从医疗纠纷看病历书写
从医疗纠纷看病历档案的法律价值
鉴定专 家认 为腱鞘囊 肿可 以先通过保 守治疗 ，观
察 病情 的Leabharlann 展 ，保 守治疗 无效 时再考 虑手术 ，手 术切
除肿物可 以达到 明确诊 断和治 愈疾病 的 目的。但 医方 在 门诊 病历 的术前谈话 中没有 替代方 案让患 者选择 ， 也没有 提到可 能的神 经损伤 。术 中发现 一神经 束与囊 肿完全 融合 时 ，没有告 知患方 要切 除囊肿可 能会损伤 神经 ，术后 又未作病 理检 查 ，导致 诊断不 明确 ，存在
（ ）典 型 案 例 二 二
治疗、手术告知书中要有医疗替代方案；术中变更手
术方式要 术中谈话 ； 院 ７ 小 时内 ， 入 ２ 病重 、 病危通知 ； 重危病人诊疗转运前 ， 选择或放弃抢救措施 ， 动 出院 自
输血 、手术备 血前 ，放 疗 、化疗 ；大剂 量激素 或疗程
患者 ，女 ，５ ７岁 ，因 “ 发现 右肘肿物 ４月余 ”于
１ ８日患者到外 院作肌 电图检查示 ：右 肘桡神经损伤 。
患方 认为 医生在 未知病症 的状 态下草率 手术 ，术 前 、 术 中也未行 告知 义务 ，导致 目前右 手残疾 的后果 ，要
求 医院赔偿 。
大量增加 ，应该引起高度重视 。 （ ）病历档案书写不及时 二 我国各级 医 院普 遍存在 着医务 人员短 缺 ，工作 繁 忙 ，病历档 案记 录不及 时的现象 。大病历 、首次病 程 录较为重视 ，而 对手术记 录 、术后 首次病 程录 、会诊
自２ １ ０ ０年 ７月 １日颁布实施后 ，类似 的医疗纠纷将会
２０ 年 ８ １ ０９ 月 ８日到 某医 院门诊就 诊 。初 步诊 断 ：右 肘腱 鞘囊 肿 ， 建议 手术切 除。当天在 医院门诊手术室 ，
病历作为医疗纠纷诉讼证据使用的常见问题
病历作为医疗纠纷诉讼证据使用的常见问题2010.07最高人民法院 2002年4月1日起实施的《民事诉讼证据规定》第四条第一款第（八）项的规定：因医疗行为引起的侵权诉讼， 因医疗行为引起的侵权诉讼，医疗机构要对医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，也就是常说的举证责任倒置。
举证举什么，举的就是病历。
什么是病历病历资料是反映患者病情发生发展过程及医疗机构实施治疗情况的临床资料。
除涉及医疗伦理除涉及医疗伦理除涉及医疗伦理((如隐私等如隐私等))之外之外的病历的病历资料可以作为直接诉讼证据外，病历资料还是作出医疗技术鉴定结论或司法鉴定结论的重要依据。
病历资料的法律属性病历材料是以文字、图像、数据等内容来证明某种医疗行为事实的依据，属于书证的一种。
病历材料其内容不仅能证明该医疗行为事实，而且能够直接证明该医疗行为的主要事实，具有很强的针对性。
在医疗纠纷诉讼中，病历资料既可证明医患之间诊疗关系的客观存在，又可证明整个医疗行为的客观过程，可见病历资料的证明作用是十分明显的。
病历资料的分类客观性病历资料主观性病历资料客观性病历资料客观性病历资料是指记录患者的症状、体征、病史、记录患者的辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料，还包括为患者进行手术、特殊检查及其他特殊治疗时向患者交代情况、患者及近亲属签字的医学文书资料。
包括：门诊病历，住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。
主观性病历资料主观性病历资料是指医疗活动过程中医务人员通过医疗活动过程中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊治意见等而记录的资料，多反映医务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识。
包括死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。
