医疗安全不良事件管理培训.pptx
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2003年（8 ）
2011年
报告性质
主管机构
覆盖范 围
部分强 制
联合评审委 员会JCAHO
全国
部分强 制
病人安全基 金会NPSF
全国
自 愿
加拿大健康 信息研究所 全国 CIHI
强 制
国家病人安 全中心NPSA
全国 NHS机 构
自 愿
卫生署 全地区
涟水县人民医院质管办
部分强 制
中华医学会
-- 9
一、医疗不良事件解读
（三）不良事件概念
1. 国际定义 JCI定义：医疗机构中发生的非预计、不期望的或潜
在的危险事件； 标准：QPS.10 建立并执行一项持续性发现并减少对患者
和员工意外不良事件和安全风险的制度管理。
临界差错：虽未造成危害但是再发生极有可能带来严重不良后果 的事件。 警讯事件：指发生死亡或永久功能丧失的意外事件；
一、医疗安全不良事件解读
美国
数据2 国际医疗纠纷问题
医师：人数70万余人，每年造成的意外死亡约
12万件，平均每人产生0.171（u. s. Dept. of
health & Human services）
持枪者：8000万人，每年造成的意外死亡约
1500件，平均每人产生0.0000188。（Benton
涟水县人民医院质管办4
一、医疗安全不良事件解读
数据1 国际医疗纠纷问题
1999年美国国家医学研究所(Institute of Medicine , IOM)出版的「To Err is Human」中指出：
v 美国每年死于医疗疏失的人数4,000~98,000人左右， 直接损失： 35亿美元；额外费用： 550亿美元；
Japan England Denmark
Canada
等级医院评审 16.60%
国标：A类1320.例9 0/%100床 军标：20例/100床
11.00%
年度卫生事业费损失290亿美元
10.80%
患者死亡：占死因第8位 9.其00中% 死于可预防的差错有4.4-9.8万人
7.50% 损伤：70%导致伤残
2020/11/14
惩罚 •对恶意错报、漏报、瞒报、延 报，按不良事件严重程度给予相 应罚款50-500元左右，并根据情 节轻重追究其相应责任。 •科室报告不良事件的目标值完 成情况与每月的质量考评挂钩， 扣质量分0-5分。我院目标值为 每科室大于20件/年
11
涟水县人民医院质管办
一、医疗不良事件解读
（四）医疗不良事件包括内容
药
器
感
品
械
染
类
类
类
不
不
不
良
良
良
事
事
事
件
件
件
治 疗 类 医疗 不 不良 良 事件 事 件
2020/11/14
涟水县人民医院质12管办
一、医疗不良事件解读
（五）不良事件报告方式
不良事件管理规定
主动
十率±x
不良事件报告系统
保密
公开
每百张床位年报告≥20例
中 国
各国不良事件报告系统比较
系统名称
警讯事件数据 库SED
国家差错事件 报告系统AIMS
国家用药差错 报告系统 CMIRPS
国家报告与学 习系统NRLS
台湾近似差错 报告系统TRP
医疗（安全） 不良事件报告 系统
系统启用时 间
1985年（ 26） 1998年（ 13）
2002年（9 ）
2003年（8 ）
八
分 之
医疗事故
一
医疗差错
八 分 之 七
2020/11/14
医警疗告不事良件事件 警讯事件
医疗潜在风险
涟水县人民医院质管办7
一、医疗不良事件解读
（二）各国高度重视不良事件报告
WHO资料显示：各国住院患者医疗不良事件发生率3.7%-16.6%
China
??%
2010年 国外 不良事件 发 生率
Australia New Zealand
v 导致死亡： 20－40万人（高于交通事故、乳腺癌、艾滋病）
v 位列死因：十大死因的第八位
v 造成伤害： 150万人
v 危险性：比攀岩、跳伞、搭乘飞机等还高出许多。
2020/11/14
涟水县人民医院质管办
5
数据来源：James JT. Journal of Patient Safety. 2013, 9(3):122-128
雅典娜女神
2020/11/14
医疗过程各类治疗风险并存
没有副作用的治疗没有治疗作用
涟水县人民医院质管3 办
一、医疗安全不良事件解读
（一）为何报不良事件？
隐藏水里的
八分之七
警训事件
八分
之一
医疗
