用药安全整改报告 (1)
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皮试医嘱，当日术毕临时用抗生素为非常 规情况。
事件分析
药物准备： 护士为该患儿用药时药物并未取回，所
用药物为其他病人该日下午的常规用药。 “借药”现象的存在也是事件发生的重要 原因之一。
事件综合分析
.
环境
病人的催促打 乱工作计划
药房管理疏漏 人力安排欠妥
人
病房与手术 室存在差异
风险意识不足
困乏
病房工作不熟悉
可能会用抗生素的手术汇总： 瘢痕切除、松解术 缺损组织修补术 缺损组织重建术 大面积血管瘤 大面积包块 皮瓣移植等 糖尿病足、褥疮切除整复术等
事件回顾 原因分析 整改措施 整改效果 警钟长鸣
事件危险性回顾
患儿方面： 患儿9月龄，若如对药物过敏，会反应迅猛； 患儿幼小，如若过敏不会表达，难以及时发现； 患儿幼小，如若过敏，抢救难度大。
一例用药错误的护理思考
作者：
事件回顾 原因分析 整改措施 整改效果 警钟长鸣
事件回顾
事件概述：护士在位病人输注抗生素 （仙力素）前未做皮试。
Biblioteka Baidu
事件回顾
• 事件描述：
•
整形外科患儿**，于2017年2月17日在全麻
下行胸壁瘢痕切除+腹股沟取皮+植皮术，术毕于 13：10安返病房，麻醉清醒，切口敷料清洁干燥， 做好交接回护士站查看医嘱“NS100ml+仙力素 0.5g静滴 bid”,遂打印输液标签，回护士站等待 工人取药，写术后记录。
事件回顾
•
13：30+18床液体输完，起身取输液器，与
此同时，+19床液体输完，催促加液。故取下+18
床输液器后，匆忙回治疗室借其他病人下午的常
规药物配液（忘做皮试），携带治疗牌，核对患
儿身份、医嘱、药物无误后于13：38为患儿输入
了仙力素。
事件回顾
• 14：00接班护士发现该治疗牌未按规定 填写皮试结果，而执行栏已签字，遂询问， 故发现了此事件，立即更换生理盐水继续 输入，观察患儿病情（神志、呼吸、皮肤 黏膜等），补做皮试，确认结果为阴性后 继续输入该药。
沟
通 双班制，故向医生建议单班时段尽量不开皮试新 医嘱。
防范于未然
整改措施
组织全体护士学习过敏反应的各种表现及抢救流程
事件回顾 原因分析 整改措施 整改效果 警钟长鸣
整改效果
护士方面
1.通过一个月的监管督查，所有护士无类似事件发生； 2.每日查对医嘱，新开或转抄的抗生素医嘱均标明了 皮试结果，无一遗漏。 3.现场调查输液给药34人次，查对制度执行率100%。 4.新入护士集体融入快，关系和睦，工作气氛良好
事件要因分析
1）工作安排欠妥；
管
理 2）未观察工作人员精神状态欠佳
者
3）病房药品管理无明确规定
事件要因分析
未按常规及时完善术前准备医嘱；
医
生 在人力紧张的时段下 非常规医嘱
事件回顾 原因分析 整改措施 整改效果 警钟长鸣
整改措施
1.近期科室护理人员岗位调动较大，故安排高 年资每日下 班前对新入科护士的工作进行检查， 加 护士 长抽查。
3.与药房沟通：请药房坚持执行“抗生素填写了
患 皮试结果或注明了用于皮试才发药”的规定。
4.整理科室常用抗生素名称，晨间抽问，加深映 象，提高大家对抗生素皮试问题的重视程度。
整改措施
1.归纳整理科室术后会常规用抗生素的疾病种类， 术前准备未下皮试时，主动向医生确认。
加 强 医
护 2.在科室现有人力条件下，整形外科暂不能保证
护士
医生
性格特点：焦虑
术前准备不完善
工作安排无序
病人家属虽参与了查 对，但无医学常识
漏
做
皮
试
病房药品管理规 定不完善
查对不全面
