危重患者病情告知书

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重症医学科常用知情告知书

操作潜在风险和对策
医生已告知中心静脉穿刺置管和血流动力学监测可能发生如下的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作根据不同病人的情况有所不同，医生已告知患者及家属可与患者的医生讨论有关患者操作的具体内容，如果有特殊的问题可与患者的医生讨论。
1.任何麻醉都存在风险。
2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
重症医学科（
1
入住重症医学科（ICU）知情同意书
患者姓名
性别
年龄
住院号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知患者有，目前患者病情危重，需进入重症医学科（ICU）进行抢救或密切监护。医护人员将根据病人的病情需要进行多种抢救治疗，在抢救过程中可能需要进行一些有创或有潜在危险的诊疗项目，包括：气管插管及机械通气治疗；纤维支气管镜检查及治疗；动脉穿刺置管及有创动脉压监测；持续镇静镇痛治疗；心外按压和电除颤等。
医生签名签名日期年月日
重症医学科中心静脉穿刺置管和血流动力学监测同意书
患者姓名
性别
年龄
住院号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知患者有，需要在局麻+静脉镇静镇痛下进行中心静脉穿刺置管和血流动力学监测，包括下列一种或几种：
□锁骨下静脉穿刺置管□股静脉穿刺置管□肺动脉导管置管及Swan-Gaz监测
□颈内静脉穿刺置管□股动脉穿刺置管及PiCCO监测□桡动脉穿刺置管及有创血压监测
特殊风险或主要高危因素
根据患者个人的病情，可能出现以下特殊的并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

病危(重)告知书

泉塘社区卫生服务中心
病危（重）告知书
姓名______性别：____年龄：____科别：_____病室：_____床号：_____ 临床诊断：__________________________________________________ ____________________________________________________________ __________________________________________________________
目前患者病情危重,且病情有可能进一步恶化,随时会出现以下一种或多种危及生命的并发症:
1、肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗塞、高血压危象。

2、上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝。

3、感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克。

4、弥漫性血管内凝血（DIC）。

5、多器官功能衰竭，导致死亡。

6、糖尿病酮症、酸中毒，低血糖性昏迷、高渗性昏迷。

7、其他未能预料之疾病。

上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员会全力抢救，如发生意外或死亡，院方不承担任何责任，家属表示理解，签字代表法律效应。

患者或法定代理人签名________________ 医师签名_____________ 与患者本人关系______________________ 谈话地点_____________ 联系人电话__________________________ 医师电话____________ 年月日时分年月日时分。

病情通知书

病情通知书篇一：病情危重通知书XX医院装订线篇二：病情告知书病情告知书姓名：性别：年龄：科别：床号：病案号：为认真履行医师的告知义务，使患者充分了解病情，增加医患间的信任，以利于各项医疗方案实施，特告知如下：一、目前主要诊断：二、简要病情分析：三、治疗方案及依据：四、可能会应用的重点抗生素及贵重药品：五、需要进行的重要特殊检查：六、疾病转归情况：七、个人需要注意事项：八、医生承诺1、证遵守各项医疗规程，执行医务公开、价格和收费公示制度，尊重病人的选择权、知情权和监督权。

2、持三级检诊制度，住院医生每日查看病人不低于二次。

3、努力减轻病人医药费用负担，不开大处方，不做不必要的检查。

4、保证遵守《医务人员医德规范》，医护人员保持着装整洁，态度和蔼，务热情，精心诊治，杜绝使用不文明用语。

5、保证廉洁行医，不索要收受病人红包、物品，不接受病人宴请。

患者或家属签名：医师签名：日期：日期：安场镇中心卫生院安场镇卫生院特殊、重症患者转诊信息表（医院留存医院社会发展部回访核对）转诊日期：年月日签章：安场镇卫生院特殊、重症患者转诊信息表（医院留存医院社会发展部回访核对）安场镇卫生院长期医嘱单姓名年龄科室床号住院号安场镇卫生院护理记录单科室姓名年龄性别床号住院号入院日期诊断：二、皮肤：1、正常2、压疮3、破损4、出血点5、红肿6、水肿7、三、管路护理：1、静脉置管2、胃管3、导尿管4、腹腔引流管5、盆腔引流管6、四、伤口敷料：1、干燥2、胃管3、渗液4、五、体位：1、平卧位2、半卧位3、仰卧位4、左侧卧位5、右侧卧位6、强迫体位7、六、处置：1、导尿2、灌肠3、吸痰4、药物外敷5、口服给药6、胃管注入7、抬高臂部8、七、安全措施：1、床栏2、药束带3、八、基础护理：1、会阴护理2、洗脸和梳头3、口腔护理4、尿道护理5、皮肤护理6、指/趾甲护理7、床上擦浴8、床上洗头9、九、入。

