剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治(完整版)
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊治及分析
水肿 ， 不除外葡萄胎 ， 建议病理检查 ， 患者拒 绝。术后给予抗 生
素 预 防 感 染 及 促 宫 缩 治 疗 。术 后 患 者 无 腹 痛 但 阴 道 淋 漓 出 血 ， 无 组 织 排 出 。３ ｉ 突 然 阴道 大 量 出 血 ， 血 块 ， 腹 痛 ， ０ｒｎ前 ａ 伴 无 急 来 我 院 。查 体 ： 温 ３ ． ℃ ， 搏 ｉ０ ｍｎ 呼 吸 ２ 体 ６６ 脉 １／ ｉ， Ｏ次 ／ ｉ， ｍｎ 血 压 ９／ ０ｍ ｇ 贫 血 貌 ， 智 清 楚 。 心 肺 未 查 及 异 常 。腹 平 ０ ６ ｍ Ｈ ， 神 坦， 宫底 位 于脐 下 两 横 指 ， 压 痛 ， 压 宫 底 阴道 可 见 血 液 及 血 无 按
出院 后 ３周 随 访 血 Ｈ Ｇ恢 复 正 常 。 Ｃ
彩超 提 示 ： 留 流 产 ， 行 无 痛 人 工 流 产 术 。术 中探 官 腔 稽 故
１ ｍ， 针 进 宫 腔 时 出 血 凶 猛 ， 约 ４ ０ｍ ， 予 缩 宫 素 ２ ５ｃ 探 量 ０ ｌ给 ０单 位 肌 内注 射 ， 血减 少 ， 出物 可 见 绒 毛 及 蜕 膜 组 织 ， 毛 部 分 出 刮 绒
１ 临 床 资 料
出血 约 ２０ ０ｍ 。 考 虑 ： 宫 产 术 后 子 宫 瘢 痕 妊 娠 。故 向 家 属 ０ ｌ 剖 交 代 病 情 后 行 子 宫 全 切 术 。术 中 见 ： 宫 呈 葫 芦 形 ， 宫 体 如 子 子 孕 ４ 小 ， 面 光 滑 ， ， 宫 切 口瘢 痕 处 呈 淡 紫 蓝 色 ， 见 ０ｄ大 表 软 子 仅
娠 （ ｅａ ａ ｃｒ ｒｇａ ｃ ，Ｓ ）的发 生 率 近 年 逐 渐 增 多 ， 床 ｃｓｒ ｎｓａ ｅｎｎｙ Ｃ Ｐ ｅ ｐ 临 上 常被 误 诊 误 治 ， 致 大 出血 、 血 性 休 克 、 宫 破 裂 甚 至 切 除 导 失 子 子 宫 。 因此 降低 剖 宫 产 率 是 预 防本 病 的 关 键 ， 正 确 诊 断 和 治 而 疗 是 影 响预 后 的重 要 因素 。
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识(2016)
手术方法： 清宫手术：超声监视下清宫手术、宫腔镜下妊娠物 清除术等。 妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术：通过开腹、腹腔 镜（或联合宫腔镜），也有报道可经阴道途径手术。 子宫切除术：紧急情况下为挽救患者生命或患者无 生育要求时的选择，可选择开腹或腹腔镜途径。
（1）适应证：生命体征平稳，孕周<8周的Ⅰ型 CSP。Ⅱ型、Ⅲ型CSP以及孕周≥8周的Ⅰ型CSP如 行清宫手术前需进行术前预处理，如UAE或MTX治 疗，以减少术中出血。 （2）优点：简便，费用低廉，损伤小，恢复快。 （3）缺点：子宫瘢痕处的缺损仍然存在。
血清β-hCG（无特异性）： 有胎心的CSP血清β-hCG水平可以高过100 000 U/L。 对于异常升高的β-hCG也要警惕是否合并妊娠滋养 细胞肿瘤。 在治疗后的随诊中评价治疗效果时非常重要。
根据超声检查显示的着床于子宫前壁瘢痕处的妊娠 囊的生长方向以及子宫前壁妊娠囊与膀胱间子宫肌 层的厚度进行分型。
1.适应证: （1）用于CSP终止妊娠的手术时或自然流产时发 生大出血需要紧急止血； （2）Ⅱ型和Ⅲ型CSP，包块型血液供应丰富者， 手术前预处理行UAE，以减少清宫手术或CSP妊娠 物清除手术中的出血风险。
（1）剖宫产术后子宫下段可出现异生血管，故 UAE较其他情况更困难。栓塞剂使用量大，术后发 生栓塞剂脱落的风险增高。栓塞不完全的概率增加， 术中止血的保障功效下降。 （2）建议使用新鲜明胶海绵颗粒（直径1～3 mm），栓塞双侧子宫动脉，如有其他髂内动脉分 支供血，可栓塞髂内动脉前干。 （3）建议在UAE后72 h内完成清除CSP妊娠物的 手术清除操作，以免侧支循环建立，降低止血效果。
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床诊治分析
床 上易造 成误诊为 宫内早孕 而行人工 流产术 ， 从而造 成术 中
或 术 后 大 出血 ， 致 子 宫 切 除 。 导
２ １ 诊 断 ．
首 先 患者均有子 宫下段 的剖宫产 史 。有停经 史、 子宫增
大 、 ＢＨＣ 升高 等 正 常 早 孕 表 现 。 部分 患者 有 阴道 不 规 则 血 — Ｇ 大
层。
剖 宫 产 术 后 子 宫 瘢 痕 妊 娠 （ Ｓ ） 孕 囊 着 床 于 前 次 剖 宫 Ｃ Ｐ是 产 瘢 痕 处 的 异 位 妊 娠 ， 发 生 率 为 ０ ０ ５ ， 有 剖 宫 产 史 的 其 ． ４ 在 异 位妊 娠 中 占 ６ １ ［ 。Ｃ Ｐ随 着 妊 娠 的 进 展 ， 毛与 子 宫 肌 ． １ Ｓ ］ 绒 层 粘 连 ， 入 ， 重 者 可 穿 透 子 宫 造 成 子 宫 破 裂 ， 致 子 宫 切 植 严 导
