贲门失弛缓患者行经口内镜下肌切开术并发症的观察及护理

贲门失弛缓患者行经口内镜下肌切开术并发症的观察及护理发表时间：2015-07-02T15:07:34.800Z 来源：《医药前沿》2015年第7期供稿作者：殷芹[导读] 心理护理给患者更多的关爱，帮助其建立战胜疾病的信心。

殷芹（南京大学附属鼓楼医院消化科江苏南京210008）【摘要】目的：探讨贲门失弛缓（achalasiaofcardia，AC）患者行经口内镜下肌切开术(peroralendoscopicmyotomy，POEM)术常见并发症的观察及护理措施，提高手术成功率。

方法：回顾性分析2013年5月到2014年5月住院的29例AC患者并发症的发生情况，总结观察及处理并发症的经验。

结果：POEM术并发症有感染、气体相关并发症，隧道内出血、胸痛和食道粘膜安全瓣破裂伴胸腔积液等。

结论：术前充分准备，术中密切配合，术后加强生命体征监测、出血的观察、患者体格的检查、基础护理等护理措施有利于并发症的早期发现和及时处理，提高手术成功率。

【关键词】经口内镜下食管环形肌切开术；贲门失弛缓；并发症；护理【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）07-0097-02AC是一种病因未明的食管下段括约肌(loweresophagealsphincter，LES)运动功能障碍性疾病，其每年患病率约为10/100000,发病率约为1/100000［1,2］，主要特点为吞咽后LES松弛障碍，以致食物不能顺利进入胃内，产生滞留，从而出现一系列症状［3］，严重影响患者生命质量。

AC常用治疗方法有肉毒素注射（botulinumtoxininjection，BTI）、球囊扩张（balloondilation，BD）和Heller肌切开（HM）。

这些方法存在患者痛苦大，并发症多，费用高，不能有效长期缓解病情等缺点。

2010年日本学者Inoue等[4]首次报道POEM成功治疗17例AC患者以来,POEM作为新兴的微创技术，短期术后疗效显著,适用人群广,损伤小,术后恢复时间少,死亡率低，并取得了令人满意的近期疗效。

但是，POEM操作精细，对术者ESD技术水平要求高，术后存在出血、皮下气肿、粘膜破裂等并发症的问题，本文总结现29例AC患者行POEM术并发症的预防和护理进行总结，现报道如下：1.临床资料1.1一般资料选取2013年5月～2014年5月29例住院AC行POEM术患者，男13例，女16例；年龄14～72岁；病程3月～32年，主诉均为不同程度的吞咽困难，伴有胸骨后不适18例，进食后呕吐11例，体重下降19例，反酸12例。

食管钡餐可见“鸟嘴征”，胃镜检查排除了食管下段或者贲门部肿瘤引起的假性贲门失弛缓症，食管测压表现为食管体部蠕动减弱，下食管括约肌松弛障碍，手术时间35～65min。

住院天数6～10天，1例患者并发食管粘膜安全瓣破裂伴胸腔积液住院40天。

术后随访1～3月，所有患者治疗效果满意。

1.2手术方法患者均行气管插管全身麻醉，二氧化碳气泵供气，胃镜前端加透明帽，进内镜观察贲门口距门齿的距离，距胃食管连接部近端8cm～13cm处用海博刀做一2cm宽的黏膜切口以显露黏膜下层，海博刀沿黏膜下层自上而下分离制造平行于食管的隧道。

胃镜直视下，用海博刀在隧道口下方1cm～2cm自上而下纵行切开环形肌至贲门下方2cm～3cm，保留纵行肌完整，对于创面出血点随时电凝止血，完整切开环状肌后，将黏膜下“隧道”内和食管腔内液体吸尽，冲洗创面并电凝创面出血点和小血管，退镜至黏膜层切口，多枚钛夹对缝黏膜层切口。

1.3结果29例患者中，15例发生感染，17例主述胸痛，1例在术中隧道内大量出血，5发气体相关性并发症，其中明显见脸部肿胀2例，见阴囊肿胀1例，1例食管粘膜安全瓣破裂伴胸腔积液，经严密观察、及时采取相应措施及对症处理后均痊愈出院。