病历复印患者及其家属所能复印的病历资料只能是客观性病历资料，无论是否发生医疗纠纷，患者方面都有权利行使这项权利，主观性病历资料只能在进行医疗事故技术鉴定过程中，由医疗机构将其提交至鉴定专家组。
医疗纠纷及事故案例分析
医疗纠纷及事故案例分析目录一、概述 (2)1.1 定义与背景 (2)1.2 发生原因 (3)二、常见医疗纠纷类型 (5)2.1 手术同意书与麻醉同意书问题 (6)2.2 药物副作用与药物中毒 (7)2.3 医疗器械故障与操作失误 (8)2.4 医疗记录与病历书写问题 (9)2.5 患者隐私权与信息泄露 (10)三、医疗事故案例分析 (11)3.1 手术事故案例 (13)3.2 麻醉事故案例 (13)3.3 药物不良反应案例 (15)3.4 医疗器械相关事故案例 (16)3.5 医疗记录与病历书写事故案例 (16)四、纠纷处理与法律途径 (17)4.1 协商解决 (18)4.2 行政投诉与调解 (19)4.3 法律诉讼 (21)五、防范措施与建议 (22)5.1 加强医疗质量管理 (23)5.2 提高医务人员的职业素养 (23)5.3 完善医疗纠纷监测与报告制度 (25)5.4 增强患者维权意识 (25)六、结论 (26)6.1 医疗纠纷与事故的影响 (27)6.2 改进医疗环境与提升医疗服务质量 (28)一、概述医疗纠纷及事故案例分析是研究医疗过程中出现的纠纷和事故，以及探讨其原因、影响和解决措施的重要领域。
随着医学科技的不断发展，人们对健康的需求不断提高，医疗行业也得到了空前的关注和发展。
在医疗过程中，由于各种原因导致的纠纷和事故也时有发生，给患者带来身心痛苦，同时也影响了医疗行业的声誉和可持续发展。
医疗纠纷是指在医疗活动中，医患双方对医疗行为、诊疗结果、费用等问题产生分歧，经过协商、调解、诉讼等途径无法达成一致意见而引发的争议。
医疗事故则是指在医疗活动中，由于医务人员的过失、疏忽等原因导致患者受到人身损害的事件。
这些纠纷和事故不仅损害了患者的合法权益，也严重影响了医患关系的和谐稳定。
为了更好地预防和解决医疗纠纷及事故，本文将通过分析一些典型的案例，探讨其发生的原因、过程和结果，并提出相应的改进措施和建议。
病历书写、病案管理与医疗纠纷防范
三、电子病历的法律问题
（二）立法展望 （1）目前卫生部就电子病历的法律地位正在紧锣密鼓的调研 之中； （2）2007年最高人民法院与卫生部合作《关于医疗纠纷案件 法律适用》的重点调研课题已经结题，在司法解释建议中已明 确，认可电子病历的合法地位。 （三）目前使用电子病历的通行做法 把最后定稿的电子病历打印出来，由主管医生认定签字后 再送病历室保存。我院就是如此。解放军总医院医院管理（医务部分）.doc 【案例】关于黄录宝病历的情况说明.doc
民事行为的法律效力界定，是以行为人的年龄与精神状态为标准的 , 以
此标准将自然人划分为完全民为行为能力人、限制民事行为能力人和无 民事行为能力人。不同行为能力人实施民事行为的法律效力是不同的。
基于此，患方签字应当贯彻两个原则，即权利本位原则和代理原则。
（1）权利本位原则
《民法通则》第11条：十八周岁以上的公民是成年人，具有完全民事行为能 力，可以独立进行民事活动，是完全民事行为能力人。具有完全民事行为能力的 患者，应当由患者本人签署同意书。
病历(证据)的保全：医学文书和可疑医疗物品的保全.doc
法院对异议病历的处理
调研资料：9个案例72个异议
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医疗纠纷案件中的病历异议.doc 对异议病历的审查原则.doc 对异议病历的具体处理.doc
病案与鉴定的关系：病历与鉴定结论的关系.doc
三、电子病历及所存在的法律问题