病人病危通知书范文5篇

病人病危通知书范文5篇通知事项的文书是以书面告知的形式，送达到被告知人的手里和关于某事物的正式或非正式的警告或告知书。

下面是小编为大家整理的病人病危通知书范文，希望能帮助到大家!病人病危通知书范文1________亲属：患者_________同志(先生、女士)，身份证号码：_____________，现在我院_______科住院治疗，诊断为____________________，虽经积极救治但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病危通知。

尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。

同时向您告知：为抢救患者，医院在不能事先征得您的同意的情况下，将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求，请在接到“病危通知书”后立即告诉我科。

主治医生或获得授权的医务人员签字：_____________患者家属/监护人签字：_____________ 与患者关系：_____________ 签字时间：_____ 年_____月_____日_____ 时_____分_______医院__________科(本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份)病人病危通知书范文2卫生院病危通知书姓名：性别：年龄病历号尊敬的患者家属或患者法定监护人及授权委托人：您好!您的家人现在我院科治疗。

目前诊断为：虽然经医护人员积极救治，但目前患者病情仍然极其危重，并且可能进一步恶化，随时可能出现以下一种或多种危及生命的情况：①肺性脑病、严重心律失常、心衰、心肌梗死、高血压危象;②上消化道出血导致的出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝;③感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克;④弥散性血管内凝血(DIC);⑤多器官功能衰竭⑥糖尿病酮症酸中毒，低血糖昏迷、高渗性昏迷;⑦其他难以预料的意外情况。

上述情况发生会严重威胁患者生命，医护人员将竭尽全力抢救，在我国法律中规定，为抢救患者生命，医师可以在不征得您的同意，依据救治需要对患者进行抢救，并使用必需的药品和医疗仪器，然后履行告知义务，请您理解并积极配合医院的抢救工作。

病危通知书参考范文

病危通知书参考范文[患者姓名]身份证号：[身份证号]住院号：[住院号]尊敬的家属：您好！我是[医院名称]的医生，现代际县医院[科室名称]的主治医生[医生姓名]。

我写下这封信给您，是为了向您传达一个非常严肃而令人痛心的消息。

[患者姓名]先生/女士于[入院日期]入院，并在我们医院接受全面的治疗和护理。

经过多次详细的检查与评估，我们深感抱歉地告知您，[患者姓名]先生/女士的病情已经非常严重，并且进入了病危阶段。

我想在此向您阐明我们对该通知的目的和内容。

首先，作为医生，我们有责任将患者的病情告知家属，对患者及其家属进行充分的沟通和交流。

其次，通过病情的告知，我们希望能够让家属了解患者的真实情况，以便您作出理性和明智的决策。

最后，我们希望通过这样的告知，让家属充分准备好面对可能发生的不幸事件，并为患者提供必要的支持与安慰。

请允许我详细地向您解释患者的病情。

[患者姓名]先生/女士的诊断是[诊断名称]，这是一种十分严重的疾病。

经过我们专业团队的综合诊断和治疗，目前[患者姓名]的病情已经进展到了晚期阶段。

他/她的生命体征逐渐衰弱，机体各个系统功能衰竭，临床症状明显加重。

我们已经尽力提供最为先进的治疗手段和护理措施，但是由于病情过于严重，目前已经达到了医学的极限，再增加治疗的机会和效果都十分有限。

面对这样的事实，我们为您带来的痛苦和无助感深感歉意。

我们理解，这对您和您家人来说是一个巨大的打击，难以接受。

然而，我们还是希望您能够冷静处理这个事实，并与我们共同为患者提供最后一程的关怀和安慰。

在同患者家属的交流中，我们认为现在最重要的是保持一个良好的沟通与理解。

我们非常愿意随时与您沟通，回答您的问题和解释您的疑虑。

同时，我们也非常希望能够得到您的支持和配合，尽可能为患者提供最好的治疗和护理。

我们会进一步加强对患者的监测与观察，对症给予针对性的治疗，确保患者在最后的时光里尽可能得到舒适和尊严的照顾。

除此之外，我们建议您采取以下几个方面的措施来应对目前的状况：1.尽可能多陪伴：无论是与患者的交流，还是陪伴睡觉，尽量与患者多度过宝贵的时光，让他/她感受到家人的关怀和爱意。

