麻醉术前风险评估记录单
最新麻醉术前、术后访视记录单
□5．动脉穿刺置管术：穿刺前allen试验：□阴性/□阳性。常规消毒铺巾，穿刺过程顺利：
□是/□否，进针cm回抽见血，置入F导管cm，置入顺利：□是/□否；回血通畅：□是/□否；穿刺过程中病人不适：□有/□无。
术前诊断：
拟行手术：
麻醉风险评估结论：1.心功能分级（New York）：□ □ □ □ ，ASA分级：□ □ □ □ □ □ □E。2.手术麻醉风险类别：□一类：风险较小；□二类：有一定的风险；□三类：风险较大；□四类：风险很大；□五类：病情危重、频临死亡、异常危险。3．麻醉适应证：有/□无，可否按期进行手术麻醉：□按期/□延期。4.延期手术麻醉原因：。5．术前麻醉医嘱：。6．麻醉科麻醉前会诊/讨论意见：。
□3．神经丛阻滞：常规消毒铺巾。操作顺利：□是/□否；局麻药毒性反应：□有/□无；阻滞后声嘶：□有/□无；阻滞后呼吸困难：□有/□无。麻醉效果：□良好/□较好/□失败；辅助应用镇静或镇痛药：□是/□否；改全身麻醉（□是/□否）顺利。
□4．静脉穿刺置管术：常规消毒铺巾。穿刺顺利：□是/□否；进针cm回抽见血，置入
记录
□1.全身麻醉：诱导平顺：□是/□否；反流误吸：□有/□无；呼吸道梗阻：□有/□无；喉/支气管痉挛：□有/□无；气管拔管：□是/□否，气管拔管后呼吸正常：□是/□否。
□2．椎管内麻醉：常规消毒铺巾，穿刺方法：□正中直入法/□旁正中侧入法；进针cm；插入
导管cm；穿刺顺利：□是/□否；突破感：□有/□无；阻力消失：□有/□无，负压试验：□有/□无；出血：□有/□无；穿刺或置管时异感：□有/□无；硬膜外针或导管回抽脑脊液：□有/□无；硬膜外针或导管回抽血液：□有/□无；全脊髓麻醉：□有/□无。术前阻滞平面：；术毕阻滞平面：；麻醉效果：□良好/□较好/□失败；辅助应用镇静或镇痛药：□是/□否；改全身麻醉（□是/□否）顺利。
门诊无痛麻醉记录单
PR
次/分 RR
次/分
3、特殊检查 无/有
4、ASA分级 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ E
5、其 他 麻醉适应症： 经过评估 无/有 相对麻醉禁忌 无/有 绝对麻醉禁忌
麻醉注意问题：维持呼吸、循环稳定；发现问题，及时处理；
其他
麻醉医嘱：麻醉前常规准备 禁 饮
h 禁食
h
术前用药 其他
二、麻醉记录 1、麻醉方式：全身麻醉（未行气管插管）
2、实施检查/治疗：常规胃镜、常规肠镜、食管支架置入术、消化道息肉切除术、消化
道异物取出术、无痛人流术。
其他
时间
BP
mmHg
HR
bpmΒιβλιοθήκη RRbpmSPO2%
ECG
吸入氧浓 舒芬太尼 丙泊酚 右美托咪定 度% （ug）iv （mg）iv （ug）ivgtt
其
他 三、麻醉小1结、苏醒时
间2：、清醒程度：完全清醒/中
对刺激反应：有/无
3、呼吸道通畅程度：好/中
自主咳嗽：有/无
间45麻：、 、肢 离醉体室有时意师识：活2动0 ：有/无年
月
日
时
分
一般情况
门诊麻醉记录单
姓名:
性别:(男/女) 年龄: 岁 科室:
床号:
床 住院号 :
一、麻醉前访视及风险评估 1、简要病史
既往史 ： 无/有
过敏史 ： 无/有
手术麻醉史：无/有
是否怀孕：是/否
是否哺乳期：是/否
治疗用药史：无/有
2、体检 一般情况： 差/尚可/一般/好 心肺听诊：正常/异常
Bp
mmHg
麻醉前准备与风险评估
②6个月以内心肌梗死（5分）
④重度主动脉狭窄（3分）
⑤ECG显示非窦性心律或房性早搏（7分） ⑥室性早博5次／min（7分）
⑦ 全身情况差：PaO2<8kPa(60mmHg)或PaCO2>6.7kPa(50mmHg)，血钾<3mmol
／L HCO3- <29mmol／L,BUN>50mg／dl或Cr>3mg／dl，慢性肝病或SGOT升高
