18第十八章胸部损伤病人护理
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定义：受各类因素的影响，
使得包括胸膜的全层胸壁 的完整性破损，造成胸膜 腔与外界相通
暴力挤压、冲撞、钝器
闭合性胸部损伤
轻
重
挫伤 骨折 气胸 血胸 心脏挫伤 肺爆震伤、创伤性窒息
利器、火器 开放性损伤（重） 气胸 血胸 呼吸、循环损伤
衰竭、死亡
临床表现
胸痛 呼吸困难 咯血 休克
体征
望：胸壁表面、运动 情况
--肌群、软组织、皮肤
胸部 胸膜—脏、壁层
脏器—心、肺、主动脉、大血管
食管、迷走神经、气管
作用： 支撑、保护内脏、参与呼吸功能
生理： 胸膜腔正常负压为- 8 ~-10cmH2O
解剖生理
➢胸膜是附着在肺、纵 隔和胸壁内侧表面的一 层纤维组织 ➢脏层胸膜：肺表面 ➢壁层胸膜：胸壁内侧 ➢纵隔胸膜：纵隔表面
触：压痛、捻发音、 骨摩擦音、气管移位 等
叩：积气鼓音、积液 浊音
听：呼吸音减弱或消 失
胸部创伤的紧急处理
➢ 入院前急救处理 ➢ 入院后的急诊处理
胸部创伤院前急救处理
原则：以抢救生命为首要原则 基本生命支持
➢ 维持呼吸通畅，给氧，控制出血，建立静脉 通路，补充血容量，镇痛，固定骨折部位， 保护脊柱
呼气时，两侧胸膜腔压力差减少，纵隔移回伤侧，接近中 线位；
如此纵隔随呼吸来回移动的现象称为纵隔摆动。其结果影 响静脉血液流回心脏，引起循环功能严重紊乱。
临床表现和诊断
1. 症状
胸闷、胸痛、气促、呼吸困难、发绀明显、休克
2. 体征
胸壁见到一吮吸性伤口而在呼吸时发出“嘶嘶”声。胸部及 颈部皮下可触及捻发音，气管、心脏向健侧移位。伤侧叩诊 呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。
3. 胸部X线检查
伤侧肺萎陷、气管及心脏向健侧移位。
处理原则
1.急救处理
紧急封闭伤口 抽气减压
2.专科处理
（1）清创缝合 （2）胸膜腔闭式引流 （3）剖胸探查 （4）预防及处理并发症：
给氧 输血补液抗休克 应用抗生素 鼓励咳嗽，深呼吸，早下床活动
【病理生理：张力性气胸】
闭合性多处多根肋骨骨折：止痛、局部固定或加压 包扎，处理合并症（反常呼吸），建立人工气道，
预防感染 开放性肋骨骨折：清创固定，胸膜腔闭式引流术，
抗感染
第三节 气胸
概念：胸膜腔内积气 病因：多因利器或肋骨
断端刺破胸膜、肺及支 气管后，空气进入胸膜 腔所致
分为：闭合性、开放性
和张力性
分类
➢ 张力性气胸需有活瓣的胸腔穿刺针或闭式引 流
➢ 开放性气胸需迅速包扎和封闭伤口 ➢ 大面积胸壁软化的连枷胸有呼吸困难
者，予以人工辅助呼吸
胸部创伤院内急诊处理
非手术治疗：
➢ 保持呼吸道通畅 ➢ 维持有效血容量
➢ 镇痛和预防感染
剖胸探查指征： ➢ 胸膜腔内进行性出血 ➢ 心脏大血管损伤 ➢ 严重肺裂伤或气管、支气管损伤 ➢ 食管破裂 ➢ 胸腹联合伤 ➢ 胸壁大块损伤 ➢ 胸内存留较大的异物
后果
纵隔扑动——影
响肺通气，导致体 内缺氧和CO2滞 留,静脉回流受阻， 严重者可发生呼吸 和循环衰竭
