医院常用表格、知情同意书大全

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知情同意书模板(医疗)

知情同意书模板(医疗)

知情同意书模板(医疗)
[医疗机构名称]
[医疗机构地址]
[日期]
受试者:[受试者姓名]
诊疗项目:[详细描述诊疗项目]
我同意参加上述诊疗项目,并确认已经充分了解以下内容:
1. 目的:参与该诊疗项目的目的、可能的益处以及可能的风险和副作用。

2. 风险和副作用:我已被告知这种诊疗项目可能带来的风险和副作用,包括但不限于:[详细描述可能的风险和副作用]。

3. 代价和费用:我了解参与该诊疗项目可能产生的费用,并同意承担这些费用。

4. 自愿参与:我确认自愿参与该诊疗项目,而非被强迫、诱导或滥用权力。

5. 回收权:我了解我有权在任何时间停止参与该诊疗项目,并可以收回我的同意。

6. 隐私和保密:我同意医疗机构可以保存、处理并保密与该诊疗项目相关的个人信息。

7. 法律责任:我了解医疗机构将尽力保护我的权益,但无法对可能发生的意外事件和不良后果承担责任。

8. 联络方式:我已了解医疗机构提供的联系方式,在需要时可与他们取得联系。

本知情同意书代表我自愿参与该诊疗项目,并确认我已经充分理解其中的内容。

我已经有机会询问并获得满意的答复。

受试者签名:__________________________ 日期:_____________________
见证人签名:__________________________ 日期:_____________________。

医院手术知情同意书

医院手术知情同意书

医院手术知情同意书XX医学院附属第一医院术前小结、手术知情同意书(1) 姓名性别年龄科室病区床号住院号医生对病人、病人的父母或监护人、病人的委托人所作的解释的有关人员签署详列如下:一、简要病情:(请突出主要诊断依据)二、手术及适应症:1、病人的诊断、适应症:2、病人接受的手术名称(或性质)和方式:3、手术的目的:三、与手术有关的风险及并发症:1、手术可能发生不可避免的临近器官、血管、神经损伤,难以控制的大出血。

2、可能情况变化导致手术进程中断,更改手术方案或再次手术。

3、若发生严重并发症如心跳呼吸骤停,病人可能在术中或术后死亡(或无法挽回的脑死亡)。

4、术后手术区可能出现出血、感染、切口裂开等术后并发症。

5、术后可能出现肺部,严重时出现全身感染、脏器功能衰竭(包括DIC),水电解质平衡紊乱。

6、腹部及下肢深静脉可能出现血栓,如血栓脱落流到肺部,可能危及生命,此并发症并非罕见。

或者循环系统可能出现其它问题,如心肌梗塞,心律失常或脑卒中。

7、可能诱发原有或潜在疾病恶化。

8、术后病理报告与术中冰冻切片病理检查结果可能不符。

9、如分泌物、呕吐物、出血、喉水肿导致呼吸道阻塞,可能出现窒息而危及生命。

10、除上述情况外,本次手术还可能发生下列情况:11、可能出现其它无法预料或不能防范的并发症。

四、在手术过程中可能需要的其他治疗:(如手术中出现未谈及的治疗则由医师当面说明) 其它治疗包括:签署人签名经治医生签名XX医学院附属第一医院术前小结、手术知情同意书(2) 姓名性别年龄科室病区床号住院号五、其他治疗方法的选择:如病人不愿意接受手术,可有以下的选择和风险:1、其他选择:2、风险:六、相关的解释:1、医学是一门科学,还有许多未被认识的领域。

另外,患者的个体差异很大,疾病的变化也各不相同,相同的诊治手段可能出现不同的结果。

因此,任何手术都具有一定的风险,有些风险是医务人员和现代医学知识无法预见、规范和避免的医疗意外,有些是能够预见但却无法完全避免和防范的并发症。

国内医院医疗知情同意书汇编(公立医院或民营医院都适用)

国内医院医疗知情同意书汇编(公立医院或民营医院都适用)
我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈述:
我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知,并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月
医护人员陈述:
我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。
医护人员签名签名日期年月日
某民营医院
拒绝或放弃医学治疗告知书
患者姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:
2、拒绝或放弃医学治疗,在我院原有的治疗中断,有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长,增加患者的痛苦,甚至可能导致不良后果;
3、拒绝或放弃医学治疗,在我院原有的治疗中断,患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失,有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状,甚至产生不良后果;
某民营医院
授权委托书
患者姓名
性别
年龄
病历号
委托人(患者本人):性别年龄
有效证件号码:住址:
受托人:性别年龄联系电话:
有效证件号码:住址:
与患者关系:□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他
本人于年月日因病住院。本人在住院期间,有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书,本人郑重委托由作为我的代理人,代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的签字手续,全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字。

