颅内胶质瘤的放射治疗及化疗
颅内胶质瘤的放射治疗及化疗
胶质瘤亦称神经胶质细胞瘤，为发生于神经外胚层细胞的肿瘤，约占颅内肿瘤的35.3%~61%，是最常见的颅内肿瘤，近年来文献常将其恶性程度分为低分级和高分级两种。低分级胶质瘤约占颅内中瘤的10%~15%，包括一般病理学分类的Ⅰ~Ⅱ级星形细胞瘤、轻度间变性星形细胞瘤、少枝胶质瘤及神经节胶质瘤；高分级胶质瘤亦称恶性胶质瘤，包括一般病理学分类的Ⅲ~Ⅳ级星形细胞瘤、多形性胶质母细胞瘤、髓母细胞瘤、恶性间变性星形细胞瘤及少枝胶质细胞瘤。恶性胶质瘤多呈浸润性生长，手术难以彻底切除，术后放射治疗及化疗十分必要，已成为治疗的常规。
一．胶质瘤的放射治疗
1．常规外照射
外照射通常在术后4周内进行，常用的方案为50～60Gy／25～30次（1.8~2.0 Gy／次）或60～65 Gy的适性放疗。
1．1放射治疗的适应证
⑴手术未能彻底切除的胶质瘤；
⑵手术切除但恶性程度较高者；
⑶肿瘤位置深或位于重要功能区域不适宜手术切除者；
⑷单纯活检术后；
⑸不适合手术切除而放疗效果较佳者，如髓母细胞瘤；
⑹胶质瘤术后复发不宜再手术者者。
1．2放射治疗的禁忌证
⑴肿瘤足量照射后短期内复发者；
⑵伴有严重颅内压增高，且未有采取减压措施者。
1．3放疗计划的制定
⑴应用CT 、MR或其他诊断方法进行肿瘤体积的三维重建。
⑵确定靶体积：包括肿瘤本身和局部浸润的区域，应考虑到肿瘤的直接浸润、肿瘤细胞的种植及多中心肿瘤。低分级的胶质瘤照射范围根据影像学见到的肿瘤浸润范围，在肿瘤边缘外1~2cm。高分级
肿瘤如多形性胶质母细胞瘤，以往多行全脑放射，现在认为肿瘤浸润范围在2~4cm内，全脑放射意义不大，因而已少应用。
⑶放射源的选择颅内肿瘤生长深度以中线而言，只有6~7cm左右。因此多选用60CO γ线或6~10MV的高能X线，体外放射为主要放疗手段。对于2.0~4.0cm的肿瘤也可采用γ刀或X刀治疗。
⑷常用的放射野
a、全中枢神经系统放射适于易沿蛛网膜下腔播散的肿瘤如髓母细胞瘤、室管摸瘤等。放疗包括颅腔内的全部脑组织，即大脑、小脑、脑干、脑膜、脑池。多行左右两侧野照射，均应用模拟机定位，上、前、后界均以头皮为界，下界包括全颅底，注意铅挡保护双眼。全脊髓放射多用背侧一野，上界为全脑放射的下界，下界在脊髓圆锥处（L2~L3），一般射野宽度5cm（儿童4cm）。
b、大中野放射根据肿瘤的累及范围向四周各扩大3~5cm，照射总量的?剂量后，再缩小照射野对瘤床区追加放射。
C、小野放射适于局限性小的或恶度较低的肿瘤。可采用多野方向照射或立体定向技术行
γ刀或X刀治疗。
⑸不同组织类型胶质瘤的放疗术式及剂量，见下图
组织类型放射野剂量（Gy）
星形细胞瘤中 50~60
胶质母细胞瘤大→中 60~65
少突胶质瘤中 50~60
髓母细胞瘤全→中 50~55
室管膜瘤中→全 50~55
1．4 常见胶质瘤的放射治疗及疗效
⑴多形性胶质母细胞瘤较常见的胶质细胞瘤，恶性度最高，单纯手术半年内死亡率达50%，1年内死亡100%。术后必须放疗，对放
射中度敏感。在肿瘤边缘外3~5cm设定放射野，剂量达45~50Gy后缩小射野，对肿瘤追加15Gy的剂量。术后放疗的生存期为12~14个月，两年生存率为22%。有人局部用大野放射，剂量达50Gy后，再改用立体定向技术，对瘤床区进行追加放射，可提高疗效。尚需进一步观察。
⑵星形细胞瘤最常见的胶质细胞瘤，单纯手术多于1~2年内复发，2年生存率50%左右，中位生存期20~28个月。辅以术后放疗，剂量50~60Gy，5年生存率达60%，中位生存期达6.5年。儿童小脑星形细胞瘤部分切除后加放疗的5年生存率可达49%~93%，10年生存率达26%~70%，明显优于成年人。
⑶少突胶质细胞瘤间变的少突胶质细胞瘤约占10%，病程较长，手术难以彻地切除。术后的放射局部剂量为50~60Gy，5年生存率与组织类型有关，在60%~90%左右。
⑷室管膜瘤本病治疗以手术为主，但因肿瘤所处的部位多无法全部切除，故术后放疗至为重要。分化好的肿瘤作大野放射已足够，但对于室管膜母细胞瘤则应作全中枢神经系统放疗，并对瘤床区追加放疗。全脑剂量30~40 Gy后，瘤床局部追加到50~55 Gy，常规分割。脊髓区照射30Gy，分割剂量小于1.8Gy，儿童酌减，小于3岁幼儿不行全中枢神经系统放疗。单纯手术5年生存率20%，术后放疗可达58%。
⑸髓母细胞瘤恶性程度高，但对射线高度敏感，手术多不能全部切除，为放射治疗的绝对适应证。全脑全脊髓放射30 Gy，瘤床追加20~25 Gy，常规分割，对婴儿不主张全脑放射。单纯手术疗效欠佳，多在6个月内死亡，手术加放疗5年生存率为50%~60%。
2 精确放射治疗技术
2．1调强适性放射治疗放疗的基本目标是提高放疗的治疗增益比，即最大限度地将射线的剂量集中到病变（靶区）内，杀灭肿瘤细胞，而使周围正常组织和器官少受或免受不必要的照射。
2．1．1 适性放射治疗是一种提高治疗增益的有效措施，必须满足两个条件：①在照射方向上，照射野的形状必须与病变的形状一致；
②靶区内及表面的剂量处处相等，这就要求每一个射野内各点的输出剂量率按要求的方式进行调整。满足上述第一个条件的三维适形治疗称为狭义的适形治疗，同时满足上述两个必要条件的三维适形治疗称之为广义的适形放疗，也即调强适性放射治疗。调强适性放射治疗是放射肿瘤史上的一次变革，将是21世纪初放疗技术的主流。
2．1．2 调强的方式
⑴物理补偿器可作为射野挡块的一部分，是目前最为广泛使用的调强技术，安全、可靠、易于验证，但需较多的模具，摆位时间长。
⑵多叶准直器（MLC）静态调强利用MLC形成的多个子野进行分部照射，每个子野照射结束后，照射切断，调到另一个子野。目前瑞典MM50电子回旋加速器、西门子PRIMUS直线加速器等皆能实现这种调强，该技术缺点是光子利用率低，照射时间较长增加器官运动的影响。
⑶MLC动态调强利用多叶准直器的相对应的一对叶片的相对运动，实现对射野强度的调节。
⑷断层治疗
⑸电磁扫描调强是实现调强治疗的最好方法，治疗时间短，光子利用率高，而且可实现电子束、质子束的调强治疗。
⑹NOMOS 2D调强准直器简单、可靠，剂量易于控制，但可以引起水银污染。