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第 ２ 卷第 ３ ｏ 期
２ ０ 年 ６月 ０７
华
夏
医
学
Ｖｏ ． ０ Ｎｏ ３ １２ ．
Ａｃ ａ Ｍ ｅ ｉｉ ｅ Ｓ ｎ ｃ ｔ ｄ ｃｎａ ｉ ｉ ａ
Ｊｎ ２０ ｕ ．０ ７
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床诊治分析
农桂青
（ 绥县人 民 医院 妇 产科 ， 扶 广西 扶 绥
２ 讨 论
剖 宫 产 术 后 子 宫 瘢 痕 妊 娠 是 一 种 罕 见 的 异 位 妊 娠 ， 临 在
宫瘢痕妊娠者５例 ， 年龄２ ～３ ６ ８岁 ， 平均３ ． ， ｏ ２岁 均为经产妇 ，
孕 次 ２ ６ ， 次 １ ２ห้องสมุดไป่ตู้， 均 有子 宫 下段 剖 宫 产 史 。 宫 产 ～ 次 产 ～ 次 且 剖 距 发 病 间 隔 时 间最 短 ４ 月 ， 长 １ 年 ， 均 ４９年 。 个 最 ５ 平 ． １２ 临 床 表 现 ． 全 部病 例 均 有 停经 史 ， 短 ３ｄ 最 长 ８ ｄ 平 均 ５ｄ ４例 停 最 ８， ２， ２。 经 后 有 阴道 流 血 史 ， 阴道 流血 时 间 １ ｄ至 １ 月 ， 由点 滴 出血 个 量 至 １ 性 出血 １ ０ｍｌ 次 ０ ０ 不等 ， 不 伴腹 痛 。 例 患 者 被误 诊 为先 兆 均 ３ 流 产 或 不全 流 产 而 行清 宫术 ， 中 ２例 在清 宫 时发 生大 出血 ， 其 １ 例 清宫 术 后 阴道 流血 淋 漓 不 止 。有 ２例 治疗 前 明 确诊 断 为 剖 宫 产 术后 子 宫瘢 痕 部 位妊 娠 。 科检 查 发现 各 病 例子 宫 颈 大 小正 妇 常 ， 宫如 孕 周 大 小或 稍 大 ， 宫体 无 压痛 或 仅 有 轻 压痛 。 子 子 １ ３ 诊断 ．
子宫疤痕妊娠
子宫切除术
对于经保守治疗无法 控制的大出血及没有生育 要求的妇女，可行子宫全 切术。然而，子宫全切术 仅作为CSP治疗的最后选 择。
CSP的其他治疗方法
01 双气囊导管：双气囊导管主要通过物理加压方式 有效的停止胎心搏动终止妊娠，阻止妊娠囊血供 减少出血，并且无需其他侵入性治疗。
CSP治疗
理念和原则
早终止
早清除
CSP的治疗方式
期待治疗、药物治疗、手术治疗，但尚无规范化的治疗方案。 患者的症状、体征、孕周大小、超声诊断、HCG水平、是否有生育
要求及诊疗技术等是选择治疗方案的重要参考指标。
CSP的期待治疗
生命体征平稳，没有活跃的内出血，没有明显症状，且有继续妊娠要求； 超声显示妊娠囊朝宫内生长； 有胎囊没胎芽胎心，或无存活胚胎的妊娠妇女
阻力指数一般为 0.4～0.5mJ。
CSP分型法
Vival 1990 年提出的，依据胚囊生长的 方法分为内生型和外生型两分法：
内生型：胚 囊 种 植 肌 层 浅 ， 胚 囊 向 宫腔方向生长，可发展为宫内活胎， 甚至足月分娩，但有前置胎盘或胎 盘植入的风险。
外生型：胚 囊植入肌层深，胚囊向 膀胱方向生长，子宫前壁肌层外凸 且菲薄，甚至消失。如继续妊娠可 发展为凶险性前置胎盘，甚至子宫 破裂。
药物治疗期间应密切监测，若血HCG下降不满意，或高速低阻的血流信 号持续存在，提示患者对MTX治疗反映差，可1周后增加药物治疗次数 或改变治疗方法。
CSP的手术治疗
清宫术
对于生命体征平稳，孕周＜8周，胚囊较小、绒毛种植较浅、且瘢痕处肌壁没有明显变薄（＞ 3 mm）可在超声监视下行清宫术。
单独进行清宫术CSP并发症的发生率高达63%。
如果CSP 继续妊娠至中晚 期，则发展成胎盘植入、凶 险性前置胎盘、子宫破裂大 出血的风险大大增加。
剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠病因及诊治
剖 宫 产 术 后 子 宫 瘢 痕 部 位 妊 娠 简 称 剖 宫 产 瘢 痕 部 位 妊 娠 （ ｓＴ ｎ ｓ ｒｐｅｎｎｙ Ｃ Ｐ， 指妊 娠物位 于 既往 子宫下 段切 口 ｃ ￣ｅ ｃ ｒ ａ ｃ ， Ｓ ） ｅ Ｊａ ａ ｇ 是 瘢 痕处 ， 围完 全 被 肌 层 和纤 维 组 织 所 包 围的 一 种 极 其 罕 见 而 危 周 险 的 异 位 妊娠 …。 病 早 期 临 床 表 现 无 特 异 性 ， 本 易误 诊或 漏诊 ， 导 致清官时大出血 ， 至子 宫穿孔的发生 ， 甚 到妊 娠 中 晚 期 可 发 生 子
术 的增 加 ， Ｓ 发 生 率 明 显 上 升 。 ＣＰ 为提 高 对 本 病 的 认 识 ， 文 对其 本 病因、 断及处理作一综述 。 诊 １ 病因
目前 Ｃ Ｐ Ｓ 的病 因 尚不 明确 ， 能 与 剖 宫 产 术 后 引起 的 子 宫 内 可
血 ＨＣ 升 高 ， 工 流产 术 中 大 出 血应 考 虑 本 病 可 能 ， 断 主 要 靠 Ｇ 人 诊
产 史 。 ０４ ， ｙ ｎ 【 ２ ０ 年 Ｍａ ｍｏ 等 ６ 】 的 ８ 患 者 中４ 报告 例 例有 ≥２ 的 剖宫 产 次
剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠的临床诊治分析
查， 对阴道超声怀疑切 口妊娠 的病例 ， 有必要行彩色多普勒超声检查。彩色 多普勒超声检查可作 为诊 断子 宫瘢痕部位妊娠 的主要
健康 天地
２１ 年 ８ ００ 月
第４ 卷 第８ 期
临 床研 究
剖 宫产 术后子 宫瘢痕 部位妊 娠 的临床诊治分 析
葛安梅 来永静
【 摘要】 目的： 分析剖 宫产术后子宫瘢痕妊娠（ Ｓ ） Ｃ Ｐ 的临床表现及治疗方法等特征 ， 为临床诊断和处理本 病提供依据。方法 对 １ 患者的病史、 ５例 临床表现 、 断方法以及 治疗方法进行回顾性分析。结果：５例患者均经彩色 多普勒超声检查确诊 ， 诊 １ 其中保守
肌层。 ２ 讨 论
方法。甲氨蝶呤可作为治疗子宫瘢痕妊娠 的主要方法， 可有效地避免切除子宫。
【 关键词 】 剖官产 ； 宫瘢痕部位妊娠 ； 子 诊断； 治疗
剖宫产术后子宫瘢 痕妊娠简称剖 宫产 瘢痕部位妊娠 （ ｅ ｅ— ｓｒａ ｃｒ ｒｇａｃ ， ｓ ） 一 种 罕 见 的 异 位 妊 娠 ， 是 剖宫 ａｅｎｓａ ｐｅｎｎｙ ｃ Ｐ 是 它 产的远期并发症 之一。有剖宫产史 的妇 女 ， 再次妊 娠时， 胚胎 着 床在 前 次 子宫 切 口处 ， 着 妊 娠 的 进 展 ， 毛 与 子 宫 肌 层 粘 随 绒
～
手术 ， 中证实子宫破裂 ， 术 行子宫切除术。（ ） ２ 局部用药治疗 １ 例（ ．７ ， ６６ ％） 方法为孕囊内注射 Ｍ Ｘ ２ ｍ ， Ｔ ０ ｇ经腹或者经阴道穿 刺 ， 功 １ 。（ ） 成 例 ３ 联合治疗 ６例 （Ｏ ｏ ％） 包括全身和局 部 ４ ．０ ， 联合治疗 ３ ， 例 子宫动脉栓塞 ＋孕囊 内注射 Ｍ Ｘ ０ ｇ 例 ， Ｔ ２ ｍ ｌ 子宫 动 脉 栓塞 ＋肌 内注 射 Ｍ Ｘ ０ ｇ× Ｔ ２ ｍ ５天 ２ ， 功 ６例 。 例 成 １３ ２ 药 物 加 手 术 治 疗 ： 主 张 盲 目刮 宫 ， 败 率 打 ． ． 不 失 ７％ ， ０ 因为孕囊并非真正位于宫腔内， 刮宫不能到达孕囊部位 ， 试 图 将孕 囊 刮 除 的操 作 会 导致 子宫破 裂 并 引起 大 出血 。 药 物加 手术 治 疗 组 ４例 ， 体 方 法 ： Ｔ ２ ４ ｍ ， 日 １ 具 Ｍ Ｘ ０— ０ ｇ隔
剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠的临床诊治分析
也 可见在清官术 或人工流产术中发生大出血 ；或在上述手术后 的不规则阴道流血过程 中发生大出血 。考虑出血与绒毛滋养叶 细胞侵入子宫 肌层 ，造成 局部血管 破坏有 关 ，血管破坏 程度 轻 ，则出血为点滴状的不规则 阴道流血 ；如破坏程度重 ，则可 能导致大出血 ，甚至危及患者生命 。
Ｍ Ｉ Ｒ 能清晰显示妊娠 囊着床 部位 ，孕囊 表面 肌层 或 内膜 不连
宫下段形成欠佳 ，影响瘢痕 愈合有关 。Ｍａｍ ｎ等…提出 ，子 ｙｏ
续 ，有助于病灶 的穿刺定 位 。但是 ，Ｍ Ｉ Ｒ 检查 费用 昂贵 ，而
Ｔ ｓ 断 简 便 、可 靠 ， 因此 多 数 学 者 不 主 张 常 规 行 ＭＲ 检 查 ， Ｖ 诊 Ｉ 对 于 超声 难 以确 诊 的 病 例才 可进 一 步 行 ＭＲ 检 查 ” Ｉ 。
变 化 有关 。 剖 宫 产 史 、 刮 宫 史 、子 宫 发 育 不 良是 植 入 性 胎
内未探及妊娠囊 ； （ ）妊娠囊或混合 型包 块位于子宫峡部前 ２ 壁 宫颈 内口水平处或既往 剖宫产瘢 痕处 ； （ ） 妊娠囊或包块 ３
与膀 胱 之 间 ，子宫 下段 前 壁 肌 层 变 薄 或 连 续 性 中断 ； （ ） 彩 ４
色多普勒血流成像在妊娠囊 滋养 层周边探及 明显 的血流信 号， 脉 冲多普勒显示高速 （ 峰值 流速 ＞ ０ ｃ ／ ）低 阻 （ 动指数 ２ ｍ ｓ 搏 ＜１ ）血流图 ，与正常早期妊娠血流图相似 ；（ ）附件区未探 ５ 及包块 ，子宫直肠陷 凹无游 离液 体 （ Ｓ Ｃ Ｐ破 裂除外 ） 。近期 ， 有学者在使用新型的三维多普勒彩色超声 时发现其能分辨子宫 瘢痕部位新生血管的改变 ，这对判断子宫栓塞治疗后 的效果尤
性 ， 占 ３ ． ％ 。这 可 能 与 臀 位 剖 宫 产 通 常 为 择 期 手 术 ，子 １４
剖宫产术后子宫瘢痕部妊娠该怎样诊治,如何护理
剖宫产术后子宫瘢痕部妊娠该怎样诊治,如何护理子宫瘢痕部妊娠是指胚胎着床在子宫瘢痕或手术切口处，子宫瘢痕部妊娠是一种罕见但危险的妊娠类型，发生在之前有过剖宫产或其他子宫手术的女性身上。
由于子宫瘢痕的存在，胚胎着床在子宫瘢痕处，而不是在子宫腔内，这会导致妊娠并发症和流产的风险增加。
因此，治疗子宫瘢痕部妊娠非常重要，护理人员需要采取适当的措施来保护母婴的健康。
一、诊断子宫瘢痕部妊娠的诊断可通过以下方式进行：1.超声检查：可以观察到胚胎在子宫瘢痕处的着床情况和胎儿发育情况。
2.磁共振成像(MRI)：可以更清晰地观察子宫瘢痕和胚胎着床情况，有助于确定病变程度和手术难度。
