早读你知道吗，脂肪不仅会栓塞而且骨折后经常发生！

早读你知道吗，脂肪不仅会栓塞而且骨折后经常发生！

作为一名骨科医生，相信每天都能遇到各种各样的骨折患者，且都累积了一定的诊疗经验，但面对比较突发的情况或者严重并发症时，仍会迷茫、慌乱，其中脂肪栓塞综合征就是比较常见且挑战大的并发症。今天为大家详细讲解其相关的诊断及处理策略，值得学习借鉴！

概述

（1）概念

脂肪栓塞综合征（FES）是指骨盆或长骨等严重外伤骨折的并发症，是骨折创伤后早期致死的主要并发症之一（其它骨折早期并发症包括：休克、重要脏器损伤、血管损伤、神经损伤、骨筋膜室综合征等）。

Bagg(1979)等认为该综合征是骨折创伤后72h内发生的创伤后呼吸窘迫综合征。创伤早期如出现心动过速、体温升高超过38℃、动脉氧分压下降及肺部出现“暴风雪”阴影等，可早期诊断；除外伤外，烧伤、代谢性疾病、结缔组织病、严重感染、新生物、骨髓炎等也可诱发FES。

随着骨折积极的开放手术治疗，其发生率有大幅度下降。但FES 仍然是创伤骨折后威胁病人生命的严重并发症。

术后同样可以发生脂肪栓塞综合征。

自1882年Zenker首次从严重外伤死亡病例肺血管床发现脂肪小滴和1887年Bergmann首次临床诊断脂肪栓塞以来，虽然已经一个世纪，并有不少人从不同角度进行过研究，但因其临床表现差异很大，有的病例来势凶猛。发病急骤，甚至在典型症状出现之前即很快死亡，有的可以没有明显的临床症状，只是在死后尸检发现，因此直至近20年对其病理生理才有进一步的认识。

（2）病理特征

脂肪栓塞综合征其具体发病机理目前还未十分清楚，综合为机械性和化学性两种学说：

机械学说：由Gauss于1924年提出，认为骨髓或软组织受创伤后，使局部脂肪细胞破裂形成脂肪流进入血循环，机械地栓塞小血管或毛细血管床。Gossling并从解剖方面解释脂肪是来自骨髓的，脂肪栓塞血管必须具备三个条件：

•破裂的脂肪细胞形成脂肪滴；

•损伤而开放的静脉，使脂滴进入血循环；

•损伤局部或骨折处血肿形成，使局部压力升高，促使脂栓进入血管。

化学学说：

正常血液中脂类呈乳糜微粒，创伤后机体应激反应通过交感神经的神经——体液效应，释放大量儿茶酚胺，使肺及脂肪组织内的脂酶活动增加，在脂肪酶作用下，发生水解，产生甘油和游离脂酸，以致过多的脂酸在肺内积累，而游离脂肪酸的毒性作用造成一系列病理改变，导致乳糜微粒集结成脂肪球，栓塞毛细血管和小血管。这一学说由Lehman和Moor于1924年提出。

脂肪栓子的去向：

•Peltier认为直径较大的脂肪必然停留在肺血管床内，但在局部脂酶作用下发生水解，产生甘油与游离脂肪酸，从而逐渐由肺内消失，而游离脂肪酸对肺血管产生毒性作用，是发生FES的病理基础；

•栓子脂肪可被肺泡上皮细胞吞噬，并脱落在肺泡内随痰排出；

•Sevit认为脂肪栓可经右心房通过潜在的卵圆孔，或以肺-支气管前毛细血管的交通支进入体循环；

•当脂栓直径小于7~10微米，并因其在血管内的可塑性，则可直接通过肺血管床进入体循环，沉积在组织气管内形成周身性脂栓，或通过肾小球随尿排出。

创伤愈严重，脂肪梗塞发生率愈高，症状也愈严重，全身各脏器都可被侵犯。其中肺、脑、肾栓塞在临床上比较重要。近来有些学者，鉴于脂肪栓塞往往发生于长期低血压或休克的病人，因而认为脂肪球的产生，可能是由于肝脏的缺氧造成脂肪代谢的障碍所形成。

诊断

争取在潜伏期内作出诊断，是抢救治疗本综合征成功的关键，因为创伤或骨折后脂肪进入血内，栓塞肺毛细血管或小血管后，要在临床上出现症状，一般需要24~72小时，此段时间为潜伏期。潜伏期内虽无明显症状，但病理过程仍在进行。

经典三联征：

•呼吸

•神经学

•皮疹

（1）病理诊断

临床表现和分型：骨折后是否发生脂肪栓塞综合征，取决于许多因素，个体差异极大，临床上可有各种不同类型的表现。

1.典型脂肪栓塞综合征：

•表现为创伤后的一个无症状间歇期，多在48小时内出现典型的脑功能障碍症状，且常进展为木僵或昏迷。

•睑结膜及皮肤在外观上有特殊点状出血点，多在前胸及肩颈部。

•呼吸困难，通常有心动过速和发烧。临床上此型较易诊断。

2.不完全或部分脂肪栓塞综合征

•有骨折创伤史，伤后1~6天，可出现轻度发热，心动过速、呼吸快等非特异症状；

•或仅有轻度至中度低氧血症，而缺少症状和相应的实验室检查所见；

•大多数数日而自愈，只有少数发展为脂栓综合征，由于这类患者缺乏明显症状，故易被忽略。

3.爆发型脂肪栓塞综合征

一般在骨折创伤后立即或12-24小时内突然死亡，有类似急性右心衰或肺梗塞的表现，但很难做出临床诊断，通常最后由尸检证实。

（2）诊断标准

目前临床上尚没有统一的诊断标准。1970年鹤田登代表修订的Gurd诊断标准值得推荐：

•主要标准：

①点状出血：伤后2~3天在颈前、前胸、双肩或眼睑结膜处有出

血点；②呼吸系统症状，肺部x线表现，肺部显示“暴风雪”样改变；

③头部外伤的脑症状。

•次要标准：

①动脉血氧分压低于8.0kPa(60mmHg以下)；②血红蛋白下降(10g以下)。

•参考标准：

①脉搏>120次/分；②发热>38℃；②血小板减少；④尿中出现脂肪滴；⑤血沉快>70mm/h；⑥血清脂酶上升；⑦血中游离脂肪滴。

在上述标准中，有主要标准两项以上，或主要标准仅有一项，而次要标准、参考标准有4项以上时，可确定脂肪栓塞的临床诊断。无主要标准项目，只有次要标准一项及参考标准4项以上者，疑为隐性脂肪栓塞。

（3）指数诊断

1983年Schunfeld等提出用脂肪栓塞指数作为半定量指标诊断脂肪栓塞综合征，分别以下列项目打分。

结合临床，总分大于5分可诊断FES

（3）鉴别诊断

1.休克

脂肪拴塞一般血压不下降，没有周围循环障碍，血液不但无休克时的浓缩反而稀释，但有血色素下降、血小板减少、血细胞压积减少，晚期二者均有弥散性血管内凝血现象。