3-糖尿病患者肺结核症状筛查登记表
年 学校结核病筛查登记表
发现活动性肺结核患者人数
备注
无症状人数ຫໍສະໝຸດ 有症状人数PPD试验人数阳性人数
一般阳性人数
中度阳性人数
强阳性人数
结核分枝菌感染人数
胸片检查人数
胸片异常人数
姓名
年龄
性别
与肺结核患者密切接触史
症状筛查
PPD筛查
胸片筛查
痰涂片
诊断
联系电话
备注（若有症状请填写具体症状）
日期
症状
报告日期
阴性
阳性（mm)
日期
结果
报告日期
结果
有
无
有
无
一般
中度
强
正常
异常
涂阳
涂阴
年学校结核病筛查登记表
附件6
年新生入学体检结核病筛查汇总表
学校名称
是否寄宿
新生人数
症状筛查情况
PPD试验开展情况
2021年新生入学体检结核病筛查结果登记表
附表1
2021年新生入学体检结核病筛查结果登记表
学校名称（盖章）：学校类别：
年级（学院、专业、班级）：班级总人数：参加体检人数：
体检进行结核病筛查人数：筛查异常到结核病定点医院接受进一步检查人数：确诊结核病人数：体检机构：体检机构许可部门：
询问结果检查结果
姓名肺结核密切接
触史肺结核可疑
症状
结核菌素皮肤试验胸部X光片检查
筛查结果
填表说明：
1.本表由各学校分班级填写相应的筛查结果，并存档
2.学校类别：分幼儿园、小学、非寄宿制初中、寄宿制初中、高中（职业高中）等
3.结核菌素皮肤试验填写硬结直径mm:(横径×竖径)
— 6 —。
3-糖尿病患者肺结核症状筛查登记表
糖尿病患者肺结核症状筛查登记表筛查日期：年月日筛查地区：县乡（镇）（社区）村填写说明：￥（1）如果筛查有结核病症状，则可进行多选项，填写数字代号即可：1.“咳嗽、咳痰≥2周”、2.“咳嗽、咳痰<2周”、3.“咯血或血痰”、4.“胸闷或胸痛”、5.“低热”、6.“盗汗”、7.“乏力”、8.“食欲减退”、9.“体重减轻”；如果无症状填写“无”；如果未筛查症状，对未能进行筛查的患者填写具体原因，1.“外出”、2.“拒查”、3.“其他（请注明具体原因）”。
（2）如果拍摄胸片填写初步胸片结果，填写数字代号即可：1.“活动性肺结核”、2.“结核病稳定”、3.“其他肺部疾病”、4.“未见异常”。
65岁及以上糖尿病患者结核病症状者推荐单65岁及以上糖尿病患者结核病症状者推荐单（一联交患者）患者姓名：性别：年龄：（周岁）住址：县乡（路）村（居委会）患者户主姓名：联系电话：患者工作单位：（农户则无须填写）{结核病症状（可多选并标注代号）： 1.咳嗽、咳痰≥2周、2.咳嗽、咳痰<2周、3.咯血或血痰、4. 胸闷或胸痛、5.低热、6.盗汗、7乏力、8.食欲减退、9.体重减轻；请患者到：（县定点医疗机构）进行诊断地址：联系电话：日期：年月日医生：推荐单位：65岁及以上糖尿病患者结核病症状者推荐单（二联推荐单位留存）患者姓名：门诊或住院号：性别：年龄：（周岁）住址：县乡（路）村（居委会）$患者户主姓名：联系电话：患者工作单位：（农户则无须填写）结核病症状（可多选并标注代号）： 1.咳嗽、咳痰≥2周、2.咳嗽、咳痰<2周、3.咯血或血痰、4. 胸闷或胸痛、5.低热、6.盗汗、7.乏力、8.食欲减退、9.体重减轻；请患者到：（县定点医疗机构）进行诊断地址：联系电话：日期：年月日医生：推荐单位：村级名称：单位编号填表说明：1. 调查点编号：由县级疾控中心进行编号，按照县级疾控中心的编号填写，共5位号码，前一位是县号，海原为1、盐池为2，第三和第四位是乡镇级号码，从01开始，后两位是村级号码，每个乡从01开始。
3-糖尿病患者肺结核症状筛查登记表
3-糖尿病患者肺结核症状筛查登记表本页仅作为文档页封面，使用时可以删除This document is for reference only-rar21year.March糖尿病患者肺结核症状筛查登记表填写说明：（1）如果筛查有结核病症状，则可进行多选项，填写数字代号即可：1.“咳嗽、咳痰≥2周”、2.“咳嗽、咳痰<2周”、3.“咯血或血痰”、4.“胸闷或胸痛”、5.“低热”、6.“盗汗”、7.“乏力”、8.“食欲减退”、9.“体重减轻”；如果无症状填写“无”；如果未筛查症状，对未能进行筛查的患者填写具体原因，1.“外出”、2.“拒查”、3.“其他（请注明具体原因）”。