病重告知书

病重告知书
姓名: 性别: 年龄: 岁
科别:心病科病室:心病科病区床号:
住院号:
临床诊断：
目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：
1.严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、心跳骤停、猝死、高血压危象。

2.上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗死、脑疝。

3.感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克、肺性脑病、昏迷。

4.弥散性血管内凝血（DIC）。

5.多器官功能衰竭。

6.糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗透性昏迷。

7.其他。

住院期间请24小时留陪护，避免私自外出，预防跌倒，以防出现一起意外。

根据我国法律规定，为抢救患者，医师可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。

患者或法定代理人签名：医师签名：唐芳
与患者本人关系：关系谈话地点：医师办公室
联系人电话：
年月日时分年月日时分。

病危病重通知书范文

病危病重通知书范文尊敬的家属：非常抱歉地告诉您，您的亲人最近的病情非常严重，已经进入了病危或者病重的状态。

他/她的身体功能已经受到了严重的损害，生命危险非常高。

在这个非常艰难和痛苦的时刻，我们必须向您提供这份病危或者病重通知书。

首先，我们需要明确病危和病重的定义。

病危指的是患者的病情已经非常严重，生命危险高于90%。

病重则是指患者的病情严重，但是生命危险在50%至90%之间。

在这两种情况下，患者需要得到及时的治疗和关怀。

根据我们的观察和分析，您的亲人的病情属于病危或者病重。

他/她已经出现了多个重要器官功能衰竭的症状，如呼吸衰竭、循环衰竭等。

多次的精密监测和检查结果显示，他/她的身体机能已经严重受损，治疗的效果也非常有限。

在这样的情况下，我们建议您和家庭成员能够尽早与病人进行积极的沟通与交流。

首先，尽可能详细地向患者讲解他/她目前的病情和病情的严重性。

确保患者和家人之间能够建立起开放和真实的沟通，使患者能够理解自己的病情，并能够对接下来的治疗和护理做出明智的决策。

同时，我们建议您与家庭成员一起制定一个全面的治疗计划和护理方案。

与医护人员一起讨论，了解当前治疗措施的效果以及可能的治疗选择。

考虑到患者的病情和个人意愿，制定一个适合患者的治疗方案，以提供最佳的治疗效果和生命质量。

此外，我们也希望您和家人能够密切关注患者的各项生活指标和身体状况的变化。

及时向医护人员汇报患者的病情变化，以便随时进行必要的治疗调整。

在这个过程中，我们鼓励您积极参与医疗团队的讨论和决策，以确保患者得到最佳的护理和治疗。

最后，我们希望您能够坚强面对这个艰难的时刻，并尽量保持积极乐观的态度。

我们理解您的内心可能充满了忧愁和不安，但我们也相信，在科学治疗和精心护理的支持下，患者有机会战胜病魔，重回健康的轨道。

非常感谢您对我们医院的信任和支持。

我们将竭尽全力为您的亲人提供最好的医疗和护理。

同时，也请您理解，病危或病重的状态给患者和家人都带来了巨大的心理和生理压力。

病危通知书范文

病危通知书范文尊敬的家属：您好！本院医务人员在经过精确的诊断和综合评估后，对病情给出了一个极为严峻的评估结果，现将相关情况通知如下：您的亲人，现年XX岁，患有XX疾病，经过长期治疗和观察，目前病情已经达到了危重的阶段。