• 最大自主通气量：
MVV=预计值50%-60%:手术安全
MVV<预计值50%: 手术有风险
MVV<预计值30%
手术禁忌
第二十三页，编辑于星期二：十四点 三十八分。
（2）心血管系统 临床多见者为后天性心脏病病人行非心脏手术
，主要的危险因素包括：
①充血性心衰；②不稳定型心绞痛；③陈旧性心肌梗死（＜6 个月）；④高血压；⑤心律失常；⑥曾接受过心脏手术。
•第二级：有轻度系统性疾病，但处于功能代偿阶段 ；
•第三级：有明显系统性疾病，功能处于早期失代偿阶段 ；第四级：有严重系统性疾病，功能处于失代偿阶段；
•第四级：有严重系统性疾病，功能处于失代偿阶段 ；
•第五级：无论手术与否，均难以挽救病人的生命。
第六页，编辑于星期二：十四点 三十八分。
如病人系老年人，其围术期危险因素包括：并存三 种以上疾病，ASAⅢ级以上或急症，6个月内有心肌
除非患儿有哮喘史或是其他肺部疾病，大多数麻醉医生均可 能让慢性卡他患儿进行手术。
第十八页，编辑于星期二：十四点 三十八分。
• 对慢阻肺病人术前应控制呼吸道感染 （ 戒 烟 至 少 6 - 8 周 ） ，清除气道分泌物，治疗支气管
痉挛，改善呼吸功能。
对已发展为肺心病者，应注意降低肺动 脉压，维护心功能。 • 对评估可能为困难气道（difficult airway）
手术风险评估表
医院手术风险评估表《手术安全核对》与《手术风险评估》使用说明一、卫生部《2008年医院管理年活动方案》重点工作之二“病人安全目标”中“目标五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误”，是具体落实的措施二、各医院要将《手术安全核对》与《手术风险评估》工作制度化。
根据本院实际情况，制定具体的流程.每一例手术均需执行此项工作,每个月、季、年都应进行总结，提出改进意见与措施三、通过采用国际上通用的“手术风险分级”方法。
不但可以了解手术风险程度外,还可以准确地比较各医院之间“手术部位感染率”的差距,也可以与国际上水平作横向比较四、手术风险分级标准（NNIS）简介：在国际医疗质量指标体系中是按照美国“医院感染监测手册”中的“手术风险分级标准(NNIS)”将手术分为四级，即NNIS0级、NNIS1级、NNIS2级和NNIS3级，然后分别对各级手术的手术切口感染率进行比较，从而提高了该指标在进行比较时的准确性和可比性.1。
手术风险标准依据,是根据1。
手术切口清洁程度,2.麻醉分级，3.手术持续时间这三个关键变量进行计算的。
定义如下：（1）手术切口清洁程度手术风险分级标准中将手术切口按照其清洁程度分为四类:I类手术切口(清洁手术）：手术野无污染；手术切口无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍II类手术切口（相对清洁手术):上、下呼吸道，上、下消化道,泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定;行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者III类手术切口（清洁—污染手术）:开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施(心内按摩除外）的切口IV类手术切口（污染手术）：严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管（2）麻醉分级(ASA分级)手术风险分级标准中根据患者的临床症状将麻醉分为六级（ASA分级)。
P1：正常的患者；P2:患者有轻微的临床症状；P3:患者有明显的系统临床症状；P4：患者有明显的系统临床症状,且危及生命；P5:如果不手术患者将不能存活；P6：脑死亡的患者（3）手术持续时间手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在标准时间内完成组”；“手术超过标准时间完成组”2。
