严重精神障碍患者康复指导记录表
严重精神障碍患者管理服务规范(第三版)-2017
严重精神障碍患者管理服务规范一、服务对象辖区内常住居民中诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者。
主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。
二、服务内容（一）患者信息管理在将严重精神障碍患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案，并按照要求填写严重精神障碍患者个人信息补充表。
（二）随访评估对应管理的严重精神障碍患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问和评估患者的躯体疾病、社会功能情况、用药情况及各项实验室检查结果等。
其中，危险性评估分为6级。
0级：无符合以下1-5级中的任何行为。
1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。
2级：打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止。
3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止。
4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止（包括自伤、自杀）。
5级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。
（三）分类干预根据患者的危险性评估分级、社会功能状况、精神症状评估、自知力判断，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。
1.病情不稳定患者。
若危险性为3～5级或精神症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。
必要时报告当地公安部门，2周内了解其治疗情况。
对于未能住院或转诊的患者，联系精神专科医师进行相应处置，并在居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访。
2.病情基本稳定患者。
若危险性为1～2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化，分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，2周时随访，若处理后病情趋于稳定者，可维持目前治疗方案，3个月时随访；未达到稳定者，应请精神专科医师进行技术指导，1个月时随访。
严重精神障碍患者关爱帮扶小组会议记录
主题：严重精神障碍患者关爱帮扶小组会议记录日期：2022年10月12日地点：XX市精神病医院会议室参会人员：XX医院精神科医生、社区工作者、志愿者、家属代表等会议议程：1. 会议主持人介绍1.1 欢迎各位参会人员1.2 目的和意义：强化精神障碍患者的关爱帮扶工作2. 上一次会议情况反馈2.1 讨论上一次会议确定的工作目标和计划2.2 总结上一次会议中取得的成果和存在的问题3. 病人康复情况跟进3.1 对近期出院患者的康复情况进行跟进和评估3.2 确定康复患者的社会适应和职业康复计划4. 社区关爱工作4.1 讨论社区对精神障碍患者的关爱工作开展情况4.2 确定下一步社区关爱工作的具体措施和计划5. 家属支持和心理疏导5.1 探讨家属对精神障碍患者的关注和支持情况5.2 安排心理专家为家属进行支持和疏导6. 志愿者服务情况6.1 总结志愿者参与精神障碍患者关爱工作的工作情况6.2 对志愿者服务进行评价和鼓励，确保志愿者服务工作的持续进行7. 下一步工作计划7.1 确定下一步工作重点和目标7.2 制定具体的工作计划和时间表7.3 确定各工作人员的分工和责任8. 其他事项8.1 确定下次会议时间和地点8.2 总结本次会议会议结论：通过本次会议的讨论和交流，各位参会人员对精神障碍患者的关爱帮扶工作有了更加深入的认识，增强了合作意识和责任感。
我们将积极落实本次会议确定的工作计划，努力提高精神障碍患者的康复率和生活质量，为实现精神健康社会化提供更好的服务和支持。
会议记录人：XX（签名）日期：2022年10月12日以上为本次会议记录，如有遗漏或错误，请各位参会人员指正。
9. 病人康复情况跟进3.1.1 对近期出院患者的康复情况进行跟进和评估在康复跟进的议程中，我们对近期出院的患者进行了深入的康复情况跟进和评估。
通过重点关注这些患者的康复进展和生活适应情况，我们发现一些患者在出院后面临着社会适应的困难。
其中一些患者在面临就业和生活上的挑战时出现了情绪波动和不稳定的状况。
精神障碍基本公共卫生表格
表5 参加严重精神障碍社区管理治疗服务知情同意书患者姓名：性别：出生日期（公历）：年月日现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区、旗) 乡镇 (街道) 村(居委会) （详至门牌号）诊断：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟)县(市、区、旗) 乡镇 (街道)村(居委会) （详至门牌号）联系电话：本人（代表患者）同意下列事项：①为有利于今后得到连续性的治疗和康复服务，根据《国家基本公共卫生服务规范》和《严重精神障碍管理治疗工作规范》的规定，同意将本人（患者）在医院就诊的诊疗情况、治疗方案及康复措施建议等转至居住地的社区卫生服务中心、社区卫生服务站（或乡镇卫生院、村卫生室）。