（2）如果拍摄胸片填写初步胸片结果，填写数字代号即可：1.“活动性肺结核”、2.“结核病稳定”、3.“其他肺部疾病”、4.“未见异常”。
65岁及以上糖尿病患者结核病症状者推荐单65岁及以上糖尿病患者结核病症状者推荐单（一联交患者）患者姓名：性别：年龄：（周岁）住址：县乡（路）村（居委会）患者户主姓名：联系电话：患者工作单位：（农户则无须填写）结核病症状（可多选并标注代号）： 1.咳嗽、咳痰≥2周、2.咳嗽、咳痰<2周、3.咯血或血痰、4. 胸闷或胸痛、5.低热、6.盗汗、7乏力、8.食欲减退、9.体重减轻；请患者到：（县定点医疗机构）进行诊断地址：联系电话：日期：年月日医生：推荐单位：65岁及以上糖尿病患者结核病症状者推荐单（二联推荐单位留存）患者姓名：门诊或住院号：性别：年龄：（周岁）住址：县乡（路）村（居委会）患者户主姓名：联系电话：患者工作单位：（农户则无须填写）结核病症状（可多选并标注代号）： 1.咳嗽、咳痰≥2周、2.咳嗽、咳痰<2周、3.咯血或血痰、4. 胸闷或胸痛、5.低热、6.盗汗、7.乏力、8.食欲减退、9.体重减轻；请患者到：（县定点医疗机构）进行诊断地址：联系电话：日期：年月日医生：推荐单位：入户调查工作量及相关信息调查表村级名称：单位编号填表说明：1. 调查点编号：由县级疾控中心进行编号，按照县级疾控中心的编号填写，共5位号码，前一位是县号，海原为1、盐池为2，第三和第四位是乡镇级号码，从01开始，后两位是村级号码，每个乡从01开始。
肺结核筛查登记表(1)
永靖县65岁以上老年人及糖尿病患者肺结核筛查登记表筛查日期：______ 年_____ 月____ 日 ____________ 乡（镇）（社区）_______________ 村（1）如果筛查有结核病症状，则可进行多选项，填写数字代号即可：1•“咳嗽、咳痰》2周”、2.“咳嗽、咳痰＜2 周”、3.“咯血或血痰”、4.“胸闷或胸痛”、5.“低热”、6.“盗汗”、7.“乏力”、8.“食欲减退”、9.“体重减轻”；女口果无症状填写“无”；如果未筛查症状，对未能进行筛查的患者填写具体原因， 1.“外岀”、2.“拒查”、3.“其他（请注明具体原因）”。
（2）如果进行PPD皮肤试验填写判读结果，v 5mm为阴性，5〜9mm为弱阳性（+），10〜19mn为阳性（+ +），＞20mm 或局部出现水泡、坏死或有淋巴炎，均为强阳性（+ + +）o65岁以上老年人及糖尿病患者结核病症状者推荐单65岁以上老年人及糖尿病患者结核病症状者推荐单（一联交患者）患者姓名：性别：年龄：（周岁）住址：县乡（镇）村（居委会）患者户主姓名：_________________ 联系电话：_______________患者工作单位：（农户则无须填写）结核病症状（可多选并标注代号）：1.咳嗽、咳痰》2周、2.咳嗽、咳痰＜2周、3.咯血或血痰、4.胸闷或胸痛、5.低热、6.盗汗、7乏力、8.食欲减退、9. 体重减轻；请患者到县人民医院进行诊断治疗！联系医生：联系电话：日期：______ 年______ 月_____ 日推荐医生：_____________________推荐单位：65岁以上老年人及糖尿病患者结核病症状者推荐单（二联推荐单位留存）患者姓名：___________________门诊或住院号：______________ 性别：______ 年龄：____ （周岁）住址： _____________ 县___________ 乡（镇）___________ 村（居委会）患者户主姓名： ________________ 联系电话：_______________患者工作单位： _____________________________________ （农户则无须填写）结核病症状（可多选并标注代号）：1.咳嗽、咳痰》2周、2.咳嗽、咳痰＜2周、3.咯血或血痰、4.胸闷或胸痛、5.低热、6.盗汗、7.乏力、8.食欲减退、9. 体重减轻；请患者到县人民医院进行诊断治疗！联系医生：____________________ 联系电话：______________________日期：______ 年______ 月_____ 日推荐医生：_____________________推荐单位：_________________________________。