2．2近距离放射治疗用于脑胶质瘤的近距离放射治疗主要是组之间插置放疗，是将放射性核素源直接植入肿瘤内进行照射治疗，分为永久性植入和非永久性植入。①永久性植入：选用半衰期短、能量低的放射性核素，制成胶体或微颗粒，直接注入或植入肿瘤组织内，该方法适用于脑深部、手术风险大、难以彻底切除的肿瘤。②非永久性植入：利用近距离后装照射技术，把施源器置入肿瘤内，精确计算靶区体积及剂量，由计算机自动控制装入放射源，待参考点处达到预定的照射剂量时，再把放射源自动回收到存储位。一般采用CT或MR 引导下定向插植，参考点剂量3～5Gy，每日1次，总剂量胶质瘤Ⅰ～Ⅱ级30～40 Gy，Ⅲ～Ⅳ级40～50 Gy。
2．3质子、负π介子及重离子治疗这些带电粒子具有特殊的剂量学分布优势－Bragg峰，射线的大部分剂量丢失在峰区，峰区的位置和宽度可以调节，可以杀死对射线抗拒的乏氧肿瘤细胞，产生较高的生物学效应。
2．4立体定向放射外科（SRS）放射外科1951年由Leksell首先提出，通过立体定向的方法确定靶点，将高能射线聚集于病变行一次极量照射，而靶区外组织因剂量迅速递减而免受累及，从而在其边缘形成一如刀割样的界面，达到类似外科手术的结果。放射外科作为一种特殊的适性放射治疗，由于独特的治疗方式及特点，近20年来SRS在神经外科领域得到了广泛的应用。
治疗设备①γ刀：采用201个60CO放射源，产生球形放射野，可更换准直器用于多个等中心点，位置误差减少到0.1mm。②X 刀：通过计算机控制的直线加速器，机架围绕等中心点作0°~360°旋转，在靶区内形成多个非共面聚焦照射弧，使射线集中于等中心点上，误差在0.1~ 0.2mm.。③质子刀：质子加速器改装。其优点为剂量分布好，穿透性能强，旁散射少，局部剂量高，对黑色素瘤疗效较好。
2．4．1立体定向放射外科治疗胶质瘤的适应证
⑴病变位置深及位于重要功能区者；
⑵γ刀适于病变小于3cm者，X刀适于病变小于4cm者，对于4~5cm的肿瘤，可行分次X刀治疗（SRT）；
⑶复发性胶质瘤；
⑷年老体弱不能接受手术者；
⑸患者拒绝开颅手术者。
2．4．2立体定向放射外科治疗胶质瘤的优势
⑴无出血、感染和肿瘤种植的危险；
⑵通过三维的影像学信息，可以对肿瘤作全方位的了解；
⑶对位于脑深部和重要功能结构区域的病灶治疗安全性大，而外科手术切除则有较大的风险；
⑷可用于外科手术无法一次全部切除的多个病灶；
⑸可不必住院及特殊护理。
2．4．3立体定向放射外科治疗引起的并发症
立体定向放射外科与常规放疗不同，周围正常脑组织接受的照射剂量减少，引起的脑损伤与常规放疗也有所不同，近几年有增多的趋势，已引起放疗医师及神经外科医师的重视，其并发症有急性期反应（1周内）、亚急性反应（1周~6个月）、慢性反应（>6个月），总发生率在2 8%左右。
⑴急性期反应主要表现为头痛、恶心、呕吐或不适反应，大多数24小时内消失。急性期反应与病变的部位有一定的关系，如靠近脑干和鞍区下丘脑的肿瘤。
⑵亚急性反应主要表现为放射性脑水肿引起的一系列症状。
⑶慢性反应由脑水肿、脑坏死或颅神经损伤引起的症状，此期治疗效果不佳。
2．4．4放射外科引起放射性脑损伤的相关因素
⑴照射容积照射容积增大时，放射性脑损伤也随之增加，二者之间有统计学意义。治疗体积越大，脑的放射耐受性越小；肿瘤体积较大，颅内代偿空间减小，轻度的肿瘤坏死肿胀及周围脑组织反应即可造成颅内压急剧升高，这些都是诱发脑水肿的重要因素。
⑵照射剂量对损伤有主要的作用。剂量较大，肿瘤坏死的可能性较大，对周围脑组织影响也较大。周边20Gy的照射剂量较为合适，即可有效地控制肿瘤，又可以减轻脑水肿的发生。
⑶病变的部位脑实质内肿瘤较颅底部位的肿瘤易发生脑水肿。可能因为脑实质内病灶常被健康组织包绕，正常组织受照射的容积增加；而颅底病变被脑组织覆盖较少，且同时有非脑组织（骨性结构）保护，因而损伤机会减少。位于近中线处及矢状窦旁的肿瘤易产生脑水肿，并往往发展为超过半球的大面积水肿。
⑷病变类型不同组织的胶质瘤受照射后出现脑水肿的机会无明显差异，但转移瘤不容易出现脑损伤，这可能与肿瘤将周围正常脑组织推移有关。
⑸等中心点数 X刀治疗中，等中心点数增多易出现脑水肿，与肿瘤内放射剂量不均匀有关；而γ刀正相反，等中心点数越多，其照射
形状越与病灶轮廓相吻合，周围正常脑组织接受高剂量照射的范围就越少，不易出现放射性脑损伤。
⑹等剂量曲线 X刀治疗多使用80%~90%的高等剂量曲线覆盖病灶周边，以保持肿瘤内放射剂量的均匀，脑损伤的发生与等剂量曲线的高低有关；但γ刀治疗中通常使用60%的等剂量曲线覆盖病灶周边，并发症的出现与等剂量曲线的高低无关。
⑺术前有否放疗史及瘤周存在脑水肿放射外科治疗前已接受过常规放疗者，脑损伤的发生率明显增高。
⑻立体定向放射治疗方式单次放射外科治疗比分次立体定向放射治疗（SRT）容易诱发脑水肿。与SRS但次大剂量照射不同的是，SRT 是分次照射，照射剂量的分次和精确定位技术使其具有高的治疗比率，有利于正常组织的损伤修复，发生并发症的机会减少。
2．4．5放射性脑损伤的处理
早期、亚急性期脑水肿不严重者，可给予糖皮质激素、脑血管扩张剂、脑组织营养药物，配合钙离子拮抗剂等，有助于减轻脑损伤。有明显脑水肿者，可应用甘露醇脱水剂、利尿药，放射性脑坏死并严重颅内高压者可行减压术、坏死灶清除术。重要的是要严格选择放射治疗的适应证，做好充分的放疗前准备、包括预先应用激素及脱水药物，确保定位的精确性，选择适当的处方剂量。治疗中密切观察，及时处理，才能使放射性损伤减少到最低。
3．放射治疗结合热疗
放射治疗和热疗有互补作用。S期的细胞对放射敏感性差，但对加温敏感性高，乏氧肿瘤细胞对放射敏感性，但对热敏感性不低。因此，二者结合可取得较好的肿瘤治疗效果。美国报道应用组织间微波热疗合并放疗治疗复发性胶质瘤取得了一定的效果，我国这方面治疗较少，有可能是今后的发展方向。
4．胶质瘤放射治疗的发展方向
应用高能LET射线，配合先进的影像定位诊断系统，施行精细放疗；改变时间时间－剂量，即不同分次照射模式取得更好的生物学效应。结合热疗、放射增敏剂及放射保护剂，进一步提高放射治疗的效
果。
二．脑胶质瘤的化学治疗
脑胶质瘤的特性决定了其治疗是综合性治疗，包括手术、放疗、化疗及某些生物治疗，近年来化疗对胶质瘤起到了越来越重要的作用。
1．脑胶质瘤的化疗的适应证
⑴手术或放疗后的辅助治疗；
⑵失去手术机会的胶质瘤患者；
⑶反复复发的患者；
⑷对化疗敏感的某些胶质瘤，如髓母细胞瘤。
2．脑胶质瘤的化疗的禁忌证
⑴严重颅内压增高者；
⑵一般情况差，不能耐受化疗者；
⑶估计生存期在2个月内者。
3．常用的化疗药物