同意由社区卫生服务中心、社区卫生服务站（或乡镇卫生院、村卫生室）收集本人（患者）的相关信息，并录入信息系统。
②同意参加居住地的严重精神障碍管理治疗服务，并接受社区卫生服务中心、社区卫生服务站（或乡镇卫生院、村卫生室）的随访和康复指导。
③本人（患者）的个人信息以及有关治疗、康复、随访等信息受到隐私保护，所有信息仅用于提供服务。
以上《参加严重精神障碍管理治疗服务知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。
为此，本人自愿做出以下选择，并签字。
□同意参加社区服务管理□不同意参加社区服务管理签字人（签名）：签字日期：年月日告知人（签名）：签字日期：年月日表6 居民个人健康档案-个人基本信息表填表说明略。
表7 严重精神障碍患者个人信息补充表障碍患者管理服务规范的附件1《严重精神障碍患者个人信息补充表》的基础上新增了6个条目，以*标注，原有条目填表说明略，个别新增条目说明如下：1.关爱帮扶小组服务对象是指由关爱帮扶小组2名以上成员共同随访的患者。
2.社区康复服务是指在相关工作人员的指导下有计划地开展的康复活动。
表8 严重精神障碍患者随访服务记录表理服务规范的附件2《严重精神障碍患者随访服务记录表》的4个条目进行修订，以*标注，填表说明略。
严重精神障碍患者家庭医生服务工作记录范文
严重精神障碍患者家庭医生服务工作记录范文时间：2021年5月3日患者姓名：张某某性别：男年龄：42岁主治医生：李医生患者家庭医生服务工作记录1. 患者描述：患者家属报告患者近期出现精神异常表现，包括明显的情绪低沉、话语少、表情呆滞、社交退缩等。
此前患者有多次入院治疗的病史，确诊为严重抑郁症。
目前家属对患者病情的反应很担忧，希望得到及时的医疗干预。
2. 诊断和治疗计划：根据患者的病史和目前的症状表现，确认患者当前处于严重抑郁症的急性发作期。
制定了以下治疗计划：- 药物治疗：开始给予患者适当的抗抑郁药物治疗，根据患者的具体情况开具了贝美舒治心平片，每天一次，口服，每次剂量根据临床效果及患者耐受性进行调整；- 心理治疗：建议患者进行认知行为疗法，以帮助他重塑积极的思维模式，并提高应对抑郁情绪的技巧；- 家庭支持：与患者家属进行会谈，向他们提供了相关的心理健康教育，鼓励他们提供家庭支持和情感关怀，设置积极的生活环境。
3. 定期随访：计划每周随访一次，在随访过程中评估患者的症状变化和药物治疗效果，根据需要进行调整。
4. 家庭支持与宣教：与患者家属共同探讨如何提供更好的照顾和支持患者的方法。
提醒他们要注意患者的情绪变化，及时与医生联系。
5. 患者反应：患者在药物治疗开始后出现一些副作用，包括嗜睡、头晕等。
家属对此表示担忧，回答了他们的相关疑问，并建议在服药过程中密切观察患者的情况并与医生保持联系。
6. 治疗效果评估：在第二次随访中，患者呈现出一定的症状缓解，情绪稳定性稍有提高，但仍存在一些抑郁情绪。
将继续调整药物剂量并加强心理治疗。
7. 随访计划：计划每周固定时间进行随访，直到患者症状明显减轻、康复出院或稳定控制，建议患者家属及时就诊并与我们保持联系。
如有需要，随时准备接受院外的紧急求助。
以上是我对患者张某某的家庭医生服务工作记录。
在随访过程中，我将继续关注患者的病情变化，并与患者家属共同努力，以期帮助患者早日康复。
重症精神病患者康复指导
重症精神病康复指导精神病人往往表现为情感淡漠、自理能力差、缺乏主动性和注意力不集中等，明显的影响了病人日常生活和工作能力。
此时，家属如能做到护理恰当，可消除或减轻病人心理压力，最大限度地恢复病人生活及工作能力。
出院后的家庭康复护理是十分必要的。
一、心理疏导心理疏导是家庭康复护理中的重要方面。
由于社会上普遍存在对精神病人的歧视和偏见，给病人造成很大的精神压力，病人常表现为抑郁、悲哀、自卑等，性格也变得暴躁。
对此，家属应多给予些爱心和理解，满足其心理需求，尽力消除病人的悲观情绪。
病人生活在家庭中，与亲人朝夕相处，接触密切，家属便于对病人的情感、行为进行细致的观察，病人的思想活动也易于向家属暴露。
家属应掌握适当的心理护理方法，随时对病人进行启发与帮助，启发病人对病态的认识，帮助他们从矛盾意向中解脱出来。
生活技能训练精神病人彻底治愈后能够进行正常的生活，在学习、工作、家务劳动、社会交往等方面都能适应，有的病人甚至可以取得出色的成绩。
但部分病人由于长期住院治疗，存在不同程度的生活技能缺损，影响了生活自理能力和社会交往能力，因此需要对其生活进行生活技能训练。
二、生活技能训练主要包括以下几个方面：（一）日常生活训练日常生活能力训练是恢复生活能力的最好方法。
它包括饮食、洗漱、更衣、大小便自理、洗澡、家务劳动及外出散步等，在训练中必须有人照顾。
应遵循病人参与和自理的模式，由家属协同病人制定治疗及康复计划，培养病人的兴趣，让病人讲出自己的价值观、经验、想法、目标，鼓励病人积极参与康复过程的某一阶段；指导病人自我照顾，使病人了解家属对他的期望，克服生活上的懒散、终日卧床等做法；根据病人的具体情况安排一些有益身心健康的内容如饮食起居、广播操、听音乐、看电视、家务劳动等，增强生活情趣，培养生活能力。