不良后果事件
安全 不良
无后果事件或 轻微后果事件
事件
隐患事件
我们的工作—减少八分之七=杜绝八分之一
2020/11/14
医疗安全不良事件管理培训.pptx
培训内容
一 二 三
2020/11/14
医疗不良事件解读
医疗不良事件报告
医疗不良事件处置
涟水县人民医院质管办
2
一、医疗不良事件解读
（一）为何报不良事件？
雅典传说中墨杜萨女妖的血液具有双重 作用，要么解除病痛、要么置人于死地。医疗 活动如同女神的血液，在治疗治愈的同时，也 具有一定的风险与伤害。
County News Tribuneon 17th Of November,1999）
经计算：一名医生比持枪者具有9000倍的风险。
梅奥总结患者就医诉求序次：
别伤害我、治好我、对我好点
2020/11/14
涟水县人民医院质管办6
一、医疗不良事件解读
医疗质量安全现状要求加强管理
冰山理论
降低医疗风险、提高医疗质量
2020/11/14
涟水县人民医院质10管办
一、医疗不良事件解读
（三）不良事件概念
指在医院运行和临床诊疗活动中
可能影响病人的 诊疗结果、增加痛苦、经济负担和不满， 以及可能引发医疗纠纷或缺陷的因素及事件
影响医务人员的 人身、心里、工作适应度的因素及事件
2020/11/14
影响医疗工作的
正常运行的因素和事件
每百张床位年报告≥30例
等级医院评审
2011年
2020/11/14
报告原则
2012年
2013年
2014年
涟水县人民医院质管办 13
一、医疗不良事件Biblioteka Baidu读
（四）我院不良事件报告方式
奖励 •及时报告奖：获奖对象是对不良 事件报告及时、处置有效的个人或 科室； 每例奖励30-500元。 •尝试设立优秀报告奖：获奖对象 是对不良事件管理、处置好的单位 或科室，每年评选一次，获奖者奖 励500-1000元。
2020/11/14
USA
3.70%
数据来源：Baker GR, Norton PG, et al. CMAJ. 2004,170(11):1678医-1疗686质量控制科 8
一、医疗不良事件解读
（二）各国不良事件报告模式
序号 国家
1
美 国
2
澳大利 亚
3
加拿 大
起
4
英 国
步 晚
5
台 湾
6 2020/11/14
2011年
报告性质
主管机构
覆盖范 围
部分强 制
联合评审委 员会JCAHO
全国
部分强 制
病人安全基 金会NPSF
全国
自 愿
加拿大健康 信息研究所 全国 CIHI
强 制
国家病人安 全中心NPSA
全国 NHS机 构
自 愿
卫生署 全地区
涟水县人民医院质管办
部分强 制
中华医学会
-- 9
一、医疗不良事件解读
（三）不良事件概念
1. 国际定义 JCI定义：医疗机构中发生的非预计、不期望的或潜
在的危险事件； 标准：QPS.10 建立并执行一项持续性发现并减少对患者
和员工意外不良事件和安全风险的制度管理。
临界差错：虽未造成危害但是再发生极有可能带来严重不良后果 的事件。 警讯事件：指发生死亡或永久功能丧失的意外事件；
一、医疗安全不良事件解读
美国
数据2 国际医疗纠纷问题
医师：人数70万余人，每年造成的意外死亡约
12万件，平均每人产生0.171（u. s. Dept. of
health & Human services）
持枪者：8000万人，每年造成的意外死亡约
1500件，平均每人产生0.0000188。（Benton
涟水县人民医院质管办4
一、医疗安全不良事件解读
数据1 国际医疗纠纷问题
1999年美国国家医学研究所(Institute of Medicine , IOM)出版的「To Err is Human」中指出：
v 美国每年死于医疗疏失的人数4,000~98,000人左右， 直接损失： 35亿美元；额外费用： 550亿美元；
Japan England Denmark
Canada
等级医院评审 16.60%
国标：A类1320.例9 0/%100床 军标：20例/100床
11.00%
年度卫生事业费损失290亿美元
10.80%
患者死亡：占死因第8位 9.其00中% 死于可预防的差错有4.4-9.8万人
7.50% 损伤：70%导致伤残
2020/11/14
惩罚 •对恶意错报、漏报、瞒报、延 报，按不良事件严重程度给予相 应罚款50-500元左右，并根据情 节轻重追究其相应责任。 •科室报告不良事件的目标值完 成情况与每月的质量考评挂钩， 扣质量分0-5分。我院目标值为 每科室大于20件/年
