宫腹腔镜联合对剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床应用

宫腹腔镜联合对剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床应用

目的：了解子宫瘢痕妊娠(CSP)的临床特点，探讨其临床治疗效果。方法：回顾性分析9例CSP的临床表现，使用米非司酮、甲氨蝶呤(MTX)治疗，3 d后联合B超检查，行宫腹腔镜联合下清宫术和病灶切除术。结果：9例CSP患者手术均成功，未出现并发症。结论：术前药物处理(米非司酮+MTX)，术中宫腹腔镜联合监测行宫腔镜手术是目前治疗CSP的有效措施，且能够保留患者的生育功能，是一种可供选择的、较安全的手术。

子宫瘢痕妊娠(Cesarean scar pregnancy，CSP)是指剖宫产术后，孕囊着床于既往剖宫产子宫瘢痕处，是剖宫产的远期并发症之一，是一种非常少见的异位妊娠，临床发病率小于1%[1-2]。早期难诊断，易误诊为先兆流产、不全流产、宫颈妊娠等，一旦继续妊娠或盲目行人流刮宫，可发生无法控制的大出血、子宫破裂等，严重危害孕妇身心健康[3-4]。本文对5年来9例CSP患者的临床资料进行回顾性分析，探讨比较合理的治疗方案。

1资料与方法

1.1一般资料2006年1月-2011年11月黔西南州人民医院收治CSP患者共9例，年龄23~39岁，所有患者均为子宫下段横切口剖宫产，该次妊娠距上次剖宫产时间间隔10个月~6年，9例患者均为第一次剖宫产后妊娠。

1.2临床表现9例CSP患者均有停经史，停经时间38~80 d，平均(43±13)d，均有不同程度的阴道流血，10例有不同程度的腹痛。1例在当地诊所术中发生阴道大流血，经抢救转到笔者所在医院，1例误诊为稽留流产行清宫手术。

1.3诊断标准按照1997年Godin等[5]根据超声影像提出的标准：(1)宫腔及宫颈内未探及妊娠囊；(2)妊娠囊或混合性包块位于子宫前壁峡部宫颈内口水平或既往剖宫产瘢痕处；(3)妊娠囊或包块与膀胱壁间的子宫肌层变簿或连续性中断。血中β-hCG测定值为3300~170 000 IU/ml。术后将切除的病灶送病理检查，子宫瘢痕处肌层内见到绒毛组织即可确诊为CSP。

1.4治疗方法

1.4.1术前处理对CSP病灶大小、与子宫前壁肌层关系、血清β-hCG水平、阴道流血情况及全身状态等指标进行综合评估。术前给予米非司酮25 mg，2次/d口服，共3 d，同时单次肌注MTX 75 mg，3 d后行超声监测下宫腹腔镜联合下CSP病灶切除术。

1.4.2手术治疗腹腔镜采用Veress气腹针形成人工气腹，取头低位，常规脐部穿刺，根据术中情况取双侧髂前上棘与脐连线中外1/3处作切口，进行穿刺，置入腹腔镜探查盆腔情况，尤其是宫颈切口处。宫腔镜手术均在腰硬联合麻醉下进行，采用OLYMPUS公司生产的宫腔检查镜(外径415 mm)和被动式连续宫腔

电切镜(外径815 mm)及配套的其他设备(水压80~10 mm Hg，流速200~250 ml/min)。膨宫介质为5%葡萄糖液，切割电极功率为80 W，凝固电极功率为50 W。超声监测使用DP-6600型超声诊断仪(深圳迈瑞生产)，设置腹部探头监测。患者取截石位，常规消毒外阴、阴道，铺无菌单，膀胱适量自然充盈(或留置尿管夹闭)，超声检查子宫位置、子宫大小、CSP病灶、子宫前壁峡部厚度。扩宫前及术中宫颈注射垂体后叶素稀释液(1：5)10~20 ml。探针按子宫位置探明子宫的方向及深度，然后缓缓扩张宫口至7~12号，直视下将探头在下腹部做横切与纵切扫视，以宫腔内的膨宫液和镜体为参照物进行监测。一边后退镜体，一边观察宫腔形态，注意子宫前壁CSP病灶的位置并进行电切手术。电切时，超声要监测电切环与CSP病灶处子宫浆膜层的距离，尽量彻底清除妊娠病灶，最后用电切环或滚球电凝进行创面止血，但为避免发生穿孔造成副损伤，有时不能完全切净病灶。术中应用缩宫素10~20 U入壶，30 U静脉滴注。切除组织常规送病理检查。

2结果

宫腔镜下见宫腔上段空虚，妊娠组织附着于子宫下段前壁既往剖宫产切口瘢痕处，宫颈管未见明显异常。新鲜组织呈白色囊样，陈旧性组织呈棕黄色或暗红色，伴有阴道流血者可见大量血凝块及出血坏死组织附着，病灶组织较大的同时突向宫腔及腹腔。9例中有6例为内生型，其中5例直接行宫腔镜下清宫术，另3例行宫腔镜腹腔镜联合下清宫术加病灶切除术，均一次性成功，术中出血约50~150 ml，手术时间约30 min。术后3 d，全部患者复查血β-hCG，均明显下降。住院6~8 d。出院后每周复查一次血β-hCG，随访9例患者，术后4~6周血β-hCG 降至正常并且定期复查阴式三维彩超，观察子宫前壁下段局部包块缩小及吸收情况，包块完全吸收时间最长者达术后7个月。

