各种病程记录模板教学文稿
首次病程记录示例
首次病程记录示例
首次病程记录
日期：XXXX年XX月XX日
患者姓名：李XX
性别：男
年龄：42岁
职业：商人
主诉：间断性胸痛，气短，咳嗽，咳痰，且症状日益加重。
现病史：患者自述近3月来，间断出现胸痛、气短、咳嗽、咳痰症状。
胸痛为闷痛，咳嗽为干咳，无痰液。
最初上述症状间断出现，但近一月来症状逐渐加重。
胸痛在活动后加重，咳嗽在变换体位时加重。
患者自述夜间睡眠质量下降，且睡眠时间缩短。
既往史：无慢性病史，无药物过敏史。
体格检查：T:37.5℃, P:90次/分，R:18次/分，BP:130/90mmHg。
患者一般状况良好，但面色苍白，且肺部叩诊浊音。
肺部听诊发现湿啰音，心脏无明显异常。
诊断：根据患者症状及体征，高度怀疑为急性支气管炎。
初步治疗方案：根据患者病情，建议采取以下治疗方案：
1）休息：避免劳累，充分休息，防止症状进一步加重。
2）药物治疗：给予抗生素治疗，首选青霉素类药物。
同时给予祛痰、止咳、退热等对症治疗。
3）加强营养：给予高蛋白、高热量、高维生素的食物，增强患者免疫力。
4）预防措施：预防感冒，避免接触刺激性气体和粉尘。
以上为患者李XX的首次病程记录，后续将根据患者病情变化及治疗情况进行相应的调整和补充。
中医病程记录模板
肢不肿。
神经系统：浅昏迷，双瞳孔等大等圆，直径约2mm,对光反射迟钝，左侧
肢
体疼痛刺激有屈曲逃避反应，右上肢肌力I级，右下肢肌力Ⅱ级，肌张力略高，
双Babinski's(+),脑膜刺激征(-)。
舌质暗红，苔白腻略干，脉滑数，促。
5.辅助检查：CT:急诊报告脑实质内未见明显异常：
EKG:快速房颤。
动脉血气分析：pH7.31 PC0₂56mmHg,余正常。
首次病程记录
2005年11月25日9:00AM
患者xxx，男，65岁，主因“神志不清3个半小时”于2005年11月25
日9:00由急诊科以“中风、急性脑血管疾病”收入院。
一、病例特点与诊断依据
1.老年男性，急性起病。
2.主要临床表现：于进食早餐时，突然排倒在地，呼之不应，呕吐，非喷射样，
呕吐物为胃内Байду номын сангаас物，呼吸急促，时有躁动，右侧肢体瘫痪。
3.既往20年高血压病史，最高达210/100mmHg,规律服用科素亚治疗，血压
控制稳定。冠状动脉粥样硬化性心脏病病史15年余，心房颤动病史5年，偶发
心绞痛，服用鲁南欣康、心血宁等，病情稳定，心率在60~80次/分钟之间。
否
认糖尿病病史；否认肝炎、结核等传染病病史。
4.体格检查：血压170/80mmHg,呼吸急促，鼾声，两肺未闻及干湿性啰音，
各种病程记录模板(可编辑修改word版)
下列内容包括阶段小结、交班记录、接班记录、转出记录、转入记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录、术前小结、手术记录、术后首次病程记录、有创诊疗操作记录、抢救记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、24 小时内入出院记录和 24 小时内入院死亡记录的标准格式，请参照进行书写。
2012-02-09 09:30 阶段小结[某某]，[性别]，XX 岁，[婚姻]，因“XXXXXX 主诉”于2012-02-07 10:30 [平诊收入我院XXX 科。
已住院[XXX]天。
入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。
入院诊断：诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。
目前情况：简要叙述目前的病情、查体及重要辅助检查。
目前诊断：诊疗计划：医师签名：[XXX]2012-02-10 09:30 交班记录[某某]，[性别]，XX 岁，[婚姻]，因“XXXXXX 主诉”于2012-02-07 10:30 [平诊收入我院XXX 科。
入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。
入院诊断：诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。
交（接）班记录可代替阶段小结。
目前情况：简要叙述目前的病情、交班时查体及重要辅助检查。
目前诊断：交班注意事项：交班医师：[XXX]2012-02-10 10:00 接班记录[某某]，[性别]，XX 岁，[婚姻]，因“XXXXXX 主诉”于2012-02-07 10:30 [平诊收入我院XXX 科。
入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。
入院诊断：诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。
接班记录应由接班医师于接班后 24 小时内完成。
交（接）班记录可代替阶段小结。
目前情况：简要叙述目前的病情、接班后查体及重要辅助检查。
目前诊断：接班诊疗计划：接班医师：[XXX]2012-02-10 09:30 转出记录[某某]，[性别]，XX 岁，[婚姻]，因“XXXXXX 主诉”于2012-02-07 10:30 [平诊收入我院XXX 科。
日常病程记录范文(推荐十六篇)
日常病程记录范文(推荐十六篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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病程记录示范 Microsoft Word 文档
首次病程记录2013-6-6 15：30患者×××，女性，35岁，农民，××镇××村人。
主因：停经38周，下肢水肿3月余，加重3周，于2013年6月6日15：00入院。
病例特点：①已婚育龄女性，有正常性生活，未避孕。
