第四章社会医疗保险基金筹集与费用支付
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共付保险制度下医疗费用 分布示意图
发生概率
0
医疗费用22
优点：
• 操作简单、易于管理； • 控制费用； • 降低供方医疗服务价格。
23
图形分析
P
共付率 100%
共付率 80%
共付率 50%
共付率 共付率 20% 0%
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AB C D
80
B’
50
C’
20 D’
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Q1 Q2 Q3 Q4 Qm
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（三）国家收税式
• 税收式：国家通过财政征税的形式筹集医疗保险基金，然后由中 央或地方政府逐级通过预算拨款的方式给医疗服务供方提供资金， 为本国居民提供免费或低收费的医疗服务。
• 特点：高度集中管理，适用于实施国家医疗保险模式，如，英国。 • 优点：A、资金大量，来源稳定；B、社会公平性高，全民享受，
• 主要见于社会医疗保险的国家。这种方式对社 会经济水平适应性较强。该方式的特点是多方 筹资，共同管理。其管理形式分为两类：一是 福利倾向较大的形式，国家补贴较多，管理权 力较多集中在政府机构；二是保险倾向较大的 形式：国家补贴较少，政府很少直接参与管理， 由各种社会保险团体自行管理，政府的作用在 于指定政策法规。
• 如：德国、韩国、日本
6
• 1．强制缴费筹资方式的优点 • 资金来源稳定，相对独立性较强，可以根据国力和国民
收入水平进行调节，灵活性较高； • 社会共济性较强，在法定的大范围内实现风险分摊 • 保险效率较高，制度统一，运行集中，管理成本较低； • 有专门的社会保险机构，对费用的增长有一定的控制能
15
• ㈠扣除保险-起付线 • 所谓扣除保险(deductibles)，是指被保
险人在就医时先自付一笔规定的费用， 其余费用全部或部分由保险机构支付。 由被保险人自付的医疗费用水平，被称 为起付线或起保线。
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扣除保险制度下医疗费用 分布示意图
发生概率
0
起付线
医疗费用17
优点：
• ⑴管理成本较少； • ⑵增强被保险人费用意识； • ⑶有利于保大病。
• 特点：以一代人或几代人的医疗储蓄来抵御疾病风险。 • 优点：A、解决了老龄者筹资和代际矛盾；B、提高费
用意识，增强需方费用制约机制；C、满足不同层次消 费者需求，促进医疗机构竞争；D、政府负担轻。 • 缺陷：A、社会公平一般，低收入者保障能力差； B、 缺乏社会共济能力。
12
费用筹集
保险基金
费用支付
力；
7
• 2. 强制缴费筹资方式的缺点 • 主要实行“现收现付”制，在人口老龄化
的情况下，代际矛盾日渐突出
•这种筹资模式的特点是用现在的钱看现在 的病.每年筹集的医疗保险费和当年的医疗保 险基金支出基本平衡。
8
• 现 向收收支现4平付、衡模现原式收则(非为现基指金付导式的制)：基原是金一则筹种集以方近式期。横
• 优点：A、有较好的灵活性和多样性；B、消费者选择 度大，促进竞争；C、商保组织对基金控制能力强；D、 权利与义务对等；E、国家财政负担轻。
• 缺陷：A、资金来源不稳定； B、社会共济性差；C、 社会公平性差；D、保险效率差，管理成本高；E、只 可在经济水平和个人收入水平高的国家可行，如美国。
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（二）强制缴费模式
第四章 社会医疗保险基金筹集与 费用支付
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主要内容
第一节 社会医疗保险基金的征缴方式 第二节 需方费用支付方式 第三节 供方费用支付方式
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个人账户
统筹基金
职工缴纳 的基本 医疗保险费
用人单位缴纳 的基本医疗保 险费的30%
用人单位缴纳 的基本医疗保 险费的70%
建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户
费用支付:是医疗保险职能最终实现的基本途径, 是医疗保险改革中的重点和难点
13ຫໍສະໝຸດ Baidu
费用支付的概述
被保险人 缴纳保费
需方支付
医疗保险基金 （保险人）
供方支付
医疗服务需方 （被保险人）
医疗服务供方 （医院、医生）
14
第二节 需方的费用支付
• 方式:医疗保险费用支付的途径和方法
– 起付线 – 共付法 – 封顶线 – 混合支付
Q 24
关键即难点：
• 共付率的确定； 过高：抑制需求 过低：不利于费用控制
25
存在的问题：
• 对不同人群制定相同的共付率，不符合 垂直公平原则。 解决：分级共付 不同人群制定不同共付率
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• ㈢限额保险-封顶线 • 保险机构为被保险人医疗费用补偿设立
一个最高限额(封顶线)，保险机构只支 付限额内的医疗费用，超出限额的医疗 费用由被保险人自己负担。 • 与扣除保险相反的费用分担方式