3．1 亚硝基脲类药物①氯乙亚硝脲（卡莫司汀，简称BCNU）脂容性高，易穿透血脑屏障。125mg，静脉滴注，连续13日，每6~8周重复。有效率42%~51%，缓解期6个月。②环己亚硝脲（洛莫司汀，简称CCNU） 100~130mg/m2，口服，6~8周重复。有效率37%~68.3%，缓解期5个月。③宁得郎（尼莫司汀，简称ACNU） 100~200mg/次，静注或静滴，6周给药1次，有效率达50％。④甲环亚硝脲（司莫司汀，Me－CCNU）毒副作用较前者低。口服每次100~200mg/m2，每6~8周重复，单用2～3次为1疗程。有效率23%，缓解期6个月。
3．2 甲基苄肼（PCB）能通过血脑屏障，口服，100～150mg/m2，每日1次，连服10～14日。有效率为41％～48％，缓解时间2～19个月。主要不良反应为神经系统毒性和骨髓抑制。
3．3 鬼臼噻吩甙（威猛，简称VM-26）脂溶性，能通过血脑屏障，每次60mg/m2，静脉滴注，连用3～5日。有效率达63％，缓解期4个月。
3．4 铂（DDP）配合其他药物应用，对髓母细胞瘤有效。
3．5其他长春新碱（VCR）、甲氨喋呤（MTX，多用于鞘内注射）。近来有人提出一种新药替莫唑胺（Temozolomide）效果更好，有待于证实，他莫西芬也可应用。
4．目前多应用联合化疗，常用的方案有：
⑴PCV方案 PCB 60mg/m2，口服，第8～21日，CCNU 110mg/m2 , 口服，第1日，VCR1.4 mg/m2 静注，第8日和第29日，6～8周重复，对复发胶质瘤、髓母细胞瘤效果较好。
⑵BV方案 BCNU 125mg/次，静滴，第1～2日，VM-
26 60mg/m2，静滴，第1～2日，6～8周重复。注意：BCNU总量达1500mg时,易出现肺毒性。
⑶CV方案 VM-26 60mg/m2，静滴，第1～2日，CCNU 80mg/次，口服，第3～4日，6～8周重复。
5．其他用药方式
5．1动脉内化疗有①颈内动脉灌注化疗：将药物直接注入肿瘤侧的颈内动脉，常有反应性脑水肿、视神经损害、抽搐甚至瘫痪。②选择性颈内动脉灌注化疗：经股动脉穿刺插管，将导管选择性地插入颈内动脉或椎动脉，进行灌注化疗。③超选择颈内动脉灌注化疗：应用微导管技术，将导管插入眼动脉水平以上，进入大脑前、中或后动脉或针对脑瘤的供血动脉插管，副作用较前方法减少。
动脉内化疗肿瘤内进入的药物浓度较高，但没有明确的证据表明动脉内化疗较静脉内化疗有优势，并且伴有明显的毒性作用，因此动脉内化疗应谨慎地进行研究。
5．2肿瘤内给药可用于囊性肿瘤或经手术置管于瘤内给药，也可以手术中放置包裹药物的多分子聚合物。最近研究的一种包裹有BCNU的薄片，包裹药物的多聚体可防止化疗药物的水容性分解，并以一种稳定的速率溶解，明显地改善了生存率，安全性也高。
5．3 鞘内给药多用于脑脊液中有瘤细胞浸润者。
6．化疗应注意的问题
化疗药物的治疗剂量与中毒剂量接近，应密切注意毒性和副作
用。
6．1 化疗可引起脑组织或肿瘤的的水肿、出血，进一步增高颅内压，为保证治疗的顺利进行，常同时应用脱水剂、糖皮质激素、抗癫痫药物等。
6．2常引起骨髓抑制，用药期间应每周复查血象，若白细胞低于3×109/L，血小板低于8×1012，需减量或停药，同时给予改善造血功能药物，加强支持疗法。
6．3 化疗药物多经肝脏解毒，由肾脏排泄，应注意肝肾功能，功能差者应慎用或禁用，治疗期间需定期复查。
6．4 对于急性反应如恶心、呕吐等胃肠道反应，可应用止吐药物及镇静剂。
7．生物和基因治疗
应用α干扰素治疗恶性胶质瘤，尤其是与放、化疗联合应用获得一定效果，有较高的生存期。肿瘤的基因治疗如应用凋亡基因（S-myc基因）、肿瘤抑制基因（野生型P53基因）、免疫细胞因子基因等诱导肿瘤细胞凋亡，逆转肿瘤细胞恶性表型的研究大都处在实验或早期临床治疗研究阶段。
8．胶质瘤化疗的发展方向
开发更有效的、容易穿透血脑屏障的新型药物，加强基础研究，干预肿瘤对化疗药物的多药耐药性，配合基因治疗，进一步提高胶质瘤的治疗效果。
脑胶质瘤的临床研究进展
脑胶质瘤的临床研究进展 1. 引言 脑胶质瘤是最常见的原发性脑肿瘤，约占所有脑肿瘤的40-50%。根据世界卫生组织的分级系统，脑胶质瘤分为四个等级，其 中一级和二级为低级别胶质瘤，三级和四级为高级别胶质瘤。脑胶 质瘤的治疗和预后取决于肿瘤的级别、位置、患者的年龄和总体健 康状况。 近年来，随着分子生物学和影像学技术的发展，对脑胶质瘤的 认识不断深入，临床研究也取得了显著进展。本文将对脑胶质瘤的 临床研究进展进行综述。 2. 脑胶质瘤的诊断 脑胶质瘤的诊断主要依赖于临床症状、影像学检查和组织病理 学检查。影像学检查包括计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）和功能性影像学检查如正电子发射断层扫描（PET）。组 织病理学检查是诊断的金标准，通常需要进行手术切除肿瘤后进行。
近年来，分子生物学技术的发展为脑胶质瘤的诊断提供了新的方法。例如，通过基因测序可以确定肿瘤的分子亚型，有助于预测患者的预后和选择治疗方案。 3. 脑胶质瘤的治疗 脑胶质瘤的治疗主要包括手术、放疗、化疗和靶向治疗。手术是治疗脑胶质瘤的首选方法，目的是尽可能切除肿瘤并保存患者的神经功能。放疗通常用于辅助治疗，以减少肿瘤复发的风险。化疗和靶向治疗主要用于高级别胶质瘤，以提高患者的生存率。 近年来，靶向治疗成为脑胶质瘤治疗的研究热点。靶向治疗药物针对肿瘤特定的分子靶点，如表皮生长因子受体（EGFR）和间变性淋巴瘤激酶（ALK）等，可以提高患者的治疗效果。 4. 脑胶质瘤的预后
脑胶质瘤的预后因肿瘤的级别、位置、患者的年龄和总体健康 状况而异。一级和二级胶质瘤的预后相对较好，患者的生存率较高。三级和四级胶质瘤的预后较差，患者的生存率较低。 近年来，通过分子生物学技术对脑胶质瘤的预后进行了更深入 的研究。研究发现，某些分子标志物如IDH1和IDH2突变、1p19q 缺失和TERT启动子突变等与患者的预后密切相关。这些分子标志 物的检测有助于预测患者的预后并选择合适的治疗方案。 5. 结论 脑胶质瘤是一种复杂的脑肿瘤，其诊断和治疗具有较大挑战性。近年来，随着分子生物学和影像学技术的发展，对脑胶质瘤的认识 不断深入，临床研究取得了显著进展。然而，脑胶质瘤的治疗仍然 面临许多挑战，需要进一步的研究来提高患者的治疗效果和预后。 参考文献： 1.World Health Organization. (2000). Histological typing of tumours of the central nervous system. Springer.
