手术记录书写制度与要求

病历书写规范与管理制度范文（3篇）

病历书写规范与管理制度范文一、引言病历是医疗机构的重要文书，记录患者的诊疗信息，是医生进行诊断和治疗的依据，也是医疗质量管理和医疗纠纷调解的重要参考。

为了保证病历书写的准确性、完整性和规范性，制订了本病历书写规范与管理制度。

二、病历书写规范1. 病历的基本要素病历应包括患者个人基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案和医嘱等内容，并根据需要附加其他必要信息。

2. 病历书写的格式（1）使用规范的字体和字号，以保证病历的清晰可读性；（2）遵守书写顺序：第一部分为患者个人基本信息，第二部分为病历主要内容，最后为医生签名和日期；（3）用黑色或蓝色的水笔书写，不得使用铅笔或彩色笔。

3. 病历书写的语言（1）书写简洁明了，控制篇幅，避免冗长和重复；（2）使用规范的医学术语，不得使用俚语、行话或难懂的缩写；（3）语言准确，不得含糊其词或使用模糊不清的表达方式。

4. 病历书写的规范性（1）确保病历的准确性，书写时不能随意臆断或夸大病情；（2）确保病历的完整性，避免遗漏重要信息；（3）确保病历的可读性，书写要工整清晰，不得出现涂改或模糊不清的地方；（4）确保病历的保密性，不得将患者个人信息泄露给未经授权的人员。

5. 病历书写的签名与日期（1）每一份病历必须由医生本人签名，并注明日期和时间；（2）医生签名必须真实可辨，不得代签；（3）签名必须与医生的执业证书上的签字一致。

三、病历管理制度1. 病历质控（1）由医疗机构设置病历质控科，负责监督和审核病历的书写质量；（2）定期开展病历质量检查，发现问题及时整改；（3）建立病历奖惩机制，对书写规范、准确无误的病历给予表扬和奖励，对存在问题的病历进行批评和考核。

2. 病历审查（1）每份病历必须在出院前经过医生审查，确保病历内容准确无误；（2）审查过程中要检查病历的完整性和规范性，发现问题及时进行修改。

3. 病历归档（1）医疗机构应建立病历归档室，负责病历的收集、整理和归档工作；（2）每份病历必须按时间顺序归档，并在外部标明归档时间。

病历书写规范与管理制度(三篇)

病历书写规范与管理制度病历是医务人员记录患者疾病情况和诊疗过程的一种重要文书，病历书写规范与管理制度是保证病历质量和医疗安全的重要环节。

本文将从病历书写规范和病历管理制度两个方面进行阐述。

一、病历书写规范病历书写规范是保证病历质量和医疗安全的基础，良好的病历书写规范能够提高医务人员的工作效率，减少医疗纠纷的发生。

下面从病历书写的内容、格式和要求三个方面来介绍病历书写规范。

1. 病历书写内容的规范(1) 不漏项：病历应包括患者个人基本资料、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及后续计划等内容。

不得有重大遗漏，避免因遗漏导致医疗错误。

(2) 真实准确：病历应真实记录患者的症状、体征、疾病诊断等信息，不得随意杜撰、掩盖真相。

应确保病历内容的准确性，以避免因错误信息引发误诊误治。

(3) 医嘱规范：医嘱是病历的重要组成部分，应规范书写医嘱内容，包括药物名称、剂量、频次、途径等信息。

确保医嘱的准确性和及时性，避免因医嘱错误导致患者的不良反应或其他后果。

2. 病历书写格式的规范(1) 病历标签：每张病历应有统一的标签，标明患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息。