②平时月经周期规律，末次月经时间2012年9月13日，停经40天出现晨起恶心、头晕等早孕反应，不剧，自测尿HCG 阳性，孕2个月时曾患“感冒”，不发热，口服过中药治疗感冒（具体药物、剂量不详），孕4个月初感胎动，活跃至今，定期在我院行产前检查均正常。
3个月前病人出现双下肢水肿，休息后可缓解，当时测血压正常，尿蛋白阴性，3周前双下肢水肿加重，休息后仍未消退，昨日产前检查时测血压130/90mmHg，尿蛋白（++），故以“中度妊娠高血压综合征”收入院。
③发病以来，病人无头晕、头痛、眼花等症，无腹痛及阴道流血，食欲好，睡眠欠佳，大小便正常。
④既往体健，否认肝炎、结核等传染病史及密切接触史，否认高血压、心脏病、肾病、糖尿病等慢性病史，25岁结婚，孕3产1，人工流产1次，足月顺产1次，1-0-1-1，否认性病史，丈夫及女儿体健。
⑤入院时查体：T36.5℃，P70次/分，R18次/分，Bp150/90 mmHg，神清语利，查体合作，心肺未见异常，宫高35cm，腹围102cm，胎心140次/分，无宫缩，胎头浮，LOA，骨盆测量：IS（髂棘间径）24cm，IC（骶耻外径）21cm，TO（出口横径）9cm，肛诊：宫颈管消失50%，质中，位置中位，宫口未开，胎头位置S-2，胎膜未破。
初步诊断：1、妊娠38周，孕3产1，LOA，未临产依据：①准确的末次月经时间及早孕反应和尿妊娠试验时间；②查体宫高35cm，腹围102cm，胎心140次/分，无宫缩，胎头浮，LOA，肛诊：宫颈管消失50%，质中，位置中位，宫口未开，胎头位置S-2，胎膜未破；2、中度妊娠高血压综合征依据①孕晚期出现的双下肢水肿；②尿蛋白（++）；③血压150/90mmHg。
病程记录的书写范例（精简篇）
病程记录的书写范例病程记录的书写范例病程记录病程记录是病人入院后的病程经过记录，具体详细地反映病情演变过程和诊疗经过，是病历的重要组成部分。
（一）首次病程记录1．首次病程记录应将病人的主诉、主要症状、体征及检查结果进行概括描述，不得与入院记录内容雷同，并提出初步诊断或诊断分析，制定下一步诊治计划。
2．诊断分析将主要症状、体检发现及检查结果进行综合归纳、分析讨论，简明扼要地提出拟诊断理由及主要鉴别诊断。
诊断明确者可列举诊断依据。
诊断依据要充分。
有多个诊断时，按主次逐条分析。
各项诊断依据按顺序排列。
3．诊疗计划根据诊断或初步诊断，有针对性地确定进步检查项目及具体完成时间，如行肝功能、肾功能检查，于2002年4月I日前完成，不可用对症处理，完成术前准备，择期手术等笼统性词句。
治疗上，针对主要疾病首先阐明治疗原则，再依原则写出具体治疗措施，用药时写出具体的药物名称、剂量、用法、疗程。
对外科住院病人中的择期手术者，要写出拟手术名称、做何术前准备、注意有无手术禁忌证，必要时可建议用何麻醉。
上级医师必须亲自审定计划，并监督才旨导实施。
4．对新入院的疑难危重病人应立即检诊，并报告上级医师实施三级检诊。
对一般病人，上级医师必须在24小时内进行检诊。
首次病程记录要较详细地记录上级医师对病情的分析及诊治意见，要有具体内容及上级医师的姓名、技术职务，不得含糊地记为上级医师看过病人5主治医师以上人员进行检诊并书写首次病程记录时，要注明技术职务或行政职务，如主治医师：徐晓。
一般病人的首次病程记录可不写上级医师检诊情况，但一周内要有科主任查房记录。
（二）一般病程记录一般病程记录主要记录病人入院后的病情变化及诊治情况，由住院医师或实习医师按时间先后次序书写。
1．患者当前的主诉、病情变化、体检及检验重要发现，病情分析及诊治工作进行情况。
2．诊断及治疗性穿刺过程、取材送检结果的初步分析及处理情况。
3．临床治疗性手术操作如心导管、射频消融术、电除颤、入疗法、ERCP等操作过程及结果。
会诊记录病程记录范文
会诊记录病程记录范文《会诊记录病程记录》患者姓名：李某性别：男年龄：45岁主诉：反复胸闷、气促1年，加重10天现病史：患者1年前开始出现反复胸闷、气促症状，未及正规医院就诊。
10天前症状加重，出现发热、咳嗽，伴有咳痰，痰为黄色，量较少。
未就诊。
既往史：患者平素体健，无高血压、糖尿病等慢性疾病史。
无手术史、输血史，无家族遗传史。
无接触传染病史。
个人史：不吸烟，饮酒少量，饮食无忌口。
体格检查：神志清楚，心率90次/分，血压140/90mmHg，呼吸26次/分。
呼吸道叩诊清音，双侧肺呼吸音减低，左侧肺部可闻及干湿啰音，右侧胸部无明显异常。
心律齐，各瓣膜听诊区无明显异常。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数12×10^9/L，中性粒细胞比例80%。
2. 肝肾功能及电解质：正常。
3. 胸部X线片：双肺纹理增粗，左肺下叶局部炎症病变。
4. 放射性核素骨扫描：无异常发现。
5. 血气分析：低氧血症。
诊断：急性左下肺炎，伴有低氧血症。
会诊意见：1. 呼吸科医生建议：抗生素联合支气管扩张剂治疗。
2. 感染科医生建议：抗生素联合免疫调节治疗。
3. 重症医学科医生建议：吸氧治疗，密切监测生命体征，必要时行无创通气治疗。
治疗方案：1. 经过全面会诊，患者开始接受抗生素、支气管扩张剂治疗，同时给予免疫调节治疗。
2. 加强护理，保持氧气通畅，定期监测生命体征，必要时行无创通气治疗。
随访意见：1. 患者需定期随访，注意合理用药，积极配合治疗。
2. 如有异常症状出现，及时就诊。
病程记录MicrosoftWord文档
病程记录MicrosoftWord文档第一篇：病程记录 Microsoft Word 文档北京德胜门中医医院病程记录姓名：XXX 性别：X 年龄：XXX 科别：XX 床号：XXXXX 病案号：XXXXXX首程记录患者XXX，男性，XX岁，因“突发双下肢无力X小时”。
于XXXX年X月XX日XXXXX门诊以“脑梗死”收入院。
病例特点：1.患者老年男性，急性起病，病程短。
2.患者于晨起无明显诱因突然出现双下肢无力，难以自行站稳行走，需人搀扶，上肢持物尚可，无头晕，恶心呕吐，无肢体抽搐，无意识障碍，遂有家属送至我院门诊。