与此同时家属应肯定成绩，给予鼓励，使病人相信自己的能力，树立信心。
1、个人卫生自理帮助病人制定合理的生活制度，尽量由病人自己料理生活，家属可给予督促实施。
2017班严重精神障碍患者管理治疗工作相关表格(2)
附件1严重精神障碍管理治疗工作用表（表1-14）表1 精神行为异常识别清单指导语：为促进公众健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现以下情况，不论何时有过，现在好没好，都请您回答我们的提问。
我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。
现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾在精神科住院治疗。
有没有2.因精神异常而被家人关锁。
有没有3.无故冲动，伤人、毁物，或无故离家出走。
有没有4.行为举止古怪，在公共场合蓬头垢面或赤身露体。
有没有5.经常无故自语自笑，或说一些不合常理的话。
有没有6.变得疑心大，认为周围人都针对他或者迫害他。
有没有7.变得过分兴奋话多（说个不停）、活动多、爱惹事、到处乱跑等。
有没有8.变得冷漠、孤僻、懒散，无法正常学习、工作和生活。
有没有9.有过自杀行为或企图。
有没有填表说明：1．本清单用于精神障碍患者发现工作，经过培训的调查员在对知情人调查提问时填写，或用于精神障碍相关知识的大众健康教育。
2．调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
3．每个问题答“有”或“没有”。
4．当知情人回答有人符合清单中的一种情况时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《精神行为异常线索调查复核登记表》。
填表机构名称：填表人：填表时间：年月日表2 精神行为异常线索调查复核登记表省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）乡镇（街道）村（居委会）填表说明：1.本表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县级精防机构。
2.精神科执业医师对确定严重精神障碍诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，由精神科执业医师在第(10)项签名。
3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行检查诊断，在第(11)项“诊断复核”栏中填写疾病名称，由精神科执业医师在第(12)项签名。
严重精神障碍管理工作各类表格
2014年度严重精神障碍管理治疗工作表格汇总表1-1 行为异常人员线索调查问题清单表1-2 重性精神疾病线索调查登记表表1-3 个人基本信息表表1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表表1-5 重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表表1-6 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书表1-7 重性精神疾病患者随访服务记录表表1-8 重性精神疾病失访(死亡)患者登记表表2-1 重性精神疾病应急医疗处置知情同意书表2-2 重性精神疾病应急医疗处置记录单表1-9 重性精神疾病患者出院信息单表1-2 重性精神疾病线索调查登记表表2-1 重性精神疾病应急医疗处置知情同意书表2-2 重性精神疾病应急医疗处置记录单表2-3 非在管重性精神疾病患者应急医疗处置月报表表3-1 重性精神疾病患者危险行为发生情况年度报表表3-2 重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表表3-3 重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表表3-4 重性精神疾病管理治疗工作年度报表表1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。
我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。
现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾经住精神病院，目前在家。
有没有2.因精神异常而被关锁在家。
有没有3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话。
有没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）。
4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。
有没有5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。
有没有6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。
