医疗安全不良事件管理培训.pptx
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医疗安全(不良)事件报告制度培训 ppt课件
（一）医疗安全（不良）事件
（二）护理安全（不良）事件
（三）感染相关安全（不良）事件.
医疗安全 （不良） 事件
（四）药品安全（不良）事件
（五）器械、设备安全（不良）事件
（六）设施安全（不良）事件.
（七）服务及风纪安全（不良） （八）安全不良事件
4 ppt课件
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三、我院医疗安全（不良）事件的分级
报告流程
◆感控类事件: 当事医护人员 感控办
科室主任或科室护士长
◆医德医风类事件: 当事医护人员 科室主任或科室护士长 风办（投诉办）
行
12
ppt课件
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报告流程 ◆医疗器械类事件: 当事医护人员 科室主任或护士长 科 ◆药物不良反应: 当事医护人员 科室主任或科室护士长 药剂科
13 ppt课件
医务处 意见
处理结果
16
ppt课件
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医疗安全（不良）事件报告制度时限
早发现早报告 （一）一般事件（Ⅲ级事件或Ⅳ级事件）报告 时限为24~48小时以内； （二）严重不良事件，（Ⅰ级事件或Ⅱ级事件） 或情况紧急者应在处理事件的同时先口头上报 相关部门，事后在24~48小时内补填《不良事 件报告表》。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
7
ppt课件
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五、医疗安全（不良）事件报告制度的原则
保密性
非惩罚性
激励制度
公开性
8
ppt课件
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六、医疗不良事件报告的处理程序
医院个人或科室 具名或匿名报告不良事件
职能科室(医务、护理、后勤、保卫、监审科）
汇报 分管领导 院党政领导办公会
9
提出一般实施意见
（二）护理安全（不良）事件
（三）感染相关安全（不良）事件.
医疗安全 （不良） 事件
（四）药品安全（不良）事件
（五）器械、设备安全（不良）事件
（六）设施安全（不良）事件.
（七）服务及风纪安全（不良） （八）安全不良事件
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三、我院医疗安全（不良）事件的分级
报告流程
◆感控类事件: 当事医护人员 感控办
科室主任或科室护士长
◆医德医风类事件: 当事医护人员 科室主任或科室护士长 风办（投诉办）
行
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报告流程 ◆医疗器械类事件: 当事医护人员 科室主任或护士长 科 ◆药物不良反应: 当事医护人员 科室主任或科室护士长 药剂科
13 ppt课件
医务处 意见
处理结果
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医疗安全（不良）事件报告制度时限
早发现早报告 （一）一般事件（Ⅲ级事件或Ⅳ级事件）报告 时限为24~48小时以内； （二）严重不良事件，（Ⅰ级事件或Ⅱ级事件） 或情况紧急者应在处理事件的同时先口头上报 相关部门，事后在24~48小时内补填《不良事 件报告表》。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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五、医疗安全（不良）事件报告制度的原则
保密性
非惩罚性
激励制度
公开性
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六、医疗不良事件报告的处理程序
医院个人或科室 具名或匿名报告不良事件
职能科室(医务、护理、后勤、保卫、监审科）
汇报 分管领导 院党政领导办公会
9
提出一般实施意见
医疗安全不良事件培训讲稿ppt
建立健全的医疗安全管理制度，明确各项工作的操作规程和 注意事项。
