业。
2.查体手法正确，但查体部位不够全面，未注意神经系统鉴别查体，如肢体运动、感觉查体等。
规培医师发言
（归纳病例特点，提出本病例诊断、鉴别诊断的要点、诊疗原则）
初步诊断：口角歪斜查因
治疗方案：营养神经、改善循环、抗血小板、降脂及激素应用。
住院后治疗效果：周围性面瘫较前加重，查体右侧额纹消失，右眼闭眼不全，双眼球外展运动不充分，存在双向水平眼震，右侧鼻唇沟变浅，示齿口角向左侧歪斜，鼓腮右侧口角漏气，伸舌无明显偏斜，右侧面部感觉减退。
主查医师点评
（对规培医师病例情况汇报进行简评，是否完整，补充规培医师汇报中遗漏的情况，重点补充近期病情演变以及提出需要解决的问题）