为了能够向您提供一个准确的病情评估，我们已经采取了多种专业的医疗手段，并结合监测结果和专家的意见进行了全面的讨论和分析。

经过多次的会诊和团队的讨论，我们不得不向您坦诚地告知，您的亲人目前面临着极高的风险。

事实上，根据我们所获取到的数据和实际情况，与其说他/她处于病危的状态，倒不如说他/她已经接近了生命的尽头。

经过详细的检查和监测，我们发现攀附在您亲人身上的病情已经日渐恶化，并出现了多个系统性的障碍。

这种情况使得我们在治疗方面已经遇到了极大的困难，同时也与您亲人的身体状况相互作用，使得治疗带来的效果并不明显。

现在的关键问题是，进一步的治疗可能会加剧他/她的痛苦，并给他/她的家属带来巨大的经济和心理压力，而相对而言，治疗所能带来的生存机会微乎其微。

我们理解，对于任何一个家庭来说，面对亲人病情的恶化和生命的丧失都是难以接受和承受的。

面对这个残酷的现实，我们深知言语无法完全表达出您此时此刻的痛苦和龙钟之感。

但是，作为医护人员，我们有责任和义务将这一消息告知您，以供您在这一时刻做出合适的安排和决定。

我们鼓励您和您的家人在此时保持冷静，并为家庭的安宁和亲人的尊严考虑。

我们强烈建议您与亲人充分沟通，了解他/她的意愿和态度，帮助解决可能出现的困扰和疑惑。

同时，我们也鼓励您与我们的医务人员进行面对面的交流，以便更好地了解当前的病情和治疗方案。

在这个艰难的时刻，我们深切希望您能够以积极的心态面对现实，并为亲人提供最关怀和温暖的关怀。

我们将竭尽所能提供最佳的医疗服务和精神支持，以帮助您和您的家人度过这个艰难的时期。

最后，我们要再次强调，病情的恶化不完全代表生命的终结。

尽管现在的希望渺茫，但我们要相信医学的进步和奇迹的发生。

2023急诊患者及陪护人员告知书

2023急诊患者及陪护人员告知书尊敬的患者及陪护人员，欢迎来到我们的急诊部门。

为了更好地为您提供服务，请您仔细阅读以下内容：快速诊疗流程1. 您将被导诊员引领到急诊候诊区，请耐心等候。

2. 医生将尽快对您进行诊断和初步治疗，您需要提供详细的病史和症状描述。

3. 根据严重程度，您可能会被转移到急危重症监护室进行进一步处理。

4. 我们的护士会提供紧急医疗护理，如输液、缝合伤口等。

5. 最终，您将被医生或护士告知病情和治疗计划，并帮助您安排后续的治疗和转院事宜。

伴随规定1. 为了确保医疗环境的卫生和安全，请您遵守急诊部门的相关规定和指引。

2. 受到传染病风险的患者和陪护人员需要佩戴口罩，并遵循手卫生和咳嗽礼仪。

3. 在等候期间，请保持安静，尊重他人的隐私。

4. 请按大厅指示标明的顺序进行登记和缴费。

需要注意的事项1. 请提供准确和完整的个人信息，以便我们更好地为您服务。

2. 如果您正在服用药物，请告知医生，包括药物名称、剂量和用法。

3. 如果您对任何药物过敏，请务必告知医生或护士。

4. 在治疗过程中，您可能需要进行相关检查和实验室检验，请积极配合。

5. 请记住医生的嘱咐并遵守治疗计划，如需复诊或转诊，及时咨询相关医务人员。

告知书有效期此份告知书仅在您到访急诊部门期间有效，并在离开急诊后失效。

感谢您对我们医院的信任和支持。

我们将竭尽所能为您提供高质量的医疗服务。

如有任何疑问或需要进一步帮助，请随时咨询我们的工作人员。

祝您早日康复！急诊部门敬上---注意：此文档的内容仅供参考，具体规定以实际情况为准。

病重病危告知书

2、上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝；
3、感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克；
4、弥漫性血管内凝血（DIC）；
5、呼吸衰竭及多器官功能衰竭；6、糖尿病酮症ຫໍສະໝຸດ 酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷；
7、其他。
上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救。根据我国法律规定，为抢救患者，医生可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以理解并积极配合抢救治疗。如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医生了解咨询。
此外，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。请患者家属予以理解。
患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。我已了解了患者病情危重，并（“同意”）医护人员进行（同意划√，可多选）：
玉山银康医院
病重、病危通知书
患者姓名：
性别：
年龄：
住院号：
尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！您的家人现在我院科住院治疗。
目前诊断为。虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：
1、肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象；
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日时分
医护人员签名签名日期年月日时分
（本通知书一式两份，医院、患者亲属各持一份）
□气管切开 □呼吸机辅助呼吸 □电除颤
□心脏按压 □临时起搏器 □其他有创救治措施。