手术风险评估表
手术风险评估表医院手术风险评估表手术切口清洁程度分为I类、II类、III类和IV类。
其中，I类为清洁手术，手术野无污染，手术切口周边无炎症，患者没有进行气道、食道和/或尿道插管，患者没有意识障碍。
II类为相对清洁手术。
III类为清洁-污染手术，包括开放、新鲜且不干净的伤口和前次手术后感染的切口。
IV类为污染手术，包括严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。
根据手术切口清洁程度，对手术风险进行评估。
麻醉分级采用ASA分级，分为P1、P2、P3、P4和P5.其中，P1为正常的患者，除局部病变外，无系统性疾病；P2为患者有轻微的临床症状，有轻度或中度系统性疾病；P3为有严重系统性疾病，日常活动受限，经以上器官的手术，或进行气道、食道和/或尿道插管，或行胆囊、、阑尾、耳鼻手术的患者；P4为有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全；P5为病情危重，生命难以维持的濒死病人。
根据麻醉分级，对手术风险进行评估。
手术持续时间分为T1和T2，分别为手术在3小时内完成和完成手术，超过3小时。
根据手术持续时间，对手术风险进行评估。
随访切口愈合与感染情况，切口甲级愈合为最佳情况，切口感染分为浅层感染和深层感染。
根据随访结果，对手术风险进行评估。
手术类别包括浅层组织手术、深部组织手术、器官手术和腔隙手术。
根据手术类别，对手术风险进行评估。
手术风险评估：手术切口清洁程度（分）+麻醉ASA分级（分）+手术持续时间（分）=分，根据分值进行NNIS分级，分为1、2、3级。
手术安全核对》与《手术风险评估》应制度化，每一例手术均需执行此项工作，每个月、季、年都应进行总结，提出改进意见与措施。
采用国际上通用的“手术风险分级”方法，可以了解手术风险程度，准确地比较各医院之间“手术部位感染率”的差距，也可以与国际上水平作横向比较。
手术风险分级标准（NNIS）是国际医疗质量指标体系中的一项重要标准，旨在将手术切口感染率进行比较，提高比较的准确性和可比性。
麻醉前病情评估麻醉风险评估
8。
表1-5肺功能检查结果与预计术后肺功能不全的危险指标
肺功能检查项目正常值高度危险值
肺活量(VC) 2.44～3.47L＜1.0L
第1秒时间肺活量(FEV1) 2.83L＜0.5L
最大呼气流率(MEFR) 336～288L/min＜100L/min
最大通气量(MVV) 82.5～104L/min＜50L/min
ASA Ⅲ级：指病人重要器官功能病变严重，功能受损在代偿范围内，日常活动受限，但尚能完成，―对施行麻醉和手术仍有顾虑；
ASA Ⅳ级：指病人的重要器官功能病变严重，功能代偿不全，已威胁安全，施行麻醉和手术均有危险；
ASAⅤ级：指病人病情已达濒死阶段，不论手术与否难以存活24小时—手术麻醉冒更大风险；
ASAⅥ级：已宣布为脑死亡的病人，其器官被用于捐献。
分级标准
Ⅰ体力活动不受限，无症状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难
Ⅱ日常活动轻度受限，出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛，休息后感舒适
Ⅲ体力活动显著受限，轻度活动即出现症状，休息后尚感舒适
Ⅳ休息时也出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛，任何体力活动增加不适感