3.血清β-HCG：通过检测血清β-HCG水平的变化来判断胎儿发育情况和妊娠是否异常。
二、治疗方法治疗子宫瘢痕部妊娠的方法可以分为手术和非手术治疗两种。
非手术治疗包括药物治疗和观察保守治疗。
药物治疗通常包括使用甲状腺素、孕激素和前列腺素等药物来促进胚胎发育和保护子宫膜。
观察保守治疗则是在监测孕妇健康情况的同时，等待自然流产。
这两种治疗方法都有一定的风险和局限性，因此护理人员需要在严密监测下进行。
手术治疗是治疗子宫瘢痕部妊娠的主要方法。
手术可以选择刮宫术、保宫手术、显微手术和腹腔镜手术等。
刮宫术和保宫手术是最常用的手术方法。
刮宫术是通过刮除子宫内膜和胚胎来终止妊娠。
保宫手术是通过切除子宫瘢痕组织和胚胎来终止妊娠，并修复子宫瘢痕部位的组织。
显微手术和腹腔镜手术则是通过显微镜或腹腔镜来进行手术，可以更准确地切除瘢痕组织，减少手术创伤和恢复时间。
不过，手术治疗也有一定的风险和并发症。
手术可能导致子宫收缩和出血，进而导致输血和子宫切除。
手术后还需要注意休息和避免性行为，以避免感染和再次怀孕。
因此，在选择手术治疗时，需要充分考虑患者的身体状况和治疗效果，选择最适合的方法。
三、护理方法有哪些子宫瘢痕部妊娠的患者需要密切观察病情变化，定期复查超声检查和血液检查，以及遵医嘱进行药物治疗或手术治疗。
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊治
娠是少 见的异位 妊娠 ， 是指孕囊 、 绒毛 ｈ Ｇ ３ ６ ．～ ８ １ ｍ ｌＬ １ Ｃ ８ ６５ １６ ０ ｍｏ 。 ２例 Ｂ 超 清楚 地显示病 灶 的位 置 、 ／ 范围 ， 浆膜 距
或 胚 胎 着 床 于 既 往 切 口 瘢 痕 上 ．常 因 检查提示 ：妊娠囊 位于子宫 前壁 峡部 层距 离 ，病灶 处子宫肌 层 的厚 度 以及 误 诊 为 宫 内孕 而 行 人 流 术 或 刮 宫 术 时 剖 宫 产 瘢 痕 处 。
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娠 剖 宫产术后 子 宫瘢痕妊 的诊 治
李 小红 ， 王妹 ， 琳 魏
【 摘要 】 目的 分析剖 官产术后 子宫瘢痕 妊娠 的临床特征 及治疗结 果 ，为临床诊断 和处理 本病 提供依
况作 回顾性 分析 ，旨在加深 对子 宫下 水 平明显下 降后 ，米 非司酮 片改量 至 ｈ Ｇ 的 测 定 可 作 为 切 口妊 娠 的 主 要 辅 Ｃ 段剖宫产切 口瘢痕妊 娠 的认识 。报告 ２ ｍｇｑ ２ ５ １ ｈ口服 ：在 Ｂ 超 证 实 子 宫 切 助诊 断项 目，并是 治疗过 程中监测 治
【 关键词 】 剖宫 产术 ； 瘢痕 ； 异位妊娠 ； 断与 治疗 诊 【 中图分 类号 】 Ｒ ７ ４２ ＋ Ｒ １． ６ ２ 【 文献标识 码 】 Ａ 【 文章 编号 】 １７ — ８ ０ ：０ ）４ ０ ０ — ２ ６ １ ０ Ｏ （０ ７ ０ — ３７ ０ ２
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊疗进展
停经史 ， 平均妊娠 （ ７ ． ５ ＋ ２ ． ５ ） 周， 患 者 有 恶 心 不适 等 早孕反应 ， 部分 患者 可 出现 下 腹 痛 、 阴 道 不 规 则 出 血 等 先兆 流产症 状 。少部 分 患者 因早孕 行人 工或 药 物流 产 ， 术 中大 出血 或术后 反 复 阴道 出血 就诊 ， 术 后 血人 绒 毛膜 促性 腺 激素 （ ｈ ｕ ｍ ａ ｎ ｃ ｈ ｏ ｒ ｉ ｏ ｎ ｉ ｃ ｇ ｏ — ｎ ａ ｄ ｏ ｔ ｒ ｏ ｐ ｉ ｎ ， Ｈ Ｃ Ｇ） 不下 降 或下 降缓慢 。 绝 大多数 患者
Ｃ Ｓ Ｐ的发 病 率 国外 有 报 道 为 １ ／ １ ８ ０ ０ ～ １ ／ ２ ２ １ ６ ， 占所 有 异 位 妊 娠 的 ６ ． １ ％ ， 占 剖 宫 产 史 妇 女 的 ０ ． １ ５ ％， 已超 过 宫颈 妊 娠 的发 生率 （ １ ／ １ ８ ０ ０ ０ ） 。我 国 随着 剖 宫 产 率 的升 高 ， 国 内各 家 报 道不 一 ， 北 京 协
直接侵入子宫肌层 ， 并不 断生长 ， 绒 毛 与子 宫肌 层
粘连 、 植 入 甚至 穿透 子宫 壁 。冯令 达等 对 ９ ２例 行子 宫 下 段 剖 宫 产 者 行 子 宫 切 除 术 后 子 宫 瘢 痕 处 病 理
学 检查 ， 发现 ９ ５ ％子 宫 峡部 瘢痕 处 厚 度较 周 边 肌层 或 对 照组 明显 薄弱 凹陷 ，子 宫瘢 痕 处 血管 增 生 ， 肌
等相 关 。
２ Ｃ Ｓ Ｐ的诊 断
孕卵 、 滋养 叶 细胞 种 植 在前 次 剖 宫产 瘢 痕处 的子 宫 肌层 ， 并 在 此 处 生长 发 育【 １ ＿ 。从 病 因 、 治 疗等 方 面来 讲其 不 同于子 宫 峡部 和 宫 颈妊 娠 ， 由于其 孕 早 期 即 可 出 现 大 出血 、 甚至子宫破裂等风险 ， 具 有 极 大 危
剖宫产术后瘢痕子宫孕妇中期妊娠引产的诊疗常规
剖宫产术后瘢痕子宫孕妇中期妊娠引产的诊疗常规一、引产前的准备1. 明确引产指征评估胎儿确实存在致死性畸形或出生后不可矫正的解剖结构异常，孕妇有严重的内外科合并症不能继续妊娠，评估引产的风险并制定应对措施后再实施引产。