3讨论

CSP见于生育年龄有剖宫产手术史的妇女，发病机制目前尚不清楚，但有研究表明，子宫瘢痕处内膜与肌层的破坏以及瘢痕愈合缺陷为此处孕卵种植的诱发因素[6]。患者为育龄期妇女，有剖宫产史，表现为停经后阴道少量出血，或严重的大出血，或人流时大出血，腹痛不常见。妊娠早期，阴道超声在剖宫产子宫瘢痕部位可作出诊断，并为选择治疗方法提供依据，从而最大限度降低患者并发症的发生，但B超也有影像的局限性，难以准确判断孕囊距切口的实际距离，尤其是被误诊的CSP，在刮宫后失去典型的超声征象，增加诊断的难度。宫腔镜检查可直视宫颈、宫腔，对可疑的CSP，利用宫腔镜明确诊断是可行的，但因有时引起较多的出血，有创伤性，故不作为首选的诊断方法。出现反复阴道流血或大出血的时候，应与不全流产、进行性流产或宫颈妊娠加以鉴别。由于CSP的进展可发生子宫破裂、大出血，甚至危及生命，因此CSP治疗的关键是早诊断、早处理。一经确诊需立即住院，遵循尽快杀灭胚胎、及时终止妊娠、保留患者生育功能的原则，目前尚无规范统一的治疗方案，治疗主要包括药物治疗和手术治疗。如今，随着剖宫产率逐渐提高，患者发病年龄逐渐降低，欲保留生育功能的要求日趋强烈，这就为妇科临床医师妥善处理CSP提出了更高的要求，保守性手术治疗逐渐被接受。局部病灶切除术不仅可以有效地终止妊娠，同时可以修补

瘢痕缺陷，但是开腹手术对患者损伤较大，腹腔镜手术对医师的操作技巧及缝合技术要求较高[7]。Fylstra等[8]认为，CSP最佳治疗方案是局部病灶切除，手术不仅能够完全切除病灶，同时可以切除微小缝隙，修补瘢痕缺陷。但手术创伤大、住院时间长、恢复慢，且术中易出血多，术后可发生再次子宫瘢痕妊娠。

腹腔镜可将实物放大2~3倍，加上气腹形成，盆腔视野清晰，可对盆腔进行全面观察，对盆腔脏器形态结构、病变做出准确评价。宫腔镜利用人体自然通道进行手术操作，具有不开腹、无切口、创伤小、出血少、痛苦轻、恢复快的优点，但也由于宫腔形态结构复杂而手术操作困难，宫腔镜手术时均有子宫穿孔、肠道损伤、大出血和邻近脏器损伤等并发症。联合手术实现了两种微创手术的优势互补，患者只需经历一次麻醉，一期手术可完成不同部位的手术，降低了手术风险[9]。

总之，随着剖宫产率的上升，CSP病例逐渐较为常见，需引起临床医生的高度重视。对于有剖宫产病史的妇女，再次妊娠时应高度警惕CSP的发生，加强对该病的认识，做到早诊断、早治疗，减少并发症的发生。宫腹腔镜联合CSP 手术时间短、创伤小、恢复快，可以有效保留患者的生育功能，为CSP提供了新的治疗思路，是一种可供选择的微创手术方法。关于宫腹腔镜联合能否作为CSP的首选治疗，还需加大样本量进一步观察。目前降低剖宫产率，术中认真缝合子宫下段切口，是预防CSP的关键。

参考文献

[1] Yang Wen-zhong，Lan Wei-shun，Xia Feng，et al.Application of Transuterine Artery Chemotherapy and Embolization of Pregnancy at the Uterine Incision after Cesarean Section[J].Radiological Practice，2006，21(9)：953-955.

[2] 钱朝霞，李群英，徐文英.子宫动脉栓塞在宫颈或切口妊娠人工流产手术前的作用[J].中国医学计算机成像杂志，2006，12(3)：200.

[3] Lucy C，Deborah L.Sonography of the lower uterine segment[J].Ultrasound Clinics，2006，1(2)：303-319

[4] 高业武，王萍.子宫下段瘢痕处妊娠误诊致大出血2例报道[J].现代妇产科进展，2008，17(9)：718.

[5] Godin P A，Bassil S，Donnez J，et al.An ectopic pregnancy developing in a previous caesarean section scar[J].Fertil Steril，1997，67(22)：398.

[6] Rotas M A，Haberman S，Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies etiology，diagnosis and management[J].Obstet Gynecol，2006，107(6)：1371.

[7] 周颢.剖宫产子宫切口瘢痕妊娠3例临床分析[J].中国医学创新，2009，6(21)：158-159.