有没有7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。
有没有8.过分话多（说个不停），活动多，到处乱跑，乱管闲事等。
严重精神障碍管理治疗工作督导表格
附件1：2016年渭南市严重精神障碍患者管理治疗工作督导考核表(汇总表)被督导县（市、区）：时间：年月日督导情况（包括亮点及存在问题）整改意见督导组长签字：被督查县（市、区）卫生计生局负责人签字：本表一式二份，一份交市卫计局，一份留被督查县（市、区）卫生计生局.附件2：2016年渭南市严重精神障碍患者管理治疗工作督导考核表—卫生行政部门+精防机构督导时间：年月日督导组织单位：督导人员签字：被督导单位：被督导单位签字：卫生行政部门+精防机构（100分）考核内容分值操作性说明得分体系建设建立领导及部门协调机制10 查阅原始文件，了解人员构成情况。
未成立或未能提供原始文件，不得分。
精防网络点对点技术支持 5三项工作每一项5分，按所抽查社区完成工作百分比×15分（1）所抽社区均开展此项工作，资料齐全，得5分。
（2）工作资料不全，每少一项资料，扣1分，（3）单项未开展工作的，不得分。
双向转诊 5关爱帮扶 5日常工作计划总结年度工作计划、总结 4 查看原始文件。
无工作计划，扣1分；无工作总结，扣1分。
有缺陷的，扣0.5分。
工作会议召开精神卫生工作领导与部门协调会议至少1次 4 查看相关会议档案：会议通知、日程安排、人员签到簿、影像资料等。
（1）未按要求召开协调会扣4分，召开会议但会议资料不齐，扣2分。
（2）未按要求召开工作部署会扣4分，召开会议但会议资料不全，扣2分。
（3）未按要求召开精神卫生例会扣4分，未及时传达市级精神卫生政策、会议精神等，扣2分。
召开精神卫生工作部署会至少1次 4精神卫生例会至少每季度一次 4.考核内容分值操作性说明得分日常工作业务培训组织开展专业人员培训，每年至少2次8 未按要求培训基层精防专干，不得分。
培训资料不全，每个培训扣2分。
信息简报根据2012年版工作规范要求，编制本级工作简报并上报上级精防办及卫生行政部门(区、县一季度一次)4 查看原始文件。
未按要求编制扣1分，未及时上报扣1分。
随访服务记录表填表说明
《严重精神障碍患者随访服务记录表》
填表说明
1.目前症状：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。
2.自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。
自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。
自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。
自知力缺失：患者否认自己有病。
3.危险行为：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。
若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。
4.实验室检查：记录从上次随访到此次随访期间的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。
5.用药依从性：“规律”为按医嘱用药，“间断”为未按医嘱用药，用药频次或数量不足；“不用药”即为医生开了处方，但患者未使用此药；“医嘱勿需用药”为医生认为不需要用药。
6.药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。
7.本次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。
8.是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。
9.用药情况：填写患者实际使用的抗精神病药物名称、用法和用量。
10.用药指导：根据患者的总体情况，填写医生开具的
患者需要使用的抗精神病药物名称、用法和用量。
11.康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取
的康复措施，可以多选。
12.下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。
严重精神障碍管理项目表格(8种表格全部齐全)
居民(jūmín)健康档案封面个人基本(jīběn)信息表姓名(xìngmíng)：编号(biān hào)□□□-□□□□□附件(fùjiàn)1重性精神疾病患者(huànzhě)个人信息补充表姓名(xìngmíng)：编号(biān hà表1-3 参加(cānjiā)严重精神障碍管理(guǎnlǐ)治疗知情同意书患者(huànzhě)姓名：性别(xìngbié)：出生年月（公历(gōngl ì)）：年月日现住址(zhùzhǐ)：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(jiēdào)(乡、镇) 社区(村) 号诊断：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省联系电话：本人（代表患者）同意下列事项：①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的精防机构重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。