临床表现
症状：疼痛、咳嗽、咯
血;重者气促、 呼吸困难、发绀、 休克
体征：压痛、肿胀、可
触及骨折断端及 骨摩擦感、反常 呼吸运动或皮下气肿
诊断：X-ray
处理原则
闭合性单处肋骨骨折：止痛、固定胸廓和防止并发 症
多根、多处肋骨骨折，特别是前侧局部胸壁，可因失去完整 肋骨的支撑而软化，吸气时，软化区的胸壁内陷；呼气时， 该区胸壁向外鼓出；此类胸廓称为连枷胸 若软化去范围大，纵隔左右扑动，缺氧和二氧化碳潴留
连枷胸的特点
吸气时
呼气时
➢ 胸壁软化 ➢ 反常呼吸
纵隔扑动
➢ 双侧胸膜腔压力不平衡时，患侧胸膜腔内压明显 高于健侧时，可致纵隔向健侧移位，使健侧肺也 扩张受限，表现为吸气时纵隔向健侧移位，呼气 时又移回患侧，导致其位置随呼吸而左右摆动。
第二节 肋骨骨折
肋骨的完整性和连续性中断 肋骨的特点：
4～7肋长而薄，固定、易折断， 多见
1～3肋粗短，且有锁骨、肩胛 骨及胸肌保护，不易折断
8～10肋长，前端有肋软骨形 成肋弓
11～12肋前端游离，弹性较大
病因
外来暴力：直接暴力、间接暴力（钝器撞击 、跌倒、胸部前后挤压 ） 老年人骨质疏松：咳嗽、打喷嚏
➢壁层与脏层胸膜 十分靠近，在它们 之间的部分称作胸膜腔.
➢正常情况下胸膜 腔不典型的，因为 两层胸膜是互相贴 拢的，其中有少量 起润滑作用的液体 存在.
正常通气功能的实现，除神经支 配外，取决于以下诸因素：
➢呼吸道通畅 ➢胸部结构的完整 ➢肋间肌及膈肌的正常运 动 ➢胸膜腔负压的保持
胸部损伤
【病理生理：开放性气胸】
（一）概念：空气可经伤口自由出入胸膜腔 。
（二）影响：伤侧肺萎缩致呼吸功能障碍 纵隔扑动，影响静脉回流
病理生理
1.患侧胸膜腔压力改变，纵隔健侧移位，患侧 肺萎缩。
2.纵隔扑动（随呼吸），影响腔静脉回流 3.部分空气随呼吸在肺内重复交换，加重缺氧
纵隔扑动
吸气时，健侧胸膜腔负压升高，与伤侧压力差增大，纵隔 移向健侧；
闭合性气胸 开放性气胸 张力性气胸
【病理生理：闭合性气胸】
（一）概念：伤道迅速 闭合，胸膜腔与大气 不相通。
（二）影响：患侧肺部 分萎陷、有效气体交 换面积减少，影响肺 的通气和换气功能。
小
大 量
分类
量
气
气 胸
胸 少量气胸：﹤30%
中量气胸：30-50%
大量气胸：﹥50%
处理原则
1. 小量气胸：无需治疗，1~2周自行吸收。 2. 大量气胸：胸穿、胸膜腔闭式引流。 3. 抗感染。
学习目标
掌握：连枷胸、各类气胸及血胸的概念；开放性气胸、 张力性气胸的急救处理；胸部损伤病人的护理措施及 胸膜腔闭式引流的护理措施。
熟悉：胸部损伤、各类气胸、心包填塞的临床表现。 了解：肋骨骨折的处理原则。
第一节 概述
【解剖生理】 胸壁
胸膜及胸膜腔
胸膜腔内器官
解剖生理
解剖：
胸壁--胸椎、胸骨、肋骨
病理性骨折：肿瘤侵犯、营养不良பைடு நூலகம்
病理生理
单根或数根肋骨
有完整的肋骨支撑
单处骨折
尖锐的肋骨端段向内移位
刺破肋间血管
撕破A
呼吸功能影响不大 胸膜肺组织 气胸、血胸等 出血 喷射性出血 恶化
多处多根肋骨骨折
前侧局部胸壁软化
反常呼吸运动 （连枷胸）