标签应清晰可见，避免混淆和误读。

(2) 文字清晰：医务人员应使用工整、清晰的文字书写病历，避免因字迹不清引起信息错误或理解上的困难。

(3) 填写日期：每段病历内容应注明填写日期和时间，便于追溯和核对。

(4) 填写单位：病历应标明填写单位的名称和医务人员的姓名，确保病历的责任明晰。

3. 病历书写要求(1) 规范用词：医务人员应使用通俗易懂、准确无误的语言描述病情和诊疗过程，避免使用模糊、不明确或个人理解的术语。

(2) 客观记录：病历应客观记录患者的病情和诊疗过程，避免主观评价、推测或臆断，以确保病历的客观性和可靠性。

(3) 填写签名：病历的每一页应有填写人姓名和签名，以确保病历责任明确。

二、病历管理制度病历管理制度是为了保证病历质量、维护患者权益和促进医疗安全而建立的一套制度和程序。

医疗核心制度18条病历书写制度

医疗核心制度18条病历书写制度医疗病历作为医务人员在医疗过程中必不可少的重要文书记录，对于患者的诊疗过程、治疗方案以及治疗效果起着至关重要的作用。

为了规范医务人员的病历书写行为，保障患者的合法权益，医疗核心制度18条病历书写制度应运而生。

一、基本信息填写规范：病历的基本信息包括患者姓名、性别、年龄、联系电话等，应当填写真实准确。

二、主诉与既往病史详细记录：医务人员应当认真记录患者的主诉及既往病史，为后续诊疗提供重要参考。

三、现病史描述清晰：对患者的现有症状、病程变化等内容应当进行清晰详细的叙述，便于医师进行诊断。

四、体格检查结果准确记录：医务人员在进行体格检查时，应当实事求是, 将检查结果准确记录在病历中。

五、实验室检查结果报告准确无误：实验室检查结果是判断疾病的重要依据，医务人员应当将检查结果准确无误地记录在病历中。

六、诊断依据科学可靠：诊断是医疗过程的核心，医务人员在作出诊断时，应当依据科学数据和规范操作。

七、治疗方案明确合理：医务人员在制定治疗方案时应当遵循临床指南和规范，确保治疗方案明确合理。

八、用药情况纪实完整：患者的用药情况是治疗过程的关键，医务人员应当对用药情况进行详细纪实。

九、手术记录规范准确：手术是医疗过程中极为重要的环节，手术记录应当规范准确，包括手术经过、操作方法等内容。

十、并发症与不良反应记录完整：并发症与不良反应对患者的康复过程具有重要影响，医务人员应当对其记录进行完整详细。

十一、入院与出院情况交代清楚：入院与出院是医疗过程中重要的环节，医务人员应当交代清楚患者的入院原因及出院情况。

十二、医嘱明确合理：医嘱是治疗的重要指导，医务人员应当制定明确合理的医嘱并在病历中记录。

十三、病程记录详实完整：病程记录是医疗过程的重要组成部分，医务人员应当对患者的病程进行详实完整的记录。

十四、抢救记录及时准确：抢救是医务人员的重要任务之一，抢救记录应当及时准确，以备查阅。

十五、转诊与转院相关信息完备：患者的转诊与转院是医疗过程中的常见情况，医务人员应当将相关信息记录完备。

病历书写规范与管理制度（5篇）

病历书写规范与管理制度1、病历书写的一般要求(1)病历记录一律用钢笔(蓝或黑墨水)书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。

如有药物过敏，须用红笔标明。

病历不得涂改、补填、剪贴。

医生应签全名。

(2)各种症状、体征的均须应用医学术语，不得使用俗语。

(3)病历一律用中文书写，疾病名或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。

药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。

(4)简化字应按____公布的"简化字总表"的规定书写。

(5)度量衡单位均用法定计量单位，书写一律采用国际符号。

(6)日期和时间写作举例:____.1.26.4/20/am或5pm。

(7)病历的每页均应填写患者姓名、性别、住院号及日期。

(8)中医病历按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。

2、门诊病历书写要求(1)要简明扼要，患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。

主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均需记载于病历上，由医师签全名。

(2)初诊必须系统检查体格，时隔____个月以上复诊，应作全面检查，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。

(3)重要检查化验结果应记入病历。

(4)每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上"同上"或"同前"。

两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。

(5)病历副页及各种化验单，检查单上姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。

年龄要写实足年龄，不准写“成”字。

(6)根据病情给患者开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。

(7)门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，闻病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。

(8)门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。

医院手术室护理文书书写制度(标准版)

手术室护理文书书写制度
1．手术护理记录单必须用蓝黑钢笔或水笔填写，必须由器械护士和巡回护士亲笔签全名。

2．手术室护士必须填写《手术护理记录单》。

3．填写内容必须准确、真实、完整，记录及时，符合标准，填写内容不能涂改、刀刮、胶粘、涂黑等。

4．日期书写要求：如：2023年7月8日。

5．手术时间书写要求准确，并且手术时间必须与麻醉记录单一致。

6．病区书写要求：如：普外科、妇科等。

7．手术名称书写要求：写全称、写完整，如：胆囊切除术，胆总管切开取石T管引流术，术中胆道镜。

病历书写基本规范与管理制度(医院规章制度)

病历书写基本规范与管理制度一、医师应严格按照《病历书写基本规范》要求书写病历，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。

医师应签全名。

二、病历一律用中文书写，无正式译名的病名、药名等可以例外。

诊断、手术应按照国际疾病和手术分类名称填写。

三、门诊病历书写的基本要求：1.要简明扼要。

病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所及时填写。

主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

2.间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。

一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。

3.每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。

4.请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

5.被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

6.门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

7.门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

四、电子住院病历书写及管理规定第一条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。

第二条电子住院病历权限与维护1.医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性，必须妥善保管好自己的用户名及密码，建议定期更改密码，不允许泄露给他人使用。