向孕妇及家属解释引产过程和可能发生危险，签署知情同意书。
（注意事项参看妊娠晚期促宫颈成熟常规）2. 病史和体格检查仔细询问病史，注意前次剖宫产术的指征及术后伤口愈合情况；核对孕周，注意子宫大小与停经月份是否相符；采用Bishop评分法评估子宫颈成熟度。
3.辅助检查：阴道分泌物、血常规+CRP、尿常规、术前四项、凝血试验、肝、肾功能、血脂、心肌酶、血型，必要时查阴道分泌物培养及鉴定、降钙素原+白介素6；心电图、胎儿及附属物彩超、肝胆胰脾彩超、心脏彩超、双下肢深静脉多普勒彩超。
如果是因为母亲并发症合并症原因，遵照相关疾病诊疗常规。
4. 超声检查：引产前应常规行彩超检查，核对胎儿大小、胎方位、胎盘位置、羊水量等，测量剖宫产术后子宫前壁下段瘢痕处的肌层厚度，特别要仔细观察胎盘附着位置与子宫瘢痕的关系，注意是否有胎盘前置或植入的情况，5.MRI检查：当超声检查显示不清，可疑胎盘植入时，建议行MRI 检查。
二、引产方法的选择中期妊娠引产分为经阴道引产以及剖宫取胎术；经阴道引产又包括药物和物理两种引产方式。
中期妊娠引产方法包括：依沙吖啶羊膜腔内注射引产、米非司酮配伍米索前列醇引产、水囊引产和剖宫取胎术等。
1. 促子宫颈成熟的方法：实施引产前采用子宫颈Bishop评分法评估子宫颈，当评分≤4分时提示为子宫颈条件差，建议采用促子宫颈成熟的方法。
药物方法：（1）常用的促子宫颈成熟的药物有米非司酮、米索前列醇、地诺前列酮和卡前列甲酯。
①米非司酮：在剖宫产术后瘢痕子宫孕妇依沙吖啶羊膜腔内注射中期妊娠引产术前或术中同时使用米非司酮可以提高引产成功率、缩短产程、减少子宫颈损伤。
用法有：依沙吖啶羊膜腔内注射前服用米非司酮晨50mg、晚25mg，服用2d；或第1天晚服用米非司酮75mg，第2天晨75mg，2h后注射依沙吖啶。
2022剖宫产切口妊娠的诊治(全文)
2022剖宫产切口妊娠的诊治（全文）剖宫产切口妊娠（全称为子宫下段剖宫产后子宫切口瘢痕处妊娠，cesareanscarpregency,简称CSP）,是指胚胎着床于剖宫产手术后的子宫切口瘢痕处，是少见的异位妊娠类型，它是剖宫产的远期并发症之一,极具危险性。
文献报道发生率约1:1800-1:2216,近年来随着剖宫产率的升高和B超医生认识的提高，接诊病人量呈上升趋势。
临床医生对剖宫产切口妊娠的认识和处理是曲折、漫长的，从不认识到谈之色变、如临大敌，再到从容应对、个体化治疗，最终达到每个病人都能够以最小的代价获得最合适的治疗，走了不少弯路，有深刻的教训也有成功的经验，都是病人的鲜血和医生的煎熬探索换来的。
虽然总体认识提高了，但并不平衡，各地及各位医生间差异很大，很多人的观念还停留在以往担心大出血而导致过度预处理上。
因此，觉得很有必要谈一下自己的认识。
虽然第T列CSP在1978年就由Larson报道过，但由于少见，国内认识到的不多，教科书上也没有相关内容。
我刚开始接触这个疾病是在十多年前，那时候大家认识都不太清晰。
早孕病人要求做人工流产时，首先是超声医生不认识，没有诊断出来，临床医生按照常规操作行刮宫术，结果手术中遭遇大出血。
如果医生也没有瘢痕妊娠这个意识，不知道具体哪里出血，只有切除子宫才能挽救患者生命，我估计最早期的病人就是这么处理的。
如果医生考虑到了这个病，才有可能开腹行子宫瘢痕部位楔形切除加修补术，也是目前最经典的方式。
后来又出现了清宫前的各种预处理和微创路径的瘢痕病灶清除。
下面结合自己的经验、认知与大家分享各种方法的优缺点及我认为最合适的处理方法。
一、保守治疗随着B超医生认识和水平的提高，剖宫产切口妊娠在手术前更多的被诊断出来。
出于对瘢痕子宫人流手术的谨慎，大家不再敢直接做刮宫手术了，保守治疗和预处理应运而生。
既然大出血的原因是局部血供丰富、胚胎活性高，阻断血供、杀灭胚胎总可以了吧？剖宫产切口妊娠本身就属于异位妊娠的特殊类型，按照异位妊娠的保守治疗方案，最常见且易于普及的就是MTX肌注杀胚治疗。
剖宫产后子宫瘢痕妊娠13例临床诊治及分析
在， 病变 供血 血管 消失 。１ 介入 治疗 后 Ｂ Ｈ Ｇ下 例 —Ｃ 降 明 显 ， 块缩 小 ， 出 院 ； 介入 治 疗 出院 ２周 包 予 １例 再 次 大 出血 在 外 院行 次全 子 宫 切 除 术 ； 在介 入 ４例 治疗 后 Ｂ ＨＣ — Ｇ下 降后 ， 包块 缩 小 ， 丙 泊 酚静脉 查 在
藻微 粒及 明胶海 绵栓 塞 ，栓塞 后见 子宫 动脉 主干存
１１ 一般 资料 ．
均３ ４岁 ， 孕次 ２ ５次 ， 中 １ 曾行 两次 剖宫 产 ； ～ 其 例 距 上 次剖 宫产术 时 间 ７个月 ～ ５年 ， 均 ７年 ： １ 平 剖宫产 术式均为子 宫下段横 切 １ ； ５ 患者停经 时间为 ３ ～ ５ｄ ７ ７ ，
非司酮 配伍米 索前 列醇 引产无 效 ， 行钳 刮术 ， 出血 大
行 次全 切 除子 宫 。 １ 为外 院行 人 流术 大 出血转 入 例
我院
２ 结 果
囊生 长在 子 宫峡 部前 壁 ； ） 娠囊 与膀 胱 之 间肌 壁 （妊 ４