有创或无创的心功能检查可提供左室射血分数(ejection fraction，EF)、左室舒张末期压(left ventricular end-diastolic pressure，LVEDP)、心指数(cardiac index，CI)等一些客观的指标。心功能分级与心功能检查之间存在对应关系如表1-4所述。
xx
【麻醉前评估的内容】
1.获得有关病史、体格检查、实验室检查、特殊检查和病人精神状态的资料以及拟行手术的情况，进行分析和判断，以完善术前准备并制定合适的麻醉方案。必要时就麻醉和手术的风险与手术医师、病人取得共识。
麻醉术前访视记录书写要求及格式
麻醉术前访视记录书写要求及格式
一、麻醉术前访视记录书写要求
(一)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前,由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。
麻醉术前访视记录可另立单页。
(二)麻醉术前访视记录内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检査结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。
二、麻醉术前访视记录格式
××医院
麻醉术前访视记录
科室: 姓名: 性别: 年龄: 住院号: 体重: kg 血型: 拟手术日期:。
手术风险评估表
手术风险评估表医院手术风险评估表是一项重要的工具，用于评估手术风险程度并制定相应的手术安全措施。
下面是这个评估表的具体内容：1.手术切口清洁程度分为四类，从Ｉ类到ＩＶ类，分别代表清洁手术、相对清洁手术、清洁-污染手术和污染手术。
评估时需要考虑手术野是否有污染，手术切口周边是否有炎症，患者是否进行过插管以及是否有意识障碍等因素。
2.麻醉分级采用ASA分级，分为Ｐ1到Ｐ6级，代表患者的身体状况和疾病严重程度。
评估时需要考虑患者是否有系统性疾病、日常活动是否受限以及生命安全是否受威胁等因素。
3.手术持续时间分为Ｔ1和Ｔ2两类，分别代表手术在3小时内完成和超过3小时完成。
评估时需要考虑手术的复杂程度和手术过程中的风险因素。
4.手术类别分为浅层组织手术、深部组织手术、器官手术和腔隙手术。
评估时需要考虑手术的复杂程度和手术过程中的风险因素。
评估完以上几个方面后，需要进行随访，观察切口愈合和感染情况。
切口甲级愈合代表切口愈合良好，没有感染；切口感染分为浅层感染和深层感染，需要及时处理。
同时，还需要记录手术的非预期再手术时间、手术后死亡时间、进出手术室时间等信息。
手术风险评估表的使用说明包括以下几个方面：首先，要将手术安全核对和手术风险评估工作制度化，并根据实际情况制定具体的流程。
其次，每一例手术都需要执行这项工作，并在每个月、季、年进行总结和提出改进意见。
最后，采用国际上通用的手术风险分级方法，可以了解手术风险程度，并与其他医院进行比较，以提高手术质量和安全性。
手术风险分级标准（NNIS）是国际医疗质量指标体系中的一个重要指标。
该标准将手术分为四级（NNIS0级、NNIS1级、NNIS2级和NNIS3级），并根据手术切口的清洁程度、麻醉分级和手术持续时间等关键变量进行计算，从而提高了比较时的准确性和可比性。
手术风险标准的依据主要包括手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间三个关键变量。
手术切口根据清洁程度分为四类，包括清洁手术、相对清洁手术、清洁-污染手术和污染手术。
麻醉风险评估
参考美国麻醉医师协会(ASA)病情分级Ⅰ级：正常健康。
Ⅱ级：有轻度系统疾病。
Ⅲ级：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未彻底丧失工作能力。
Ⅳ级：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，且面临生命威胁。