门诊医师考虑“脑梗死”收入我科进一步治疗，入院症见：患者神清，精神欠佳，言语清晰流利，无明显理解障碍，无头晕，恶心呕吐，自觉双下肢无力，难以自行站稳行走，无肢体抽搐，无明显咳嗽咳痰，时有心慌，无明显胸闷、胸痛及左肩背反射痛，纳眠可，无饮食水呛咳，尿频、尿急，大便干。
舌红苔黄，脉弦数。
3.既往冠心病史11年余，曾因急性心肌梗死于北京朝阳医院行冠状动脉支架植入术，平素口服酒石酸美托洛尔片25mgqd，阿司匹林肠溶片100mgqd；发现脑梗死病史14年，遗留左侧视野偏盲；否认高血压、糖尿病及高脂血征等病史；否认肝炎结核等传染病史；否认药物食物过敏史。
4.查体：T37.3C, P:72次/每分, R:18次/每分, BP：120/65mmHg，神清，精神欠佳，轮椅推入病房，主动体位，查体合作。
双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心率75次/每分，律不齐，各瓣膜瓣听诊北京德胜门中医医院病程记录姓名：XXX 性别：X 年龄：XXX 科别：XX 床号：XXXXX 病案号：XXXXXX区未闻及病理性杂音。
腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。
神经系统查体：神清，精神欠佳，言语流利，定向力、理解力、记忆力、计算力基本正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，双侧对光放射尚可，左侧视野偏盲，未引出眼震。
双侧额纹、鼻唇沟对称，示齿、鼓腮时口角不偏，伸舌居中，颈项强直（—），肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，腹壁反射正常，膝腱、跟腱反射正常，四肢肌张力正常，双下肢肌力5级，双侧巴氏征阴性，余病理反射未引出。
首次病程记录格式范文
首次病程记录格式范文# 首次病程记录。
一、病例特点。
1. 一般情况。
2. 主诉。
“大夫啊，我这头疼得像要爆炸了，而且眼睛看东西都模糊，感觉像有层雾。
”他一边揉着脑袋，一边可怜巴巴地跟我说。
这头疼和视力模糊可把他折磨得够呛，听他说这症状已经持续了三天了，刚开始还以为是没休息好，可睡了好几觉也没见好。
3. 现病史。
详细一问，这张三啊，在一家互联网公司工作，最近接了个大项目，连续熬了好几个通宵。
他每天除了对着电脑敲代码，就是在会议室和同事们讨论项目，吃饭都是随便对付几口。
这几天头疼越来越厉害，视力模糊也越来越明显，看电脑屏幕都费劲，这才想着来医院看看。
他还说啊，以前身体可棒了，除了偶尔感冒，从来没这么难受过。
4. 既往史。
他的过去就像一张白纸，没什么大病。
小时候得过一次肺炎，早就治好了。
也没有什么慢性病，没有药物过敏史，连疫苗都按时打，是个听话的“好孩子”。
5. 体格检查。
生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏75次/分，呼吸18次/分，血压120/80 mmHg。
这就像他身体的基本“运行参数”，还算正常，让我稍微松了口气。
头部检查的时候，我按了按他的脑袋，没发现有什么肿块或者外伤的痕迹。
但是他眉头紧皱，说头疼得更厉害了，看来这头疼是内部的“故障”。
眼睛呢，视力检查发现确实下降了不少，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
眼底检查有点小问题，视网膜有点充血，就像眼睛里的“小血管”在抗议，说它们太累了。
神经系统检查，四肢肌力、肌张力正常，病理反射未引出。
这就说明他脑袋里的“电线”（神经）还没有短路或者断路，这是个好消息。
二、拟诊讨论。
1. 初步诊断。
视疲劳：这家伙对着电脑的时间太长了，眼睛长时间处于紧张状态，就像拉满的弓弦，很容易疲劳。
而且他的视力模糊、眼底充血这些症状都很符合视疲劳的表现。
紧张性头痛：天天熬夜，精神高度紧张，脑袋里的肌肉就像被拧紧的螺丝，一直处于收缩状态，不疼才怪呢。
他头疼的性质是双侧头部的紧箍样疼痛，也比较符合紧张性头痛的特点。
普通外科常见病病历书写及病程记录范例
普通外科常见病病历书写及病程记录范例（一）1、急性阑尾炎主诉转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时。
现病史该患于8小时前无诱因出现腹部疼痛，初表现为上腹部隐痛，4小时后疼痛逐渐加重并转移至右下腹固定，无腰背部及会阴部放散痛，呈阵发性发作，伴有恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，量共约200毫升，未经任何诊治，今因腹痛不缓解前来我院就诊，门诊以“腹痛待查”收入院。
病程中患者无咳嗽、咳痰，无心悸、气短，无呼吸困难，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛及血尿，患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。
2、病程记录何冰，女，30岁，该患以转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时于2008年06月11日入院。
该病例特点：1、青年女性，起病急，病程短。
2、该患者以腹部疼痛为主症，呈转移性右下腹部疼痛，伴有恶心、呕吐。
3、既往：无结核及肝炎病史，无糖尿病及心脏病、高血压病史，无药物过敏史及手术史。
4、查体：体温36.5℃，脉搏80次/min，呼吸19次/min，血压110/70mmHg。
一般状态良好，自动体位，全身浅表淋巴结未触及肿大。
双肺呼吸音清。
心律整，无杂音。
专科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张。
莫菲氏征阴性，腹部未触及包块，肝脾均未触及。
全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺盰界位于右锁骨中线第五肋间，肝肾区叩击痛阴性。