授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。
③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。
以上《参加严重精神障碍管理治疗知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。
精神障碍患者出院康复指导制度
精神障碍患者出院康复指导制度
由于精神障碍患者的特殊性，该类患者病程长，很难根治，在患者病情稳定出院后，容易出现病情反弹，为了给患者及家属提供更好的医疗服务，保证患者出院后减少复发，反复住院的情况，特制定本制度。
1.为患者办理出院前，其主管医师应根据该患者以往的表现以及这次在院的表现，对该患者出院后病情复发情况进行评估。
2.通过该出院患者主管医师的评估情况，由主管医师提出，递交《出院患者康复指导申请单》，经科主任或副主任同意签字后，在患者出院后即开始对患者进行出院指导。
3.住院患者经医师医嘱出院，值班护士严格执行出院医嘱，按照工作流程协助患者及家属办理出院，主管医师或值班医师应对出院患者及家属进行健康宣教和出院后用药指导。
4.患者主管医师负责对出院患者进行康复指导，主管医师因故离开本岗位后，由其原来的上级医师或接替医师代行指导责任，责任护士也具有相应的指导责任。
认真做好出院患者的健康教育工作，发放健康教育资料。
5.出院患者主管医师针对患者疾病做好相应的诊疗常识指导及心理康复指导，对患者出院时的康复情况、出院后治疗方式、复诊情况、治疗疗程等进行说明。
6.本专科主任、上级医师、责任护士应协助出院患者的主管医师，在职责范围内，开展有利于患者康复、减少复发、增进健康等问题的指导。
7.为掌握出院患者的基本情况，科室应建立出院登记本和出院患
者康复指导记录本，记录患者姓名、地址、联系电话，对患者进行的跟踪访问，以及在访问中掌握的患者出院后的表现情况，以及根据患者出院后表现情况做出的康复指导。
住院精神障碍患者康复治疗综合评估表、观察记录单、康复疗效评定量表、总结单
附录 A
（资料性附录）
住院精神障碍患者康复治疗综合评估表
表A.1 住院精神障碍患者康复治疗综合评估表姓名性别年龄职业民族
康复治疗师签名年月日
附录 B
（资料性附录）
住院精神障碍患者康复治疗观察记录单
表B.1 住院精神障碍患者康复治疗观察记录单
姓名性别年龄职业民族
科室住院号文化程度
康复治疗师签名年月日
附录 C
（资料性附录）
住院精神障碍患者康复疗效评定量表
表C.1 住院精神障碍患者康复疗效评定量表
姓名性别年龄职业民族科室住院号文化程度总分
康复治疗师签名年月日
附录 D
（资料性附录）
住院精神障碍患者康复治疗总结单
表D.1 住院精神障碍患者康复治疗总结单
姓名性别年龄职业民族
科室住院号文化程度临床诊断
康复治疗师签名年月日。
严重精神障碍患者随访服务记录表及转诊单
严重精神障碍患者随访服务记录表患者管理服务规范的附件2《严重精神障碍患者随访服务记录表》的4个条目进行修订，以*标注，填表说明略。
表10双向转诊单存根患者姓名性别—年龄一岁档案编号家庭住址联系电话于年—月—日因病情需要，转入单位科室接诊医生O转诊医生（签字）：年月日双向转诊（转出）单_______________________________ （机构名称）：现有患者（性别—年龄—岁）因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。
初步印象：主要现病史（转出原因）：主要既往史:治疗经过：转诊医生（签字）：联系电话：____________________________________ （机构名称）年月日注：本表为《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中居民健康档案管理服务规范的附件7。
填表说明：1.本表供患者双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。
2.初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。
3.主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。
4.主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。
5.治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。
存根患者姓名性别—年龄一岁病案号家庭住址联系电话于年_月一日因病情需要，转回单位_________________________ 接诊医生。
转诊医生（签字）：年月日双向转诊（回转）单_______________________________ （机构名称）：现有患者（性别—年龄一岁）因病情需要，转回贵单位，请予以接诊。