定期对医疗安全管理制度进行评估和修订，确保制度的有效 性和适用性。
建立不良事件报告与反馈机制
建立不良事件报告制度，鼓励医护人员及时上报医疗安全 不良事件。
对不良事件进行调查、分析和总结，找出事件发生的原因 和改进措施，并采取有效措施防止类似事件的再次发生。
详细描述
例如，某医院发生了一起用药错误事件，医生在开具医嘱时 误将地高辛开成了西地兰，导致患者心跳骤停。这个案例提 醒医护人员要严格核对医嘱，确保药物使用正确。
案例二：手术失误
总结词
手术失误是指在手术过程中因操作不当或疏忽导致的意外伤害或死亡。
详细描述
某医院一名外科医生在手术过程中误将纱布遗留在患者体内，导致患者术后出现 感染和出血。这个案例强调了手术过程中医护人员的专注和细致的重要性。
案例四：患者跌倒
总结词
患者跌倒是指在医院内患者不慎摔倒 ，可能导致骨折、脑震荡等意外伤害 。
详细描述
某医院一名老年患者在卫生间不慎跌 倒，导致股骨骨折。调查发现，卫生 间地面湿滑且无防滑措施。这个案例 提示医院要加强对易跌倒区域的管理 和警示标识的设置。
案例五：医疗设备故障
总结词
医疗设备故障是指在医疗过程中因设备 故障或质量问题导致的意外伤害或死亡 。
针对事件的紧急程度，启动相应级别的应急 预案，进行紧急处理，防止事态扩大。
及时报告与记录
及时报告
相关人员应在规定时间内向上级主管部门报告医疗安全不良事件，不得隐瞒或延迟报告 。
完整记录
对事件的处理过程和结果进行详细记录，确保信息的真实性和完整性，为后续调查提供 依据。
调查分析与改进
医疗安全不良事件报告培训PPT课件
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四、不良事件报告制度及流程
• （六）时限要求 • 1、早发现早报告 • 2、一般事件报告时限为24~48小时以内； • 3、严重不良事件，或情况紧急者应在处理事件的同时先
口头上报相关部门，由其核实后上报分管院领导。事后在 24~48小时内补填《不良事件报告表》。 • 4、紧急电话报告，仅限于不良事件可能迅速引发严重后 果的（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡、明显 重大医疗过失造成患者严重后果、医闹参与的重大医疗纠 纷等）紧急情况使用。 • 5、工作时间以外、周末、法定节假日期间紧急情况应首 先报行政总值班
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六、不良事件管理中存在的问题
• （二）应对措施 • 1、优化上报流程，使报告工作简单易操作。 • 2、加大对员工不良事件培训力度，提高员工
知晓率。 • 3、改进奖励机制，简化报告表，提高员工积
极性。 • 4、监管部门运用管理工具加强对已上报不良
事件的分析深度，建立长效持续改进机制。 • 5、完善信息化建设，对接国家医疗安全（不
.
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三、医疗安全（不良）事件分类
➢ （一）医疗安全（不良）事件 ➢ （二）护理安全（不良）事件 ➢ （三）感染相关安全（不良）事件 ➢ （四）药品安全（不良）事件 ➢ （五）器械、设备安全（不良）事件 ➢ （六）服务及风纪安全（不良） ➢ （七）消防或医院人员财产安全的不良事件
.
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三、医疗安全（不良）事件分类
不良。
•（十二）医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作等引起的
不良事件。
•（十三）检查、治疗或手术后神经受损。
•（十四）输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血反应等
相关不良事件。
•（十五）公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、
2024版医疗不良事件培训ppt课件
总结经验教训并持续改进
医疗管理部门应对医疗不良事 件进行总结分析，提出改进措 施和建议，并向全院通报。
医院应定期组织医务人员对医 疗不良事件进行学习和讨论， 提高医务人员的安全意识和风 险防范能力。
医院应建立医疗不良事件持续 改进机制，不断完善医疗质量 管理体系和风险防范机制，减 少类似事件的发生。