颅内胶质瘤的放射治疗及化疗
颅内胶质瘤的放射治疗及化疗 胶质瘤亦称神经胶质细胞瘤，为发生于神经外胚层细胞的肿瘤，约占颅内肿瘤的35.3%~61%，是最常见的颅内肿瘤，近年来文献常将其恶性程度分为低分级和高分级两种。低分级胶质瘤约占颅内中瘤的10%~15%，包括一般病理学分类的Ⅰ~Ⅱ级星形细胞瘤、轻度间变性星形细胞瘤、少枝胶质瘤及神经节胶质瘤；高分级胶质瘤亦称恶性胶质瘤，包括一般病理学分类的Ⅲ~Ⅳ级星形细胞瘤、多形性胶质母细胞瘤、髓母细胞瘤、恶性间变性星形细胞瘤及少枝胶质细胞瘤。恶性胶质瘤多呈浸润性生长，手术难以彻底切除，术后放射治疗及化疗十分必要，已成为治疗的常规。 一．胶质瘤的放射治疗 1．常规外照射 外照射通常在术后4周内进行，常用的方案为50～60Gy／25～30次（1.8~2.0 Gy／次）或60～65 Gy的适性放疗。 1．1放射治疗的适应证 ⑴手术未能彻底切除的胶质瘤； ⑵手术切除但恶性程度较高者； ⑶肿瘤位置深或位于重要功能区域不适宜手术切除者； ⑷单纯活检术后； ⑸不适合手术切除而放疗效果较佳者，如髓母细胞瘤； ⑹胶质瘤术后复发不宜再手术者者。 1．2放射治疗的禁忌证 ⑴肿瘤足量照射后短期内复发者； ⑵伴有严重颅内压增高，且未有采取减压措施者。 1．3放疗计划的制定 ⑴应用CT 、MR或其他诊断方法进行肿瘤体积的三维重建。 ⑵确定靶体积：包括肿瘤本身和局部浸润的区域，应考虑到肿瘤的直接浸润、肿瘤细胞的种植及多中心肿瘤。低分级的胶质瘤照射范围根据影像学见到的肿瘤浸润范围，在肿瘤边缘外1~2cm。高分级
肿瘤如多形性胶质母细胞瘤，以往多行全脑放射，现在认为肿瘤浸润范围在2~4cm内，全脑放射意义不大，因而已少应用。 ⑶放射源的选择颅内肿瘤生长深度以中线而言，只有6~7cm左右。因此多选用60CO γ线或6~10MV的高能X线，体外放射为主要放疗手段。对于2.0~4.0cm的肿瘤也可采用γ刀或X刀治疗。 ⑷常用的放射野 a、全中枢神经系统放射适于易沿蛛网膜下腔播散的肿瘤如髓母细胞瘤、室管摸瘤等。放疗包括颅腔内的全部脑组织，即大脑、小脑、脑干、脑膜、脑池。多行左右两侧野照射，均应用模拟机定位，上、前、后界均以头皮为界，下界包括全颅底，注意铅挡保护双眼。全脊髓放射多用背侧一野，上界为全脑放射的下界，下界在脊髓圆锥处（L2~L3），一般射野宽度5cm（儿童4cm）。 b、大中野放射根据肿瘤的累及范围向四周各扩大3~5cm，照射总量的?剂量后，再缩小照射野对瘤床区追加放射。 C、小野放射适于局限性小的或恶度较低的肿瘤。可采用多野方向照射或立体定向技术行 γ刀或X刀治疗。 ⑸不同组织类型胶质瘤的放疗术式及剂量，见下图 组织类型放射野剂量（Gy） 星形细胞瘤中 50~60 胶质母细胞瘤大→中 60~65 少突胶质瘤中 50~60 髓母细胞瘤全→中 50~55 室管膜瘤中→全 50~55 1．4 常见胶质瘤的放射治疗及疗效 ⑴多形性胶质母细胞瘤较常见的胶质细胞瘤，恶性度最高，单纯手术半年内死亡率达50%，1年内死亡100%。术后必须放疗，对放
脑胶质瘤患者放化疗后多久会复发
脑胶质瘤是常见、发病率较高的一种颅内肿瘤，也称为神经胶质细胞瘤，是由神经上皮组织衍化来的肿瘤，一般脑胶质瘤的治疗难度比较大，且很多患者在发现病情时已是晚期。对于脑胶质瘤的治疗，放化疗是常用的方法，短期内可以看到明显的效果，不过并不能全部清除癌细胞，且产生的副作用对机体损伤较大，患者经治疗后免疫力和抵抗力也会下降，增加复发转移的风险，那么，脑胶质瘤患者放化疗后多久会复发呢？ 脑胶质瘤患者放化疗后多久会复发？ 多久会复发？其实很难回答出具体时间，因为导致复发的原因多种多样，比如：治疗的局限性，脑胶质瘤的形成与多种内外致癌因素影响有关，除开饮食污染、环境污染、不良生活习惯等外因，还有机体内部紊乱的微环境等内因，在帮助癌细胞滋生。因此，若治疗仅是关注肿块的清除，病灶的灭杀，而不调整内部环境，远期疗效是难以保证的，哪怕放化疗做的再好，再顺利，也不可能抑制复发。而且，放化疗也做不到完全灭杀肿瘤细胞。 这些残留下来的微小癌病灶会隐藏起来，伺机而动，等待卷土重来的机会。那么什么时候会复发呢？这恐怕没有人能回答了，如果真的能掌握脑胶质瘤的复发的具体时间，那么治疗恐怕早就打破僵局，脑胶质瘤也不会那么难治。 虽然说不出具体时间，但从大量数据来总结，也能发现一些规律。一般来讲，脑胶质瘤患者经过综合治疗（包括手术、放化疗、中医药治疗等等）后的前五年是复发、转移的高峰期，超过80%的患者是在治疗的前三年出现复发转移的，第三年到第五年的复发的患者占总数的10%，余下10%是在五年以后复发、转移的。因此，临床上多用五年生存率来评估脑胶质瘤治疗的疗效。 鉴于此参考大数据来回答这个问题的话，大多数患者会在五年内复发。当然要问具体什么时间，就无法回答了，因人而异各有不同。 脑胶质瘤患者如何降低复发率？ 目前来看，放化疗有一定局限性，需要综合其他治疗手段来弥补弊端。中医药结合放化疗往往可以达到增效减毒的作用，有助于降低复发率。中医治疗肿瘤有着几千年的历史，在漫长的生活实践和医疗实践中总结了大量的经验，并整理上升为理论，提出了整体观念和辨证论治。肿瘤是全身性疾病，它的发生发展和生长过程是全身疾病的局部表现，所以在治疗上更加注重整体综合治疗，着重点不在于癌肿局部，而在于针对机体患癌后整体改变的调整和恢复，使其体内环境达到平衡。 深耕中医治癌领域近40年的袁希福老中医就提出：肿瘤虽然只生长在身体的某一局部，但实际上是一个全身性的疾病。大量的迹象表明，局部的癌肿，可在全身各系统产生广泛的影响，并有各种症状表现。中医由于从整体观念出发，实施辨证论治，既考虑了局部治疗，又采取了扶正固本的方法，因此，对于改善患者的局部症状和全身状况都具有重要的作用。 袁希福老中医在传统中医辩论论治理论的基础上，结合临床经验总结的三联平衡理论，其治疗优势是抓住袁希福老中医总结出的脑胶质瘤患者的主要病机“虚”“淤”“毒”三大特点，采取扶正、通淤、攻毒三大对策，统筹兼顾，结合八纲辨证、脏腑辨证、经络辨证等方法，进行针对性治疗，扶正患者元气的同时，进行肿瘤攻伐，从而有助于预防复发，帮助患者减轻痛苦、延长生存期。 部分参考案例： 赵俊义（化名），男，43岁，脑胶质瘤，河南新乡人 2011年11月份时，赵俊义突然说不出话，人也无任何意识地趴在地上。经过详细检查，赵俊义被确诊为脑胶质瘤。确诊后，赵俊义在当地医院做了手术，随后又接受放疗。在放疗过程中，赵俊义经病友介绍去郑州希福中医肿瘤医院寻求中医治疗。 2012年4月26日，赵俊义到郑州希福中医肿瘤医院初诊，仅用药1个月，胳膊疼痛减轻了;2个月后，胳膊能缓慢抬起了。看到治疗希望后，赵俊义此后一直坚持服用中药。用