医生个人对电子病历系统中以本人姓名生成的病历承担相应的法律责任。

2.电子病历权限分为医师、科室质控员、科室主任、医疗质量质控员和病案管理员。

医师权限又设立三级医师权限，分别包括住院医师、主治医师、主任医师（包括主任医师、副主任医师），权限逐级提高。

相应级别的权限仅限于修改本人生成的病历及同一科室低于自己级别的病历。

各级权限均可以查阅本科室病历，特殊情况下相关医生可以调阅有关病历，如手术医师开出手术申请单后，麻醉医师可以调阅手术病人病历；跨科会诊医师可以通过申请医师或申请科室所在医师调阅有关病历，如需写相关诊治操作记录，可以通过申请医师权限进入。

手术记录管理制度

手术记录管理制度一、总则为规范手术记录的管理，保障患者安全，提高医疗质量，制定本管理制度。

二、适用范围本管理制度适用于医疗机构内所有开展手术的科室或者独立诊所。

三、手术记录管理的基本要求1. 医务人员在进行手术记录管理时，要严格按照相关法律法规和规范要求履行手术记录的记录、审阅、保存等工作流程；2. 医疗机构要对手术记录管理制度进行定期评估、调整，确保手术记录管理的规范化和标准化；3. 手术记录应依据临床实际需求真实记录手术的全过程，对患者个人隐私信息要进行保护；4. 医务人员应提高对手术记录管理的重视程度，不得私自篡改手术记录内容；5. 手术记录应保留完整，严禁随意撕毁或者私自销毁手术记录内容；6. 严格遵守患者知情同意，不得擅自替患者篡改或者填写手术记录内容；7. 医务人员应对手术记录进行及时审核，确保手术记录的真实性和准确性；8. 医务人员应保持手术记录的连续性，对手术过程中的关键信息和急救措施进行记录；9. 手术记录应采用黑色或蓝色水性笔、签字笔进行书写，暂不允许使用红色字迹。

四、手术记录管理的流程1. 手术记录的记录医务人员应在手术过程中全程记录手术的相关信息，包括手术名称、手术日期、患者姓名、年龄、性别、病史、手术者姓名等；对手术器械、药物使用情况、手术操作过程、术中特殊情况等进行详细记录；手术结束后，应及时进行手术记录的整理和汇总。

2. 手术记录的审核手术记录应由手术者和其他参与手术的医务人员进行审核，在确定手术记录真实性和准确性的前提下进行签字确认；医务人员应对手术记录的各个环节进行审查，确保手术记录的完整和准确。

3. 手术记录的保存手术记录应按照医疗机构的相关规定进行保存，通常手术记录应保存至患者死亡或者出院后5年以上；手术记录的保存应采取防火防水、防盗、防震等安全措施，确保手术记录的完整性和安全性。

五、手术记录管理的责任1. 院长（院长）应对手术记录管理工作负总责，对手术记录管理制度进行全面落实，确保手术记录管理的规范化和标准化；2. 科主任（科长）应对本科室手术记录的管理负责，对手术记录管理制度进行全面贯彻执行，确保手术记录的真实性和准确性；3. 手术医生应对手术记录的书写和审核负责，在手术操作过程中严格执行操作规程，确保手术记录的连续性和真实性；4. 护士长应对手术记录的整理和保存负责，对手术记录的整理和保存工作进行严格把关，确保手术记录的完整性和安全性；5. 化验科、放射科等相关辅助科室应对手术记录的准确性进行审核，并负责对相关检查结果和影像资料等进行保存和整理；6. 医务人员应对手术记录的管理和保管负责，对手术记录的整理、审核、保存等工作进行全面监督。

手术记录及术后首次病程书写制度

手术记录书写要求1.手术记录是指手术者书写的反应手术的一般情况，手术经过，术中发现以及处理等情况的特殊纪录，应当手术后24小时内完成。

特殊情况下有第一助手书写，应有手术者签名。

2.手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术指导者、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况处理等。

严格按照《临床技术操作规范》进行手术和记录。

手术经过、术中出现的情况及处理应记录以下内容：（1）术时患者体位,皮肤消毒方法，消毒巾的铺盖，切口方向、部位、长度、解剖层次及止血方式。

（2）探查情况及主要病变部位、大小、与邻近器官或组织的关系；肿瘤应记录有无转移、淋巴结肿大情况。

如与临床诊断不符合时，更应详细记录。

（3）手术的理由、方式及步骤，应包括离断、切除病变组织或脏器的名称范围，修补重建组织与脏器的名称，吻合口大小及缝合方法，缝线名称及粗细号数；引流材料的名称、数目和放置部位，吸引物的位置及数量；实用的人体植入物及各种特殊物品的名称、型号、数量、厂家等（术后将其标志产品信息的条形码贴入病历）。