合作与沟通在应对
05
中的作用
医患沟通技巧培训
01
02
03
倾听技巧
医生应耐心倾听患者的主 诉，不打断患者发言，充 分理解患者的感受和需求 。
表达技巧
医生应使用通俗易懂的语 言，向患者解释病情和治 疗方案，避免使用专业术 语和晦涩难懂的词汇。
情绪管理
医生应学会控制自己的情 绪，面对患者的质疑和不 满时，保持冷静和理性， 积极寻求解决方案。
建立完善的医疗安全管理制度
01
制定医疗安全相关规章制度，明确各级医务人员职责，确保医
疗过程的安全可控。
强化医疗安全监管机制
02
设立专门的医疗安全监管机构，对医疗机构进行全面、定期的
监督检查，确保各项制度得到有效执行。
加强医疗事故防范与处理
03
建立医疗事故防范机制，对发生的医疗事故进行及时、公正、
公开的处理，总结经验教训，防止类似事件再次发生。
国内外现状分析
国内现状
我国医疗不良事件发生率较高，但近年来随着医疗质量管理 和患者安全意识的提高，相关事件报告和处理机制逐步完善 。
国外现状
发达国家在医疗不良事件管理和防控方面相对成熟，建立了 完善的报告系统、根因分析方法和改进措施，有效降低了医 疗不良事件的发生率。
预防措施与制度建
02
设
医疗不良事件培训ppt课件ppt
及时报告与处理
建立完善的医疗不良事件报告制 度，鼓励医护人员主动上报不良
事件。
对上报的不良事件进行分类、分 析，找出根本原因，制定改进措
施。
对处理结果进行跟踪、评估，确 保问题得到有效解决，防止类似
事件再次发生。
持续改进与反馈
定期收集医护人员、患者及家 属的意见和建议，对医疗不良 事件应对策略进行持续改进。
分类
医疗不良事件可分为技术性、管 理性和责任性三类。
发生原因
医疗技术水平不足
医务人员责任心不强
医务人员技术水平有限或经验不足， 可能导致诊疗过程中的失误。
医务人员对工作不负责任，疏忽大意 ，可能导致不良事件的发生。
医疗管理不善
医疗机构管理不规范、制度不健全， 可能导致医疗流程混乱，增加不良事 件发生的风险。
案例一：用药错误
总结词：常见的医疗不良事件，涉及多 种药物类型，可能导致患者生命安全问 题。
改进措施：加强药品管理，完善药品标 识系统，提高护士核对药品的意识和技 能。
原因分析：药品标识不清，护士未仔细 核对药品信息，导致用药错误。
详细描述
事件描述：某医院发生一起用药错误事 件，护士给患者注射了错误的药品，导 致患者出现了严重的不良反应。
总结词：常见的医疗 不良事件，涉及医疗 设备故障或使用不当 ，可能导致患者生命 安全问题。
详ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ描述
事件描述：某医院发 生一起设备故障事件 ，呼吸机突然出现故 障，导致患者呼吸困 难。
原因分析：设备维护 不到位，使用过程中 出现故障。
改进措施：加强医疗 设备维护和保养管理 ，建立设备故障应急 处理机制。
对患者及家属进行医疗安全教育，提高其自我保护意识和能 力，减少因患者不配合导致的医疗不良事件。
2023医疗安全(不良)事件报告制度标准培训ppt
语言规范：使用准 确、简明的语言， 避免使用专业术语 或晦涩难懂的词汇
证据材料：附上相关的 证据材料，如图片、视 频、检验报告等，以证 明不良事件的真实性
保密和隐私保护措施
严格遵守国家法律法规和相关规定，保护患者隐私和信息安全 建立完善的保密和隐私保护机制，确保患者信息不被泄露和滥用 对涉及患者隐私和信息的相关人员进行培训和管理，增强保密意识和责任心 及时处理患者或相关人员的投诉和举报，严肃查处泄露和侵犯隐私的行为。
加强与其他医疗 机构的交流合作， 共同研究解决相 关问题。
定期组织相关人 员到其他医疗机 构进行实地考察， 学习借鉴先进经 验和做法。
鼓励医疗机构之 间开展经验分享 和交流活动，提 高医疗安全水平。
相关制度和政策文件列表
国家相关医疗安全 （不良）事件报告 制度
卫生部相关政策和 文件
医疗机构内部相关 制度和规定
定期评估报告制度的实施效果
评估目的：确保医疗安全（不良） 事件报告制度的实施效果
评估内容：包括报告制度的覆盖率、 报告质量、报告效率等方面
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
评估方法：采用问卷调查、访谈、 数据分析等多种方法
评估结果：根据评估结果，提出改 进意见和建议，不断完善报告制度
针对评估结果采取改进措施
针对评估结果，分析不良事件发生的原因和影响因素 制定具体的改进措施和计划，明确责任人和时间表 跟踪和监督改进措施的落实情况，确保有效执行