菲薄 。 ３例 中均为 阴道超声 ， １ 明确诊 断 ｌ ０例 ； 误诊 ３ 例 ， 中误 诊 为子宫 颈管 妊娠 宫 内正常妊 娠各 １ ， 其 例
者， 现将 其 临床特点 及诊 治分析 如下 。
１ 资 料与方 法
ｌ ． 介 入 治疗 ６例行 子 宫 动脉 灌 注 栓 塞 治疗 ， －２ ３
分 别于 左右子 宫动 脉注人 ＭＴ ０ ｇ 然后 予 以海 Ｘ １ ０ｍ ， Ｃ Ｐ患者 １ Ｓ ３例 ， 龄 ２ ～ ３岁 ， 年 ３４ 平
分析 我 院 诊 断 为 Ｃ Ｐ的 ｌ Ｓ ３例病 例 ， 对其 临床 表 现 、 断 、 疗 及 结 局 进 行 分 析 。 结 果 ： 期 阴 道 超 声 确 诊 者 ｌ 诊 治 早 ０例 ， 例 １ 误 诊 为 宫 颈 管 妊 娠 ， 误 诊 为 宫 内 孕 ； 保 守 治疗 ｆ 甲喋 呤（ ｅ ｏ ｅａ ， Ｔ ］ 射 或 子 宫 动 脉 栓 塞 注 药） 清 宫 ９ ２例 经 氨 ｍ ｔ ｔ ｘｔ Ｍ Ｘ 注 ｈｒ ｅ 后 例， 出血 ＜ Ｏｍ ； 纯 子 宫 动脉 灌 注 栓 塞 成 功 １ ， 出血 ； 纯 子 宫 动 脉 灌 注 栓 塞 失 败 １ ， 大 出血 行 子 宫 次 全 切 ５ ｌ单 例 无 单 例 因 除； 子宫 次 全 切 除 ２ ， 血＞ ０ 。 论 ： 道 超声 为早 期 确 诊 子 宫瘢 痕 妊 娠 的 重要 检 查 方 法 ： 宫 切 口妊娠 处 理 不 例 出 １ ０ｍｌ结 ０ 阴 子
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠13例临床诊治分析
Ｈ Ｃ Ｇ、 血 Ｂ— ＨＣ Ｇ 及 孕 酮 值 。诊 断 标 准 ： ① 有 剖 宫 产 手 术
史； ② 有 停 经 史 或 阴道 出 血 史 ； ③尿 Ｈ Ｃ Ｇ阳性 ， 血 Ｂ—Ｈ Ｃ Ｇ 升
现 代 中 西 医 结 合 杂 志 Ｍｏ ｄ ｅ ｒ ｎ Ｊ ｏ ｕ ｒ ｎ ａ ｌ ｏ ｆ Ｉ ｎ ｔ ｅ ｇ ｒ ａ ｔ ｅ ｄ Ｔ ｒ ａ ｄ ｉ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｌ Ｃ ｈ ｉ ｎ ｅ ｓ ｅ ａ ｎ ｄ Ｗｅ ｓ ｔ ｅ ｒ ｎ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ｉ ｎ ｅ ２ ０ １ ３ Ｆ ｅ ｂ ， ２ ２ （ 产 术 后 子 宫瘢 痕 妊 娠 １ ３例 临 床 诊 治 分 析
张 艳婷 ， 吴 跃 芹 （ 北 京航 天 总 医院 ， 北京 １ ０ ０ ０ ７ ６ ）
［ 摘要 ］ 目的 探 讨 剖 宫 产 术 后 子 宫瘢 痕妊 娠 （ Ｃ Ｓ Ｐ ） 的 早 期 临 床 特 点 及 治 疗 方 法 。 方 法 对 ｌ ３例 Ｃ Ｓ Ｐ患 者 的 ３例 因 清 宫 术 中大 量 阴道 出血 ， Ｂ超 引 导 下 宫腔 置 入 弗 雷 氏尿 管 压 迫 止 血 ， 之 后 行
高； ④Ｔ Ｖ Ｓ检 查 参 考 Ｇ ｏ ｄ ｉ ｎ等 标 准 ： ａ ． 体部 宫 腔无 孕囊 ， 官 腔 内膜 线 清 晰 可 见 ， 子宫 峡部前壁见孕囊或不均质 团块 ， 孕 囊 可 突 向膀 胱 或 峡 部 官 腔 方 向 ； ｂ ． 膀 胱 与 孕 囊 之 间 子 宫 肌 层 受 损变薄 ， 甚至连续性 中断 ； Ｃ ． 孕囊或包块周 围血流丰富 。 １ ． ２ 治疗 方 法 ３例 患 者 因清 宫 术 中 出 现 大 量 阴 道 出 血 ， 立
剖宫产术后瘢痕妊娠PPT课件
2021/3/25
明胶海绵颗粒
➢外科领域：可吸收止血药物，无毒性、无抗原性， 在1m内完全吸收-安全有效 >50y
➢介入领域: 栓塞剂，可吸收，栓塞的动脉可在术后 几周内再通-是有效的临时性栓塞剂>25y
➢价格低廉 ➢是可以吸收物质，不必担心对人体的长期作用。
➢彩色多普勒显示，用明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉后 子宫肌层血流得到保存，无肌层梗塞发生
血绒毛膜促性腺激素
➢血β-hCG值与正常妊娠没有差别，与相对应的妊娠周 数基本是符合的
➢胚胎停育表现为β-hCG不能成倍增长
治疗方法
Ø CSP的认识与治疗方法的演变 Ø 治疗方法的分类
药物治疗
子宫动脉栓塞
手术治疗
氨甲喋呤(MTX)的应用
全身用药：方法有2种方案： ✓方案一：单剂量MTX 50mg/m2肌肉注射 ✓方案二：多剂量需四氢叶酸解救，MTX剂量1mg/kg； 局部用药：超声引导下，局部妊娠囊内注射MTX，
无论是药物治疗后或UAE后，是否行刮宫手术 应依-------
➢子宫前壁疤痕水平肌层完整性等具体情况而定 ➢如妊娠物与膀胱间肌层很薄，甚至已达膀胱－子宫之间
的空间或已凸向膀胱，则为禁忌 ➢如行刮宫手术应在超声指导下或腹腔镜监视下 ➢由有经验的医生实施手术
手术治疗
全子宫切除术： ➢ 紧急情况下 ➢ 年龄大，无生育要求 ➢ 一般情况下尽量保留子宫
➢ 人流或清宫术中大出血，之后超声提示： 子宫下段疤痕处异常低回声 周边丰富血流信号 下段肌层连续性中断等
