肾挫伤病人的_护理

③肾损伤的处理原则与通常无异，即便有粪便污染依然如此，包 括取除无生机的组织，止血、缝合集合系统、覆盖创面，肾被膜 不能应用时，可以大网膜片或腹膜片作覆盖材料。结肠伤和肾脏 伤较近者，应以大网膜片将其隔开。血管损伤者，并不因结肠伤 而放弃修补 ④放置引流。
⑶伴腔静脉损伤：这些伤员伤势极其严重，往往由于致命出血而 死亡。为了挽救病人生命，关键在于各级抢救成员从受伤地点起 就应积极复苏，尽快送往附近医院：一旦患者入院，在积极抢救 休克之同时经腹进行探查，靠近肾门处切开后腹膜，直达肾蒂血 管或腔静脉，迅速控制出血，清理手术野，依据伤情给予修补。
辅助检查
1. CT检查：在诊断及随访中有十分重要的价值。病人全 身情况允许的情况下，应作为首选的检查。它不仅 可以 准确了解肾实质损伤的程度、范围以及血、尿外渗的情况， 还可同时明确有无其他腹腔脏器的损伤。
2. B超检查：可初步了解肾损伤的程度以及肾周围血肿和 尿外渗的情况。
3. X线检查：根据排泄性尿路造影时造影剂外漏的情况， 可来自百度文库解肾损伤的程度和范围，并可了解两侧肾功能的情况。 当排泄性尿路造影不显影，且疑有肾蒂血管伤时，可行肾 动脉造影检查，但应在病情稳定时方可实施。肾动脉造影 可发现有造影剂外溢以及肾血管较大分支阻塞。在肾动脉 造影确诊后，还可行选择性肾动脉分支栓塞以控制出血。
③观察尿液颜色变化，如果尿液逐渐转清，局部症状逐渐改善，提 示出血停止，若尿液突然转清，而出现腹部疼痛加重。可能是血凝 块堵塞输尿管所致。而不能盲目认为 血停止。
④观察局部包块大小，对于可触及肿块的患者，入院时及时给予标 记肿块范围，并观察其大小的变化。
2.多发伤病人肾损伤的处理：

多发伤意味着能量大，尿路罹伤率高，伤势重；尿路器官损
(二)病因
1.直接暴力： 肾区受到直接打击，伤员跌倒在一坚硬的物体上，或被挤压于
两个外来暴力的中间。 2.间接暴力：
自高处跌落时，双足或臀部着地，由于剧烈的震动而伤及肾脏。 穿刺伤常为贯通伤，可以损伤全肾或其一部，一般均伴发腹腔或 胸腔其它内脏损伤。 3.自发破裂：
肾也可无明显外来暴力而自发破裂，这类“自发性”的肾破裂 常
(二)手术治疗
⑴肾部引流：肾损伤的病人早期手术常可达到完全修复的目的， 引流只是作为整个手术的一部分。但在尿外渗伴感染、肾周血肿继 发感染、病情危重又不了解对侧肾脏情况时，则只能单作引流术。 如发现腹膜破裂，应吸尽腹腔内的血液和尿液，然后修补腹膜裂口， 在腹膜外放置引流。引流必须彻底。引流不彻底常是肾周感染不能 控制、大量纤维疤痕形成的原因。如能放置硅胶负压球引流，效果 最佳。术后引流至少留置7天，每日引流量少于10ml，连续3天后才 能拔除。如肾脏损伤严重而患者处于危险状态时，应用填塞法止血 (大的出血点加以结扎)；等待患者情况好转时，再行肾切除术。 ⑵肾修补术或部分肾切除术：肾实质裂伤可用丝线缝合。修补集合 系统裂口应用可吸收缝线，如垫入脂肪块或肌肉块可防止缝线切割。 失去活力的破碎组织应清创。如无明显感染，一般不必留置内支架 或造瘘。创面应彻底引流。在平时的闭合性肾损伤，这些方法的疗 效是良好的。但在战时有感染的贯通伤，结果多不满意。因肾实质 感染、坏死和晚期出血等常需第二次手术，甚或被迫切除全肾。
⑸肾动脉栓塞疗法：通过选择性动脉造影的检查注入栓塞 剂可达到满意的止血效果。常用的栓塞剂为可吸收的自体 血块和明胶海绵碎片。如先注入少量正肾上腺素溶液使正 常肾血管收缩，可达到使栓塞剂较集中于受伤部位的目的。
目前国内外已可用冷冻的肾脏保存液灌注肾脏并冷冻保存 72小时而不影响肾功能的恢复，故有可能经工作台仔细修 复伤肾后冷冻保存，待病人情况稳定后再行植入髂窝。
肾挫伤的护理查房
中心医院泌尿外科 主讲：张静 2016.05.
9床患者胡某某，ID:16016997 男性，35岁，汉族，已婚，务农。 因“左侧腰腹部外伤3小时”于2016-5-4 16时平车推入病房入院。 急诊CT示左肾挫伤、腹部闭合性损伤、脾脏破裂，；体格检查：T 36.8℃，P96次/分，R18次/分 ，BP136/97mmHg;神志清楚， 痛苦面貌。初步诊断：左肾挫裂伤；医嘱给予I级护理、禁食、吸氧、 心电监护、并予抗感染、化痰、止血、营养支持等对症治疗；现患 者一般状况良好。
概念
肾挫伤是一种比较多见的肾损伤，肾组织损伤较轻，肾包膜
和肾盂大多保持完整，肾实质内产生瘀血或血肿，并有少量血液流 入肾盂导致血尿。肾挫伤在X线造影片上可不显示形态上的改变。 一般均能自行愈合而不造成严重后果。
病因及发病机制
(一)受伤机制
肾损伤可分为闭合性和开放性损伤两大类，以闭合性损伤最为常 见。
达33%。如处理得当，就能最大限度地保留肾组织。手术时应注
意：①严密缝合肾脏集合系统，且张力不能过大；②将大网膜、
筋膜或结肠置于肾和胰腺之间；③充分引流，而且两个引流分别
从不同部位引出。
⑵伴结肠损伤：肾损伤与结肠同时损伤约占全部肾损伤病人的 2.5%，处理不当，极有可能发生感染性尿囊肿和肾周围脓肿。 目前所采取的处理原则：①75%由开放伤所致，故而积极手术探 查。②术前影像学检查难以对肾损伤做出分类时，应当剖腹探查， 既可了解肾损伤的真实情况，又可使结肠损伤得到及时治疗。