手术方式及步骤必要时绘图说明。

（4）术毕敷料及器械的请点情况（5）送检化验。

培养、病理标本的名称及病理标本的肉眼所见情况。

（6）术中患者耐受情况，失血量，术中用药，输血量，特殊处理和抢救情况。

（7）术中麻醉情况，麻醉效果是否满意。

（8）如改变原手术计划，术中更改术式、需增加手术内容或扩大手术范围时，需阐明理由，并告知患方，重新签署手术同意书后方可实施新的手术方案。

3.手术者仅限1人，手术记录由手术者书写并签名；特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者审阅签名（包括外请专家手术时）4.一台手术需由多个科室、、多名手术者完成时,由手术者分别书写所做手术的手术记录，不能由一名手术者全部书写。

术后首次病程记录书写要求1术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。

2024医院病历书写基本规范与管理制度完整版

2024医院病历书写基本规范与管理制度完整版医院病历是医生用来记录患者病情、诊疗过程及治疗效果的重要文件，具有非常重要的法律和医疗价值。

为了规范病历书写，提高医疗服务质量，保障医疗安全，特制定以下《2024医院病历书写基本规范与管理制度》。

一、患者基本信息记录要完整准确。

病历首页应填写患者基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号等，并核对患者身份证件。

同时应注明患者的主诉、既往史、家族史等详细信息，为后续诊疗提供依据。

二、诊断与治疗计划要明确具体。

医师应在病历中明确填写诊断结果、治疗方案、用药剂量和频次等关键信息，确保医疗行为符合规范标准，避免出现因不当治疗而导致患者健康风险。

三、手术与操作记录要详实全面。

对于手术患者，医师应在病历中详细记录手术名称、操作过程、术中情况和术后处理等内容，确保手术过程的合规性和安全性。

四、医嘱执行与效果评估要有迹可循。

医师开出的医嘱应明确具体，患者执行情况也需有明确记录。

对于治疗效果，应及时记录患者的病情变化及治疗效果评估，为后续诊疗提供参考依据。

五、费用记录与结算流程要规范透明。

病历中应有患者的费用记录，包括医疗费、药品费、检查费等明细，结算过程应合规透明，保证患者知情权和权益。

六、病历书写与归档要整齐规范。

医师应按照规范要求书写病历，字迹清晰，内容完整，不得有涂改和模糊不清的情况。

同时，病历要按照规定流程进行归档保存，确保信息安全和隐私保护。

以上为《2024医院病历书写基本规范与管理制度》的内容要点，各科室医务人员应严格遵守规范要求，确保医疗质量和安全水平，提升医疗服务水平，保障患者权益。

手术记录及术后第一次病程书写制度

手术记录书写要求1.手术记录是指手术者书写的反映手术的一般情况，手术通过，术中发现和处置等情况的特殊纪录，应当手术后24小时内完成。

特殊情况下有第一助手书写，应有手术者签名。

2.手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术指导者、手术者及助手姓名、麻醉方式、手术通过、术中出现的情况处置等。

严格依照《临床技术操作规范》进行手术和记录。

手术通过、术中出现的情况及处置应记录以下内容：（1）术时患者体位,皮肤消毒方式，消毒巾的铺盖，切口方向、部位、长度、解剖层次及止血方式。

（2）探查情况及主要病变部位、大小、与临近器官或组织的关系；肿瘤应记录有无转移、淋巴结肿大情况。

如与临床诊断不符合时，更应详细记录。

（3）手术的理由、方式及步骤，应包括离断、切除病变组织或脏器的名称范围，修补重建组织与脏器的名称，吻合口大小及缝合方式，缝线名称及粗细号数；引流材料的名称、数量和放置部位，吸引物的位置及数量；实用的人体植入物及各类特殊物品的名称、型号、数量、厂家等（术后将其标志产品信息的条形码贴入病历）。

手术方式及步骤必要时画图说明。

（4）术毕敷料及器械的请点情况（5）送检化验。

培育、病理标本的名称及病理标本的肉眼所见情况。

（6）术中患者耐受情况，失血量，术顶用药，输血量，特殊处置和抢救情况。

（7）术中麻醉情况，麻醉效果是不是满意。

（8）如改变原手术计划，术中更改术式、需增加手术内容或扩大手术范围时，需阐明理由，并告知患方，从头签署手术同意书后方可实施新的手术方案。

3.手术者仅限1人，手术记录由手术者书写并签名；特殊情况下由第一助手书写时，必需有手术者审阅签名（包括外请专家手术时）4.一台手术需由多个科室、、多名手术者完成时,由手术者别离书写所做手术的手术记录，不能由一名手术者全数书写。