11
涟水县人民医院质管办
一、医疗不良事件解读
（四）医疗不良事件包括内容
药
器
感
品
械
染
类
类
类
不
不
不
良
良
良
事
事
事
件
件
件
治 疗 类 医疗 不 不良 良 事件 事 件
2020/11/14
涟水县人民医院质12管办
一、医疗不良事件解读
（五）不良事件报告方式
不良事件管理规定
主动
十率±x
不良事件报告系统
保密
公开
每百张床位年报告≥20例
中 国
各国不良事件报告系统比较
系统名称
警讯事件数据 库SED
国家差错事件 报告系统AIMS
国家用药差错 报告系统 CMIRPS
国家报告与学 习系统NRLS
台湾近似差错 报告系统TRP
医疗（安全） 不良事件报告 系统
系统启用时 间
1985年（ 26） 1998年（ 13）
2002年（9 ）
2003年（8 ）
八
分 之
医疗事故
一
医疗差错
八 分 之 七
2020/11/14
医警疗告不事良件事件 警讯事件
医疗潜在风险
涟水县人民医院质管办7
一、医疗不良事件解读
（二）各国高度重视不良事件报告
WHO资料显示：各国住院患者医疗不良事件发生率3.7%-16.6%
China
??%
2010年 国外 不良事件 发 生率
Australia New Zealand
v 导致死亡： 20－40万人（高于交通事故、乳腺癌、艾滋病）
v 位列死因：十大死因的第八位
v 造成伤害： 150万人
v 危险性：比攀岩、跳伞、搭乘飞机等还高出许多。
2020/11/14
涟水县人民医院质管办
5
数据来源：James JT. Journal of Patient Safety. 2013, 9(3):122-128
雅典娜女神
2020/11/14
医疗过程各类治疗风险并存
没有副作用的治疗没有治疗作用
涟水县人民医院质管3 办
一、医疗安全不良事件解读
（一）为何报不良事件？
隐藏水里的
八分之七
警训事件
八分
之一
医疗
不良后果事件
安全 不良
无后果事件或 轻微后果事件
事件
隐患事件
我们的工作—减少八分之七=杜绝八分之一
2020/11/14
医疗安全不良事件管理培训.pptx
培训内容
一 二 三
2020/11/14
医疗不良事件解读
医疗不良事件报告
医疗不良事件处置
涟水县人民医院质管办
2
一、医疗不良事件解读
（一）为何报不良事件？
雅典传说中墨杜萨女妖的血液具有双重 作用，要么解除病痛、要么置人于死地。医疗 活动如同女神的血液，在治疗治愈的同时，也 具有一定的风险与伤害。
County News Tribuneon 17th Of November,1999）
经计算：一名医生比持枪者具有9000倍的风险。
梅奥总结患者就医诉求序次：
别伤害我、治好我、对我好点
2020/11/14
涟水县人民医院质管办6
一、医疗不良事件解读
医疗质量安全现状要求加强管理
冰山理论
降低医疗风险、提高医疗质量
2020/11/14
涟水县人民医院质10管办
一、医疗不良事件解读
（三）不良事件概念
指在医院运行和临床诊疗活动中
可能影响病人的 诊疗结果、增加痛苦、经济负担和不满， 以及可能引发医疗纠纷或缺陷的因素及事件
影响医务人员的 人身、心里、工作适应度的因素及事件
2020/11/14
影响医疗工作的
正常运行的因素和事件
每百张床位年报告≥30例
等级医院评审
2011年
2020/11/14
报告原则
2012年
2013年
2014年
涟水县人民医院质管办 13
一、医疗不良事件Biblioteka Baidu读
（四）我院不良事件报告方式
奖励 •及时报告奖：获奖对象是对不良 事件报告及时、处置有效的个人或 科室； 每例奖励30-500元。 •尝试设立优秀报告奖：获奖对象 是对不良事件管理、处置好的单位 或科室，每年评选一次，获奖者奖 励500-1000元。
2020/11/14
USA
3.70%
数据来源：Baker GR, Norton PG, et al. CMAJ. 2004,170(11):1678医-1疗686质量控制科 8
一、医疗不良事件解读
（二）各国不良事件报告模式
序号 国家
1
美 国
2
澳大利 亚
3
加拿 大
起
4
英 国
步 晚
5
台 湾
6 2020/11/14