脑胶质瘤放射治疗指引
脑胶质瘤 脑胶质瘤来源于神经上皮组织，为最常见的颅内原发性肿瘤，约占颅内肿瘤的30%～60%。治疗以外科手术为主，但由于肿瘤常难以彻底切除，术后辅助放疗占有重要地位。本指引根据近年来国内、外对脑胶质瘤研究的进展和成果，参考2007年NCCN的临床治疗指引，并结合我院的实际情况，对几种颅内常见胶质瘤（包括低级别星形细胞瘤、少突胶质瘤、间变性星形细胞瘤、间变性少突胶质瘤和多形性胶质母细胞瘤）的放射治疗适应症、放疗技术、靶体积设定、处方剂量及放疗联合化疗等进行临床治疗指导，旨在推行脑胶质瘤的规范化治疗，从而提高患者的疗效。 一、常规检查 所有的患者均需于放疗前行头颅MRI T1、T2加权成像及造影增强扫描，了解肿瘤的切除范围及残留情况。 二、定性定量检查 必要时可行头颅核磁波谱成像（MR Spectroscopy）、核磁灌注成像(MR Perfusion)或11C-蛋氨酸-PET/CT（11C-MET-PET/CT）检查，了解肿瘤代谢及局部血流情况，可有助于肿瘤的准确定位以及鉴别肿瘤复发或放射性脑坏死。 三、综合治疗原则 脑胶质瘤的治疗首选手术，手术治疗的原则为“最大程度地切除肿瘤，并最大程度地保全神经功能”。由于脑胶质瘤的浸润性以及生长部位的特殊性，手术常难以完全切除。术后辅助放疗为重要的治疗手段之一。对于低级别的胶质瘤（LGG，WHOⅠ～Ⅱ）患者，如果手术完全切除，无预后不良因素者可观察；存在预后不良因素者可观察或放疗或选择化疗。如手术不能完全切除，症状未控或进展者，可放疗或化疗；对于症状稳定者，可观察或放疗或选择化疗。而对于高分级的胶质瘤（HGG，WHOⅢ～Ⅳ）患者，无论手术情况均需行术后辅助放疗。胶质母细胞瘤（WHO Ⅳ），可同期放化疗＋辅助化疗，而间变性星形细胞瘤或间变性少突胶质瘤（WHOⅢ）必要时也可考虑化疗。
高级别胶质瘤的放化疗（指南版）
高级别胶质瘤的放化疗（指南版） 胶质瘤是指起源于神经胶质细胞的肿瘤，是十分常见的原发性颅内肿瘤，高级别胶质瘤的治疗以手术切除肿瘤为主，结合放疗、化疗等综合治疗方法。手术可以缓解临床症状，延长生存期，并获得足够标本用以明确病理学诊断和进行分子生物学研究。胶质瘤约占所有中枢神经系统肿瘤的 27%，约占恶性肿瘤的 80%；在原发性恶性中枢神经系统肿瘤中，胶质母细胞瘤(GBM，WHO Ⅳ级)的发病率很高，占46.1%，且男性多于女性；其次是弥漫性星形细胞瘤。GBM 的发病率随着年龄的增长而增加，较高的发病年龄为75～84 岁，新诊断的中位年龄是 64 岁。 高级别胶质瘤术后放疗可以取得显著的生存获益（1级证据）。放射治疗通常是在肿瘤大部分切除、明确肿瘤病理后，常规分次，择机进行，立体定向放疗（SRT）不适用于脑胶质瘤的初治。 01
放疗时机 高级别胶质瘤生存时间与放疗开始时间密切相关，术后早期放疗能有效延长高级别胶质瘤患者的生存期，强烈推荐术后尽早（手术后2-6周）开始放疗（2级证据）。 02 放疗技术 推荐采用三维适形（3D-CRT）或适形调强技术（IMRT），常规分次，适形放疗技术可提高靶区剂量的覆盖率、适形度及对正常组织保护，缩小不必要的照射体积，降低晚期并发症发生率（2级证据），放疗前图像验证（CBCT或EPID）是放疗质控不可缺少的环节。 随着放疗技术的进步，新兴质子治疗技术以及硼中子俘获疗法的出现，对高级别胶质瘤的放疗也起到了一定的积极作用。 在质子治疗中，可利用专门的机器和器具，结合Bragg峰的深度和患者不同病灶的形状进行照射。它十分精准，用质子治疗进行脑瘤包括高级别胶质瘤的治疗可以针对目标肿瘤进行高效且可能更高剂量的射线照射，而对周围组织的损伤更少，从而降低了因放疗而出现新的神经功能缺损，激素缺乏或智力障碍的风险，极大限度地控制肿瘤，同时极大程度地减少附带损害，提高治疗效果。
胶质瘤治疗选手术、放化疗、靶向药还是临床实验
胶质瘤治疗选手术、放化疗、靶向药还是临 床实验 当今世界，谈瘤色变，脑瘤更是如此。据全球最大规模脑瘤统计发现，在全球范围内，中国的发病及死亡人数双双第一。世界卫生组织曾公布按死亡率顺序排位，脑瘤中非常常见的恶性胶质瘤是34岁以下肿瘤患者的第2位死亡原因，是 35-54岁患者的第3位死亡原因。 时间就是生命，“死亡恶魔”脑瘤当前，到底优选手术还是放化疗？国际上的新药物、新疗法、新的临床试验是否应该去尝试？这些成为摆在脑瘤患者面前的“终极拷问”。如何在这场战争中赢得胜利，如何获得最佳临床生存周期？一般需要根据具体病理类型、恶性程度高低、手术切除程度、危险因素高低来个性化制定。而不同的选择往往代表着不同的效果偏差，生存期和生活质量也大相径庭。 实例：优选在美国放化疗，病情却加重 临床上不乏很多脑胶质瘤病人或因肿瘤位置复杂难以切除，或因担心手术不成功引发其他并发症而首先寻求放化疗控制肿瘤，但结果并不理想。以28岁的胶质母细胞瘤叶女士为例，两年前她因突发右侧肢体乏力检查发现右顶枕、右侧丘脑、右侧中脑占位，活检最终确定为极高级别胶质瘤。后病程进展迅速，以致