1.血尿：重度损伤可出现肉眼血尿，轻度损伤则表现为显微镜 下血尿，若输尿管、肾盂断裂或肾蒂血管断裂时可无血尿。

2.休克：严重肾损伤尤其合并有其他脏器损伤时。表现有创伤 性休克和出血性休克，甚至危及生命。

3.疼痛及腹部包块：疼痛由局部软组织伤或骨折所致，也可由 肾包膜张力增加引起；有时还可因输尿管血块阻塞引起肾绞痛。

⑴绝对卧床休息。卧床休息的时间，因肾脏损伤的程度而异，肾脏 裂伤应卧床休息4～6周，2～3个月不宜参加体力劳动和竞技运动。
⑵止血、镇静：应立即给予有效的止血药物，以减少继续出血的可 能，由于肾损伤出血引起肾周血肿、肾纤维膜及肾周筋膜受牵拉而 出现腰部胀痛或出血进入集合系统，血凝块引起输尿管梗阻，出现 肾绞痛。故肾损伤患者多有明显的疼痛表现，而疼痛又会引起患者 烦躁、不安、活动，进而加重肾脏出血。因此，应给予必要的镇静 处理。

4. 放射性同位素扫描：对肾损伤的诊断及随诊检查也有一定帮 助，扫描方法简单而安全，可根据情况采用。
5. 尿常规检查：对腰腹部受伤且疑有肾损伤的病人应立即行尿 常规检查，了解出血情况。必要时导尿，留尿进行比色观察。但 血尿的多少有时与损伤的程度不一定成比例。
治疗
(一)非手术治疗
1.大多数可以通过非手术治疗而保留肾脏，约74%获得成功， 肾脏损伤患者经过积极的保守治疗和密切的临床观察，其中大部 分患者病情可以渐趋平稳，血尿停止，肿块缩小，并发症少，一 般无重大后遗症，有效的保守治疗，不仅可降低肾脏切除率，而 且能有效地减少并发症。
1.闭合性损伤未与体外交通的肾损伤称为闭合性肾损伤。其受伤机 制为：
①肾脏位于腹膜后有一定的活动度，当受到暴力作用时，碰撞于 脊柱或肋骨上，形成一种反向作用力，使肾脏发生裂伤；
②肋骨或脊椎横突的骨折断端刺破肾脏； ③肾脏受外力作用挤压在坚实的脊柱上引起的挫裂； ④由高处坠跌时肾蒂受牵扯面撕裂。
2.根据暴力的方向闭合式肾损伤可以分为：
伤的发生率比非多发伤者高2.48倍，而且肾损伤多在中度以上。
多发性损伤的病人，因深度休克，血尿不严重，尿路损伤常被忽
略，故多数病人得不到检查，只有43.8%能够完成IVU，与非多 发伤的76.6%形成鲜明对比。鉴于此，对多发伤伴有肾损伤者， 处理应采取较积极的措施。

伴其他脏器伤的处理：

⑴伴胰腺损伤：为了避免术后发生并发症，既往肾切除率高
①直接暴力：肾区受到直接打击，如伤员跌倒时腰部垫在硬物 上，或车辆的撞击等； ②间接暴力：自高处跌落，臀部或双足着地时，因腰背肌肉 强 烈收缩，肾脏受到剧烈震动而受伤； ③器械伤：进行肾囊封闭，肾穿刺活检或逆行插管时，可能造成 肾损伤。开放性损伤战伤多原于此类，如弹片及刺刀伤 等。常 合并有其他脏器损伤