听诊肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水声，结肠充气试验阳性，腰大肌试验阴性，闭孔肌试验阴性。
5、辅助检查：血常规（2008-06-11）：白细胞：15.0×109/L，中性粒细胞：79.1%。
病情分析及鉴别诊断:本病人诊断为急性阑尾炎，但应与以下疾病相鉴别1、胃十二指肠溃疡穿孔：病人多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛，可有腹璧板样强直等腹膜刺激体征，但以上腹部为主，腹部X线检查可见膈下游离气体，腹穿可抽出含胆汁或食物残渣。
2、右侧输尿管结石：多表现为右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放散，伴肾区叩痛阳性，尿中可见多量红细胞。
病程记录范文示例
病程记录范文示例
病程记录是医疗文件中对患者的病情变化、诊疗过程进行记录的文件，以下是其范文示例：
患者XXX，性别X，年龄X岁，因XXXX于XXXX年XX月XX日入院。
入院时情况：患者神志清楚，呼吸平稳，体温XX℃，心率XX次/分，血压
XX/XXmmHg。
查体示：心肺听诊未见异常，腹部平软，无压痛、反跳痛。
初步诊断：XXXX。
治疗计划：给予XX药物治疗，完善相关检查。
XXXX年XX月XX日
今日查房，患者情况稳定，未诉不适。
实验室检查结果显示：血常规、尿常规、肝肾功能均正常。
心电图示：窦性心律。
继续给予XX药物治疗，注意观察病情变化。
XXXX年XX月XX日
今日查房，患者情况良好，症状较前减轻。
复查实验室检查结果显示：炎症指标下降。
根据患者病情，调整治疗方案，加强营养支持治疗。
XXXX年XX月XX日
今日查房，患者情况稳定，未诉不适。
继续给予XX药物治疗，注意观察病情变化。
XXXX年XX月XX日
今日查房，患者情况良好，已无明显不适。
复查实验室检查结果显示：各项指标均正常。
与患者及家属沟通后，决定出院。
出院诊断：XXXX。
出院医嘱：1. 注意饮食卫生；2. 定期复查；3. 如有不适，及时就诊。
以上是病程记录的范文示例，请根据实际情况进行修改和调整。
写各种病程模板（学医专用）
写各种病程模板（学医专用）1 气管插管术记录(本文摘自网络）因患者血氧下降，呼吸衰竭，有气管插管指征，于今15：00行气管插管术，患者取仰卧位，肩下垫高，头稍后仰，取ID7.0气管插管，气囊充气示完好。
左手持麻醉喉镜从右至左拨开舌体，暴露会厌上缘，可见咽喉内较多粘稠脓痰，予吸净后麻醉喉镜保持正中继续前推约2cm，挑起会厌，声门前部暴露，取气管插管沿声门插入气管，退出管芯，气囊充气约10ml，放入口塞并固定口塞及气管插管，接入呼吸机，SIMV模式，参数：Vt:450ml，f:18次/min，FiO2:45%，PEEP:4cmH20。
手术完毕。
2. 深静脉置管记录患者呼吸功能衰竭病人，现意识障碍伴血压不稳定，有深静脉置管指针，告知家属后同意并签字。
于10时30分在床旁行深静脉置管术，取仰卧位，头偏向左侧，取右侧胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头和右侧锁骨上缘围成三角顶点为穿刺点，带无菌手套，穿刺点周围常规消毒铺巾，取2%利多卡因做局部麻醉，注射器、穿刺针、皮肤扩张器、导管均用肝素生理盐水侵润。
取注射器和穿刺针于穿刺点刺入皮下，针尖对准同侧乳头方向，保持负压并缓慢进针，待有较多深红色血样液体回抽入注射器时，取导丝沿穿刺针侧管导入至23cm左右，退出穿刺针，取皮肤扩张器沿导丝插入，扩张穿刺点周围皮肤及皮下组织，退出皮肤扩张器，沿导丝导入深静脉导管至12cm左右，退出导丝，经双腔回抽均可抽到暗红色血液，取肝素生理盐水封双腔管，固定深静脉导管，手术完毕。
3.纤维支气管镜检术记录因患者存在肺部感染，气道分泌物多，为清除气道内分泌物，进一步控制肺部感染，今16:00予纤维支气管镜检术及肺泡灌洗术。
咪达唑仑基础麻醉联合利多卡因气管内注入表面麻醉后，在上呼吸机状态下经气管导管进镜，见主支气道有充血水肿，可见少量粘稠血性痰粘附于管内，予以吸出痰液，行痰培养相关检查，同时以生理盐水行肺泡灌洗４个肺段，术中患者生命体征平稳，手术顺利，术后观察30min患者无明显病情变化，继续观察。
首次病程记录（慢性胆囊炎、胆囊结石或胆囊息肉）模板
首次病程记录（慢性胆囊炎、胆囊结石或胆囊息肉）模板姓名科别外二床号首次病程记录姓名病案号2012年XX月XX日XX:XX患者姓名：性别：年龄：岁，因“体检时行B超检查发现胆囊结石/胆囊息肉XX年（月）”于今日XX:XX以“慢性胆囊炎、胆囊结石” /“胆囊息肉”收住我科。
初步诊断：慢性胆囊炎、胆囊结石/胆囊息肉病例特点：X年X性，慢性病程。
诊断依据：1病史：患者近XX年（月）前体检时行B超检查发现胆囊结石/胆囊息肉，无进食油腻食物后右上腹绞痛（隐痛），不伴恶心、呕吐、厌食、低热、腹胀、反酸、嗳气、呕血、黄疸、腹泻、便血、便秘。
到我院门诊就诊，行B超检查诊断为“慢性胆囊炎、胆囊结石” /“胆囊息肉”，以“慢性胆囊炎急性发作、胆囊结石” /“胆囊息肉”收住我科。
病程中患者精神尚好，饮食尚好、睡眠尚好，二便如常。
既往史：平素体健，无外伤、手术及输血史，否认“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等特殊病史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详，系统回顾无特殊。
2 症状：体检时行B超检查发现胆囊结石/胆囊息肉XX年（月），无腹痛，不伴恶心、呕吐、厌食、低热、腹胀、反酸、嗳气、呕血、黄疸、腹泻、便血、便秘。
3 体征：T：。
C ，R：次/分， P：次/分， BP：/ mmHg ，一般情况可，神志清晰，发育正常，营养中等，步入病房，表情痛苦，查体合作。
全身皮肤巩膜无黄染，无瘀斑，浅表淋巴结未扪及。
头颈未见异常。
胸廓对称，双肺呼吸音清，呼吸运动正常，未闻及干湿啰音及异常呼吸音。