护理常用告知同意书(完整版)

护理常用告知同意书(完整版)

护理常用告知同意书(完整版)床挡保护知情同意书(住院)尊敬的患者或家属:依照国务院令(351号的规定“在医院活动中,医疗机构及其医务人员,应该将患者的病情,医疗措施、医疗风险等如实告知患者,及时解答其咨询,但应当避免对患者今后不利后果。

”在您住院期间将有关护理特殊处置告知于您。

床档保护知情同意书:因您的病情需要,为了您的安全,防止坠床,需要进行床档保护,病人及家属不得私自将床档放下。

如果病人及家属私自将床档放下或拒绝使用床档,病人出现坠床可能造成病情加重、受伤、死亡等意外,出现后果自负。

故向病人及家属告之。

导尿处置知情同意书(住院)尊敬的患者或家属:依照国务院令(351号的规定“在医院活动中,医疗机构及其医务人员,应该将患者的病情,医疗措施、医疗风险等如实告知患者,及时解答其咨询,但应当避免对患者今后不利后果。

”在您住院期间将有关护理特殊处置告知于您。

导尿处置知情同意书:因您的病情需要,需要进行导尿处置,但在导尿操作中,有造成尿道粘膜损伤、出血、穿孔等不良后果的可能,另有因病人年龄和生理特点不同或病人不配合导致下尿管不成功的可能,故在处置前对您或家属做一告之,患者(受委托人)表示谅解并自愿接受本次处置。

动脉穿刺处置知情同意书(住院)尊敬的患者或家属:依照国务院令(351号的规定“在医院活动中,医疗机构及其医务人员,应该将患者的病情,医疗措施、医疗风险等如实告知患者,及时解答其咨询,但应当避免对患者今后不利后果。

”在您住院期间将有关护理特殊处置告知于您。

动脉穿刺处置知情同意书:因您的病情需要,需要进行动脉穿刺处置,但在穿刺操作中,有造成皮肤出血、瘀斑等不良后果的可能,另有因病人年龄和生理特点不同或病人不配合导致穿刺不成功的可能,故在处置前对您或家属做一告之,患者(受委托人)表示谅解并自愿接受本次处置。

灌肠处置知情同意书(住院)尊敬的患者或家属:依照国务院令(351号的规定“在医院活动中,医疗机构及其医务人员,应该将患者的病情,医疗措施、医疗风险等如实告知患者,及时解答其咨询,但应当避免对患者今后不利后果。

患者医疗知情同意告知书大全

患者医疗知情同意告知书大全

患者医疗知情同意告知书大全**人民医院患者自然信息确认书尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:欢迎您来到我院就诊。

为了防止您今后报销医疗费用、核对治疗清单、复印检查报告单及部分病历等过程中出现姓名、性别、年龄、职业、工作单位、家庭住址等信息不准确而造成耽误时间或影响报销等问题,确保您在入院诊治过程中各种医疗文书信息的准确,请您准确填写下列内容,并请核对无误后,履行签字手续。

确认后的信息不能随意改动。

谢谢您的合作!**人民医院患者姓名性别婚否民族籍贯:出生年月日(以身份证为准)证件名称:身份证军官证学生证退休证驾驶证证件(身份证)号码:费别:医保合疗保险自费其它:合疗(医保)证号:主管医师合疗(医保)证件审核意见:相符□不相符□入院日期:年月日工作单位(或家庭住址):联系电话:患者(授权委托人)签名日期年月日注:此表存住院病历中**人民医院患者授权委托书科别:床号:住院号委托人(患者)姓名:性别:年龄:岁第一授权委托人姓名:性别:年龄:与委托人关系:第二授权委托人姓名:性别:年龄:与委托人关系:住址:委托人声明与授权:委托人因住**人民医院。

1、委托人已明白按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如手术、穿刺、特殊治疗、特殊检查、实验性临床医疗等),应由患者本人签署同意书。

2、委托人现根据自身疾病及身体状况、家属陪护人员更换情况自愿决定在乾县人民医院住院期间授权委托或作为委托代理人。

委托权限如下:(1)、听取经治医师有关委托人的病情、医疗措施和医疗风险等情况的告知及说明;(2)、选择和决定相关医疗活动并签署同意书,被委托人签名与委托人签名同等有效;(3)、代理处理其它未尽事宜。

3、委托人签署授权委托书后所产生的后果,由患者本人承担。

委托人(患者)签名年月日第一授权委托人签名年月日第二授权委托人签名年月日告知医师签名年月日**人民医院辅助检查及转科途中风险告知书患者姓名:性别:年龄:科别:床号:住院号:尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:根据您罹患疾病诊断或治疗的需要,医师认为您有进行相关辅助检查或转科治疗的必要。