对改进效果进行评估和反馈，不断完善和优化医疗安全(不良)事件报告制度
与其他医疗机构进行交流和分享经验
建立医疗安全信 息平台，及时发 布不良事件报告 信息，促进信息 共享。
事件调查和处理流程
2023医疗不良事件标准培训ppt优质教案ppt
加强医疗质量的监督和管理，确保 医疗安全
建立医疗不良事件报告制度
定义：医疗不良事 件报告制度是指医 疗机构内部建立的 一种报告机制，用 于及时上报医疗不 良事件，包括医疗 事故、医疗差错、
医疗意外等。
添加标题
目的：通过建立医 疗不良事件报告制 度，医疗机构可以 及时发现并纠正不 良事件，提高医疗 质量，保障患者安
全。
添加标题
报告流程：医疗机 构应建立完善的报 告流程，包括报告 的收集、整理、分 析、反馈等环节。 同时，应建立匿名 报告制度，鼓励医 务人员积极上报不
良事件。
添加标题
培训和教育：医疗机 构应对医务人员进行 培训和教育，提高其 对医疗不良事件的认 识和报告意识。同时， 应加强对新员工的培 训，确保其了解并遵 守医疗不良事件报告
减少医疗不良事件的发生：通过加强防范措施和医护人员的意识和能力，减少医疗 不良事件的发生率。
加强医疗管理，提高医疗质量和服务水平，为患者提供更好的医疗 服务。
总结：回顾医疗不良事件培训的重要性和意义，强调医疗管理、医疗质量和服务水平 的重要性，提出加强医疗管理的措施和建议。
展望：展望未来医疗不良事件培训的发展方向和趋势，提出提高医疗质量和服务水平 的措施和建议，为患者提供更好的医疗服务。
进行调查
分析原因
制定改进措施
反馈结果并记 录
收集反馈：通过调查问卷、 访谈等方式收集员工对医疗 不良事件的意见和建议
反馈流程
分析反馈：对收集到的反馈 进行分析，找出问题所在， 确定改进方向
制定改进措施：根据分析结 果，制定相应的改进措施， 包括制度完善、流程优化等
实施改进措施：将改进措施 落实到具体工作中，持续改 进医疗不良事件处理流程
医疗安全(不良)事件报告制度培训ppt
医疗安全(不良)事件报告制 度培训
汇报人：可编辑
2023-12-27
目录
• 医疗安全(不良)事件概述 • 医疗安全(不良)事件报告制度 • 医疗安全(不良)事件处理与改进 • 医疗安全(不良)事件案例分析 • 培训计划与实施
01
医疗安全(不良)事件概述
定义与分类
定义
医疗安全(不良)事件是指在诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人 的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响 医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
分类
根据不良事件的严重程度，可以分为警告事件、严重不良事件和一般不良事件。
发生原因与后果
发生原因
医疗安全(不良)事件的发生往往与 医疗系统的复杂性、医务人员操 作失误、患者自身因素、设备故 障等多方面原因有关。
后果
医疗安全(不良)事件可能导致患者 的病情恶化、残疾甚至死亡，同 时也会给医院带来声誉和经济上 的损失。
报告时限与保密措施
报告时限
根据事件的严重程度，设定不同的报告时限，确保及时处置和解决问题。
保密措施
采取严格的保密措施，保护患者隐私和医院声誉，确保报告内容不外泄。
03
医疗安全(不良)事件处理与 改进
事件调查与分析
事件发生后的及时报告
医疗安全(不良)事件发生后，相关人员应立即报告，并保护现场。
调查小组的成立
报告内容与格式
01
02
03
04
基本信息
提供事件发生的医院、科室、 时间、涉及人员等信息。
经过与原因
描述事件的详细经过，分析事 件发生的原因，包括人为因素 、设备因素、制度因素等。
后果与影响
汇报人：可编辑
2023-12-27
目录
• 医疗安全(不良)事件概述 • 医疗安全(不良)事件报告制度 • 医疗安全(不良)事件处理与改进 • 医疗安全(不良)事件案例分析 • 培训计划与实施
01
医疗安全(不良)事件概述
定义与分类
定义
医疗安全(不良)事件是指在诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人 的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响 医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