管理
方法
事件要因分析
1）工作不熟悉；风险意识不足。 护 2）工作责任心有所欠缺，因生活安排影响了工作 士 3）工作时间安排主次不分，预见性欠佳
4）16日责任护士未向医生确认是否需要做皮试
事件回顾
• 为了避免纠纷，此过程对家属做了隐瞒， 整个过程家属不知情，无异议。
• 结局：住院期间护患沟通良好，患儿无迟 发过敏反应，于2月27日治愈出院。
事件回顾 原因分析 整改措施 整改效果 警钟长鸣
事件分析
当事人分析：
当班护士**，工龄6年，护师，岗位层级N2，1月3日转 入整形外科以前一直在手术室工作。入科后进行了为时一 周的一对一理论培训，内容为科室常见疾病的护理及本病 房工作流程，以及关键环节的风险防范。随后给予为时一 周的一对一床旁带教。在高年资护士监管下单独管床一周 后，该护士正式独立上岗。
效，但护理质量改进的路是无止境的，既然站在 护理管理的第一线，就必须竭尽所能站好岗，确 保科室护理工作安全有序的进行。感谢质控老师 给我们的意见和指导，感谢你们用敏锐的目光发 现我们的问题促使我们改进。
•
培训时段：该护士接触临床的培训时段为春
节前，此期病人病房病人
事件分析
• 事发时情况分析： • 当日手术 4台，中午术毕回病房2台，
处理术后医嘱1人，中午持续输液2人，测 血糖2人，工作量并不大。但因工作安排不 合理及缺乏预见性等因素，事发时当班护 士因多方催促而处于忙乱状态。
事件分析
• 术后医嘱分析： • 常规情况下，医生会在术前准备日给出
事件分析
• 当事人补充分析： • 当事人自诉自己一直存在睡眠障碍，事
发前夜因朋友聚会较晚，失眠，入睡后也 呈浅睡眠状态。事发当天精神状态一直欠 佳，却未提出补休要求。
事件分析
• 当事人培训过程分析：
•
培训安排: 因该护士工作经历特殊，对病房工
作不熟悉，我们在带教安排上有所调整：将其独
立上岗日期延后了一周。
强
对 2.护士长对新入科护士进行心理疏导，缓解在
新
护 新环境下的紧张情绪。
士
的 3.实行床位分管，组长督导的制度，对新护士
督
导 进行提醒指导。
整改措施
1.针对科室中午回病房手术多的特点，排班上 尽
完 善
量避免排新入护士值班。
管 理
2.明确药品管理规定：除抢救外，不得借用抢救
， 车或他人药物。
消
除 隐
整改效果
医护沟通方面
1.不完全统计一月内督促医生补开术前皮试医嘱8次。 2.观察一月医生只在单班时段开过皮试医嘱1次。
整改效果
培训效果
抽问护士4人（年轻护士），均能回答出过敏反应的先 兆症状，发生后的紧急应对措施。
科室常用须做皮试的抗生素汇总： 仙力素 阿威欣 头孢唑林钠 头孢西丁钠 舒普深 百定 开林
家属方面：文化素质不高，不具备相关常识，如若患儿有异 常，不一定会及时反应。
工作人员方面：护士一人值班，抢救工作难以高效率进
事件危险性回顾
所幸：患儿不过敏！
虽然事件没有发生后果，但值得我们反省和深思。 护理工作，步步惊心! 护理安全，不容有丝毫懈怠。
• 综上: 科室针对该不良事件所采取的措施为有
整改效果
管理方面
1.一月内只有1次排入科3个月内的护士单独值中午班， 所排护士为轮岗考核评定为良好的护士；
2.观察一月科室常规用药一律当日取回，停药后均当 日清退，药房无存药，未发现“相互借药”的现象。
3.与药房沟通有效，药房坚持执行我科取药必须有皮 试结果。（虽然被总务护士抱怨，但总算多了一重保障）
事件分析
药物准备： 护士为该患儿用药时药物并未取回，所
用药物为其他病人该日下午的常规用药。 “借药”现象的存在也是事件发生的重要 原因之一。
事件综合分析
.