心率次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。
腹平坦，未见胃肠蠕动波，肝脾肋下未及，触之软，右上腹无压痛、无反跳痛、无肌紧张，未触及肿大胆囊，Murphy征（），未触及包块，双肾区无叩痛，移动性浊音（），肠鸣音正常。
脊柱无侧弯，四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。
4 辅助检查：血细胞分析：WBC：G/L，中性粒细胞：%。
优秀病程记录范本
优秀病程记录范本
优秀病程记录
患者姓名：张某
患者年龄：57 岁
临床诊断：冠心病
病程记录：
【第一天】
1、患者张某，男，57 岁，因“胸闷，胸痛不适”入院治疗。
入院查体：心音软弱；心电图：ST-T改变，冠状动脉CT发现右侧冠状动脉有异常影像，确诊为冠心病。
2、开始对患者进行冠心病治疗，包括西药、中药、营养支持治疗。
并观察患者心率、血压、尿量、小便质量、饮食等，记录在每日病程中。
【第二天】
1、患者血压稳定，心率正常，尿量正常，并观察到患者小便质量明显好转，胸闷、胸痛症状减轻。
2、给予相应的西药治疗，调节血脂，继续进行心功能的评估和监测，并制定抗凝活血治疗方案。
【第三天】
1、患者症状明显好转，心率正常，血压稳定，尿量正常。
给予中药治疗，调节血脂，补肾降压，改善心血管病变。
2、每日定期监测心电图，血液检查，及时调整治疗方案。
【第四天】
1、按照治疗方案进行抗凝活血治疗，给予营养的支持，加强运动以及心理护理。
2、严格监测病情变化，并及时更新病程记录，准确把控治疗进程。
病人病程记录
病人病程记录病人信息：姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX岁就诊日期：XXXX年XX月XX日就诊医生：XXX 就诊科室：XXX 医院：XXX病程记录：第一天就诊（XXXX年XX月XX日）：病人来医院就诊，主诉XXXX。
经过详细询问病史和身体状况，医生对病人进行了全面的体格检查。
检查结果显示，病人XXXX(X)。
治疗计划：根据病人的病情，医生制定了以下治疗计划：1. 药物治疗：建议病人按时服用XXXX药物，并根据医生的指导进行剂量调整。
2. 定期检查：医生要求病人定期前来复诊，以观察病情的发展并调整治疗方案。
3. 生活习惯调整：医生建议病人注意休息，保持均衡饮食，避免劳累和过度运动，以有助于康复。
病人第三天来医院复诊，经过观察和询问病情，病人症状XXXX(X)。
治疗进展：根据病人症状的改变，医生进行了治疗方案的调整，具体如下：1. 药物调整：医生酌情增加/减少病人的用药剂量，并对药物组合进行调整。
2. 检查结果：医生要求病人进行进一步的检查，以便更准确地评估病情。
第五天就诊（XXXX年XX月XX日）：病人第五天再次来医院复诊，症状XXXX(X)。
治疗进展：医生根据病人的病情进展进行了进一步的治疗调整，包括以下方面：1. 康复措施：医生建议病人进行物理治疗或康复训练，以促进康复过程。
2. 饮食建议：医生建议病人采取特定的饮食措施，比如增加蛋白质摄入、减少盐分摄入等。
病人又一次前来医院复诊，症状XXXX(X)。
治疗调整：考虑到病人的病情进展，医生进行了以下治疗调整：1. 手术治疗：鉴于病人的病情恶化，医生决定进行相应的手术治疗。
2. 康复指导：医生向病人提供了术后康复指导，包括注意事项、运动指导等。
第十天就诊（XXXX年XX月XX日）：病人在手术后第十天前来医院复诊。
手术恢复状况：医生仔细观察了病人术后恢复状况，结果显示XXXX(X)。
治疗调整：根据手术恢复的情况，医生对治疗方案进行了调整，主要包括：1. 术后药物治疗：医生根据手术后病人身体的需求，调整了病人的药物剂量。
病程记录单书写范例
病程记录单书写范例背景病程记录单是医疗机构对患者病情变化进行书写和记录的重要工具。
正确的书写病程记录单可以保证医疗工作的质量和顺利进行。
本文档提供了一份病程记录单的书写范例，帮助医务人员正确记录患者病情。
病程记录单书写范例患者信息- 姓名：XXX- 年龄：XX岁- 性别：XX- 就诊时间：XXXX年X月X日主诉- 患者主诉：患者以XX为主诉，如XXX，XXX。
现病史- 现病史：患者自XX开始出现XX症状，进一步出现XX，XX等相关症状。
既往史- 既往史：包括患者的疾病史、过敏史、手术史、外伤史等。
体格检查- 一般情况：患者精神状态、体重、血压等一般情况。
- 器官系统检查：详细记录各个器官系统的检查结果，如心脏、肺部、腹部等。
辅助检查- 包括患者进行的各种辅助检查，如血常规、尿常规、B超、CT等检查结果。
初步诊断- 根据患者的主诉、现病史、体格检查和辅助检查结果进行初步诊断。
治疗经过- 记录患者的治疗过程，包括使用的药物、剂量、疗程等。
疗效评估- 根据患者的病情和治疗经过，对治疗效果进行评估。
随访计划- 根据患者的病情和治疗需求，制定下一步的随访计划。
注意事项- 描述对患者治疗、护理等方面的特殊注意事项。
结论病程记录单的正确书写对于医疗工作的质量和进展至关重要。
医务人员应根据患者的具体情况详细记录患者的病情变化、治疗经过和评估结果。
本文档提供了病程记录单书写的范例，帮助医务人员规范和正确书写病程记录单，提高医疗工作的效率和质量。
> 注意：以上为病程记录单的书写范例，具体书写内容应根据患者情况进行调整和完善。
PART病程记录及其他记录书写规范讲课文档
尿色深，大便色白，门诊以“梗阻性黄疽”收入住院，入院查见急性痛苦病
容，巩膜、皮肤明显黄染，右肋缘下切口愈合良好，剑突右下压痛，肝、 脾不肿大，腹部其余部位无压痛，未扣及包块，追问病人有皮肤瘙痒。实
验室检查Hbl41g/L, WBC12. 8 X 10*9/L, No. 72%,肝功能试验正常，直接
第五页，共57页。
上级医师查房记录-时间及次数
主治医师首次查房应当于患者入院后48小时内 完成；
科主任或副高以上职称医师首次查房应当于患 者入院后72小时内完成；
主治医师每周查房记录不少于2次； 科主任或副高以上职称医师每周不少于1次。
第六页，共57页。