分类
根据不良事件的严重程度，可以分为警告事件、严重不良事件和一般不良事件。
发生原因与后果
发生原因
医疗安全(不良)事件的发生往往与 医疗系统的复杂性、医务人员操 作失误、患者自身因素、设备故 障等多方面原因有关。
后果
医疗安全(不良)事件可能导致患者 的病情恶化、残疾甚至死亡，同 时也会给医院带来声誉和经济上 的损失。
报告时限与保密措施
报告时限
根据事件的严重程度，设定不同的报告时限，确保及时处置和解决问题。
保密措施
采取严格的保密措施，保护患者隐私和医院声誉，确保报告内容不外泄。
03
医疗安全(不良)事件处理与 改进
事件调查与分析
事件发生后的及时报告
医疗安全(不良)事件发生后，相关人员应立即报告，并保护现场。
调查小组的成立
报告内容与格式
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基本信息
提供事件发生的医院、科室、 时间、涉及人员等信息。
经过与原因
描述事件的详细经过，分析事 件发生的原因，包括人为因素 、设备因素、制度因素等。
后果与影响
医疗不良事件培训PPT课件
1. 查医院文件，应在制度中体现。 2. 查医院文件，应在制度中体现。 3. 统计4个病区床位数和年报告例数。 4. 每病区各抽2名医护了解对不良事件报告制度的知晓度，不良事件与不良反应区别
【A】符合“B”，并
1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。 2.每百张开放床位年报告≥20件。 3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。
医疗（安全）不良事件
职能科室（医务、护理、总务后勤、保卫、件（提出处理意见）
组织相关委员会讨论提出整改意见
召开院务会（决定实施意见）
不良事件报告流程图
（不良）事件报告表.doc
第三节、医疗风险预警及处置办法
医疗风险预警分级：分三级
一、一级预警范围
1、违反工作纪律 (1)上班或值班时间擅自离岗、脱岗，班前班中饮酒影响正常工作。 (2)为患者进行诊疗服务过程中，不遵守职业礼仪，聊天、打手机。 (3)违反职业道德和医疗保护原则，不负责任地透露或散布有关患者的情况。 (4)不负责任地任意解释医院规定和其他科室、其他医务人员的工作，造成患方误会或不满。 (5)诊疗工作中违反各项医疗保险有关规定。 (6)违反医德规范，以医谋私，吃拿卡要，收受红包。
(9)三级医师查房不及时、不认真、记录、签名、审签不规范、不及时。 (10)住院患者病情恶化治疗效果不佳时，未及时请上级医师会诊指导。 (11)疑难病例未及时提请科内、科间或院内会诊。 (12)对需要立即执行的医嘱，医师未通知护理人员从而导致执行延迟。 (13)对危重患者未进行床头交接班，或未按规定书写交班记录。 (14)临床医师发现传染病未按要求进行报告，出现迟报、漏报。 (15)麻醉医师对手术患者术前未查房，或术后24小时内未随访。 (16)手术科室对重大手术未按手术分级管理权限履行报批手续。 (17)手术医师在手术后未及时诊查患者，患者手术后3日内无上级医师查房。
【A】符合“B”，并
1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。 2.每百张开放床位年报告≥20件。 3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。
医疗（安全）不良事件
职能科室（医务、护理、总务后勤、保卫、件（提出处理意见）
组织相关委员会讨论提出整改意见
召开院务会（决定实施意见）
不良事件报告流程图
（不良）事件报告表.doc
第三节、医疗风险预警及处置办法
医疗风险预警分级：分三级
一、一级预警范围
1、违反工作纪律 (1)上班或值班时间擅自离岗、脱岗，班前班中饮酒影响正常工作。 (2)为患者进行诊疗服务过程中，不遵守职业礼仪，聊天、打手机。 (3)违反职业道德和医疗保护原则，不负责任地透露或散布有关患者的情况。 (4)不负责任地任意解释医院规定和其他科室、其他医务人员的工作，造成患方误会或不满。 (5)诊疗工作中违反各项医疗保险有关规定。 (6)违反医德规范，以医谋私，吃拿卡要，收受红包。