术后第一次病程记录书写要求1术后第一次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。

手术记录及术后首次病程书写制度

手术记载书写请求1.手术记载是指手术者书写的反响手术的一般情形,手术经由,术中发明以及处理等情形的特别记载,应该手术后24小时内完成.特别情形下有第一助手书写,应有手术者签名.2.手术记载应该另页书写,内容包含一般项目（患者姓名.性别.科别.病房.床位号.住院病历号或病案号）.手术日期.术前诊断.术中诊断.手术名称.手术指点者.手术者及助手姓名.麻醉办法.手术经由.术中消失的情形处理等.严厉按照《临床技巧操纵规范》进行手术和记载.手术经由.术中消失的情形及处理应记载以下内容：（1）术时患者体位,皮肤消毒办法,消毒巾的铺盖,瘦语偏向.部位.长度.剖解层次及止血方法.（2）探查情形及重要病变部位.大小.与临近器官或组织的关系;肿瘤应记载有无转移.淋凑趣肿大情形.如与临床诊断不相符时,更应具体记载.（3）手术的来由.方法及步调,应包含离断.切除病变组织或脏器的名称规模,修补重建组织与脏器的名称,吻合口大小及缝合办法,缝线名称及粗细号数;引流材料的名称.数量和放置部位,吸引物的地位及数量;适用的人体植入物及各类特别物品的名称.型号.数量.厂家等（术后将其标记产品信息的条形码贴入病历）.手术方法及步调须要时画图解释.（4）术毕敷料及器械的请点情形（5）送检化验.造就.病理标本的名称及病理标本的肉眼所见情形.（6）术中患者耐受情形,掉血量,术顶用药,输血量,特别处理和挽救情形.（7）术中麻醉情形,麻醉后果是否满足.（8）如转变原手术筹划,术中更改术式.需增长手术内容或扩展手术规模时,需解释来由,并告诉患方,从新签订手术赞成书后方可实行新的手术筹划.3.手术者仅限1人,手术记载由手术者书写并签名;特别情形下由第一助手书写时,必须有手术者核阅签名（包含外请专家手术时）4.一台手术需由多个科室..多名手术者完成时,由手术者分离书写所做手术的手术记载,不克不及由一名手术者全体书写.术后初次病程记载书写请求1术后初次病程记载是指介入手术的医师在患者术后即时完成的病程记载.2术后初次病程记载内容包含手术时光术中诊断.麻醉方法.手术方法.手术须要经由.术后处理措施.术后应该特别留意不雅察的事项及向患方告诉手术情形等.。

病历书写基本规范及管理制度

病历书写基本规范及管理制度一、引言病历是医疗机构记录患者就诊情况和医疗过程的重要文件，对于医疗质量的评估、医学研究和医疗纠纷的解决都起着至关重要的作用。

为了确保病历的准确性、完整性和规范性，制定病历书写基本规范及管理制度是必要的。

本文将详细介绍病历书写的基本规范和管理制度。

二、病历书写基本规范1. 病历封面病历封面应包括患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、入院日期等基本信息，同时还应标注医疗机构名称、医生姓名和职称等。

封面应清晰易读，不得有涂改和遮挡。

2. 病案首页病案首页应包括患者的基本信息、主要诊断、入院日期、出院日期、住院天数、手术情况等。

诊断应明确具体，不得使用含糊词语或者缩写，必要时应附上相关检查和检验结果。

3. 病程记录病程记录是对患者病情变化和医疗过程的详细记录，应包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断与治疗方案、病情观察与评估、医嘱等内容。

记录应准确、完整，不得遗漏重要信息，不得使用含糊词语和缩写，必要时应附上相关检查和检验结果。

4. 手术记录手术记录应详细记录手术的名称、日期、手术部位、手术方式、手术指征、手术经过、术中并发症、术后处理等内容。

记录应准确、完整，不得遗漏重要信息，必要时应附上手术过程中的相关影像资料。

5. 出院记录出院记录应包括患者的出院诊断、治疗过程、医嘱、转归等内容。

记录应准确、完整，不得遗漏重要信息，必要时应附上相关检查和检验结果。

三、病历管理制度1. 病历存档医疗机构应建立完善的病历存档系统，确保病历的安全性和可追溯性。

病历应按照患者住院号或者病历号进行分类存放，存放环境应干燥、整洁、通风，并定期进行防潮、防火等安全检查。

2. 病历查阅病历查阅应按照像关规定进行，查阅人员应具备相应的资质和权限。

医疗机构应建立病历查阅记录，记录查阅人员、查阅日期和查阅目的等信息，确保病历的隐私和机密性。

3. 病历质量评审医疗机构应定期进行病历质量评审，对病历的准确性、完整性和规范性进行评估。

骨科手术记录规范要求

骨科手术记录规范要求一、患者基本信息患者姓名：性别：年龄：住院号：所在科室：手术日期：手术类型：拟手术诊断：二、术前准备1. 患者身体状况评估：包括血液化验、心电图、胸片等必要检查。