上级医师查房记录-书或实习医师书写，但上级
入院日期；转出或转入日期；转出、转入科室； 患者姓名、性别、年龄；主诉；入院情况；入 院诊断；诊诊疗疗经经过过；、目目前前情情况况；和目注前诊断；转 科目的及注意意事事项项、或诊转疗入计诊划疗要计详划写；医师签名。
第二十二页，共57页。
阶段小结
指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病 情及诊一疗个情月况内总有结转记入录、转；出及交接
第三十页，共57页。
术前小结
上级医师必 须审签
是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所 作的总结。
内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟 施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项 及记录手术者术前查看患者相关情况等。
术前小结：万事
俱备，只欠手术
第三十一页，共57页。
术前讨论记录
主持人必须 审签
外院专家作为术者的，手术记录应有外院专家 审签。
第三十四页，共57页。
日常病程(XX医院)教学教材
日常病程(X X医院)张掖生殖医学专科医院日常病程记录2016年12月24日 1Pm今日查房患者诉病情稍有好转，腹痛症状已较昨日明显减轻，但仍有轻度腹部阵痛，昨日到今晨出现腹泻2次，伴有乏力，饮食不振，精神尚可，小便正常；查：T36.5℃,P85次/分,R20次/分, BP120/70mmHg,右下腹仍有压痛、反跳痛及肌卫，肠鸣音亢进，未闻及震水音。
治疗：抗炎、补液，对症治疗，同时向家属说明病情，并建议转到上级医院进一步治疗，但患者及家属拒绝转院，要求留我院住院治疗两天观察病情再定。
医生签名：XX主任医师查房记录2016年12月25日 08:30一、当日查房时患者的情况（包括症状、体征、辅助检查结果等）患者入院后诉……，无……无……。
查体：……。
二、补充的病史及体征：王主任查房时补充病史……，补充体征……。
三、分析讨论（围绕患者诊断、治疗、化验检查结果，结合本专业新进展进行讨论）1、主要诊断的分析（包括诊断依据及鉴别诊断）：2、次要诊断的分析：3、目前治疗的主要问题或主要矛盾：4、预后评估：5、新进展：四、诊疗意见（可分行书写）1、饮食：2、检查：3、用药：4、注意事项：五、注意事项（包括健康宣教、治疗、护理等）1、注意……2、注意……3、注意……医师签名：日期：XX主治医师查房记录2016年12月25日 08:30一、当日查房时患者的情况：患者症状……。
查体：……。
检查结果……。
二、对病情的分析患者……三、诊疗意见（不需分行）医师签名：日期：一、当日查房时患者的情况（包括症状、体征、辅助检查结果等）患者入院后诉……，无……无……。
查体：……。
二、补充的病史及体征：王主任查房时补充病史……，补充体征……。
三、分析讨论（围绕患者诊断、治疗、化验检查结果，结合本专业新进展进行讨论）1、主要诊断的分析（包括诊断依据及鉴别诊断）：2、次要诊断的分析：3、目前治疗的主要问题或主要矛盾：4、预后评估：5、新进展：四、诊疗意见（可分行书写）1、饮食：2、检查：3、用药：4、注意事项：五、注意事项（包括健康宣教、治疗、护理等）1、注意……2、注意……3、注意……医师签名：日期：2016年12月30日今日查房患者诉病情稍有好转，无腹痛、腹泻等症，精神尚可，小便正常；查：T36.5℃, P85次/分, R20次/分,BP120/70mmHg,右下腹仍有深压痛，无反跳痛及肌卫，肠鸣音正常，患者要求出院，向家属及患者说明病情，并建议再住院治疗几天，但患者坚持要求出院，经劝阻无效后同意出院。
日常病程(XX医院)教学教材
日常病程（XX医院）张掖生殖医学专科医院日常病程记录2016 年12 月24 日lPm今日查房患者诉病情稍有好转，腹痛症状已较昨日明显减轻，但仍有轻度腹部阵痛，昨日到今晨出现腹泻2次，伴有乏力，饮食不振，精神尚可，小便正常；查：T36.5 C ,P85次/分,R20次/分＞ BP120/70mnHg,右下腹仍有压痛、反跳痛及肌卫，肠鸣音亢进，未闻及震水音。
治疗：抗炎、补液，对症治疗，同时向家属说明病情，并建议转到上级医院进一步治疗，但患者及家属拒绝转院，要求留我院住院治疗两天观察病情再定。
医生签名：XX主任医师查房记录2016 年12 月25 日0&30一、当日查房时患者的情况（包括症状、体征、辅助检查结果等）患者入院后诉……，无……无……。
查体：……。
二、补充的病史及体征：王主任查房时补充病史……，补充体征……。
三、分析讨论（围绕患者诊断、治疗、化验检查结果，结合本专业新进展进行讨论）1、主要诊断的分析（包括诊断依据及鉴别诊断）：2、次要诊断的分析：3、目前治疗的主要问题或主要矛盾：4、预后评估：5 、新进展：四、诊疗意见（可分行书写）1、饮食：2、检查：3、用药:4、注意事项：五、注意事项（包括健康宣教、治疗、护理等）1、注意・・・・2、注意・・・3、注意・・・医师签名：日期：XX主治医师查房记录2016 年12 月25 日08:30一、当日查房时患者的情况：患者症状查体: 检查结果二、对病情的分析患者・・・・三、诊疗意见（不需分行）医师签名：日期:一、当日查房时患者的情况（包括症状、体征、辅助检查结果等）患者入院后诉……，无……无……。
查体：……二、补充的病史及体征：王主任查房时补充病史……，补充体征分析讨论（围绕患者诊断、治疗、化验检查结果，结合本专业新进展进行讨论）1 、主要诊断的分析（包括诊断依据及鉴别诊断）2、次要诊断的分析：3、目前治疗的主要问题或主要矛盾:4、预后评估：5 、新进展：四、诊疗意见（可分行书写）1、饮食：2、检查：3、用药：4・注意事项：五、注意事项（包括健康宣教、治疗、护理等）1 、注意……2、注意・・・3、注意・・・医师签名：日期：2016年12月30日今日查房患者诉病情稍有好转，无腹痛、腹泻等症，精神尚可，小便正常；查：T36.5 °C , P85 次/ 分，R20 次/ 分，BP120/70nmH右下腹仍有深压痛，无反跳痛及肌卫，肠鸣音正常，患者要求出院，向家属及患者说明病情，并建议再住院治疗几天，但患者坚持要求出院，经劝阻无效后同意出院。