2.并发症的护理2.1感染（1）感染预防。

①术前监测患者体温，查血常规，在正常范围内，方可手术。

贲门失弛缓症患者内镜检查常见的表现是食道潴留，潴留物误吸易导致吸入性肺炎、潴留物发酵可导致内镜治疗创面感染［1］，故术前清除食道内残渣至关重要，嘱患者术前3天进流质，术前1天禁食并行胃管置入至食道（成人一般30～45cm），用温生理盐水反复行食道冲洗5～6次，1次/h，以清除食道内残渣，冲洗间隙期，胃管外接负压吸引器，观察引流液颜色，有无残渣引流出，以判断冲洗效果。

术前30min拔出胃管。

②术中严格进行无菌操作，食管黏膜裂口的创面严密夹闭，防止微小穿孔引起的食管黏膜下层感染。

由于患者手术是在全麻下进行，手术过程中注意对患者加盖棉被，注意保暖，防止受凉。

（2）感染的观察及护理。

①术后密切观察体温变化，术后24小时抽取血常规观察血象情况，体温37.3～38.5℃予物理降温，大于38.5℃予药物治疗并抽取血培养检查。

②禁食期间，做好患者口腔护理，预防二重感染。

（3）本组患者14在术后2～3天体温恢复正常，1例患者由于出现食管胸膜瘘，在置入食管支架，胸腔闭式引流，抗生素治疗同时予碳酸氢钠漱口，术后10天体温恢复正常。

2.2胸痛倾听患者的主诉，观察患者胸骨后疼痛程度，讲解疼痛与食管较长距离环形肌全层切开有关，轻者指导其放松心情，术后口服磷酸铝凝胶，中重度疼痛在可予镇痛药止痛，必要时行胸部CT检查排除急腹症和穿孔。

本组17例患者胸痛持续1～2，在口服磷酸铝凝胶后，13例疼痛缓解，4例在予曲马多0.1g肌注后疼痛缓解。

2.3出血（1）护士在术前详细询问患者有无服抗凝药物史，是否有出血倾向。

对于平时服用降压药的患者，嘱其按麻醉师的指导服药使血压降至可控水平，减轻术中出血风险[5]。

术中，术后进行心电监护监测生命体征，密切观察脉搏，血压情况，术后嘱患者绝对卧床休息2天，同时观察患者有无呕血、黑便，术后带入胃肠减压管的患者注意观察引流液的颜色，妥善固定引流管，防止脱落，详细讲解胃肠减压管的重要性。

本组患者1例在术中出现隧道内大量出血，约600～800ml，患者出现血压下降，脉搏增快，予电凝充分止血后，出血停止，术后在胃镜下置入胃肠减压管一根，未见血液引流出，生命体征平稳。

2.4气体相关性并发症气体相关性并发症有纵隔积气、气胸、腹腔积气和皮下气肿，皮下气肿大多症状通常较为隐匿，仅仅在体格检查时发现有握雪感而诊断，可自行缓解，少数气量较大，自身组织吸收困难，或者气体逸出量明显多于吸收量且气体进入皮下组织速度较快时，可存在一定的临床症状。

通常可表现为颈部不适，或者胸闷憋气。

气胸或者腹腔积气者需要引流处置，但均能很快缓解[6],术中、术后密切观察血氧饱和度的变化，护士进行体格检查触及颈部及锁骨下有无握雪感及捻发音，每班3～5次，观察气肿消退情况，并做好患者的心理护理，解释气肿原因，消除患者的紧张情绪。

本组患者中5例出现颈部及锁骨下皮下气肿，1例出现阴囊皮下气肿，2例出现脸部肿胀，在双鼻式氧气5～8L/min吸入下1～3天气肿自行消失，4例出现腹腔积气，由于POEM术是二氧化碳气泵供气，胃肠腔吸收二氧化碳的速率是空气的100倍以上[7]，术后予半卧位休息，2～3天气腹消失。