（一）文书是记录患者就医过程的客观文书，也是解决医疗纠纷、进行 医疗事故技术鉴定、判断医务人员和医疗活动与患者损害后果之间因果关 系的重要法律依据。医疗文签字制度是其中非常重要的环节，特别是在当 前医患矛盾日趋激烈、医患关系缺乏信任的情况下，显得更为重要。调查 证明，医院败诉案件绝大多数出自于病历的书写质量，如病历无医生签字； 一些未经查体的体征记录在病案中；各种知情同意书(手术、输血、麻醉、 尸检、特殊检查、自费药品等)缺少医生、患者本人或家属的签字或签字 手续不全；同一份病案同一医生签名却出现两种笔迹；医嘱执行后，没有 执行时间和签名等等。一旦发生医疗纠纷这些缺陷，患方无疑要对病历的 真实性提出异议，甚至全盘否认病历。
病历书写要求
病历书写的总原则
• 注意保证病历的真实性和完整性
– 一些小的项目上容易出问题，如首页上的患者家庭 住址 – 请假外出病历的体温单
• 注意病历符合法律、法规的要求
– 书写人、书写时限、签字 – 涂改、审批修改 – 书写用笔
• 树立病历的证据意识
病历完整性
• 各组成部分不能缺少
– 病历质量检查的要求，也是证据上的要求， 还可避免其他纠纷（医保、乱收费）
– 慢扁、化扁、 – 双老白、风心二狭、 – 前肥。
三、病历书写中存在的问题（3）
存在问题的病历在法庭上作为证据使用 时，等同于把医院、医师的问题暴露在 法庭审理中，院方不仅不能证明自己医 疗工作中没有过错，反而在法庭上帮助 患者或家属证实了院方医疗工作中确实 存在问题。
四、实施《病历书写基本规范》注意点（1）
• 辅助检查报告
– 报告不能少，有关的内容要在病程中体现
• 会诊单
– 注意履行会诊程序，与现代医学分科越来越 细有关，避免误诊、漏诊 – 熟人看病容易忽略程序问题
病历保管的总原则
• • • • 谨防病历丢失 严格控制病历的借阅 做好病历终末质量检查 及时反馈病历问题的信息——向院领导
• 医院领导应当重视病案管理，重新审视 病案科的地位
新的病历书写要求
——从诉讼举证角度来考察
主讲：刘 鑫
北京市高级人民法院 《法律与医学杂志》编辑部
2003.4 · 河北承德
前
言
当前，对医务人员书写病历的要求，受到多方面的影响，特别 是最高人民法院《关于民事诉讼证据若干规定》有关医疗侵权 损害案件实施医疗机构举证的制度，以及《医疗事故处理条例》 等法律、法规重新规制了新的医疗事故处理机制，更使传统的 沿袭了多年的病历书写要求受到新形势、新情况的冲击和挑战， 如何使病历书写适应当前形势的需要，是医务人员面临的新课 题。 病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠 纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。 因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内 部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大 患者及社会的挑剔以及法律的约束。
病历书写基本要求及常见缺陷(1)
病案书写质量的优劣是考 核临床医师实际工作能力 的客观标准之一。一份病 历写得好与不好，一看是 否规范，二看内涵质量。
我们要以高度负责的 敬业精神，以实事求 是的科学态度，认真
写好病历
《执业医师法》对病历要求
必须取得执业医师资格并注册后才能从事 医师执业活动。
第三章第二十三条：“医师实施医疗、预 防、保健措施，签署有关医学证明文件， 必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填 写医学文书，不得隐匿、仿造或者销毁医 学文书及有关资料。”
病历书写基本要求及 常见缺陷
一、认真书写病历的重要意义 二、病历书写要求及注意事项 三、缺陷病历解析
病历书写基本要求、内容及常见问题
认真书写病历的重要意义
病历是指患者在医院接受问诊、查体、 在的在发重医生要疗病医医文活病平历师病料疗件动历综病防书的诊中载历事，中是合历措写业断所着是故在唯医评是施质 务、 有 疾医争法一疗 价确的量能治的病疗议庭的质依定依的力疗医发、时上证量据诊据优和、疗生教，，据、断劣实检文、学病它，技、，际查书发、历是《术制代工、资展科资我医水订表作护料和研料们疗平医一能理，转的更医事、疗个力等它归第是务故管方临医客的一法 人处理案床疗 观 全手定员理水和过地过资预程记程 条例》规定，医疗事故技术鉴定委员会根据 病历判断医疗事故的等级、判断有无医疗过 错