紧急医疗救援中心院前病情及救治措施告知书

XX市紧急医疗救援中心院前病情及救治措施告知书通知时间：20 年月日时分患者姓名：性别：年龄：民族：出诊地点：患者经检查初步印象： ,此患者病情□轻度、□中度、□重度、□危重、□死亡：特此书面告知患者家属/监护人。

我(签字人：签字人与患者关系: )已知晓患者病情，经慎重考虑后，同意下述选择项要求，签字为证：□拒绝现场检查、救治，拒绝医护见患者。

签字：□拒绝现场检查、救治，拒绝送往医院。

签字：□拒绝现场检查、救治，仅要求送往医院。

签字：□现场救治，拒绝送往医院进一步治疗。

签字：□现场救治后，要求送往医院进一步治疗。

签字：□病情危重，随时存在心跳、呼吸停止的可能。

签字：□病情危重，送往就近医院进行抢救。

签字：□病情危重、放弃治疗、自动出院，要求送回家中。

签字：□病情一般/重/危重，要求由所在医院转往医院进一步治疗。

签字：□病情好转出院，要求送回家中( )。

签字：□患者呼吸心跳停止，放弃任何抢救措施，仅要求开具死亡证明。

签字：□患者呼吸心跳停止，经现场积极抢救分钟，患家属放弃继续抢救。

签字：□患者呼吸心跳停止，要求积极抢救并送往医院进一步治疗。

签字：□患者呼吸心跳停止，患者为非正常死亡，交由现场民警处理。

签字：□其他：签字：□现场需进行治疗，可能会出现相应并发症。

签字：救治措施：□吸氧、□心电监护、□血压监护、□血氧监护、□气道管理、□心肺复苏、□气管插管、□呼吸机通气、□止血包扎、□负压固定、□导尿、□分娩、□肌肉注射、□静脉输液□使用药物：□其他措施：接诊医院：接诊医护(签字): 院前医生、护士(签字):。

病危通知书

患者家属或患者的法定监护人或授权委托人意见：
关于患者目前病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。当病情恶化需要紧急抢救时，我授权医务人员按照诊疗原则实施必要的抢救措施，包括药物抢救、紧急手术、气管插管、气管切开、心脏按压、电除颤、呼吸机辅助呼吸及其他有创救治措施。
医师签名：签名时间：年月日时分
本告知书一式三份，患者一份，病历中一份，科室存一份，由双方签名确认。
新化博翔医院病危□病重□通知书
科室
床号
住院号
患者姓名
性别
年龄
尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！
患者目前诊断为：（内容打印）
1、
经医护人员积极救治，病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的情况发生：（内容打印）
1、
2、
3、
4、
5、
上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，但限于目前医学技术条件，仍存在因疾病原因患者不幸死亡或致残的可能，请患者家属予以理解。
我拒绝接受的抢救措施和特殊要求如下（未填表示无）:
。
我了解患者病情危重，随时可能发生生命危险，对所发生的一切后果我们自行承担责任。
患者方签名：。
与患者关系：签名时间：年月日时分
医护人员陈述：
我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。