本组患者未出现纵隔积气、气胸。

2.5食管粘膜安全瓣破伴胸腔积液护理本组1例患者出现，术后患者出现胸痛，高热不退，CT显示胸腔积液，胃镜发现食管粘膜缺损，置入食管覆膜金属支架，局麻下行胸腔闭式引流术引流胸水，见脓性液体引流出，患者在禁食4天后在X光引导下置入鼻空肠营养管进行肠内营养，同时进行血培养及胸水培养选择合适的抗生素抗感染治疗，术后29天，患者病情趋向稳定，体温正常，无胸痛主述，胸腔引流管未见液体引流出，拔出胸腔引流管，术后32天拔出食管支架，鼻肠管，予进食流质，过渡到半流，软饭，吞咽功能得到明显改善。

术后35天痊愈出院。

对于此类病人的护理，主要有（1）监测生命体征，预防感染性休克，禁食期间保证静脉补液量，观察出入量情况。

（2）管道护理妥善固定管道，分别标示清楚，避免管路扭曲、打折、脱出，观察胸水引流的情况，引流管有无水柱波动，定期挤压胸腔引流管，防止堵塞，更换引流瓶注意无菌操作。

（3）营养支持进行肠内营养时控制肠内营养的速度、量和温度，观察患者有无恶心呕吐症状，有无腹泻，此患者在肠内营养初期出现恶心呕吐，腹泻，在减慢肠内营养速度，鼻肠管内注入思密达后，症状得到缓解。

（3）皮肤护理卧床期间协助患者翻身，翻身时防止引流管的脱落，鼓励患者下床活动，促进胸腔管的引流。

（4）饮食指导根据饮食种类，床头挂饮食宣教牌，对患者具体可进食物进行举例，同时避免刺激、辛辣食物。

（5）心理护理给患者更多的关爱，帮助其建立战胜疾病的信心。

3.小结随着内镜医师技术的纯熟,POEM可能成为治疗贲门失弛缓症的金标准[8]，有着广阔的前景,患者术后疗效显著，恢复时间较短,死亡率较低，但该术仍是有创术，并存在一定的风险性，需要护士积极配合医生做好各项护理工作，护理的关键在于预防并早期发现并发症。

认为通过术前食道充分准备，详细询问病史，血常规，凝血功能的检查，术中、术后密切监测生命体征和血氧饱和度，准确评估患者体征情况，加强基础护理、饮食宣教、心理护理，及时发现异常，及时处理，促使患者早日康复。

【参考文献】［1］OmuraN,KashiwagiH,YanoF,TsuboiK,YanagaK.Reoperationsforesophagealachalasia.SurgToday2012;42:1078-1081.［2］AbuGazalaM,KhalailaA,ShussmanN,AbuGazalaS,ElazaryR,AmarD,KushnirD,PonomerncoO,ZamirG,RivkindAI,MintzY.Transesophagealendoscopicmyotom 687［3］FarrokhiF，VaeziMF．Idiopathic(primary)achalasia［J］.OrphanetJRareDis，2007，2:38．［4］InoueH，MinamiH，KobayashiY，etal.Peroralendoscopicmyotomy（POEM）foresophagealachalasia.Endoscopy，2010，42（4）：265-271.［5］赵丽霞，张永红，王萍，等.12例内镜黏膜下剥离术并发症的观察及护理[J].中华护理杂志,2010,45(9):810-811.［6］RenZ，ZhongY，ZhouP，etal.Perioperativemanagementandtreatmentforcomplicationsduringandafterperoralendoscopicmyotomy（POEM）foresophagealachalasia（EA）（datafrom119cases）.SurgEndosc，2012，26（11）：3267-3272.［7］YASUMASAK，NAKAJIMAK，ENDOS，etal．Carbondioxideinsufflationattenuatesparietalbloodflowobstructionindistendedcolon［J］．SurgEndosc，2006，20:587-594．［8］InoueH,MinamiH,KobayashiY,SatoY,KagaM,SuzukiM,SatodateH,OdakaN,ItohH,KudoS.Peroralendoscopicmyotomy(POEM)foresophagealachalasia.Endosc 271.。