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下列内容包括阶段小结、交班记录、接班记录、转出记录、转入记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录、术前小结、手术记录、术后首次病程记录、有创诊疗操作记录、抢救记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、24小时内入出院记录和24小时内入院死亡记录的标准格式，请参照进行书写。
2012-02-09 09:30 阶段小结[某某]，[性别]，XX岁，[婚姻]，因“XXXXXX主诉”于2012-02-07 10:30[平诊或急诊]收入我院XXX 科。
已住院[XXX]天。
入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。
入院诊断：诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。
目前情况：简要叙述目前的病情、查体及重要辅助检查。
目前诊断：诊疗计划：医师签名：[XXX]2012-02-10 09:30 交班记录[某某]，[性别]，XX岁，[婚姻]，因“XXXXXX主诉”于2012-02-07 10:30[平诊或急诊]收入我院XXX 科。
入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。
入院诊断：诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。
交（接）班记录可代替阶段小结。
目前情况：简要叙述目前的病情、交班时查体及重要辅助检查。
目前诊断：交班注意事项：交班医师：[XXX]2012-02-10 10:00 接班记录[某某]，[性别]，XX岁，[婚姻]，因“XXXXXX主诉”于2012-02-07 10:30[平诊或急诊]收入我院XXX 科。
入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。
入院诊断：诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。
接班记录应由接班医师于接班后24小时内完成。
交（接）班记录可代替阶段小结。
目前情况：简要叙述目前的病情、接班后查体及重要辅助检查。
目前诊断：接班诊疗计划：接班医师：[XXX]2012-02-10 09:30 转出记录[某某]，[性别]，XX岁，[婚姻]，因“XXXXXX主诉”于2012-02-07 10:30[平诊或急诊]收入我院XXX 科。
今日转往XXX科继续治疗。
入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。
入院诊断：诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程，最后写“因XXXXXXX（转科原因及会诊意见等）并请示医务科获准后，转往XXX科进一步治疗。
”转出记录应由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）。
转科记录可代替阶段小结。
目前情况：简要叙述目前的病情、转出时查体及重要辅助检查。
目前诊断：转科目的：注意事项：转出科：[XXX]2012-02-10 10:00 转入记录[某某]，[性别]，XX岁，[婚姻]，因“XXXXXX主诉”于2012-02-07 10:30[平诊或急诊]收入我院XXX 科。
今日转入我XXX科继续治疗。
入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。
入院诊断：诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程，最后写“因XXXXXX （转科原因及会诊意见等），于2012年02月10日09时50分从XXX科转入我科进一步治疗。
”转入记录应由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
转科记录可代替阶段小结。
目前情况：简要叙述目前的病情、转入后查体及重要辅助检查。
目前诊断：转入诊疗计划：转入科：[XXX]2012-02-10 11:30 疑难病例讨论记录讨论时间：2012年02月10日10时20分主持人：XXX主任医师（医务科科长）。
注意主持人只能由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师担任；在最后的签名处，主持人也必须手写签名表示对本记录的认可。
参加人员：用逗号“，”或顿号“、”分隔，在每个参加人员的姓名后还要写出相应的专业技术职务，必要时可请护士长参加。
讨论意见：XXX医师（经管医师）汇报病史及经过：[某某]，[性别]，XX岁，因“XXXXXX主诉”于2012-02-07 10:30[平诊或急诊]入院。
XXXXXXXX，XXXXXX，XXXXXXXXXXXXXX，XXXXXXXXX，XXXXXXX，XXXX。
（要抓住重点，简明扼要）。
本次讨论的主要目的是：（可围绕明确诊断、具体治疗方案、治疗风险、病情预后等来确立具体讨论目的）。
XXX医师：XXXXXX，XXXXXXXXX，XXXXXXXXXX。
XXX主治医师：XXXXXX，XXXXX，XXXXXXXXXXX，XXXX，XXXXXXXX。
XXX副主任医师：XXXXXXX，XXXXXX，XXXXX，XXXXXXXXXXX，XXXXXXXXXXXX，XXXXXX。
陈勇副主任医师：总结意见，得出最终结论。