Ⅴ级：不论手术与否，生命难以维持 24 小时的濒死病人。
急症手术在每级前加注“急”或者( E )。
Ⅰ. Ⅱ级病人的普通性麻醉耐受力良好，Ⅲ级病人麻醉有一定危（wei）险性，应做好充分麻醉前准备和并发症防治，Ⅳ级病人的危（wei）险性较大，应做好积极抢救，围麻醉期随时都有发生意外的可能，术前必须向手术医师和家属详细交待清晰。
1.高血压病人的麻醉风险取决于是否继发重要脏器的伤害及伤害程度，包括脑、心脏、冠脉供血和肾功能等改变。
2.高血压病病人术中，术后可能发生高血压，低血压，心力衰竭，心脑血管意外等并发症。
合并糖尿病和肥胖者麻醉手术的危（wei）险性更大。
3. 术前经内科治疗，应用降压药使血压控制在160/90mmHg 以下，改善其他重要脏器功能及水电解质平衡后，方可进行手术麻醉。
4.急症手术前亦应调控好血压及全身状态后，方可施行麻醉。
二、心脏病1 ．心功能 1~2 级病人对麻醉耐受性较好，心功能 3~4 级者对麻醉耐受性差，术前应改善心功能，控制慢性心衰。
控制心率和快速房颤，心室率应控制在 100 次/min 以下。
室性早搏应小于 5 次/min ，除外多源性室性早搏或者 R on T，应掌握有效控制室性早搏的药物。
2 ．心电图明显异常者，应经心内科会诊治疗。
3 ．对缺血性心脏病，应从病史中明确是否存在心绞痛，既往有无心肌梗死史，目前心脏功能代偿情况，心肌梗死后 6 个月以上才干进行选择性手术麻醉。
4 ．特殊传导阻滞并有心动过缓，晕厥史，对药物治疗反应差的病人，术前应安置暂时起搏器，已安装起搏器的病人术前须经心内科确定起搏器功能正常；术中使用电灼器有一定危（wei）险性。
5 ．按 Goldman 心血管功能危（wei）险指数，可作为非心脏手术的危（wei）险性评估(见表 1 )表1 心脏危（wei）险性指数( Cardiac risk index，CRI)评估评估项目分数病史年龄>70 岁最近 6 个月内发生过心肌梗死5 分10 分体格检查有主动脉瓣狭窄有舒张期奔马律、第三心音或者颈静脉充血3 分11 分ECG 有非窦性心律失常室性早搏>5 次/min 7 分7 分血气分析1Pao2<60mmHg(8.0KPa) 3 分与生化检Paco2>50mmHg(6.6KPa)查血钾 <3.0mmol/L 或者HCO3- <20mmol/LBUN>7.5mmol/L 或者Cr>270umol/LALT 异常，有慢性肝病手术种类⑴腹腔内、胸腔内手术⑵急症手术3 分4 分注：以上 5 项累计分数，分为 4 级， 0~5 分为Ⅰ级， 6 ~ 12 分为Ⅱ级， 13 ~25 分为Ⅲ级，≥26 为Ⅳ级，累计分值达Ⅲ级时，麻醉手术风险较大。
麻醉前病情评估麻醉风险评估
麻醉前病情评估【麻醉前评估的内容】1.获得有关病史、体格检查、实验室检查、特殊检查和病人精神状态的资料以及拟行手术的情况，进行分析和判断，以完善术前准备并制定合适的麻醉方案。
必要时就麻醉和手术的风险与手术医师、病人取得共识。
2.指导病人配合麻醉，回答有关问题，解除病人的焦虑和恐惧。
告知患者有关麻醉、围手术期治疗以及疼痛处理的事项，以减轻患者的焦虑和促进恢复。
【麻醉前评估的时间】平诊手术：术前一日；急诊手术：麻醉前。
【麻醉前的评估的重点】循环功能(含血容量与血红蛋白)及呼吸功能(含呼吸道通畅与否)，凝血功能和肝肾功能。
【麻醉前评估的结果】1.根据病人的具体情况，确定病人是否处于合适的手术时机(何时手术、禁食起始时间)；2.在无必要进行其它检查和治疗，术前医嘱是否符合麻醉要求；3.填写术前访视单，并制定麻醉及围术期处理方案(如有无特殊麻醉监测设备功辅助治疗，例如：自体输血，备血量，备特殊血液用品如血小板、凝血因子等，手术后有无特殊监护需要，有无转入ICU必要，有无术后进行机械辅助通气需要、有无术后镇痛需要等；4. 进行麻醉前谈话，病人和(或)病人的委托人在《麻醉知情同意书》上签字以示对麻醉风险知情同意。