1例人流后3个月阴道不规则出血54天， 超声示前壁疤痕处3.9×2.2cm低回声 肌层很薄，仅0.1cm，血流丰富 胎盘植入，有动静脉瘘形成
疤痕妊娠的超声诊断ppt课件
➢ 宫腔、宫颈的情况
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经阴道超声观察瘢痕妊娠的回声结构、血流 情况、肌壁厚度等均优于经腹超声，是目前 最常用的检查方法，其诊断准确率达84.6%
经腹超声在整体观察瘢痕妊娠位置、与子宫 下段的关系及子宫体、宫颈情况时更有优势
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瘢痕妊娠的临床诊断标准
子宫下段剖宫产史 停经后有或无阴道不规则出血 妇检宫颈形态及长度正常，子宫峡部膨大 瘢痕妊娠的诊断主要依靠超声影像学检查
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瘢痕妊娠的超声检查方法
使用经腹或经阴道超声探头，多切面扫查
➢ 仔细观察妊娠物着床位置，与剖宫产瘢痕的关 系，若为瘢痕妊娠则进一步观察妊娠物的回声、 大小、形态、内部及周边血流情况
④ 手术缝合方式由双层缝合改变为单层缝合也 可能是瘢痕妊娠发生率上升的间接原因
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瘢痕妊娠的发病机制
导致受精卵在前次剖宫产瘢痕位置着床的 原因，目前还不清楚
各种学说中涉及较多的发病机制：
1. 剖宫产术（CS）损伤子宫内膜
➢ 剖宫产手术造成子宫下段内膜基底层损伤， 而子宫内膜基底层腺上皮细胞是修复内膜 功能层所必需的条件，瘢痕妊娠时由
4. 可能与剖宫产缝合技术有关
➢ 近年来更多采用的切口单层无反转连续缝 合，较容易引起切口愈合不良
➢ 而既往采用较多的切口双层缝合，即第二 层反转缝合，多数切口愈合良好
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剖宫产术后瘢痕的超声表现
剖宫产术后瘢痕声像图表现为子宫下段瘢 痕处带状低回声或中等回声
部分可见子宫下段切口处瘢痕裂隙，表现 为瘢痕处由黏膜层向浆膜层的楔形凹陷， 或呈三角形裂隙
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剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治(完整版)
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠是一种常见的疾病，尤其是在中国这个剖宫产大国，随着国家政策的放开，二胎政策的实施，这种疾病的发病率也在逐步上升。
因此，对于剖宫产术后再次妊娠的管理十分重要。
中国版CSP共识是我国专家自主发布的诊疗共识和规范，是中国医学实践的积极尝试和有力展现。
但是，由于缺乏有效的、高质量的循证医学证据，还需要在临床实践中不断完善。
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠与正常部位的先兆流产等异常妊娠无明显区别，因此需要借助辅助检查来进行临床诊断。
CSP
共识的专家们首选超声检查，特别是经和经腹超声联合使用，不仅可以帮助定位妊娠囊，还有利于明确妊娠囊与子宫前壁下段肌层及膀胱的关系。
次选MRI，虽然能够更清晰地显示妊
娠物着床部位与子宫瘢痕及周围脏器的关系，但因费用问题，不作为首选的诊断。
CSP共识中对于剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的分型与妊娠的危险程度、终止妊娠的并发症率有关，也是选择治疗方案的最重要依据。
在影像学提示胚胎着床于子宫瘢痕位置的前提条件下，对CSP分型的主要依据是疤痕部位子宫肌层的厚度以及妊娠囊外凸的程度。
根据这些特征，CSP共识将剖宫产术后子宫瘢痕妊娠分为Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型三种类型，分别对应不同的治疗方案。
Ⅲ型中存在一种特殊的超声表现CSP，即包块型。
其声像图的特点是位于子宫下段瘢痕处的混合回声包块，向膀胱方向隆起。
包块与膀胱间子宫肌层明显变薄、甚至缺失。
包块型多见于CSP流产后妊娠物残留并出血所致。
需要注意的是，在少数情况下，对医学实践中的每一个患者都给予明确的型别划分可能存在一定的困难。
在这种情况下，除了提高诊断的准确性外和医学讨论外，鉴于CSP的凶险程度，对分型有争议的患者，原则上归入更严重的分型。
CSP的鉴别诊断中，2016年共识对临床常见的与剖宫产术后子宫瘢痕妊娠容易混淆的妊娠进行了鉴别。
其中，子宫颈妊娠因其妊娠囊位于宫颈与剖宫产术后子宫瘢痕妊娠囊位于子宫下段瘢痕处相邻，诊断起来还是十分困难。
鉴别时主要依据
是否有剖宫产史，超声检查妊娠囊着床的位置能进一步明确诊断。
宫内妊娠难免流产时要注意病史，如有腹痛、流血、子宫颈口张开，多是宫内早孕、难免流产。
此外，超声检查需注意妊娠囊或包块在子宫瘢痕处有无高速低阻血流、前次剖宫产子宫瘢痕处的肌层是否有连续性中断。