2018年新生入学体检结核病筛查结果登记表
年新生入学体检结核病筛查结果登记表
学校名称（盖章）： 年级（学院、专业、班级）： 体检进行结核病筛查人数： 筛查 结果 学校类别： 班级总人数： 参加体检人数： .筛查异常到结核病定点医疗机构接受进一步检查人数：
询问结果 肺结核密切接触史 肺结核可疑症状
填表说明： 1、本表由各学校分班级填写，留存备查 2、学校类别：分幼小学、非寄宿制初中；寄宿制初中、高中（职业高中）等 3、结核菌素皮肤试验结果填写硬结直径mm：（横径×纵径）
结果登记表
类别： ： 参加体检人数： 机构接受进一步检查人数：
）等Biblioteka
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3-糖尿病患者肺结核症状筛
查登记表
本页仅作为文档页封面，使用时可以删除
This document is for reference only-rar21year.March
糖尿病患者肺结核症状筛查登记表
填写说明：
（1）如果筛查有结核病症状，则可进行多选项，填写数字代号即可：1.“咳嗽、咳痰≥2周”、2.“咳嗽、咳痰<2周”、3.“咯血或血痰”、4.“胸闷或胸痛”、5.“低热”、6.“盗汗”、7.“乏力”、8.“食欲减退”、9.“体重减轻”；如果无症状填写“无”；如果未筛查症状，对未能进行筛查的患者填写具体原因，1.“外出”、2.“拒查”、3.“其他（请注明具体原因）”。
（2）如果拍摄胸片填写初步胸片结果，填写数字代号即可：1.“活动性肺结核”、2.“结核病稳定”、3.“其他肺部疾病”、4.“未见异常”。
65岁及以上糖尿病患者结核病症状者推荐单
65岁及以上糖尿病患者结核病症状者推荐单
（一联交患者）
患者姓名：
性别：年龄：（周岁）
住址：县乡（路）村（居委会）
患者户主姓名：联系电话：
患者工作单位：（农户则无须填写）
结核病症状（可多选并标注代号）： 1.咳嗽、咳痰≥2周、2.咳嗽、咳痰<2周、3.咯血或血痰、4. 胸闷或胸痛、5.低热、6.盗汗、7乏力、8.食欲减退、9.体重减轻；
请患者到：（县定点医疗机构）进行诊断
地址：联系电话：
日期：年月日医生：
推荐单位：
65岁及以上糖尿病患者结核病症状者推荐单
（二联推荐单位留存）
患者姓名：
门诊或住院号：性别：年龄：（周岁）
住址：县乡（路）村（居委会）
患者户主姓名：联系电话：
患者工作单位：（农户则无须填写）
结核病症状（可多选并标注代号）： 1.咳嗽、咳痰≥2周、2.咳嗽、咳痰<2周、3.咯血或血痰、4. 胸闷或胸痛、5.低热、6.盗汗、7.乏力、8.食欲减退、9.体重减轻；
请患者到：（县定点医疗机构）进行诊断
地址：联系电话：
日期：年月日医生：
推荐单位：
入户调查工作量及相关信息调查表
村级名称：单位编号
填表说明：
1. 调查点编号：由县级疾控中心进行编号，按照县级疾控中心的编号填写，共5位号码，前一位是县号，海原为1、盐池为2，第三和第四位是乡镇级号码，从01开始，后两位是村级号码，每个乡从01开始。
例如海原县的第一个乡镇的第一个村，即为10101。
2. 参与调查人数：为直接参与调查的医护人员，填写具体数字；
3. 完成调查的患者数：为本季度入户调查的患者总数，填写具体数字；
4. 入户调查使用交通工具情况：采用步行和自行车调查患者数和采用摩托车调查的患者数之和等于完成调查患者数量。
5.