评估麻醉风险根据麻醉前病人病情和体格情况，美国麻醉医师学会(American Society of Anesthesiologists，ASA)将病人分为六级：ASAⅠ级：指病人的重要器官功能正常，体格健壮，—能耐受麻醉和手术；ASAⅡ级：指病人的重要器官功能虽有轻度病变，但代偿完全，日常活动不受限制，—能耐受一般麻醉和手术；ASA Ⅲ级：指病人重要器官功能病变严重，功能受损在代偿范围内，日常活动受限，但尚能完成，―对施行麻醉和手术仍有顾虑；ASA Ⅳ级：指病人的重要器官功能病变严重，功能代偿不全，已威胁安全，施行麻醉和手术均有危险；ASAⅤ级：指病人病情已达濒死阶段，不论手术与否难以存活24小时—手术麻醉冒更大风险；ASAⅥ级：已宣布为脑死亡的病人，其器官被用于捐献。
手术风险评估填表说明
手术风险评估表
表格填写说明：
1.手术风险评估表归入病历保存，每个手术患者均应填写此
表。
2.此表格分别在术前24小时内、患者离开手术室前及出院
前分别填写3次，对患者进行2次评估，得出患者术前及术后风险评估状况。
3.麻醉医师在术前访视时应同时填写麻醉分级内容。
4.术者在术前24小时内填写手术切口清洁程度、手术预计
持续时间及手术类别三项内容，同时计算患者术前NISS 分级。
5.巡回护士在患者手术结束、离开手术室前填写是否急诊手
术及手术实际持续时间，同时计算术后NISS分级。
6.患者出院前由经治医师填写患者切口愈合情况。
7.表格中手术类别沿用美国医院内手术部位感染的定义中
对浅层组织、深层组织、器官及腔隙的概念。
麻醉风险评估报告
麻醉风险评估报告一、患者基本信息患者姓名：＿____年龄：＿____岁性别：＿____身高：＿____cm体重：＿____kgASA 分级：＿____拟行手术名称：＿____手术日期：＿____二、现病史患者因_____（简要描述患者的主要症状和病情）入院。
目前，患者的病情状况为_____（详细说明患者的病情严重程度、症状表现、治疗经过等）。
三、既往病史患者既往有_____（列出患者过去患过的疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等）病史，＿____（描述疾病的控制情况，是否规律服药、病情是否稳定等）。
四、过敏史患者对_____（药物、食物、物质等）过敏，过敏反应表现为_____（描述过敏症状）。
五、家族病史患者家族中_____（有无）相关疾病的遗传史，如_____（具体疾病）。
六、体格检查1、生命体征体温：＿____℃脉搏：＿____次/分呼吸：＿____次/分血压：＿____mmHg2、心肺听诊心脏：心律_____（是否整齐），心音_____（是否正常），有无杂音。
肺部：呼吸音_____（是否清晰），有无干湿啰音。
3、其他系统检查神经系统：意识_____（是否清晰），四肢活动_____（是否正常）。
消化系统：腹部_____（有无压痛、反跳痛等）。
泌尿系统：＿____（有无尿频、尿急、尿痛等症状）。
七、实验室检查1、血常规血红蛋白：＿____g/L白细胞计数：＿____×10⁹/L血小板计数：＿____×10⁹/L2、生化检查肝功能：谷丙转氨酶（ALT）：＿____U/L，谷草转氨酶（AST）：＿____U/L，总胆红素：＿____μmol/L，直接胆红素：＿____μmol/L。
肾功能：肌酐：＿____μmol/L，尿素氮：＿____mmol/L。
血糖：＿____mmol/L电解质：钾：＿____mmol/L，钠：＿____mmol/L，氯：＿____mmol/L。
3、凝血功能凝血酶原时间（PT）：＿____s国际标准化比值（INR）：＿____部分活化凝血活酶时间（APTT）：＿____s4、其他检查心电图：＿____（结果描述）胸部 X 线/CT：＿____（结果描述）八、麻醉风险评估1、呼吸系统风险患者是否有呼吸困难、慢性阻塞性肺疾病、哮喘等呼吸系统疾病。