环境
病人的催促打 乱工作计划
药房管理疏漏 人力安排欠妥
人
病房与手术 室存在差异
风险意识不足
困乏
病房工作不熟悉
可能会用抗生素的手术汇总： 瘢痕切除、松解术 缺损组织修补术 缺损组织重建术 大面积血管瘤 大面积包块 皮瓣移植等 糖尿病足、褥疮切除整复术等
事件回顾 原因分析 整改措施 整改效果 警钟长鸣
事件危险性回顾
患儿方面： 患儿9月龄，若如对药物过敏，会反应迅猛； 患儿幼小，如若过敏不会表达，难以及时发现； 患儿幼小，如若过敏，抢救难度大。
一例用药错误的护理思考
作者：
事件回顾 原因分析 整改措施 整改效果 警钟长鸣
事件回顾
事件概述：护士在位病人输注抗生素 （仙力素）前未做皮试。
Biblioteka Baidu
事件回顾
• 事件描述：
•
整形外科患儿**，于2017年2月17日在全麻
下行胸壁瘢痕切除+腹股沟取皮+植皮术，术毕于 13：10安返病房，麻醉清醒，切口敷料清洁干燥， 做好交接回护士站查看医嘱“NS100ml+仙力素 0.5g静滴 bid”,遂打印输液标签，回护士站等待 工人取药，写术后记录。
事件回顾
•
13：30+18床液体输完，起身取输液器，与
此同时，+19床液体输完，催促加液。故取下+18
床输液器后，匆忙回治疗室借其他病人下午的常
规药物配液（忘做皮试），携带治疗牌，核对患
儿身份、医嘱、药物无误后于13：38为患儿输入
了仙力素。
事件回顾
• 14：00接班护士发现该治疗牌未按规定 填写皮试结果，而执行栏已签字，遂询问， 故发现了此事件，立即更换生理盐水继续 输入，观察患儿病情（神志、呼吸、皮肤 黏膜等），补做皮试，确认结果为阴性后 继续输入该药。
沟
通 双班制，故向医生建议单班时段尽量不开皮试新 医嘱。
防范于未然
整改措施
组织全体护士学习过敏反应的各种表现及抢救流程
事件回顾 原因分析 整改措施 整改效果 警钟长鸣
整改效果
护士方面
1.通过一个月的监管督查，所有护士无类似事件发生； 2.每日查对医嘱，新开或转抄的抗生素医嘱均标明了 皮试结果，无一遗漏。 3.现场调查输液给药34人次，查对制度执行率100%。 4.新入护士集体融入快，关系和睦，工作气氛良好
事件要因分析
1）工作安排欠妥；
管
理 2）未观察工作人员精神状态欠佳
者
3）病房药品管理无明确规定
事件要因分析
未按常规及时完善术前准备医嘱；
医
生 在人力紧张的时段下 非常规医嘱
事件回顾 原因分析 整改措施 整改效果 警钟长鸣
整改措施
1.近期科室护理人员岗位调动较大，故安排高 年资每日下 班前对新入科护士的工作进行检查， 加 护士 长抽查。
3.与药房沟通：请药房坚持执行“抗生素填写了
患 皮试结果或注明了用于皮试才发药”的规定。
4.整理科室常用抗生素名称，晨间抽问，加深映 象，提高大家对抗生素皮试问题的重视程度。
整改措施
1.归纳整理科室术后会常规用抗生素的疾病种类， 术前准备未下皮试时，主动向医生确认。
加 强 医
护 2.在科室现有人力条件下，整形外科暂不能保证
护士
医生
性格特点：焦虑
术前准备不完善
工作安排无序
病人家属虽参与了查 对，但无医学常识
漏
做
皮
试
病房药品管理规 定不完善
查对不全面
管理
方法
事件要因分析