4
调查一例患者平均时间：由调查人员计算，每个病人以分钟计算，具体时间计算包括从出发到返回所需的时间。
例如出发时间8：00，到达时间9：30，调查时间15分钟，返回时间9：45，到达出发地11：15，总计时间3小时15分钟，等于195分钟。
调查每个患者所需时间之和除以调查患者数量，最后用小时表示。
入户追踪工作量及相关信息调查表
村级名称：单位编号
填表说明：
5
1. 调查点编号：由县级疾控中心进行编号，按照县级疾控中心的编号填写，共5位号码，前一位是县号，海原为1、盐池为2，第三和第四位是乡镇级号码，从01开始，后两位是村级号码，每个乡从01开始。
例如海原县的第一个乡镇的第一个村，即为10101。
2. 参与调查人数：为直接参与调查的医护人员，填写具体数字；
6
3. 完成调查的患者数：为本季度入户调查的患者总数，填写具体数字；
4. 入户调查使用交通工具情况：采用步行和自行车调查患者数和采用摩托车调查的患者数之和等于完成调查患者数量。
5. 调查一例患者平均时间：由调查人员计算，每个病人以分钟计算，具体时间计算包括从出发到返回所需的时间。
例如出发时间8：00，到达时间9：30，调查时间15分钟，返回时间9：45，到达出发地11：15，总计时间3小时15分钟，等于195分钟。
调查每个患者所需时间之和除以调查患者数量，最后用小时表示。
6
各乡镇及村调查点编号
盐池县编号：2
乡级：村级：
01：花马池镇 01：长城村 02：沟沿村 03：李华台村
04：东塘村 05：硝池子村 06：红沟梁村
07：岌岌沟村 08：佟记圈村09：四墩子村
10：裕兴村 11：郭记沟村 12：八忿梁村
13：柳杨堡村 14：皖记沟村 15：沙边子村
16：李记沟村 17：高利乌素村18：苏步井村
19：田记掌村 20：惠泽村21：赢德村
22：冒寨子村 23：南苑新村 24：北塘村
25：十六堡村
02：大水坑镇 01：大水坑村 02：向阳村 03：摆晏井村
04：柳条井村 05：二道沟村 06：新桥村
07：新建村 08：马坊村 09：红井子村
10：东风村 11：新泉井村 12：李伏渠村
13：宋堡子村 14：王兴庄村 15：莎草湾村
03：高沙窝镇 01：高沙窝村 02：西营村 03：李庄子村
04：长流墩村 05：南梁村 06：宝塔村
07：大疙瘩村 08：二步坑村 09：施记圈村
04：青山乡 01：青山村 02：古峰庄村 03：营盘台村 04：旺四滩村 05：月儿泉村 06：猫头梁村
07：郝记台村 08：方山村
05：王乐井乡 01：王乐井村 02：边记洼村 03：石山子村
04：刘四渠村 05：郑记堡村 06：鸦儿沟村
07：官滩村 08：王吾岔村 09：孙家楼村
10：狼洞沟村 11：双疙瘩村 12：曾记畔村
13：牛记圈村
06：惠安堡镇 01：惠安堡村 02：狼布掌村 03：西宁堡村
04：杜记沟村 05：杨儿庄村 06：萌城村
07：四股泉村 08：杏树梁村 09：老盐池村
10：林口子村 11：麦草掌村 12：大坝村
07：冯记沟乡 01：冯记沟村 02：丁记掌村 03：平台村
04：马儿庄村 05：爆记村 06：回六庄村
07：汪水塘村 08：雨强村
08：麻黄山乡 01：麻黄山村 02：松记水村 03：何新庄村
04：井滩子村 05：下高窑村 06：黄羊岭村
07：后洼村 08：包塬村09：李源畔村
10：胶泥湾村 11：平庄村 12：沙崾岘村
13：管掌村。