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监护计划：ECG NIBP SP02 ETC02 IBP CVP 血气电解质 尿量
麻醉管理要点：
其
他
麻醉适应症：经过评估 无/有 相对麻醉禁忌 无/有 绝对麻醉禁忌
麻醉注意问题：维持呼吸、循环稳定，发现问题，及时处理
其他：
麻醉医嘱：麻醉前常规准备 禁食 h 禁饮 h
术前用药
其他：
麻醉医师：年月日
麻醉术后随访记录
体 征
术后第一天
术后第二天
术后第三天
恶 心
有□无□
有□无□
有□无□
呕 吐
有□无□
有□无□
有□无□
头 痛
有□无□
有□无□
有□无□
眩 晕
有□无□
有□无□
有□无□
尿潴留
有□无□
有□无□
有□无□
腰 痛
有□无□
有□无□
有□无□
喉 痛
有□无□
有□无□
有□无□
声 嘶
有□无□
屏气试验：＞30秒 、＜20秒；
肌力肌感觉：上/下肢 1无异常 2左/右感觉异常 3左/右肌力减退
实
验
室
血Rt:RBC: ×1012/L；Hb： g/L；Hct： % ；PLT： ×109/L；WBC： ×109/L；
血型：A B AB O Rh( ) 凝血检查：正常/异常 血糖值：（ ）mmo1/L 血K+：（ ）mmo1/L
肺功能：正常 异常
预测有无困难气道： 无 可疑 有
麻
醉
计
划
麻醉方式：全身麻醉 腰硬联合 硬膜外 腰麻 骶管麻醉 神经阻滞（臂丛/颈丛）局麻+基础
诱导用药：咪唑安定 丙泊酚 依托咪酯 芬太尼 顺式阿曲库铵 维库溴铵 琥珀酰胆碱
维持用药：丙泊酚 芬太尼 瑞芬太尼 顺式阿曲库铵 维库溴铵 异氟醚
局麻用药：利多卡因 布比卡因 罗哌卡因
治疗用药史：抗凝药 降压药 β－阻滞剂 皮质激素 洋地黄 降糖药 其他
体
检
一般状况：差 尚可 一般 好 身高：cm 体重：kg
BPmmHg PR次/分 RR次/分 T℃
精神行为：正常 嗜睡 昏迷 烦躁 谵妄 认知障碍
头颈部：无异常 / 疤痕 / 颈短 / 颈部肿块 / 后仰困难
口腔：张口cm； 牙齿： 正常 / 松动（ ）假牙（ ）缺牙（ ）
Mallampati 评级：I II III Ⅳ； 甲颏距离： ＜6cm 正常
相关病史：有 / 无 颌面部损伤、气管压迫移位、睡眠呼吸暂停综合症、肢端肥大、
先天畸形、风湿性关节炎 其他
胸：正常 桶状胸 佝偻胸 腹：一般 大腹 蛙状
脊柱：正常 侧弯 强直 驼背 其他
心肺听诊：正常 杂音（S D 级）呼吸音粗 干啰音 湿啰音 痰鸣音 哮鸣音 其他
肝功：正常/异常 肾功：正常/异常 电解质：正常/异常 尿Rt：正常/异常
大便Rt:正常/异常
ECG：正常/异常 X－ray：正常/异常 甲肝（ ） 乙肝（ ） 丙肝（ ）抗HIV（ ）梅毒（ ）
其他检查：
评
估
ASA分级：Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ E
心功能分级：Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 正常
高血压分期：Ⅰ Ⅱ Ⅲ 血压正常
有□无□
有□无□
肺 炎
有□无□
有□无□
有□无□
发 绀
有□无□
有□无□
有□无□
肺不张
有□无□
有□无□
有视及风险评估记录单
一般情况
姓名： 性别：（男/女）年龄： 岁 科室： 床号： 住院号：
术前诊断：
拟行手术：择期/急诊
简要病史
既往史：高血压 脑血管意外 冠心病 哮喘 慢支炎 肝炎 肾病 出血性疾病
过敏性疾病 糖尿病 其他
过敏史：有 / 无 手术麻醉史：有 / 无 是否怀孕：是 / 否
输血史：有 / 无 是否月经期：是 / 否 个人史：烟□ 酒□ 其他