“及时性”中易出现的缺陷
1、不按时完成各类记录的书写。 2、上级医师查房记录签字不及时。 3、归档病案首页上级医师未签字。 4、重要的危急值结果病程中未体现，处
理不及时。 5、检查结果未回的情况下手术、输血。 6、其它情况（重大病情变化不记录）。
如何理解“完整”
1、医生询问病史、查体要详细、全面，疹疗过 程详细记录。
病历书写管理规定(三篇)
病历书写管理规定一、前言病历是医疗机构医务人员对病患的疾病过程、诊断和治疗情况进行记录的重要依据。
病历的书写质量直接关系到医患沟通、诊疗质量和医疗纠纷的发生与解决。
为了规范病历的书写管理，提高医务人员的专业水平和服务质量，特制定本管理规定。
二、病历书写的基本原则2.1 真实性原则：病历的内容必须真实、准确、客观，不得夸大、隐瞒病情，不得伪造或篡改内容。
2.2 完整性原则：病历应包括完整的病情描述、体格检查、辅助检查、诊断和治疗等内容，确保病历记录对患者的状况进行全面的评估和处理。
2.3 逻辑性原则：病历的内容应符合逻辑，有条不紊，遵循病情演变过程，便于医务人员后续的诊断和治疗。
2.4 规范性原则：病历书写应按照医疗机构的规定格式进行，确保统一规范，便于阅读和查询。
2.5 保密性原则：医务人员需要遵守保密法律法规，确保患者的隐私不被泄露。
三、病历书写的内容和要求3.1 病历格式：病历应按照医疗机构的规定格式进行书写，包括病历封面、病程记录、检查记录、诊断记录等。
3.2 病史采集：医务人员在病历书写前应详细询问患者的病史、既往史、个人史和家族史等信息，并将其准确记录在病历中。
3.3 体格检查：医务人员应进行全面的体格检查，并将检查结果详细记录在病历中，包括查体部位、体征表现、检查结果等。
3.4 辅助检查：医务人员应将患者进行的辅助检查结果记录在病历中，包括实验室检查、影像学检查、病理检查等。
3.5 诊断和治疗：医务人员根据患者的临床表现、体格检查和辅助检查结果进行诊断，并将诊断和治疗的过程和结果详细记录在病历中，包括用药情况、手术操作、疗效评估等。
3.6 病历签名：医务人员在病历书写结束后应按照规定的方式签名，确保病历的真实性和责任明确。
四、病历书写的管理措施4.1 培训和考核：医疗机构应组织病历书写培训，并对医务人员进行病历书写能力的考核，确保其具备规范的病历书写能力。
4.2 监督和检查：医疗机构应建立病历书写的监督和检查制度，定期对医务人员的病历进行检查，及时发现和纠正书写不规范的问题。
医疗纠纷补充病历注意事项有哪些？
医疗纠纷补充病历注意事项有哪些？补充诊断书写规范：例中刚入院是初步诊断，接着是入院诊断，其次是修正诊断，如初步诊断与入院诊断一致，即初步诊断有主治以上医师签字，即初步诊断自动认定为入院诊断。
如有增加或修改诊断，则在入院诊断的左下方手写修正诊断并有上级医师签字。
推荐：医疗事故赔偿标准医疗事故医疗事故鉴定医疗事故分级标准医疗事故鉴定程序医疗纠纷处理每当发生医疗纠纷时，患者的病历是重要的法律依据，能够为患者提供更加有力的法律保障补充病历也是病历的一部分。
▲医疗纠纷补充病历要符合相关的法律规定书写规范才能够成为有效的法律依据，为此小编为大家说明一下相关的注意事项有哪些。
▲一、补充诊断书写规范例中刚入院是初步诊断，接着是入院诊断，其次是修正诊断，如初步诊断与入院诊断一致，即初步诊断有主治以上医师签字，即初步诊断自动认定为入院诊断。
如有增加或修改诊断，则在入院诊断的左下方手写修正诊断并有上级医师签字。
▲二、病历资料分为客观性病历资料和主观性病历资料两种类型：1、客观性病历资料：《医疗事故处理条例》第10条规定：①门诊病历②住院志③体温单④医嘱单⑤化验单(检验报告)⑥医学影像检查资料⑦特殊检查同意书、手术同意书⑧手术及麻醉记录单⑨病理资料⑩护理记录患方可以要求复印;医疗机构有提供复制病历的义务。