诊所危重病人告知书模板

诊所危重病人告知书模板尊敬的病人及家属：你好！根据我们医生团队对您目前的病情评估，我们不得不告知您一些严重的情况和相关建议。

以下是我们的观察结果和建议，请您仔细阅读和理解：1.病情评估：经过我们医生团队的全面评估，我们发现您的病情属于危重程度。

您目前的症状和体征明显反映了身体的紧急状况，需要及时的医疗干预和护理。

2.诊断结果：根据我们的初步诊断，你可能患有（疾病名称）或其他还未明确的疾病。

这些疾病对你的生命健康构成了严重威胁，需要立即采取措施进行治疗和护理。

3.医疗建议：作为医生，我们非常重视您的健康和生命安全。

为了彻底掌握和治疗您的疾病，我们建议您立即：1）住院治疗：根据病情的紧急性，我们建议您立即入院，并选择合适的医院进行治疗。

住院可以提供更全面和专业的医疗服务，以最大限度地降低风险和提高治疗效果。

2）遵循医嘱：请您严格遵循医生和护士的指导和建议，包括用药、饮食、休息等方面。

这些措施对您的康复起到至关重要的作用，我们希望您能积极配合。

3）监测病情：我们将密切观察您的病情变化，并随时调整治疗方案。

请您保持与医护人员的密切沟通，及时报告任何身体不适或症状变化。

4.家属关怀：我们了解这个消息对您和家人来说可能是个沉重的打击。

因此，我们将提供必要的心理支持和关怀，以帮助您度过这个困难的时刻。

同时，我们鼓励您向家人和朋友寻求支持和帮助，让他们陪伴您共同面对治疗过程。

请您相信，我们的医疗团队将尽全力为您提供最佳的医疗服务，并竭诚帮助您度过这个困难的阶段。

如果您对上述建议有任何疑虑或需要进一步解释，请随时与我们联系。

祝您早日康复！医生团队敬上。

危重病人外出检查告知书

危重病人外出检查告知书
姓名：性别：年龄：住院号：
入院诊断：
该患者在我科住院，目前病情危重，由于明确诊断和指导治疗的原因，需离开病房行检查，尽管我科已派出医务人员随同监测病人和处理突发的情况，但由于患者病情危重，随时可能在检查的途中或检查的过程中病情恶化或突然死亡，尽管我科医务人员都尽力进行了抢救，由于病情本身的原因或在病房外条件所限等原因（考虑辐射因素，气管插管患者在进行CT或MRI检查时须由家属手捏复苏球囊；在CT室及MRI室内无法进行心电监护等），亦无法挽救患者的生命。

已向患者家属讲明上述情况，外出进行检查可能出现上述风险，不进行检查则可能影响患者的进一步治疗，是否同意外出检查，都请慎重考虑后签字。

患者（家属）意见：签名：
医师签名：
年月日。

危重症患者病情告知书

危重症患者病情告知书危重症患者病情告知书(1)患者病情告知书患者XX，64岁，中老年女性，主因“间断性头晕、肢体麻木3年，加重伴恶心、欲吐半天。

”入院。

患者间断性头晕，头闷，伴左侧肢体麻木、活动不灵便3年余，于今晨突感头晕、头闷加重，并伴有恶心、欲吐症状，意识清楚，无二便失禁，无发热、寒战，无呼吸困难，无胸痛、胸闷，无眼花、耳鸣，无晕厥、水肿，无视物旋转、模糊，无腹痛、腹泻。

发病以来，食欲差，睡眠差，二便正常。

既往高血压病史10余年，脑出血病史5年，脑梗塞病史3年，口服硝苯地平缓释片、脑心通胶囊等药物，用药物无规律。

查体:体温36.5℃，脉搏70次/分，呼吸20次/分，血压220/140mmHg。

发育正常，营养中等。

神志清，精神可，自主体位，步入门诊，查体合作。

心肺腹阴性。

四肢肌张力正常，左侧肢体肌力4级减，右侧肢体肌力5级。

生理反射存在，病理反射未引出。

考虑到患者出现高血压危象，有出现高血压脑病可能，在我院立即给予降血压，及甘露醇静125ml快速滴降低颅内压，静卧休息后2小时稍有好转，血压降至160/100mmhg,无意识障碍，无瞳孔变化，无二便失禁。

我院考虑患者既往有脑出血病史，建议患者到上级医院进一步检查，以排除有再发脑出血等危急症状。

患者及患者家属表示了解病情可能发生的危重情况，并继续在我院治疗。

联系电话: 家属及患者本人签字:危重症患者病情告知书(2)XXXXX院妇产科住院病人告知书病人姓名：住院号：您好，感谢您选择了我们妇幼保健院。

为了您和他人能够早日恢复健康，让我们携起手来，共同创造一个安全、肃静、整洁、舒适的诊疗康复环境。

现向您及您的家人介绍一些住院期间应该注意的问题，恳请您的配合。

1、为了您的人身安全，住院期间请不要外出或外宿，值班医生或护士随时会为您听胎心及做相应治疗，如确需外出请找值班医生请假并填写请假单，外出期间如发生意外或影响治疗责任自负。

2、为了保证您有一个安全、卫生、舒适的住院环境，请不要随便使用室内电源;不携带易燃、易爆等危险物品进入病房，并将您所携带的物品摆放整齐，不在室内乱丢垃圾和晾晒衣物;不要往窗外倒水、扔东西;剩余饭菜请倒入垃圾桶内，不要倒入水池。