（注意在讨论意见的记录中，最开始始终是经管医师汇报病史，最后始终是主持人总结；中间的医师意见一般应按职称从低到高记录，也可按发言先后顺序记录）记录者：[XXX]2012-02-11 11:00 术前讨论记录讨论时间：2012年02月11日09时00分主持人：XXX主任医师（业务副院长）。
注意主持人只能由上级医师担任；一般在患者病情较重或手术难度较大时才需要组织术前讨论；在最后的签名处，主持人也必须手写签名表示对本记录的认可。
参加人员：用逗号“，”或顿号“、”分隔，在每个参加人员的姓名后还要写出相应的专业技术职务，必要时可请护士长参加。
讨论意见：XXX医师（经管医师）汇报病史及经过：[某某]，[性别]，XX岁，因“XXXXXX主诉”于2012-02-07 10:30[平诊或急诊]入院。
XXXXXX，XXXXXXX，XXXXXXXXXXXXXXX，XXXXXXXX，XXXXXX，XXXXX。
（要抓住重点，简明扼要）。
本次讨论的主要目的是：（可围绕术前准备情况、手术指征、手术具体方案及优缺点、可能出现的意外及防范措施等来确立讨论目的）。
XXX医师：XXXXXXX，XXXXXXX，XXXXXXXXX。
XXX主治医师：XXXXX，XXXXXX，XXXXXXXXXXXX，XXXX，XXXXXXX。
XXX副主任医师：XXXXXX，XXXXXXX，XXXX，XXXXXXXXXXXX，XXXXXXXXXXX，XXXXXXX。
XXX主任医师：总结意见，做出最后决定。
（注意在讨论意见的记录中，最开始始终是经管医师汇报病史，最后始终是主持人总结；中间的医师意见一般应按职称从低到高记录，也可按发言先后顺序记录）记录者：[XXX]2012-02-11 16:00 术前小结简要病情：[某某]，[性别]，XX岁，[婚姻]，因“XXXXXX主诉”于2012-02-07 10:30[平诊或急诊]收入我院综合科。
XXXXXX，XXXXXXX，XXXXX，XXX，XXXXXXX。
（简要叙述目前的病情、重要查体及相关辅助检查；另外务必要体现出手术者术前查看患者的相关情况。
一般情况下，需要麻醉医师施行麻醉的择期手术才必须写术前小结。
）术前诊断：手术指征：要分别写出手术适应症和禁忌症。
拟施手术名称和方式：用中文书写，如属探查手术，应尽可能附加上探查之后拟继续做何手术的打算。
拟施麻醉方式：术前准备：包括1．常规化验检查和特殊检查结果；2．备皮及某些专科的手术局部准备；3．血型及备血数量；4．皮肤过敏试验；5．术前用药及术中或术毕所需要应用的特殊物品；6．与患者和直系亲属或委托人的谈话内容记录。
术中注意事项：依手术中解剖部位的不同而注意手术操作中可能出现的副损伤，如甲状腺次全切除手术中的喉上神经、喉返神经的保护，肿瘤手术的基本操作原则等。
术后注意事项：主要写出术后可能出现的并发症的观察和处理办法，各种引流管和生命体征的观察。
医师签名：[XXX]手术记录姓名：[某某]性别：[性别]年龄：XX岁科别（病区）：XXX科床号：XX住院号：XXXXXX手术日期：2012-02-12手术名称：术中诊断：手术开始时间：08:50手术结束时间：10:10手术者：（即主刀姓名）助理手术者：（按主次列出助理手术者姓名）麻醉方式：麻醉医师：（按主次列出麻醉医师姓名）术中使用特殊药品和（或）医疗器械：（如化疗药品、疝补片、各种支架、人工关节、钢板等）手术经过：手术经过的记录必须包含以下内容：1．体位。
2．手术部位消毒方法。
3．手术切口及组织分层解剖。
4．手术步骤，包括探查脏器的顺序，术中所见病灶的解剖位置、外观形态、大小、与周围组织的关系等（必要时绘图表示），脏器有无变异，腹（胸、盆、颅）腔内积液（脓液、渗液、血液）量，切除范围，切除肿物的大小、剖面情况，缝合方式、缝线种类与规格，特殊补片或移植物的种类、来源与规格，引流物放置部位，创口处理方式，关腹（胸、盆、颅）腔前的纱布、器械清点、核准等。
术中有予以特殊处理如气管切开、呼吸机的使用，或体外循环、应用除颤器等均应扼要说明。
5．如改变原手术计划，须阐明理由，并征求近亲属的意见签字后执行。
6．要记录术中出血量、输血量、输液量，切除后的标本去向，是否送病理检查。
7．术中麻醉及麻醉中病人情况和所发生的意外情况、麻醉效果等。
8．术中所使用的特殊置换物，如眼科晶状体、各种支架、疝修补器材等，要将名称、型号、产地、使用期限等说明贴在病历上备查。
9．术中如遇意外，应详细记录抢救措施与过程。
10．手术方式可在文字记录后用图示意，使之更加清晰、明确。
11．手术记录要求由第一手术者亲笔书写，如系第一助手所写必须由手术者签名负责，不能代签。
手术记录要求术后24小时内完成。
12．手术记录应当另起一页书写，即单独占一页或多页。
签名：[XXX]2012-02-12 10:40 术后首次病程记录今日08:50在XXXX麻醉（要写明具体麻醉方式）下为患者施行XXXXXX手术（要写明具体手术方式）。
患者置XXX体位，麻醉成功后，作XXXX切口逐层入腹，术中见XXXXXXXXXXXXXX（简明扼要描述术中所见及操作、有无取病理标本、有无留置引流管等，要写出术中诊断是什么）。
手术及麻醉均顺利，术中失血约XXX ml，液体总入量XXXXml（其中输红细胞悬液XXXml，血浆XXXml），总出量XXXXml（其中尿量XXXml）。
术毕10:20患者安返病房（走回或平车推回），返回病房后的生命体征及其他重要查体。
要注意记录术中所取病理标本是否已建议家属送检并及时追查结果。
术后首次病程记录应由参加手术的医师在患者术后即时完成。
术后处理措施及注意事项：给出术后治疗建议，以及术后应当特别注意观察的事项。
医师签名：[XXX]2012-02-12 10:40 有创诊疗操作记录（有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录，应当在操作完成后即刻书写，总体格式基本同日常病程记录，但内容必须包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况、操作过程是否顺利、有无不良反应、操作完成后的注意事项及是否向患者说明等。