国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。
2、主观性病历资料：《医疗事故处理条例》第16条规定：①死亡病例讨论记录②疑难病例讨论记录③上级医师查房记录④会诊意见⑤病程记录患方不能要求复印;但可以要求封存。
▲三、写病例要注意以下方面：1、要客观真实首先，客观真实就是描述的内容需要是总结出来的客观事实。
实际临床上遇到的患者，他们描述症状使用的日常白话，一来并非标准的医学语言，二来即使使用了医学用语描述也不代表患者明白该含义。
另一方面，客观意味着不能曲解事实。
容易出现的情况就是低年资医生或者实习生问病史时病人回答了，想当然地就认为是自己理解的意思，而别的医生（经常是上级）去问。
病历书写规范
2、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资 料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
三 住院病历书写内容及要求
（4）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、 预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
（5）个人史，婚育史、月经史，家族史。
①个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件 及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
3、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊 时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意 见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查 和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
1、住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗 知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温 单、医学影像检查资料、病理资料等。
2、入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资 料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24 小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时 内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时 内完成。
新版病历书写规范与解读
错误举例
活动后心悸气短2年，加重一周 数字写法前后不一致 畏寒、发热已3天 文字不精炼：如改为“畏寒、发热3天”更显 精炼 因颅咽管瘤术后6个月，加重1天入院 主诉既无症状又无体征 全身抽搐发作3次 主诉无时限，应改为：反复抽搐2天 发作次数可在现病史中描述
患者有明显症状时，主诉不可写“要求化疗入院 ”
更正主诉：发现白血病1年，发热、全身出血点1周。
现病史
要求：围绕主诉:
心前区疼痛、咯血
时间先后：发生、诱因、发展、诊治 系统询问：发现伴随症状、免漏 阴性体征：具有鉴别诊断意义 客观如实：忌主观揣测、评论 分段叙述：多种疾病（较重要）
现病史书写十要素(新规)
①发病情况：记录发病的时间、地点、发病缓急、 前驱症状、可能的病因或诱因。 ②主要症状特点：按发生的先后顺序描述主要症状 的部位、性质、持续时间及程度。 ③病情的发展与演变：包括病情是持续性还是间歇 性发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或加 重的因素以及演变发展情况等。 ④伴随症状：记录各种伴随症状出现的时间、特点 及其演变过程，各种伴随症状之间，特别是与主 要症状之间的相互关系。