(9)三级医师查房不及时、不认真、记录、签名、审签不规范、不及时。 (10)住院患者病情恶化治疗效果不佳时，未及时请上级医师会诊指导。 (11)疑难病例未及时提请科内、科间或院内会诊。 (12)对需要立即执行的医嘱，医师未通知护理人员从而导致执行延迟。 (13)对危重患者未进行床头交接班，或未按规定书写交班记录。 (14)临床医师发现传染病未按要求进行报告，出现迟报、漏报。 (15)麻醉医师对手术患者术前未查房，或术后24小时内未随访。 (16)手术科室对重大手术未按手术分级管理权限履行报批手续。 (17)手术医师在手术后未及时诊查患者，患者手术后3日内无上级医师查房。
医疗不良事件培训ppt课件ppt
医疗设备故障导致患者伤害案例
案例描述
某医院发生一起医疗设备故障事件，手术过程中呼吸机突然故障 ，导致患者缺氧，经抢救后脱离危险。
原因分析
该事件主要是由于设备维护不当、老化严重，同时医院在设备管理 和使用方面存在漏洞。
教训总结
加强医疗设备维护和保养工作，确保设备正常运行；同时加强医护 人员对设备使用和故障处理的培训。
分类
根据事件的性质和严重程度，医 疗不良事件可分为严重不良事件 、一般不良事件和轻微不良事件 。
医疗不良事件的重要性
保障患者安全
医疗不良事件的发生可能对患者的生 命安全和身体健康造成严重影响，因 此及时发现和处理不良事件是保障患 者安全的重要措施。
提高医疗质量
促进医疗行业改进
医疗不良事件的发生可以为医疗行业 提供改进的方向和动力，促进医疗行 业的持续改进和发展。
提高医务人员的隐私 保护意识，加强患者 教育和沟通。
04
医疗不良事件培训计划与实
施
培训目标与内容
提高医务人员对医疗不良事件的 认识和重视程度，增强风险意识
。
掌握医疗不良事件的分类、报告 、分析、处理流程。
了解医疗不良事件对患者和医院 的影响，以及如何预防和减少不
良事件的发生。
培训方式与方法
集中培训
建立医疗不良事件报告制度，鼓励医务人员及时报告不良事件
，以便及时采取措施加以改进。
提高医务人员安全意识与技能水平
加强医务人员安全意识教育
通过培训、讲座、案例分析等方式，提高医务人员对医疗 安全的认识和重视程度。
提高医务人员技能水平
加强医务人员的技能培训，包括诊断、治疗、护理等方面 的技能，提高医务人员的专业水平和应对能力。
医疗安全(不良)事件报告制度培训ppt
03
医疗安全(不良)事件处理与改进
事件调查与分析
事件类型
原因分析
明确事件类型，包括诊断、治疗、护 理等过程中发生的意外事件或差错。
对事件发生的原因进行深入分析，包 括系统、流程、人员等方面的问题。
事件调查
对事件进行详细调查，收集相关证据 和资料，了解事件发生的过程和原因 。
改进措施与实施
01
02
详细描述事件发生的时间、地 点、涉及人员、经过、后果等 。
处理措施
提出针对事件的初步处理措施 和改进建议。
患者信息
包括姓名、性别、年龄、住院 号、床号等基本信息。
原因分析
分析事件发生的原因，包括人 为因素、设备因素、管理因素 等。
要求
报告内容应客观、准确、完整 ，不得遗漏重要信息。
报告的保密与保护
03
制定改进措施
根据事件调查和分析结果 ，制定针对性的改进措施 ，包括优化流程、完善制 度、加强培训等。
改进措施实施
确保改进措施的有效实施 ，对实施过程进行监控和 跟踪，及时调整和优化改 进方案。
改进效果评估
对改进措施的实施效果进 行评估，通过数据分析和 反馈意见等方式，了解改 进措施的实际效果。
监督与评估
。
案例二分析
该案例揭示了医院在手术过程中 的安全管理存在漏洞，未能及时 发现并处理手术中的意外情况。
案例三分析
该案例说明了医院在药品管理方 面存在严重问题，药品的发放和
使用未得到有效监管。
案例启示与教训
提高医疗人员的专业水平，加强 诊断和治疗的规范性，减少误诊
和误治的风险。
加强医疗安全管理，完善手术过 程中的安全制度，确保手术安全
培训形式与效果
医疗安全(不良)事件处理与改进
事件调查与分析
事件类型
原因分析
明确事件类型，包括诊断、治疗、护 理等过程中发生的意外事件或差错。
对事件发生的原因进行深入分析，包 括系统、流程、人员等方面的问题。
事件调查
对事件进行详细调查，收集相关证据 和资料，了解事件发生的过程和原因 。
改进措施与实施
01
02
详细描述事件发生的时间、地 点、涉及人员、经过、后果等 。
处理措施
提出针对事件的初步处理措施 和改进建议。
患者信息
包括姓名、性别、年龄、住院 号、床号等基本信息。
原因分析
分析事件发生的原因，包括人 为因素、设备因素、管理因素 等。
要求
报告内容应客观、准确、完整 ，不得遗漏重要信息。
报告的保密与保护
03
制定改进措施