胸腔内压力不平衡
缺氧 二氧化碳潴留 功能衰竭
连枷胸（反常呼吸运动）
使得包括胸膜的全层胸壁 的完整性破损，造成胸膜 腔与外界相通
暴力挤压、冲撞、钝器
闭合性胸部损伤
轻
重
挫伤 骨折 气胸 血胸 心脏挫伤 肺爆震伤、创伤性窒息
利器、火器 开放性损伤（重） 气胸 血胸 呼吸、循环损伤
衰竭、死亡
临床表现
胸痛 呼吸困难 咯血 休克
体征
望：胸壁表面、运动 情况
--肌群、软组织、皮肤
胸部 胸膜—脏、壁层
脏器—心、肺、主动脉、大血管
食管、迷走神经、气管
作用： 支撑、保护内脏、参与呼吸功能
生理： 胸膜腔正常负压为- 8 ~-10cmH2O
解剖生理
➢胸膜是附着在肺、纵 隔和胸壁内侧表面的一 层纤维组织 ➢脏层胸膜：肺表面 ➢壁层胸膜：胸壁内侧 ➢纵隔胸膜：纵隔表面
触：压痛、捻发音、 骨摩擦音、气管移位 等
叩：积气鼓音、积液 浊音
听：呼吸音减弱或消 失
胸部创伤的紧急处理
➢ 入院前急救处理 ➢ 入院后的急诊处理
胸部创伤院前急救处理
原则：以抢救生命为首要原则 基本生命支持
➢ 维持呼吸通畅，给氧，控制出血，建立静脉 通路，补充血容量，镇痛，固定骨折部位， 保护脊柱
呼气时，两侧胸膜腔压力差减少，纵隔移回伤侧，接近中 线位；
如此纵隔随呼吸来回移动的现象称为纵隔摆动。其结果影 响静脉血液流回心脏，引起循环功能严重紊乱。
临床表现和诊断
1. 症状
胸闷、胸痛、气促、呼吸困难、发绀明显、休克
2. 体征
胸壁见到一吮吸性伤口而在呼吸时发出“嘶嘶”声。胸部及 颈部皮下可触及捻发音，气管、心脏向健侧移位。伤侧叩诊 呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。
3. 胸部X线检查
伤侧肺萎陷、气管及心脏向健侧移位。
处理原则
1.急救处理
紧急封闭伤口 抽气减压
2.专科处理
（1）清创缝合 （2）胸膜腔闭式引流 （3）剖胸探查 （4）预防及处理并发症：
给氧 输血补液抗休克 应用抗生素 鼓励咳嗽，深呼吸，早下床活动
【病理生理：张力性气胸】
闭合性多处多根肋骨骨折：止痛、局部固定或加压 包扎，处理合并症（反常呼吸），建立人工气道，
预防感染 开放性肋骨骨折：清创固定，胸膜腔闭式引流术，
抗感染
第三节 气胸
概念：胸膜腔内积气 病因：多因利器或肋骨
断端刺破胸膜、肺及支 气管后，空气进入胸膜 腔所致
分为：闭合性、开放性
和张力性
分类
➢ 张力性气胸需有活瓣的胸腔穿刺针或闭式引 流
➢ 开放性气胸需迅速包扎和封闭伤口 ➢ 大面积胸壁软化的连枷胸有呼吸困难
者，予以人工辅助呼吸
胸部创伤院内急诊处理
非手术治疗：
➢ 保持呼吸道通畅 ➢ 维持有效血容量
➢ 镇痛和预防感染
剖胸探查指征： ➢ 胸膜腔内进行性出血 ➢ 心脏大血管损伤 ➢ 严重肺裂伤或气管、支气管损伤 ➢ 食管破裂 ➢ 胸腹联合伤 ➢ 胸壁大块损伤 ➢ 胸内存留较大的异物
后果
纵隔扑动——影
响肺通气，导致体 内缺氧和CO2滞 留,静脉回流受阻， 严重者可发生呼吸 和循环衰竭
临床表现
症状：疼痛、咳嗽、咯
血;重者气促、 呼吸困难、发绀、 休克