无法行走、站立困难、癫痫反复发作。随后家人带其前往美国MD安德森医院先进行脑室外引流，然后接受放化疗，因为引流、放化疗无法解除颅内肿瘤引起的严重占位效应，患者症状仍是进一步加重，差点危及生命。 其家人随后意识到瘤体切除的重要，但是因为瘤体在深部，手术难度较大，各个渠道寻找领先的手术团队，后通过INC国际神经外科医生集团前往德国INI 国际神经学研究中心，并由世界颅底肿瘤手术大师巴特朗菲教授亲自主刀，最终得到完整切除，术后第一天患者清醒，可用英语正常对答（患者早年留学美国）。术后ICU观察二天，术后一周可家属两人掺扶下床进行康复锻炼。术后一个月，自行步行出院，左侧肢体肌力5-级，已可持筷夹取食物。未再有癫痫发作。
脑胶质瘤放疗常规
脑胶质瘤放疗护理常规 1.概述 定义：神经胺质瘤（glioma）来源于神经上皮，是颅内最常见的恶性脚瘤，约占颅内肿瘤40％～50％。综合发病年龄高峰分别在30～40岁和11－20岁。主要病理类型为星形细胞瘤、胶质母细胞瘤、少枝胶质细胞瘤、髓母细胞瘤、室管膜瘤等。大脑半球发生的胶质瘤约占全部胶质瘤的51．4％，以星形细胞瘤为最多，其次是胶质细胞瘤和少枝胶质细胞瘤，脑室系统也是胶质瘤较多的发生部位，占胶质瘤总数的23．9％。儿童病人常以分化较差的髓母细胞瘤和室管膜瘤为多，成年病人则以星形细胞瘤为多。 2.病因与病理 颅内肿瘤的病因至今尚不明确。大量研究表明，细胞染色体上存在癌基因加上各种后天诱因可使其发生。可能诱发脑瘤的因素有：遗传因素、理化因素及生物因素等。颅内肿瘤发病部位以大脑半球最多，其次为蝶鞍、鞍区周围、小脑脑桥角、小脑、脑室及脑干。一般不向颅外转移，但可在颅内直接向邻近正常脑组织浸润扩散，也可随脑脊液的循环通道转移。脑瘤的预后与病理类型、病期及生长部位有密切关系。良性肿瘤单纯外科治疗有可能治愈；交界性肿瘤单纯外科治疗后易复发；恶性肿瘤一旦确诊，需要外科治疗辅助放疗和（或）化疗。 3.临床表现： （1）颅内压增高约90％以上的病人可出现颅内压增高症状和体征，通常呈慢性、进行性加重过程。若未得到及时治疗，轻者可发生视神经菱缩，约80％病入引发视力减退，重者可引起脑疝。 （2）局灶症状与体征是脑瘤直接刺激、压迫和破坏脑组织而出现的局部神经功紊乱表现，因肿瘤部位而异，如意识障碍、癫痫发作、进行性运动或感觉障碍、视力或视野障碍、语言障碍及共济运动失调等。位于脑干等重要部位的肿瘤，早期即出现局部症状，而颅内压增高症状出现较晚。 4.辅助检查 CT或MRI是诊断颅内肿瘤的首选方法，结合二者检查结果，不仅能明确诊断，而且能确定肿瘤的位置、大小及瘤周组织情况。CT或MRL发现垂体腺瘤，尚需作血清内分泌激素测定以确诊。 5.处理原则 （1）降低颅内压常用治疗方法有脱水、激素治疗、冬眠低温和脑脊液外引流等。以缓解症状，为手术治疗争取时间。 （2）手术治疗是最直接、有效的方法。若肿瘤不能完全切除，可行内减压术、外减压术和脑脊液分流术等，以降低颅内压，延长生命。 （3）放射治疗适用于肿瘤位于重要功能区或部位深不宜手术者、或病人全身情况差不允许手术及对放射治疗较敏感的颅内肿瘤。分为内照射和外照射法。 （4）化学治疗逐渐成为重要的综合治疗手段之一。但在化疗过程中需防领内压升高、肿瘤坏死出血及抑制骨髓造血功能等不良反应。 （5）其他治疗如免疫、基因、中医药等治疗方法，均在进一步探索中。 6.护理诊断 （1）自理缺陷与肿瘤压迫导致肢体瘫痪有关 （2）现在并发症：颅内压增高、颅内积液、假性囊肿、脑脊液漏、尿崩症。 7.护理措施 （1）心理护理面对肿瘤的威胁，病人通常要经过一个对疾病理解并接受治疗的复杂心
胶质瘤的治疗原则
胶质瘤的治疗原则 胶质瘤是最为常见的脑肿瘤，约占原发性颅内肿瘤的半数以上，依据细胞起源主要分为室管膜瘤、星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤和混合型胶质瘤，依据恶性程度分为低级别胶质瘤(WHO分类I-II级)和高级别胶质瘤（WHO分类III-IV 级）。 由于胶质瘤具有侵袭性生长的特性，因此胶质瘤强调以手术切除、放射治疗和化学治疗为主的个体化综合治疗。复发胶质母细胞瘤可应用分子靶向药物治疗。目前胶质瘤的首选治疗策略为最大范围安全切除肿瘤，不能实施最大范围安全切除肿瘤者，可酌情采用肿瘤部分切除术、开颅活检术或立体定向（或神经导航下）穿刺活检术，以明确组织病理学诊断。术后辅以常规分割的X线外照射放射治疗及同步或辅助性化学治疗。 【药物治疗原则】 1．患者为经过病理组织学确诊的胶质瘤，一般状况能够耐受药物治疗。 2．低级别胶质瘤，WHO分类I级胶质瘤不采用化疗，复发后I级胶质瘤采用化疗。WHO分类II级胶质瘤如果手术切除瘤细胞总数达到98%，年龄小于40岁，肿瘤限于一个脑叶，可以暂不施行术后化疗，待肿瘤进展后再考虑化疗。反之，肿瘤切除小于98%，年龄大于40岁，肿瘤跨脑叶生长，术后
需要化疗。高级别胶质瘤术后尽早施行同步放化疗，再行辅助化疗。 3．多采用以烷化剂类抗肿瘤药物为主的联合方案，也可以考虑替莫唑胺单药化疗。化疗过程中定期（3-6个月）行头颅MRI检查评估疗效，注意观察药品不良反应，及时处治。 4．根据化疗药物敏感试验或分子病理试验结果，指导化疗药物的选择。如MGMT启动子甲基化状态可以预测烷化剂类药物的敏感性、染色体1p/19q杂合性缺失可以预测少突胶质细胞来源肿瘤化疗敏感性等。 【适用范围和治疗目标】 1．弥漫性生长的胶质瘤：星形细胞来源肿瘤，如星形细胞瘤、肥大星形细胞瘤、间变性星形细胞瘤、多形性胶质母细胞瘤、大脑神经胶质瘤病、脑干胶质瘤等；少突胶质细胞来源肿瘤，如少突胶质细胞瘤、间变性少突胶质细胞瘤等。 2．反复发作的胶质瘤患者或两次以上手术的复发胶质瘤患者。 3．对放射治疗不敏感或绝对手术禁忌患者；手术后肿瘤残余，放射治疗效果不明显或肿瘤进展；患者一般状况较差，不能耐受手术。 4．不能完全手术切除的胶质瘤患者，如肿瘤位于重要功能区或内生性脑干胶质瘤等。
高级别胶质瘤治疗指南