根据事件调查和分析结果 ，制定针对性的改进措施 ，包括优化流程、完善制 度、加强培训等。
改进措施实施
确保改进措施的有效实施 ，对实施过程进行监控和 跟踪，及时调整和优化改 进方案。
改进效果评估
对改进措施的实施效果进 行评估，通过数据分析和 反馈意见等方式，了解改 进措施的实际效果。
监督与评估
。
案例二分析
该案例揭示了医院在手术过程中 的安全管理存在漏洞，未能及时 发现并处理手术中的意外情况。
案例三分析
该案例说明了医院在药品管理方 面存在严重问题，药品的发放和
使用未得到有效监管。
案例启示与教训
提高医疗人员的专业水平，加强 诊断和治疗的规范性，减少误诊
和误治的风险。
加强医疗安全管理，完善手术过 程中的安全制度，确保手术安全
培训形式与效果
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（三）不良事件概念
1. 国际定义 JCI定义：医疗机构中发生的非预计、不期望的或潜
在的危险事件； 标准：QPS.10 建立并执行一项持续性发现并减少对患者
和员工意外不良事件和安全风险的制度管理。
临界差错：虽未造成危害但是再发生极有可能带来严重不良后果 的事件。 警讯事件：指发生死亡或永久功能丧失的意外事件；
雅典娜女神
2020/11/14
医疗过程各类治疗风险并存
没有副作用的治疗没有治疗作用
涟水县人民医院质管3 办
一、医疗安全不良事件解读
（一）为何报不良事件？
隐藏水里的
八分之七
警训事件
八分
之一
医疗
不良后果事件
安全 不良
无后果事件或 轻微后果事件
事件
隐患事件
我们的工作—减少八分之七=杜绝八分之一
2020/11/14
医疗安全不良事件管理培训.pptx
培训内容
一 二 三
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医疗不良事件解读
医疗不良事件报告
医疗不良事件处置
涟水县人民医院质管办
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一、医疗不良事件解读
（一）为何报不良事件？
雅典传说中墨杜萨女妖的血液具有双重 作用，要么解除病痛、要么置人于死地。医疗 活动如同女神的血液，在治疗治愈的同时，也 具有一定的风险与伤害。
v 导致死亡： 20－40万人（高于交通事故、乳腺癌、艾滋病）
v 位列死因：十大死因的第八位
v 造成伤害： 150万人
v 危险性：比攀岩、跳伞、搭乘飞机等还高出许多。
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涟水县人民医院质管办
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数据来源：James JT. Journal of Patient Safety. 2013, 9(3):122-128
中 国
各国不良事件报告系统比较
系统名称
警讯事件数据 库SED
国家差错事件 报告系统AIMS
国家用药差错 报告系统 CMIRPS
国家报告与学 习系统NRLS
台湾近似差错 报告系统TRP
医疗（安全） 不良事件报告 系统
系统启用时 间
1985年（ 26） 1998年（ 13）
2002年（9 ）
2003年（8 ）
每百张床位年报告≥30例
等级医院评审
2011年
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报告原则
2012年
2013年
2014年
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一、医疗不良事件解读
（四）我院不良事件报告方式
奖励 •及时报告奖：获奖对象是对不良 事件报告及时、处置有效的个人或 科室； 每例奖励30-500元。 •尝试设立优秀报告奖：获奖对象 是对不良事件管理、处置好的单位 或科室，每年评选一次，获奖者奖 励500-1000元。
一、医疗安全不良事件解读
美国
数据2 国际医疗纠纷问题
医师：人数70万余人，每年造成的意外死亡约
12万件，平均每人产生0.171（u. s. Dept. of
health & Human services）
持枪者：8000万人，每年造成的意外死亡约
1500件，平均每人产生0.0000188。（Benton
Japan England Denmark
Canada
等级医院评审 16.60%
国标：A类1320.例9 0/%100床 军标：20例/100床