2. 患者术前禁食情况。

3. 术前评估及诊断：详细记录患者病史、主诉、体格检查结果以及辅助检查结果。

4. 麻醉方式选择及相关风险评估。

三、手术过程1. 麻醉开始时间及相关监测参数。

2. 手术开始时间。

3. 手术方式、部位及切口大小。

4. 手术操作步骤的详细记录：包括骨切开、复位、固定等过程。

5. 使用的器械及药物记录：包括骨钉、螺钉、钢板等器械的型号、规格及使用数量，药物使用的种类、剂量及用途。

6. 手术时间、出血量及输血情况的记录。

7. 术中出现的意外情况及处理过程的详细描述。

8. 手术结束时间及结束方法：以及术后处理措施。

9. 术中、术后病理检查结果及相关信息的记录。

四、术后观察与处理1. 患者术后恢复情况：包括患者麻醉苏醒情况、意识状态、生命体征等。

2. 术后X光片、CT或MRI结果的记录。

3. 术后并发症及处理情况的详细描述。

4. 手术后疼痛处理方案及效果。

5. 术后卧床休息时间及相关活动限制。

五、术后随访1. 术后随访时间及间隔。

2. 患者术后恢复情况的详细记录：包括伤口的愈合情况、术后疼痛、生活能力恢复等。

3. 术后相关检查及治疗的结果。

六、支持性文书1. 手术同意书：包括手术介绍、手术风险、麻醉风险等内容。

2. 术前讨论书：包括手术指征、手术方式选择的理由、手术风险评估等。

3. 手术操作记录：详细记录手术检查、手术操作、器械使用等内容。

以上为骨科手术记录规范要求，该规范要求主要包括患者基本信息、术前准备、手术过程、术后观察与处理、术后随访以及支持性文书等内容。

准确记录手术过程中的各项细节是保证手术安全性和术后康复的重要环节。

通过规范的手术记录，能够提供良好的医疗质量管理，为患者提供更好的医疗服务。

手术登记记录制度范本

手术登记记录制度范本一、总则为了加强医院手术管理，规范手术操作，确保手术安全，提高手术质量，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》等相关法律法规，结合医院实际情况，制定本手术登记记录制度。

二、手术分级管理1. 手术分为四级：四级手术、三级手术、二级手术、一级手术，各级手术的技术难度、复杂性和风险度依次降低。

2. 各级医师根据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。

所有手术医师均应依法取得执业医师资格。

三、手术登记管理1. 手术登记记录应由手术医师或者第一助手在手术结束后24小时内完成。

2. 手术登记记录应包括以下内容：（1）患者基本信息：患者姓名、性别、年龄、住院号、病历号等；（2）手术相关信息：手术名称、手术日期、手术时间、手术地点、手术类型、手术者及助手姓名等；（3）患者术前诊断、术中诊断及术后诊断；（4）手术经过：手术步骤、手术方法、术中特殊情况及处理措施等；（5）麻醉方法及麻醉师姓名；（6）术中输血、输液情况；（7）术后患者状况：患者意识、生命体征、切口情况等；（8）其他需要记录的内容。

3. 手术登记记录应字迹清楚，内容真实、完整，不得伪造、篡改。

四、手术标本管理1. 手术标本应由洗手护士负责术中妥善保管，术后与手术医师查对无误后，使用10%福尔马林液固定，放入标本存放柜内，并做好登记。

2. 每日手术结束后，由手术室护士将标本登记、病理检验单及标本袋上标签逐一查对无误，由病理科医生进行查对并签字，由病理科医生取走。

五、手术并发症及意外处理1. 手术过程中如发生并发症或意外，手术医师应立即采取相应措施进行处理，并做好记录。

2. 严重并发症应及时向上级医师及科室负责人报告，并根据规定程序进行处理。

六、制度落实与监督1. 医院应加强对手术登记记录制度的宣传和培训，确保各级医师了解并遵守本制度。

2. 医院应设立专门的手术管理科室，对手术登记记录进行定期检查、汇总和分析，发现问题及时整改。

手术记录书写制度与要求

手术记录书写制度与要求
一、完成时限及处罚办法：术后24小时内完成并归档，危重患者即刻完成。

在规定时间内，未按时完成者，给予相应处罚。

对一月内3次以上，未按规定时间完成手术记录者，暂停其手术资格。

二、完成人员：由第一助手完成，术者及时审核并签字，或由术者完成。

三、记录内容：按照“手术记录”专页完整填写，手术经过记录应包括：患者体位、皮肤消毒及铺巾方法、手术切口、暴露方法、探查过程及发现、决定继续手术的依据、手术的主要步骤、植入材料、缝合方式、引流材料及其放置位置和数目、吸出物及取出物名称、性质和数量，曾送何种标本检验、培养和病理检查、术中及手术结束时患者的情况和麻醉效果、出血量及输血量、输液内容及数量等。

注意几点：
1.如变更或修改术前手术方案，应征得患方同意并签名，并在手术记录中阐明理由。

2.术中所使用的特殊医用器材的名称、型号、产地、期限等说明贴在相应的粘贴单上。

3.术中病理采集及送检结果情况应记录，术中切除颅骨骨板交患者家属保存，或经家属同意后给予相应处理，须如实记录。

4.术中如遇意外，应详细记录抢救措施及过程。

延安大学咸阳医院
神经外科一病区
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病历书写规范与管理制度范文(4篇)