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一、社会医疗保险基金的征缴方式
一、基金筹集模式 （一）自由投保模式 （二）强制缴费模式 （三）国家税收模式 （四）储蓄账户模式
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（一）自由投保模式
• 自由投（保式一：社）会自人群由可根投据保各自模身情式况自愿参保，并 缴纳一定的费用，所缴纳的量与所投保的项目和保障水 平密切相关。
• 特点：A、政府很少干预；B、医疗保险机构分散管理； C、供需靠市场调节。
• 作法：首先对当年或近期内社会医疗保险所 需支付的费用进行测算，然后按照需要分摊 到参加社会医疗保险的单位和个人，按照统 一的比例进行提取、缴纳，当年提取，当年 支付，保持基金的基本平衡，并不考虑社会 医疗保险基金的储备。
9
• 但是现收现付制也存在一定的缺陷： • （1）无法应对大规模的风险爆发； • （2）不适用经济不景气的时期 ； • （3）在人口老龄化的情况下，代际矛盾突出。
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关键即难点：
• 起付线的确定
– 过低：费用约束力量弱 – 过高：抑制需求，小病变大病
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存在的问题：
• 超过起付线后，过量服务利用(道德损害) 的问题。
20
• ㈡共付保险 • 共付保险(co-insurance)，又称按比例
自付，是指保险机构和被保险人按一定 比例共同支付医疗费用，这一定比例又 称共付率，如共付率80％，即个人支付 80％，保险机构支付20％。
人人平等；C、社会共济能力强，全民分担风险；D、控制医疗 费用的能力较强；E、利于宏观调控，计划性强。 • 缺陷：A、政府参与过多，服务效率低下； B、税收政策决定资 金来源，医疗保险相对独立性差；C、富国可行（如英、加、北 欧等），发展中国家不易采用。
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（四）储蓄账户模式
• 储蓄帐户式：国家通过法律规定，强制要求每一个有工 作的人，包括个体业主，都要储蓄医疗基金，建立个人 医疗帐户，以防风险。
共付保险制度下医疗费用 分布示意图
发生概率
0
医疗费用22
优点：
• 操作简单、易于管理； • 控制费用； • 降低供方医疗服务价格。
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图形分析
P
共付率 100%
共付率 80%
共付率 50%
共付率 共付率 20% 0%
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AB C D
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C’
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Q1 Q2 Q3 Q4 Qm
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（三）国家收税式
• 税收式：国家通过财政征税的形式筹集医疗保险基金，然后由中 央或地方政府逐级通过预算拨款的方式给医疗服务供方提供资金， 为本国居民提供免费或低收费的医疗服务。
• 特点：高度集中管理，适用于实施国家医疗保险模式，如，英国。 • 优点：A、资金大量，来源稳定；B、社会公平性高，全民享受，
• 主要见于社会医疗保险的国家。这种方式对社 会经济水平适应性较强。该方式的特点是多方 筹资，共同管理。其管理形式分为两类：一是 福利倾向较大的形式，国家补贴较多，管理权 力较多集中在政府机构；二是保险倾向较大的 形式：国家补贴较少，政府很少直接参与管理， 由各种社会保险团体自行管理，政府的作用在 于指定政策法规。
• 如：德国、韩国、日本
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• 1．强制缴费筹资方式的优点 • 资金来源稳定，相对独立性较强，可以根据国力和国民
收入水平进行调节，灵活性较高； • 社会共济性较强，在法定的大范围内实现风险分摊 • 保险效率较高，制度统一，运行集中，管理成本较低； • 有专门的社会保险机构，对费用的增长有一定的控制能
15
• ㈠扣除保险-起付线 • 所谓扣除保险(deductibles)，是指被保
险人在就医时先自付一笔规定的费用， 其余费用全部或部分由保险机构支付。 由被保险人自付的医疗费用水平，被称 为起付线或起保线。
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扣除保险制度下医疗费用 分布示意图
发生概率
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起付线
医疗费用17
优点：
• ⑴管理成本较少； • ⑵增强被保险人费用意识； • ⑶有利于保大病。
• 特点：以一代人或几代人的医疗储蓄来抵御疾病风险。 • 优点：A、解决了老龄者筹资和代际矛盾；B、提高费