11.00%
年度卫生事业费损失290亿美元
10.80%
患者死亡：占死因第8位 9.其00中% 死于可预防的差错有4.4-9.8万人
7.50% 损伤：70%导致伤残
County News Tribuneon 17th Of November,1999）
经计算：一名医生比持枪者具有9000倍的风险。
梅奥总结患者就医诉求序次：
别伤害我、治好我、对我好点
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一、医疗不良事件解读
医疗质量安全现状要求加强管理
冰山理论
降低医疗风险、提高医疗质量
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涟水县人民医院质管办
一、医疗不良事件解读
（四）医疗不良事件包括内容
药
器
感
品
械
染
类
类
类
不
不
不
良
良
良
事
事
事
件
件
件
治 疗 类 医疗 不 不良 良 事件 事 件
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涟水县人民医院质12管办
一、医疗不良事件解读
（五）不良事件报告方式
不良事件管理规定
主动
十率±x
不良事件报告系统
保密
公开
每百张床位年报告≥20例
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涟水县人民医院质10管办
一、医疗不良事件解读
（三）不良事件概念
指在医院运行和临床诊疗活动中
可能影响病人的 诊疗结果、增加痛苦、经济负担和不满， 以及可能引发医疗纠纷或缺陷的因素及事件
影响医务人员的 人身、心里、工作适应度的因素及事件
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影响医疗工作的
正常运行的因素和事件
2003年（8 ）
2011年
报告性质
主管机构
覆盖范 围
部分强 制
联合评审委 员会JCAHO
全国
部分强 制
病人安全基 金会NPSF
全国
自 愿
加拿大健康 信息研究所 全国 CIHI
强 制
国家病人安 全中心NPSA
全国 NHS机 构
自 愿
卫生署 全地区
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部分强 制
中华医学会
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一、医疗不良事件解读
八
分 之
医疗事故
一
医疗差错
八 分 之 七
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医警疗告不事良件事件 警讯事件
医疗潜在风险
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一、医疗不良事件解读
（二）各国高度重视不良事件报告
WHO资料显示：各国住院患者医疗不良事件发生率3.7%-16.6%
China
??%
2010年 国外 不良事件 发 生率
Australia New Zealand
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USA
3.70%
数据来源：Baker GR, Norton PG, et al. CMAJ. 2004,170(11):1678医-1疗686质量控制科 8
一、医疗不良事件解读
（二）各国不良事件报告模式
序号 国家
1
美 国
2
Байду номын сангаас
澳大利 亚
3
加拿 大
起
4
英 国
步 晚
5
台 湾
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惩罚 •对恶意错报、漏报、瞒报、延 报，按不良事件严重程度给予相 应罚款50-500元左右，并根据情 节轻重追究其相应责任。 •科室报告不良事件的目标值完 成情况与每月的质量考评挂钩， 扣质量分0-5分。我院目标值为 每科室大于20件/年
涟水县人民医院质管办4
一、医疗安全不良事件解读
数据1 国际医疗纠纷问题
1999年美国国家医学研究所(Institute of Medicine , IOM)出版的「To Err is Human」中指出：
v 美国每年死于医疗疏失的人数4,000~98,000人左右， 直接损失： 35亿美元；额外费用： 550亿美元；