体征：压痛、肿胀、可
触及骨折断端及 骨摩擦感、反常 呼吸运动或皮下气肿
诊断：X-ray
处理原则
闭合性单处肋骨骨折：止痛、固定胸廓和防止并发 症
多根、多处肋骨骨折，特别是前侧局部胸壁，可因失去完整 肋骨的支撑而软化，吸气时，软化区的胸壁内陷；呼气时， 该区胸壁向外鼓出；此类胸廓称为连枷胸 若软化去范围大，纵隔左右扑动，缺氧和二氧化碳潴留
连枷胸的特点
吸气时
呼气时
➢ 胸壁软化 ➢ 反常呼吸
纵隔扑动
➢ 双侧胸膜腔压力不平衡时，患侧胸膜腔内压明显 高于健侧时，可致纵隔向健侧移位，使健侧肺也 扩张受限，表现为吸气时纵隔向健侧移位，呼气 时又移回患侧，导致其位置随呼吸而左右摆动。
第二节 肋骨骨折
肋骨的完整性和连续性中断 肋骨的特点：
4～7肋长而薄，固定、易折断， 多见
1～3肋粗短，且有锁骨、肩胛 骨及胸肌保护，不易折断
8～10肋长，前端有肋软骨形 成肋弓
11～12肋前端游离，弹性较大
病因
外来暴力：直接暴力、间接暴力（钝器撞击 、跌倒、胸部前后挤压 ） 老年人骨质疏松：咳嗽、打喷嚏
➢壁层与脏层胸膜 十分靠近，在它们 之间的部分称作胸膜腔.
➢正常情况下胸膜 腔不典型的，因为 两层胸膜是互相贴 拢的，其中有少量 起润滑作用的液体 存在.
正常通气功能的实现，除神经支 配外，取决于以下诸因素：
➢呼吸道通畅 ➢胸部结构的完整 ➢肋间肌及膈肌的正常运 动 ➢胸膜腔负压的保持
胸部损伤
【病理生理：开放性气胸】
（一）概念：空气可经伤口自由出入胸膜腔 。
（二）影响：伤侧肺萎缩致呼吸功能障碍 纵隔扑动，影响静脉回流
病理生理
1.患侧胸膜腔压力改变，纵隔健侧移位，患侧 肺萎缩。
2.纵隔扑动（随呼吸），影响腔静脉回流 3.部分空气随呼吸在肺内重复交换，加重缺氧
纵隔扑动
吸气时，健侧胸膜腔负压升高，与伤侧压力差增大，纵隔 移向健侧；
闭合性气胸 开放性气胸 张力性气胸
【病理生理：闭合性气胸】
（一）概念：伤道迅速 闭合，胸膜腔与大气 不相通。
（二）影响：患侧肺部 分萎陷、有效气体交 换面积减少，影响肺 的通气和换气功能。
小
大 量
分类
量
气
气 胸
胸 少量气胸：﹤30%
中量气胸：30-50%
大量气胸：﹥50%
处理原则
1. 小量气胸：无需治疗，1~2周自行吸收。 2. 大量气胸：胸穿、胸膜腔闭式引流。 3. 抗感染。
学习目标
掌握：连枷胸、各类气胸及血胸的概念；开放性气胸、 张力性气胸的急救处理；胸部损伤病人的护理措施及 胸膜腔闭式引流的护理措施。
熟悉：胸部损伤、各类气胸、心包填塞的临床表现。 了解：肋骨骨折的处理原则。
第一节 概述
【解剖生理】 胸壁
胸膜及胸膜腔
胸膜腔内器官
解剖生理
解剖：
胸壁--胸椎、胸骨、肋骨
病理性骨折：肿瘤侵犯、营养不良பைடு நூலகம்
病理生理
单根或数根肋骨
有完整的肋骨支撑
单处骨折
尖锐的肋骨端段向内移位
刺破肋间血管
撕破A
呼吸功能影响不大 胸膜肺组织 气胸、血胸等 出血 喷射性出血 恶化
多处多根肋骨骨折
前侧局部胸壁软化
反常呼吸运动 （连枷胸）
胸腔内压力不平衡
缺氧 二氧化碳潴留 功能衰竭
连枷胸（反常呼吸运动）