非手术治疗包括紧急处理和一般治疗，紧急处理包括迅速的输 血，输液，复苏。对严重肾损伤患者，即使血压在正常范围，亦 应采取防止休克的治疗，并密切观察血压、脉搏等生命体征变化 及腹部肿块大小，血尿颜色等变化，对伴有休克的患者应在休克 被纠正并处于稳定情况之后，尽快进行必要的检查，以确定肾脏 损伤的程度和范围，便于选择下一步的治疗方案。
⑶感染的防治及补液：应给予广谱抗生素，预防感染，防止血肿感 染形成脓肿，并注意补入足够的能量、血容量，维持水、电解质平 衡，及时补充机体在非常态下的代谢需要。
⑷保持两便通畅，严重肾损伤患者应立即给予保留导尿，一方面有 利于观察尿液颜色变化，另一方面能防止患者排尿时加重肾脏损伤。 必要时给予缓泻剂帮助患者通便。防止用力排便，增加腹压，引起 继发性出血可能。 ⑸非手术治疗的注意事项：①密切注意生命体征变化，在肾损伤的 非手术治疗过程中，特别是第1周，应严密观察 患者血压、脉搏、 呼吸等生命体征。 ②绝对卧床休息，对于防止再出血至关重要。
当肾周围血肿和尿外渗形成时，局部发生肿胀而形成肿块。

4.高热：由于血、尿外渗后引起肾周感染所致。
5.伤口流血：刀伤或穿透伤累及肾脏时，伤口可流出大量鲜血。 出血量与肾损伤程度以及是否合并有其他脏器或血管的损伤有 关。
并发症
肾损伤后并发症分为早期和晚期两类：

所谓早期并发症是指损伤后6周之内所发生的那些威胁 病人生命，或者使损伤的肾脏丧失的情况，如继发性出血、 尿外渗、肾周围脓肿、急性肾小管坏死、尿瘘等。晚期并 发症包括高血压、肾积水、结石、慢性肾盂肾炎、慢性肾 功衰竭、动静脉瘘等。这两类并发症大都发生于严重肾损 伤之后，个别例外。 高血压是晚期并发症中最常见者， 发病率为0.7%～33%。主要原因是由于肾缺血引起肾素血管紧张素系统活性增加，如肾蒂周围血肿、肾周围血肿、 肾被膜下血肿机化、肾实质广泛瘢痕形成、肾内假性动脉 瘤等对肾实质压迫造成供血不足，导致近球细胞及颗粒斑 分泌肾素增多而继发肾素性高血压。对此应长期随诊观察。
⑷肾血管修复手术：肾动脉是终末分支，结扎其任一支动 脉即可致相应肾实质梗死。而肾静脉分支间有广泛交通， 只要保留其一条较粗的分支通畅即不影响肾功能。左肾静 脉尚通过精索静脉(或卵巢静脉)和肾上腺静脉等分支回流。 故可在这些分支的近腔静脉端结扎肾静脉主干而不影响肾 血液循环。因此，在肾静脉损伤时左肾有较多的挽救机会。 对冲伤引起的肾动脉血栓形成一旦经动脉造影证实即应手 术取栓。文献有报告伤后9天仍取栓成功的病例，故应积极 争取。动静脉瘘和主动脉瘤应予修补，如在肾实质内则可 行部分肾切除。
由于肾脏已有病变，如肾盂积水、肿瘤、结石和慢性炎症等所引 起。
临床表现
（一）症状和体征：
根据受伤史、症状表现及尿液检查，即可对肾损伤 作出初步诊断。血尿为诊断肾损伤的重要依据之一，对不 能自行排尿的伤员，应导尿进行检查。KUB、IVU可了解 骨折、肾实质破裂及肾周围血肿情况。B超可初步了解肾 实质的伤情。CT为无创性检查，可精确了解肾实质损伤及 血、尿外渗情况，并能及时发现合并伤。肾损伤出现典型 腹膜刺激症状或移动性浊音时，应警惕合并腹内脏器损伤 的可能。腹腔穿刺有一定诊断价值。
⑶肾切除术：应尽一切力量保留伤肾。但肾切除术较修补术 简易，既能解除出血原因和感染来源，亦可避免再度手术 和晚期残疾的后患。在病情危重需行肾切除时必须证实对 侧肾功能良好后才能进行。至少应打开腹膜，查清对侧肾 脏情况。
肾切除适应于:①无法控制的大出血；②广泛的肾裂伤， 尤其是战时的贯通伤；③无法修复的肾蒂严重损伤 ④伤 肾原有病；理改变且无法修复者，如肾肿瘤、肾脓肿、巨 大结石和肾积水。肾错构瘤易发生破裂出血， 但属良性。 且肿瘤常为多发并可能侵犯双肾，故应尽量争取作部分肾 切除。
治愈标准
⑴保留肾脏治疗者：症状消失，尿液正常，无尿瘘形成，静脉尿 路造影显示无异常。
⑵切除伤肾治疗者：伤口愈合良好，无术后并发症。