3、病历完成时限要求
一般病人： 入院记录24小时内完成 （尽可能在次日晨主治查房前完成） 首次病程记录8小时内完成 院内会诊：普 通……24小时内完成 急会诊……10钟内到场 会诊结束后即刻完成会诊记录
3、病历完成时限要求
手术记录: 由术者于术后24小时内完成 术后首次病程记录: 术后手术医师即刻书写 出院记录: 由经治医师在患者出院24小时内完成 死亡记录: 由经治医师在患者死亡24小时内完成 死亡讨论记录: 于患者死亡后一周内完成。
诊断方面几点说明及有关概念
3，初步诊断：入院时一律写初步诊断，写在入院 病历未页 中线右侧，由书写入院记录者签名 4，修正诊断：是指对入院第一诊断重新确定的修正诊断 补充诊断： 是指诊疗过程中新发现的诊断 规定：写在中线右侧，初步诊断下方 修正诊断和补充诊断均由主治医师资格以上人员做出 ，填写并签名。注明日期和时间 5，（出院诊断，写在末页中线左侧）
医疗纠纷专题：法院对病历资料的审查和认证案例
医疗纠纷专题：法院对病历资料的审查和认证案例一、基本案情上诉人（原审原告）王某上诉人（原审原告）管某上诉人（原审被告）某医院患者熊某（生前系澳大利亚国籍）于2004年3月受聘于本案上诉人即某医院心血管研究所任研究员。
2006年1月，熊某因病住院，某医院为熊某行腰椎管减压、椎弓根钉内固定、植骨融合术。
手术后第六天（2006年1月30日）熊某出现头晕、恶心呕吐，以及呼吸困难、烦躁，血压测不出。
某医院对熊某行抢救治疗，并开胸及开腹探查，终因抢救治疗无效，于2006年1月31日死亡，死亡医学证明书中载明的死亡原因为：急性肺栓塞。
熊某生前已支付医疗费用42 000元。
2007年9月，王某（系熊某的丈夫）、管某（系熊某的母亲，武汉市某医院退休人员）向北京市第一中级人民法院（下称原审法院）起诉某医院，认为某医院在熊某的治疗过程中，存在术前检查不全面、术中扩大手术范围、围手术期对于血栓形成等防治不当、抢救不当等过错，最终导致熊某死亡。
故请求法院判令某医院赔偿因过错医疗行为给王某、管某造成的损失，即：医疗费42 000元、住院伙食补助费180元、营养费180元、死亡赔偿金4 108 205.8元、丧葬费18 048.5元、精神损失抚慰金954 465.82元，及管某的赡养费305 016.23元（以上各项总计5 428 096.35元）。
某医院答辩认为，医院对熊某的诊疗措施符合医学诊疗常规，不存在违规行为。
熊某死亡的后果是其自身疾病发展的自然转归所致，与医院的医疗诊疗行为没有因果关系。
故请求法院依法驳回王某、管某的诉讼请求。
原审诉讼中，王某、管某对某医院提交的病历中医师刘某某的签名提出疑问，并申请鉴定。
经原审法院委托法大法庭科学技术鉴定研究所鉴定，结论为：检材中“刘某某”的签名与样本中“刘某某”的签名是同一人书写。
原审诉讼中，针对某医院提交的相关病历材料，王某、管某提出质疑，并申请对病历材料的真实性、完整性、逻辑性等进行司法鉴定。
医疗纠纷案例分析
• 违反诊疗常规导致漏诊案例
• 患者赵某某，男，36岁，2003年8月20日因跌伤后感 左足疼痛半小时到某某医院就诊。体检：左足拇趾稍肿， 压痛阳性，活动受限。拍左足正侧位X光片后，该院口 头告知患者“没有发现异常情况，明日再来一趟取报告 单”。次日，患者复诊，该院给予其正骨水、扶他林等 治疗。
• 2003年9月18日患者因左拇趾伤后疼痛经久不愈再次 到该院复诊。复查X光片示：左足拇趾末节脱位，撕脱 骨折。在门诊予以手法复位，但不成功。2003年9月24
• 2 涉及医疗费用、价格问题纠纷；医疗成本的增加、社会因素、 大量贵重药物、高价检查均导致病人就医费用攀升。着完全没有 履行医务人员应尽的告知义务。面对目前不完善的医疗保障体系， 如何解决病人就医费用不断攀升，不仅是医院和医务人员本身自 律的问题，还应得到政府和全社会的关注，政府应从体制、机制 上着手解决患者“病看难、看病贵”的问题。