用意识，增强需方费用制约机制；C、满足不同层次消 费者需求，促进医疗机构竞争；D、政府负担轻。 • 缺陷：A、社会公平一般，低收入者保障能力差； B、 缺乏社会共济能力。
12
费用筹集
保险基金
费用支付
力；
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• 2. 强制缴费筹资方式的缺点 • 主要实行“现收现付”制，在人口老龄化
的情况下，代际矛盾日渐突出
•这种筹资模式的特点是用现在的钱看现在 的病.每年筹集的医疗保险费和当年的医疗保 险基金支出基本平衡。
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• 现 向收收支现4平付、衡模现原式收则(非为现基指金付导式的制)：基原是金一则筹种集以方近式期。横
• 优点：A、有较好的灵活性和多样性；B、消费者选择 度大，促进竞争；C、商保组织对基金控制能力强；D、 权利与义务对等；E、国家财政负担轻。
• 缺陷：A、资金来源不稳定； B、社会共济性差；C、 社会公平性差；D、保险效率差，管理成本高；E、只 可在经济水平和个人收入水平高的国家可行，如美国。
5
（二）强制缴费模式
第四章 社会医疗保险基金筹集与 费用支付
1
主要内容
第一节 社会医疗保险基金的征缴方式 第二节 需方费用支付方式 第三节 供方费用支付方式
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个人账户
统筹基金
职工缴纳 的基本 医疗保险费
用人单位缴纳 的基本医疗保 险费的30%
用人单位缴纳 的基本医疗保 险费的70%
建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户
费用支付:是医疗保险职能最终实现的基本途径, 是医疗保险改革中的重点和难点
13ຫໍສະໝຸດ Baidu
费用支付的概述
被保险人 缴纳保费
需方支付
医疗保险基金 （保险人）
供方支付
医疗服务需方 （被保险人）
医疗服务供方 （医院、医生）
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第二节 需方的费用支付
• 方式:医疗保险费用支付的途径和方法
– 起付线 – 共付法 – 封顶线 – 混合支付
Q 24
关键即难点：
• 共付率的确定； 过高：抑制需求 过低：不利于费用控制
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存在的问题：
• 对不同人群制定相同的共付率，不符合 垂直公平原则。 解决：分级共付 不同人群制定不同共付率
26
• ㈢限额保险-封顶线 • 保险机构为被保险人医疗费用补偿设立
一个最高限额(封顶线)，保险机构只支 付限额内的医疗费用，超出限额的医疗 费用由被保险人自己负担。 • 与扣除保险相反的费用分担方式
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一、社会医疗保险基金的征缴方式
一、基金筹集模式 （一）自由投保模式 （二）强制缴费模式 （三）国家税收模式 （四）储蓄账户模式
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（一）自由投保模式
• 自由投（保式一：社）会自人群由可根投据保各自模身情式况自愿参保，并 缴纳一定的费用，所缴纳的量与所投保的项目和保障水 平密切相关。
• 特点：A、政府很少干预；B、医疗保险机构分散管理； C、供需靠市场调节。
• 作法：首先对当年或近期内社会医疗保险所 需支付的费用进行测算，然后按照需要分摊 到参加社会医疗保险的单位和个人，按照统 一的比例进行提取、缴纳，当年提取，当年 支付，保持基金的基本平衡，并不考虑社会 医疗保险基金的储备。
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• 但是现收现付制也存在一定的缺陷： • （1）无法应对大规模的风险爆发； • （2）不适用经济不景气的时期 ； • （3）在人口老龄化的情况下，代际矛盾突出。
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关键即难点：
• 起付线的确定
– 过低：费用约束力量弱 – 过高：抑制需求，小病变大病
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存在的问题：
• 超过起付线后，过量服务利用(道德损害) 的问题。
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• ㈡共付保险 • 共付保险(co-insurance)，又称按比例
自付，是指保险机构和被保险人按一定 比例共同支付医疗费用，这一定比例又 称共付率，如共付率80％，即个人支付 80％，保险机构支付20％。
人人平等；C、社会共济能力强，全民分担风险；D、控制医疗 费用的能力较强；E、利于宏观调控，计划性强。 • 缺陷：A、政府参与过多，服务效率低下； B、税收政策决定资 金来源，医疗保险相对独立性差；C、富国可行（如英、加、北 欧等），发展中国家不易采用。
11
（四）储蓄账户模式
• 储蓄帐户式：国家通过法律规定，强制要求每一个有工 作的人，包括个体业主，都要储蓄医疗基金，建立个人 医疗帐户，以防风险。