诊断结果住院病案号主要检查结果：治疗经过、下一步治疗方案及康复建议:转诊医生（签字）：联系电话：____________________________________ （机构名称）年月日注：本表为《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中居民健康档案管理服务规范的附件7。
填表说明：1.本表供患者双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。
2.主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。
重性精神病患者康复指导和家属护理教育记录表
ห้องสมุดไป่ตู้指导时间
年 月 日
家属护理教育内容
用药指导
指导地点
一、饮食睡眠□二、心理支持□三、鼓励参与□
患者姓名
监护人姓名
生活方式指导：膳食应当以谷类为主，多吃蔬菜、水果和薯类，注意荤素、粗细搭配提倡每天食用奶类、豆类及其制品。 膳食要清淡，要少油、少盐、少糖，食用合格碘盐。 讲究饮水卫生，每天适量饮水。 生、熟食品要分开存放和加工，生吃蔬菜水果要洗净，不吃变质、超过保质期的食品。 成年人每日应当进行6～10千步当量的身体活动，动则有益，贵在坚持。劳逸结合，每天保证7～8小时睡眠。
指导评价
本次指导的效果：良好□、一般□、较差□
患者康复指导内容
一：心理康复□
二：家庭康复指导：1.改善家庭态度和行为□2.帮助患者服药，提高服药依从性□3.帮助患者恢复自制力□4.家庭康复训练洗脸□洗脚□刷牙□扫地□剪指甲□理发□洗澡□散步□锻炼□看电视□听音乐□轻微劳动□□□5.预防复发□6.降低自杀风险□
三.其他康复措施：1.技能训练□2.工娱治疗□3.职业康复
精神病患者康复指导与家属护理教育记录
1、洗脸、洗脚 、刷牙、整理被 服。 2、扫地、拖地 、轻微劳动 3、剪指甲、理 发、洗澡 4、散步、锻炼 5看电视、听音 乐 6文体活动
1、洗脸、洗脚、 刷牙、整理被服 。 2、扫地、拖地、 轻微劳动 3、剪指甲、理发 、洗澡 4、散步、锻炼 5看电视、听音乐 6文体活动
1、停药或减药 1、停药或减药 1、停药或减药 1、停药或减药 2、社会因素 2、社会因素 2、社会因素 2、社会因素 3、生物因素 3、生物因素 3、生物因素 3、生物因素
1、坚持服药 2、正确处理社 会应激因素 3、识别早期预 警症状 4、保持良好的 社会角色 5避免使用精神 性物质
1、坚持服药 2、正确处理社 会应激因素 3、识别早期预 警症状 4、保持良好的 社会角色 5避免使用精神 性物质
1、坚持服药 2、正确处理社 会应激因素 3、识别早期预 警症状 4、保持良好的 社会角色 5避免使用精神 性物质
1、坚持服药 2、正确处理社会 应激因素 3、识别早期预警 症状 4、保持良好的社 会角色 5避免使用精神性 物质
1、与社区医生 1、与社区医生 1、与社区医生 1、与社区医生联
防
联系
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2、花时间放松 2、花时间放松 2、花时间放松 2、花时间放松自
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自己
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练
多事物
多事物
多事物
事物
4适当增加药物 4适当增加药物 4适当增加药物 4适当增加药物
精神病患者康复指导与家属护理教育记录表
患者姓名
指导时间
家 庭 技 能 训 练
复 发 原 因
指
复 发
严重精神障碍管理治疗工作用表
附件1：严重精神障碍管理治疗工作用表（表1－14）表1 精神行为异常识别清单指导语：为促进公众健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现以下情况，不论何时有过，现在好没好，都请您回答我们的提问。
我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。
现在请问您，有没有人发生过以下情况：1、曾在精神科住院治疗。
有没有2、因精神异常而被家人关锁。
有没有3、无故冲动，伤人、毁物，或无故离家出走。
有没有4、行为举止古怪，在公共场合蓬头垢面或赤身露体。
有没有5、经常无故自语自笑，或说一些不合常理的话。
有没有6、变得疑心大，认为周围人都针对他或者迫害他。
有没有7、变得过分兴奋话多（说个不停）、活动多、爱惹事、到处乱跑等。
有没有8、变得冷漠、孤僻、懒散，无法正常学习、工作和生活。
有没有9、有过自杀行为或企图。
有没有填表说明：1、本清单用于精神障碍患者发现工作，经过培训的调查员在对知情人调查提问时填写，或用于精神障碍相关知识的大众健康健康。
2、调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
3、每个问题答“有”或“没有”。
4、当知情人回答有人符合清单中的一种情况时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《精神行为异常线索调查复核登记表》。
