电气二种票A4模板
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某某新能源某某分公司
电气第二种工作票
单位：编号：
1．工作负责人（监护人）：班组：
2．工作班人员(不包括工作负责人)：
共人3．工作的机组名称及设备双重名称：
4．工作任务:
工作地点或地段工作内容
5．计划工作时间：自年月日时分至年月日时__分
6．工作条件（停电或不停电，或邻近及保留带电设备名称）：
7．注意事项（安全措施）
应注意的事项及采取的安全措施
工作票签发人签名：签发日期：年月日时分
8．补充安全措施（工作许可人填写）
9．风险等级：□高风险□中风险□低风险
10．高风险作业审批信息：
11．确认本票1～10项：
许可开始工作时间：年月日时分至年月日时分值别：
工作负责人签名：值班负责人（值长）签名：工作许可人签名：
12．确认工作负责人布置的工作任务和安全措施
工作班成员签名：
13．工作票延期：有效期延长到年月日时分
工作负责人签名：年月日时分
工作许可人签名：年月日时分
值班负责人（值长）签名：年月日时分
14．工作票终结：
全部工作于年月日时分结束，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。
工作负责人签名：年月日时分
工作许可人签名：年月日时分
15．备注：。