病历书写规范与管理制度范文一、病历书写规范1. 病历的格式要求病历应当以病历本作为载体，按照以下格式书写：(1) 页眉：注明病历编号、科别、就诊日期等信息；(2) 页脚：注明页码；(3) 病历题头：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等个人信息；(4) 主诉：患者以自己的语言表达自己的病情；(5) 现病史：包括病程、症状、检查结果等；(6) 既往史：包括过去的疾病史、手术史、用药史等；(7) 个人史：包括家庭史、职业史、饮食史等；(8) 体格检查：包括一般情况、皮肤、头颅、眼、口腔等部位的检查结果；(9) 实验室检查：包括血液、尿液、影像学等检查结果；(10) 诊断：采用明确的疾病名称并注明鉴别诊断；(11) 治疗计划：包括治疗方法、用药方案、手术计划等；(12) 注意事项：包括对患者的护理要求、饮食禁忌等；(13) 病程记录：对病情的发展变化进行记录；(14) 出院记录：包括治疗效果、出院建议等。

2. 病历书写要求(1) 书写内容要准确、详细，避免使用模糊词语；(2) 书写应顺序清晰、逻辑完整，不应出现跳跃或重复现象；(3) 应当使用规范化的医学术语，避免使用含糊不清或歧义的词语；(4) 应当注明记录者的姓名和职称，并规范签名；(5) 书写应当整洁、工整，不得有涂改或涂抹现象。

3. 病历查房规范(1) 医生查房时应按照病历的内容进行询问和体格检查，确保病历的完整性；(2) 医生应当根据患者的情况对病历进行及时更新，记录病情的变化；(3) 查房时发现病历中的错误或不完整之处应及时修改；(4) 医生与患者交流时应注意言辞的规范，不得使用侮辱、歧视等不当言语。

二、病历管理制度范本1. 病历管理的目的和依据(1) 目的：规范病历的书写、填写和管理，提高医疗质量和安全性；(2) 依据：根据《中华人民共和国卫生部令第79号文件》等法律法规。

2. 病历管理的责任部门和人员(1) 责任部门：医院行政部门；(2) 责任人员：医院病案管理科、医院质控科等相关工作人员负责病历的管理和审核。

手术记录及术后首次病程书写制度

手术记录应当另页书写内容包括一般项目患者姓名性别科别病房床位号住院病历号或病案号手术日期术前诊断术中诊断手术名称手术指导者手术者及助手姓名麻醉方法手术经过术中出现的情况处理等
手术记录及术后首次病程书写制度
手术记录书写要求
一、手术记录是指手术者书写的反应手术的一般情况，手术经过，术中发现以及处理等情况的特殊纪录，应当手术后24小时内完成。特殊情况下有第一助手书写，应有手术者签名。
二、手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术指导者、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况处理等。
手术记录书写要求
严格按照《临床技术操作规范》进行手术和记录。手术经过、术中出现的情况及处理应记录以下内容：
术后首次病程记录内容包括手术时间术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术需要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项及向患方告知手术情况等。
手术记录书写要求
三、手术者仅限1人，手术记录由手术者书写并签名；特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者审阅签名（包括外请专家手术时）
四、一台手术需由多个科室、、多名手术者完成时,由手术者分别书写所做手术的手术记录，不能由一名手术者全部书写。
术后首次病程记录书写要求
术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。
1、术时患者体位,皮肤消毒方法，消毒巾的铺盖，切口方向、部位、长度、解剖层次及止血方式。
2、探查情况及主要病变部位、大小、与邻近器官或组织的关系；肿瘤应记录有无转移、淋巴结肿大情况。如与临床诊断不符合时，更应详细记录。

手术室手术记录管理制度

手术室手术记录管理制度1. 引言2. 手术记录的定义和目的手术记录是指手术室医务人员对手术过程的详细描述和记录，包括术前准备、手术操作、麻醉措施、用药情况、术后处理等内容。