高级别胶质瘤治疗指南 高级别胶质瘤是指胶质细胞起源的恶性肿瘤，常见的高级别胶质瘤包括高级别星形细胞瘤（Glioblastoma，简称GBM）和高级别少突胶质细胞瘤（Anaplastic oligodendroglioma，简称AO）。高级别胶质瘤的治疗一直以来都是个临床难题，但随着医疗技术的不断进步，治疗效果和预后有了明显的改善。本文将介绍高级别胶质瘤的治疗指南。 一、手术治疗 手术是高级别胶质瘤的基本治疗方法，通过手术能够最大限度地切除肿瘤组织，减轻症状和改善生存率。对于GBM，手术切除尽可能多的肿瘤组织是首选治疗方案，但要避免对功能区域的损伤。对于AO，手术切除也是主要的治疗方法，但AO常常具有浸润性生长的特点，因此很难实现完全切除。 二、放疗 对于高级别胶质瘤，放射治疗是必不可少的治疗方法之一、放疗能够杀灭残留的癌细胞，预防复发和转移，并且能够提高生存率。传统的放疗方案常常采用外照射的方式，对全脑进行放疗，但由于其副作用较大，现在多采用三维适形放疗技术，能够减少对正常组织的损伤。对于GBM，放疗常常与同时化疗联合使用，能够进一步提高疗效。 三、化疗 四、维持治疗 高级别胶质瘤的维持治疗主要是指手术和放疗化疗后的辅助治疗。维持治疗包括继续使用化疗药物、放疗、分子靶向药物等。目的是延长无进
展生存期和总生存期，并提高患者的生活质量。对于GBM患者，维持治疗常常使用依托泊苷，并与分子靶向药物联合应用，如达标替尼。对于AO 患者，维持治疗通常以化疗药物为主。 五、个体化治疗 随着精准医学的不断发展，个体化治疗在高级别胶质瘤的治疗中扮演着越来越重要的角色。通过对患者的基因检测，可以发现个体差异，从而选择更适合的治疗方案。例如，EGFR基因突变的GBM患者可以选择达标替尼作为分子靶向药物，能够提高疗效。同时，对于有MGMT基因表达低的患者，依托泊苷的化疗治疗效果也更好。 六、康复治疗 高级别胶质瘤治疗后的康复治疗非常重要，能够提高患者的生活质量和功能。康复治疗包括康复训练、语言训练、心理支持等，能够帮助患者更好地适应治疗后的生活。此外，对于患有高级别胶质瘤的患者，定期的随访也是非常重要的，及时发现并处理复发和转移病灶。 综上所述，高级别胶质瘤的治疗指南包括手术治疗、放疗、化疗、维持治疗、个体化治疗和康复治疗等。根据病情和患者的基因检测结果，个体化治疗在高级别胶质瘤的治疗中有着越来越重要的地位。虽然高级别胶质瘤的治疗依然具有一定的挑战性，但随着医疗技术的不断发展，其治疗效果和预后正在逐步改善。
胶质瘤保守治疗方案
胶质瘤保守治疗方案 胶质瘤是一种常见的中枢神经系统肿瘤，由胶质细胞病变形成。胶质瘤的治疗方案多样，包括手术切除、放射治疗和化学治疗等。本文将探讨胶质瘤的保守治疗方案，即非手术干预方法。 保守治疗方案是指通过非手术方法来控制和抑制胶质瘤的生长和扩散，包括放射治疗和化学治疗。保守治疗适用于胶质瘤患者的年龄较大、身体状况较差，或肿瘤位于功能区域无法手术切除的情况。下面将详细介绍胶质瘤保守治疗方案的具体内容。 一、放射治疗 放射治疗是一种常用的胶质瘤保守治疗方法。它利用高能射线（如X射线或伽马射线）瞄准并杀死胶质瘤细胞，从而达到减轻病情和延长患者生存期的目的。放射治疗可单独应用，也可与手术切除后联合应用，以确保胶质瘤完全被清除。 二、化学治疗 化学治疗是通过给药来控制和抑制胶质瘤的生长和扩散。常用的化学药物包括化疗药物和靶向治疗药物。化疗药物通过干扰胶质瘤细胞的DNA合成和细胞分裂，抑制其生长和扩散。靶向治疗药物则是通过干扰胶质瘤细胞的特定信号通路，从而达到治疗目的。化学治疗可单独应用，也可与手术切除或放射治疗后联合应用，以提高治疗效果。 三、综合治疗
为了进一步提高胶质瘤保守治疗的效果，综合治疗方案应运而生。综合治疗是将放射治疗、化学治疗和其他辅助治疗方法相结合，以达到最佳的治疗效果。综合治疗的具体方案根据患者的具体情况而定，需由专业医生制定。 总结起来，胶质瘤的保守治疗方案包括放射治疗、化学治疗和综合治疗。这些治疗方法通过非手术方式来控制和抑制胶质瘤的生长和扩散，为患者提供了一种替代手术的治疗选择。然而，需要强调的是，每个患者的情况都是独特的，治疗方案应根据患者的具体情况和医生的专业意见来确定。只有选择合适的保守治疗方案，才能最大限度地控制和管理胶质瘤，并提高患者的生存质量和预后。
胶质瘤化疗
胶质瘤化疗 脑胶质瘤会诊中心 恶性胶质瘤((Ⅲ、Ⅳ级)如胶质母细胞瘤和间变星形细胞瘤，术后血常规、肝肾功能良好、切口愈合良好后应尽早化疗。NCCN推荐放化疗同步，放疗前1小时，小剂量75mg/m2,连续服用42天(放疗间歇期也需服用)。放疗结束后：第1周期，5/28方案，150mg/m2，如果能够耐受，可以继续吃5个周期。对于部分缓解的患者，6周期结束可以继续服用，从第2周期开始剂量可增加至200mg/m2。替莫唑胺可引起淋巴细胞减少，CD4T淋巴细胞可低于200/mm3，对于放化疗期间白细胞计数下降的患者，每周应监测血常规。如果血小板低于75000/mm3，中性粒细胞低于1500/mm3，可暂缓化疗。一些胶质瘤也可选用亚硝基脲类药物，如尼莫斯汀、卡莫斯汀、洛莫斯汀和替尼泊苷或卡铂、顺铂等药物化疗。 胶质瘤化疗前病人需要做好哪些准备： 第一、注意休息和饮食调配，化疗前病人每天要保持足够的睡眠时间，一般成人一天睡眠时间不少 8 小时，同时饮食注意菜肴的色香味调配，保证足够的蛋白质摄入量，多吃富含维生素、易消化的事物，多食水果、蔬菜，少吃油煎食物，注意饮食调配。 第二、保持身体和口腔清洁。 第三、配合医师做一些必要的检查，如血常规、肝肾功能、心电图、 B 超、胸片等，必要时做 CT 或磁共振等; 由于化疗有恶心、呕吐、腹泻、脱发、肝功能损害以及白细胞下降等毒副反应，因此不少患者将化疗视为畏途，认为化疗是成事不足，败事有余，将会削弱已患有重病或刚经历大手术创伤的身体，是得不偿失，因而拒绝做化疗。这种情况在日常的医疗实践中屡见不鲜。 化疗的副作用 化疗可引起脑组织或肿瘤的的水肿、出血，进一步增高颅内压，为保证治疗的顺利进行，常同时应用脱水剂、糖皮质激素、抗癫痫药物等。 常引起骨髓抑制，用药期间应每周复查血象，若白细胞低于3×109/L，血小板低于8×1012，需减量或停药，同时给予改善造血功能药物，加强支持疗法。 化疗药物多经肝脏解毒，由肾脏排泄，应注意肝肾功能，功能差者应慎用或禁用，治疗期间需定期复查。 对于急性反应如恶心、呕吐等胃肠道反应，可应用止吐药物及镇静剂。