妊娠滋养细胞肿瘤时，根据CSP有明确的剖宫产史，常常有人工流产或药物流产史，
包块位于子宫前壁下段、与子宫瘢痕关系密切，且血β-hCG
处于较低水平，应首先考虑CSP的可能。
CSP的治疗的两个首要关注点是近期避免严重并发症，远期关注生育力保护。
早孕期CSP作为一种特殊类型的异位妊娠，诊治原则是：早诊断，早终止，早清除。
早诊断是指对有剖宫产史的妇女再次妊娠时应尽早行超声检查排除CSP。
对于CSP的治疗，如果诊断为CSP，医生应该建议患者
终止妊娠并尽早清除妊娠物。
如果患者坚决要求继续妊娠，医生应该告知患者可能发生的风险和并发症，并签署知情同意书。
终止妊娠时应尽可能保留患者的生育能力为目的，治疗方法包括药物治疗、手术治疗或两者的联合。
UAE是治疗CSP的重
要手段之一，可以与药物治疗或手术治疗联合使用，但需要考虑其对卵巢储备功能以及宫腔粘连的不利影响。
对于基层医院
及大多数无UAE的医院来说，使用UAE的实际意义应有待
商榷。
手术治疗是治疗CSP的常用方法之一，需要根据CSP
的分型、发生出血的危险因素以及患者的生育要求来选择各种手术治疗方法。
在危急情况下，能够果断施行子宫切除术。
药物治疗方面，共识中将甲氨蝶呤（MTX）作为唯一的
基本药物治疗提出，但单纯药物治疗不作为治疗CSP的首选
方案，往往需要与其他方式联合应用。
其基本的用药方案及监测指标与输卵管及宫颈妊娠相似。
UAE在CSP治疗中具有重要作用，可以用于CSP发生大
出血需要紧急止血，以及Ⅱ型和Ⅲ型CSP清宫手术前预处理，从而简化手术处理方案、提高手术疗效并降低手术并发症。
但需要考虑其对卵巢储备功能以及宫腔粘连的不利影响。
对于基层医院及大多数无UAE的医院来说，使用UAE的实际意义
应有待商榷。
手术治疗是治疗CSP的常用方法之一，需要根据CSP的
分型、发生出血的危险因素以及患者的生育要求来选择各种手术治疗方法。
共识中对手术方法和选择各种手术治疗方法的依
据进行了详细介绍，但对经途径手术没有提高到应有的高度。
需要提醒的是，不管临床分型为哪一种，CSP终止妊娠都建议在具备紧急阻断子宫血供的预案、具有充足备血的前提条件下施行。
在危急情况下，能够果断施行子宫切除术。
共识中对清宫术的手术适应证进行了严格规定，并强调了注意事项，因为该手术存在很大的危险。
虽然清宫术的优点是简便、费用低廉、损伤小、恢复快，但缺点也显而易见，如子宫瘢痕处的缺损仍然存在，容易发生残留、出血和子宫破裂等问题，需要有一定的抢救条件和团队才能实施。
同时，清宫术不能很好地改善患者未孕时的异常子宫出血，因此不应该对超共识中的手术适应证进行清宫术。
共识中指出，对Ⅰ型CSP采用宫腔镜下妊娠物清除术，可以取得一定的效果，但缺乏更多的临床数据。
同时，宫腔镜对施术者要求高，术中联合超声监视可以降低手术并发症的风险。
我院也进行了几例经宫腔镜下妊娠清除术，效果尚可，出血不多，定位准确，但需要有宫腔镜的熟练操作经验和一定的抢救条件，对病例的选择要求高。
如果术前行MTX及UAE 预处理，效果会更好。
但宫腔镜下妊娠物清除术无法修复薄弱
的子宫前壁瘢痕处的肌层，有可能进一步导致子宫下段薄弱，因此不适合希望再妊娠的患者选择。
共识中推荐妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术，恢复正常的解剖结构是关键。
手术方式可以通过开腹、腹腔镜、经阴式等多种方式，其中经手术具有费用低、避免对腹腔的干扰、恢复正常解剖结构等优势。
我院和很多医院也对CSP进行了经阴式下妊娠清除术，经验和文献的报道效果好。
随着共识的普及和临床医生对该疾病的重视，CSP能早期识别和发现，阴式手术将来应该会作为一种重要的CSP手术方式。
如果具备一定的阴式手术经验和技能，应该能在广大基层医院进行。
对希望再次妊娠的患者，在行MTX预处理充分的情况下，此种治疗策略可作为首选。
最后，对CSP术后需要进行随诊。
治疗CSP的方法与宫颈妊娠相似，需要使用血β-hCG和超声进行监测。
然而，共识指出，有些患者在清宫手术后短时间内可能会出现子宫瘢痕处的小血肿，这在超声下表现为瘢痕处低回声，但无血流信号。
如果没有活跃的出血，无需特别处理。
但如果有出血，建议使用止血药物而不是再次手术治疗。
尽管如此，个人认为应该密切监测血β-hCG和超声，必要时进行再次手术。
特别是对于需要再次怀孕的患者，如果清宫后血HCG下降缓慢，超声提示有明显残留可能，清宫后再进行阴式手术可以降低手术难度，有助于恢复正常的解剖结构。
在XXX治疗后的生育管理方面，共识强调应根据患者的生育需求进行不同的干预。
对于不再生育的患者，所有避孕方法都适用，但需要根据患者情况选择可行的高效避孕措施，以预防再次发生XXX重点提醒瘢痕子宫是放置宫内节育器时的高危情况，建议在超声引导下进行放置，以避免宫内节育器嵌入子宫瘢痕的缺损处。
对于有生育需求的女性，建议治愈半年后再考虑怀孕，并告知再次怀孕的风险，如CSP、胎盘植入和晚孕期子宫破裂等。
对于有再生育需求的患者，应密切随访，一旦怀孕应尽快进行B超检查以明确妊娠部位，早期识别CSP及其他疾病的高危因素，以便早诊断、早治疗。