• 入院医疗过失： ⑴ 首诊医师过分依赖放射科的诊断报告，对于投照部位不完整
的X光片没有要求放射科重照，漏掉了“左足拇趾末节脱位，撕 脱骨折”的诊断。患者次日复诊时，复诊医师亦未接受放射科的 建议：让患者“加拍左足斜位片”，再次失去了作出正确诊断的 机会，违反了外科诊疗常规；
⑵ 放射科技师对接诊医师在放射科会诊单描述的体征“左足略 肿压痛（＋）以拇趾为著活动受限”未予重视，未将患者左足拇 趾完整地包括在投照区内，致使侧位X线片不能完整地显示病变 情况，该科未采取补照措施。对正位X光片上“左足拇趾末节脱 位，撕脱骨折”的征象，未予以重视，而错误地作出了“未见明 确骨折”的诊断。违反了《医院工作制度》关于放射科工作制度 的有关规定。
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Why？
What？
How？
为什么要重视病历书写
纠纷与病历书写有何关系
怎么去做
Why?-------背景
背景
背景
What？
病历书写所涉及法律
《中华人民共和国执业医师法》 《病历书写基本规范》
相关法律 《侵权责任法》
《医疗机构病历管理规定》 《医疗事故处理条例》
《中华人民共和国执业医师法》
2.病历不能只靠哪一人，而要树立集体 观念，集体协作
3.医务人员应转变观念、增强法律意识
《侵权责任法》六十一条
《侵权责任法》六十二条
《医疗机构病历管理规定》
《医疗事故处理条例》
《医疗事故处理条例》
病历的性质与特征
病历的重要性
How？
病历书写的常见问题
主要问题1
主要问题2
主要问题3
及时书写 打印
系统改进
及时归档 按时整理
我院病历考核中 常见的套话
1.患者病情平稳。。。（不具体- 不真实、不准确）
②部分上级医师，由于工作忙等多种原因，对查房重视不够，查房工作流于 形式，缺乏正规三级医师查房制度，不重视对下级医师‘传、帮、带’，使 病历书写的质量不够，缺乏内涵。
③科室对病案质量监管力度不够。
纠纷中常见涉及病历的问题
纠纷中常见涉及病历的问题
举证不能与败诉
医疗机构举证不能的几种情况 1.病历丢失 2.病历被认为是伪造 3.病历内容有缺陷 4.医疗问题本身有问题
亲自诊查患者的重要性
《病历书写基本规范》
《病历书写基本规范》
特殊检查及治疗、手术、实验性临床医疗等应当 由患者本人签署同意书。
患者不具备民事行为能力时应当由法定代理人签 字；
患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字； 实施保护性医疗措施时，可由近亲属签同意书。
《侵权责任法》
《侵权责任法》五十八条
2.患者病情好转。。。（哪些症状好转？患者在康复期往 往是某些症状先好，另外症状后好转，正确记录才能有利 于对患者病情评估，减少医疗风险）
3.生命体征稳定。。。（具体是多少？）
病程记录与护理记录相互矛盾
存在问题 原因
医生-------患者呈嗜睡状 护理-------患者意识清醒 医护沟通不到位
患方胜诉最稳妥的办法就是让医 疗机构举证时出现。。。
纠纷中常见涉及病历的问题
“问题病历”的后果
பைடு நூலகம்
一、增强病历书写的法律意识
二、进一步规范病历书写
三、加强运行病历的环节管理
四、妥善保管医学资料
五、打印病历的警示和要求
总结
1.病历单纯为医教研服务的时代已经结 束，而在处理医疗纠纷的原始证据作 用日显突出
措施
加强医护沟通、医护一起写记录 若有改动及时告知对方 系统升级、改进
举例1
举例2
吸叶子烟1.5kg/天 = 吸毒
举例3
知情同意书的三要素
告知
知情
同意
个人认为（包含三要素）：
告知患者及家属应行颈内静脉CUFF手 术，家属表示理解并同意行此手术。
病历书写质量差的原因分析：
①临床工作繁忙，医师在书写病案时为追求效率，书写不仔细不认真，同时 由于实行是电子病历，在书写过程中复制黏贴较多，以上均造成病案内容错 误较多。