1）工作不熟悉；风险意识不足。 护 2）工作责任心有所欠缺，因生活安排影响了工作 士 3）工作时间安排主次不分，预见性欠佳
4）16日责任护士未向医生确认是否需要做皮试
事件回顾
• 为了避免纠纷，此过程对家属做了隐瞒， 整个过程家属不知情，无异议。
• 结局：住院期间护患沟通良好，患儿无迟 发过敏反应，于2月27日治愈出院。
事件回顾 原因分析 整改措施 整改效果 警钟长鸣
事件分析
当事人分析：
当班护士**，工龄6年，护师，岗位层级N2，1月3日转 入整形外科以前一直在手术室工作。入科后进行了为时一 周的一对一理论培训，内容为科室常见疾病的护理及本病 房工作流程，以及关键环节的风险防范。随后给予为时一 周的一对一床旁带教。在高年资护士监管下单独管床一周 后，该护士正式独立上岗。
效，但护理质量改进的路是无止境的，既然站在 护理管理的第一线，就必须竭尽所能站好岗，确 保科室护理工作安全有序的进行。感谢质控老师 给我们的意见和指导，感谢你们用敏锐的目光发 现我们的问题促使我们改进。
•
培训时段：该护士接触临床的培训时段为春
节前，此期病人病房病人
事件分析
• 事发时情况分析： • 当日手术 4台，中午术毕回病房2台，
处理术后医嘱1人，中午持续输液2人，测 血糖2人，工作量并不大。但因工作安排不 合理及缺乏预见性等因素，事发时当班护 士因多方催促而处于忙乱状态。
事件分析
• 术后医嘱分析： • 常规情况下，医生会在术前准备日给出
事件分析
• 当事人补充分析： • 当事人自诉自己一直存在睡眠障碍，事
发前夜因朋友聚会较晚，失眠，入睡后也 呈浅睡眠状态。事发当天精神状态一直欠 佳，却未提出补休要求。
事件分析
• 当事人培训过程分析：
•
培训安排: 因该护士工作经历特殊，对病房工
作不熟悉，我们在带教安排上有所调整：将其独
立上岗日期延后了一周。
强
对 2.护士长对新入科护士进行心理疏导，缓解在
新
护 新环境下的紧张情绪。
士
的 3.实行床位分管，组长督导的制度，对新护士
督
导 进行提醒指导。
整改措施
1.针对科室中午回病房手术多的特点，排班上 尽
完 善
量避免排新入护士值班。
管 理
2.明确药品管理规定：除抢救外，不得借用抢救
， 车或他人药物。
消
除 隐
整改效果
医护沟通方面
1.不完全统计一月内督促医生补开术前皮试医嘱8次。 2.观察一月医生只在单班时段开过皮试医嘱1次。
整改效果
培训效果
抽问护士4人（年轻护士），均能回答出过敏反应的先 兆症状，发生后的紧急应对措施。
科室常用须做皮试的抗生素汇总： 仙力素 阿威欣 头孢唑林钠 头孢西丁钠 舒普深 百定 开林
家属方面：文化素质不高，不具备相关常识，如若患儿有异 常，不一定会及时反应。
工作人员方面：护士一人值班，抢救工作难以高效率进
事件危险性回顾
所幸：患儿不过敏！
虽然事件没有发生后果，但值得我们反省和深思。 护理工作，步步惊心! 护理安全，不容有丝毫懈怠。
• 综上: 科室针对该不良事件所采取的措施为有
整改效果
管理方面
1.一月内只有1次排入科3个月内的护士单独值中午班， 所排护士为轮岗考核评定为良好的护士；
2.观察一月科室常规用药一律当日取回，停药后均当 日清退，药房无存药，未发现“相互借药”的现象。
3.与药房沟通有效，药房坚持执行我科取药必须有皮 试结果。（虽然被总务护士抱怨，但总算多了一重保障）