胶质瘤诊疗规范
胶质瘤诊疗规范LT
提高生存质量,减少并发症,提高生存率。放射治疗过程中出现脱发、脑水肿等急性反应及神经损伤、内分泌失调等慢性损害亦比常规放射治疗少。不过,局部治疗的一个最大缺陷在于极度依赖于影像对肿瘤侵袭范围的识别,而迄今为至,尚无一种影像设备能完全满足识别肿瘤边界的要求。 4)立体定向引导内放疗及后装治疗。 放射治疗主要进展集中在放射增敏剂的应用和选择,放射剂量、放射野、时间间隔的改进上。大多数胶质瘤对射线不敏感,因此应用增敏剂来提高放射效果,可以提高射线对肿瘤细胞的杀伤作用。放射增敏剂是指电离辐射中能增强生物效应的物质,临床上用于增强射线对肿瘤的杀伤能力, 在肿瘤的放射治疗中具有很大的应用价值。目前常用增敏剂有硝基咪唑类、生物还原剂等。硝基咪唑类药物,如Misonidazole 、SR22508 、RO20328799 等放射增敏剂,可选择性增强缺氧细胞对射线的敏感性,比单纯放疗效果提高30 %～70 % 。对于不能够完全切除的肿瘤及复发的肿瘤应用伽马刀治疗是有效的。有报道说,对于Ⅱ级星形细胞瘤, 伽马刀的局部肿瘤控制率达到70 % ～93 %。 低级别胶质瘤的治疗 放疗(RT) 适应证不适合手术的病人: ①肿瘤具有明显的浸润特征; ②具有进展增殖的趋势; ③成年病人。术后病人: ①存在不良预后因素, 如老年病人、KPS 评分<70、影像学肿瘤存在对比增强; ②存在高危险预后因素的病人。放疗时间窗及剂量手术后放疗的时间窗并不影响放疗的效果。放疗剂量: ①50.4 Gy 进行28 次分割; ②54 Gy 进行30 次分割。每次分割的剂量<2.0 Gy。 高级别胶质瘤的治疗治疗原则综合广泛手术切除+ 放疗+ 化疗。 放疗剂量1.8 Gy/ 次×33, 7 周内完成。 七化疗 目前用以治疗脑胶质瘤的化疗药物主要有尼莫司汀(Nimustine ACNU) 、卡莫司汀( bischloro2nit rosourea ,BC2NU) 、洛莫司汀(chlorethyl cyclohe xyl nit rosourea ,CCNU) 、甲基苄肼( Procarbazine , PCB) 、甲氨喋呤( methot rexate , MTX) 、环磷酰胺(Cyclophosph2amide ,CYP) ,替尼泊苷(vu2mon ,VM226) 等。常用的方案有PCV 方案( PCB + CCNU + V CR) 、BVM 方案(BCNU + VM226) 等。 1) 系统化疗:化疗是脑胶质瘤治疗的重要辅助治疗方法。传统的全身系统化疗,药物剂量较大,而肿瘤局部药物浓度较低,很易造成严重的肝脏损害及骨髓抑制。往往因为抗肿瘤药物的毒副反应较重而不得不放弃化疗。 2) 超选介入化疗:超选颈内动脉介入化疗是应用微导管技术,在眼动脉远心端,持续灌注有效化疗药物。它在一定程度上减少药物在非肿瘤区聚集,克服了系统化疗药物剂量较大、肿瘤局部药物浓度低,毒副反应较重的不足。但由于动脉内选择化疗药物浓度高,而靶血管的选择不可能只达到理想的纯肿瘤区灌注, 因而药物对血管支配的正常脑组织损害较严重。此外,方法复杂、费用高也是超选化疗的不足之处。
大脑半球胶质瘤放射治疗临床路径(2021年版)
大脑半球胶质瘤放射治疗临床路径 （2021版） 一、大脑半球胶质瘤放射治疗临床路径标准门诊/住院流程 （一）适用对象 1.第一诊断为大脑半球脑胶质瘤（ICD-10:C71/D43.0-D 43.2）； 2.经开颅切除或立体定向活检术后符合放射治疗指征。 （二）诊断依据 《脑胶质瘤诊疗规范（2018年版）》（国家卫生健康委员会）、《中国脑胶质瘤分子诊疗指南》（中国脑胶质瘤协作组）、《胶质瘤多学科诊治（MDT）中国专家共识》（中国医师协会脑胶质瘤专委会）、《中国胶质瘤放射治疗专家共识（2018版）》（中华医学会放射肿瘤治疗学分会）等。 1.临床表现：主要表现为头晕头痛、恶心呕吐、神经功能缺失、癫痫、精神症状等。 2.组织病理：胶质瘤（WHO Ⅱ-IV级）。 3.分子病理：IDH1/2突变、1p/19q联合缺失、MGMT启 动子甲基化、TERT突变、ATRX突变等。 4.术前、术后MRI影像（T1、T1增强、T2/FLAIR）、手 术记录、KPS评分等一般资料。 5.根据以上结果对胶质瘤患者进行危险分层并制定放/ 化疗计划（高级别胶质瘤主要依据年龄和KPS评分；低级别
胶质瘤主要依据年龄和肿瘤切除程度，另外还应考虑其他危险因素包括：肿瘤是否跨越中线、肿瘤体积、术前神经功能缺损程度、星形细胞瘤成分、IDH突变状态、CDKN2A/B纯合缺失状态等）。 （三）选择放射治疗方案依据 根据《脑胶质瘤诊疗规范（2018年版）》（国家卫生健康委员会）、《神经外科学（第4版）》（赵继宗主编，人民卫生出版社）、《胶质瘤多学科诊治（MDT）中国专家共识》（中国医师协会脑胶质瘤专委会）、《中国脑胶质瘤临床管理指南》（江涛、蒋传路、马文斌、王磊主编，人民卫生出版社）、《中国胶质瘤放射治疗专家共识（2018版）》（中华医学会放射肿瘤治疗学分会）等。 1.适应证：经开颅或活检术后病理确定为胶质瘤；经评估符合术后放疗指征；患者自愿接受放疗。 2.禁忌证：手术切口未愈合；严重心、肺、肝、肾功能障碍患者，一般状况差不能耐受放疗；其他不适合接受放疗的禁忌证。 3.放疗时机：建议高级别胶质瘤患者应在术后2-6周开始行放疗，同时需评估放疗时同步化疗的必要性；低级别胶质瘤有放疗指征患者应术后4-8周开始行放疗。 4.靶区勾画：在CT或CT/MRI融合图像下勾画靶区和危及器官；建议低级别胶质瘤GTV为T2/FLAIR序列上的异常