手术记录的主要目的是为了保留手术过程的信息，对医疗事故的发生原因进行追踪和分析，为后续的医疗工作提供参考。

3. 手术记录的要求3.1 书写规范手术记录应利用电子记录系统进行书写，确保记录的可读性和可检索性。

应使用医学术语进行描述，避免使用歧义性词汇和简化的缩写。

3.2 详细内容手术记录应详细记录手术过程中的各个环节，包括但不限于麻醉药物、手术器械、手术操作、手术时间、手术部位等。

记录应详细到每个操作的细节，以便后续医务人员能够全面了解手术过程。

3.3 时间记录手术记录中的时间应准确记录，包括术前准备时间、手术开始时间、手术结束时间等，以便后续的医疗工作和手术效果评价。

3.4 长期追踪对于慢性病患者或需要长期治疗的患者，手术记录应进行长期追踪，记录患者的手术效果、术后恢复情况等信息。

4. 手术记录的管理4.1 记录归档手术记录应及时归档，并按照规定的流程进行整理和管理。

手术记录的归档应包括电子记录和纸质记录两部分，确保记录的安全性和可检索性。

4.2 记录保密手术记录包含患者的隐私信息，医务人员应严格遵守相关法律法规和医院的保密制度，确保手术记录的保密性。

任何未经授权的人员不得查看和披露手术记录。

4.3 审核和质控手术记录应定期进行审核和质控工作，确保记录的准确和完整。

质控人员应对手术记录进行随机抽查和复核，对存在问题的手术记录进行整改和纠正。

4.4 培训和意识增强医务人员应接受相关培训，掌握正确的手术记录方法和规范。

医院应加强对医务人员手术记录管理制度的宣传和教育，增强医务人员的记录意识和重视手术记录的重要性。

5. 附则本制度自发布之日起执行，如有违反制度和不良记录管理行为，将依据医院相关规定进行纪律处分。

本制度的解释权归医院所有。

手术室手术记录管理制度

手术室手术记录管理制度
1. 引言
本文档旨在规范手术室手术记录的管理，确保手术过程细致准确的记录，保证手术质量和安全。

2. 范围
本制度适用于所有手术室工作人员，包括医生、护士和技术人员。

3. 记录要求
为了准确记录手术过程，以下要求应被遵守：
- 所有手术必须在手术室内记录完整的手术记录。

- 记录应包括手术的日期、手术室号、主刀医生和手术类型等基本信息。

- 手术前，应记录患者的病情、过敏史和手术风险评估。

- 手术过程应详细记录，包括手术开始和结束时间、使用的手术器械和药物、手术操作步骤等。

- 手术中出现的问题、并发症和处理措施也应准确记录。

- 手术后，应记录患者的恢复情况、术后处理和医嘱等。

4. 保密性和备份
手术记录应严格保密，只有授权人员能够访问和查看。

为确保数据的安全，应定期进行备份，并保存备份数据的完整性。

5. 文件管理
手术记录应按照患者的姓名和就诊日期进行分类和存档。

所有手术记录应妥善保存，保证易于检索和阅读。

6. 监督和培训
手术室管理员应定期检查手术记录的完整性和准确性。

对于发现的问题，应及时进行纠正和培训，以提高手术记录的质量。

7. 处理异常情况
在手术记录出现异常或错误时，应立即通知相关人员，并及时进行修改和补充。

8. 制度执行
本制度由手术室管理员负责执行。

对于不遵守制度的人员，应进行相应的纪律处分。

9. 附则
本制度须按照相关法律法规执行，并根据实际情况进行调整和补充。

手术室手术记录管理制度

手术室手术记录管理制度引言一、适用范围本制度适用于医院手术室内的所有手术记录的管理。

二、目的和原则2.1 目的制定手术室手术记录管理制度的目的是保证手术记录的完整、准确和可靠，为医疗质量的评估提供重要参考，并能够及时解决与医患纠纷相关的问题。

2.2 原则确保手术记录的完整性：手术记录应包括手术前、手术中和手术后的所有信息，确保手术全程信息的准确记录。

确保手术记录的准确性：手术记录应准确反映手术过程中的所有关键细节，如手术器械、药物使用等。

确保手术记录的可靠性：手术记录应及时记录，并保持不可篡改，防止记录被随意修改和更改。

三、责任与义务3.1 手术室主任手术室主任负责组织实施手术记录管理制度，监督手术记录的编写和管理，确保手术记录的完整、准确和可靠。

3.2 手术室护士长手术室护士长负责监督手术室护士对手术记录的编写和管理，确保手术记录的规范、准确，协术室主任解决与手术记录相关的问题。

3.3 手术室护士手术室护士是手术记录的编写人员，负责记录手术前、手术中和手术后的所有信息，确保手术记录的完整、准确和可靠。

四、手术记录的编写和管理4.1 手术前的准备工作护士在手术前根据手术室准备清单，准备所需的器械、药物和消毒物品。

护士在手术前与患者核对个人信息，确认患者身份并解释手术内容和风险。

护士应填写手术前准备环节的手术记录，记录患者个人信息、手术项目、术前检查和患者同意手术的签字等信息。

4.2 手术中的记录护士在手术中记录手术进行的各项重要细节，包括手术器械的名称和数量、手术操作的步骤、手术过程中使用的药物、手术出血量和输血情况等。

护士需记录术中发生的意外情况和变化，如术中出现急性出血、器械损坏等。

护士应及时记录手术结束的时间点，并将手术器械的数量和种类与手术后清点核对。

4.3 手术后的记录和整理护士在手术后完成手术记录的整理和编写，确保手术结果、手术后处理和药物使用的记录完整。

护士应在手术记录上签名确认，并交由手术室护士长进行审核和归档。