填表机构名称：填表人：填表时间：年月日表2 精神行为异常线索调查复核登记表省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）乡镇（街道）村（居委会）填表说明：1、本表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写（1）至（8）项后，报县级精防机构。
2、精神科执业医师对确定严重精神障碍诊断的，在第（9）项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，由精神科执业医师在第（10）项签名。
3、不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行检查诊断，在第（11）项“诊断复核”栏中填写疾病名称，由精神科执业医师在第（12）项签名。
新版严重精神障碍发病报告卡和出院信息单
附件1严重精神障碍患者发病报告卡填表说明：1.根据《严重精神障碍发病报告管理办法（试行）》的规定，该表由责任报告单位填写。
同一患者如有符合《精神卫生法》第三十条第二款第二项规定多次入院，仅第一次入院填写本卡。
2.卡片编号：由责任报告单位根据报告顺序自行填写。
3.患者信息完整性：根据患者入院时提供的信息完整情况区分，信息不完整的患者指实际情况中确实无法获得患者详细信息，例如流浪患者，填写能够获得信息的条目。
信息完整的患者，此报告卡上所有条目均为必填项。
4.初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。
附件2严重精神障碍患者出院信息单下一步治疗方案及康复建议：经治医师（签字）：联系电话：医院名称：签字日期：年月日填表说明：1. 根据《重性精神疾病管理治疗规范（2012年版）》的要求，符合精神分裂症、分裂情感性障碍、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞（伴发精神障碍）等6种严重精神障碍诊断的确诊患者每次出院时由责任报告单位填写此表2. 卡片编号：与该患者《严重精神障碍患者发病报告卡》的卡片编号一致。
3. 初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。
4. 既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。
5. 用药情况填写时，如空间不够可加页说明。
6. 其他注意事项：如填写某药物过敏，需要注意的重要躯体情况等。
表1-7参加严重精神障碍管理治疗服务知情同意书患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区(村) 号诊断：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省联系电话：本人（代表患者）同意下列事项：①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的精防机构重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。
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级
本次指导时间
心理康复 生活劳动能力 职业训练
减少猜忌□
端正生活态度□
保持乐观、开朗的心态□
洗脸、刷牙等保持个人卫生□ 打扫卫生、做饭、轻微家务劳动□
针对其工作进行简单指导□
学习能力 患者康复
看电视、报纸、听音乐等□ 简单文体活动□
指导内容 社会交往
适当跟家人、朋友沟通□
药物自我管理能力 督促患者按时、持续服药□
许昌市严重精神障碍患者康复训练指导记录表
患者姓 名：
性别：
监护人姓 名：
患者编号：
目前患者危险性评估等级
级
本次指导时间
心理康复
减少猜忌□ 端正生活态度□ 保持乐观、开朗的心态□
生活劳动能力
洗脸、刷牙等保持个人卫生□ 打扫卫生、做饭、轻微家务劳动□
职业训练
针对其工作进行简单指导□
学习能力 患者康复 指导内容 社会交往
家属护理 陪伴患者多参加健康有益的社会活动□
指导 帮助患者恢复自制力□
督促患者持续服药，提高依从性□
留意患者异常行为，保障患者安全，降低自杀风险□
其他护理指导 指导方式 现场□ 地点：
电话 □
指导效果
好□
一般□
差□
求助技能
指导患者病情复发求助医生□
自行购物□ 学习下棋、打球等
适当参加轻松的集体活动□ 指导患者自行服药□ 指导患者遇事求助家人、路人□
其他康复指导
营造和谐、融洽的家庭氛围，改善家庭态度和行为□
避免心理干扰，适当关心患者，照顾患者日常生活□
多与患者沟通，及时发现复发早期症状，如：失眠、话多、情绪不稳、多疑、拒服药等□
多与患者沟通，及时发现复发早期症状，如：失眠、话多、情绪不稳、多疑、拒服药等□
家属护理 陪伴患者多参加健康有益的社会活动□
指导 帮助患者恢复自制力□
督促患者持续服药，提高依从性□
留意患者异常行为，保障患者安全，降低自杀风险□
其他护理指导 指导方式 现场□ 地点：
电话 □
指导效果
好□
一般□
差□
目前患者危险性评估等级
看电视、报纸、听音乐等□ 简单文体活动□
适当跟家人、朋友沟通□
自行购物□ 学习下棋、打球等 适当参加轻松的集体活动□
药物自我管理能力导患者病情复发求助医生□ 指导患者遇事求助家人、路人□
其他康复指导
营造和谐、融洽的家庭氛围，改善家庭态度和行为□
避免心理干扰，适当关心患者，照顾患者日常生活□