医院常用表格知情同意书大全

医院常用表格知情同意书大全

xxxx 医院病程记录首次病程记录(诊断分析记录)性别:男年龄: 费别:入院日期:2014-05-17 13:47 病例特点: 初步诊断: 诊断依据: 诊断分析: 诊疗计划:为承担医疗看护职责的监护人已了解清楚,同意医院按此进行各项诊疗工作,并愿履行各项要求。

医师签名:xxxx患者病情知情书你好!我是本科症状体征转归:2.辅助检查结果:3.治疗效果判断:岀院诊断: 岀院医嘱:岀院带药:xxxx 医姓名:王明 科别:内科床号:1 住院号:A000002014-05-17 13:47:23住院号:A00000经治医生:镇职工基本医疗保险;□2.城镇居民基本医疗保险;□3.新农合;□ 4.异地医保,需2天内到院医保办或合管科办理有关手续并享受有关政策待遇, 若超过2天,依照有关政策无法再办理。

以上情况我已知情,并在2天内办理手续,超时自负。

以上内容,本人作1、患者本人签名: 、代理人签名、与患者关系3、单位负责人签名:职务工作单位日期:2014-05-17姓名:王明性别:男年龄:床号:1科室:内科入院时间:2014-05-17 13:47:23住院号:A000001. 2. 给病人建议: 3. 复诊时间:经治医生:记录时间: 2014-05-17手签:上级医师: 手签:记录时间:2014-05-17出院证岀院情况:重要检查结果:岀院诊断:1.2.3.4.5.6.7.8.9.岀院医嘱:上级医师:/经治医师:/昆明亚东医院(科室专用章)2014年05月17日XXXX 医院会诊单姓名:王明性别:男年龄: 科别:内科床号:1 住院号:A00000姓名:王明性别:男年龄: 科别:内科床号:1 住院号:A00000单位:临床诊断:合医院的抢救治疗。

患者亲属/监护人或组织负责人签名: 代表人与患者的关系: 签字人单位:签字人身份证号码:XXXX急危重症病人终止治疗、出院、转院志愿书姓名:王明性别:男年龄: 科别:内科床号:1 住院号:A00000单位:临床诊断:可能发生的危险:终止治疗可造成病人死亡,岀院可能使病人病情加重,恶化或死亡,转院途中可能使病人病情加重,恶化或死亡,已将可能发生的各种危险祥细向患者本人、患者亲属作了解释,并采取积极的救治措施,患者本人、患者亲属坚决要求终止治疗、岀院、转院。

医院常用知情同意书格式及说明(标准版)

医院常用知情同意书格式及说明(标准版)

医院常用知情同意书格式及说明1、临床常见知情同意书包括:治疗方案知情同意书、特殊检查(治疗)知情同意书、输血治疗同意书、手术知情同意书和麻醉知情同意书等。

2、上述知情同意书基本格式与内容主要包括以下内容:(1)关于医师已明确履行告知义务(包括提供可行的检查、治疗方案及利弊,交代风险及原因等)的说明;(2)医疗措施可能出现的并发症和不良后果及治疗风险;(3)患方意愿的表达,包括表明自愿选择特定的检查、治疗方案并承担相应风险以及对医师某些特殊医疗行为的授权,或者自愿选择拒绝、放弃检查、治疗等;(4)医患双方签名及注明各自签名时间。

3、常规谈话方式:如系《病历书写基本规范》明确制度的谈话签字人,可直接与责任人谈话。

在如实介绍病情,说明拟选检查、治疗方案利弊的前提下,由患方选定检查、治疗方案,并就该方案详细向患方说明可能的利益之处及不良后果,应如实解答患者的疑问,最终由患方决定是否接受特殊的检查、治疗方案并承担相应的风险,医患双方签名并注明时间。

4、特殊情况下谈话方式:如系由于保护性医疗措施,尚不宜直接与患者谈话的,应按《病历书写基本规范》确定的顺序选择谈话对象,若患者为完全民事行为能力者,应要求谈话对象获得患者的书面特别授权委托书。

5、选择近亲属的顺序如下:(1)患者为无民事行为能力或者限制民事行为能力的精神病人,依次为:①配偶;②父母;③成年子女;④其他近亲属以及关系密切的其他亲属;⑤朋友愿意承担监护责任的人。

后者需经精神病人的所在单位或者住所地的居民委员会、村民委员会同意。

(2)患者为未成年人,其父母是法定代理人。

其父母已经死亡或者没有监护能力的,·依次为下列人员中有监护能力的人:①祖父母、外祖父母;②兄、姐;③关系密切的其他亲属;④朋友愿意承担监护责任。

后者需经该未成年人住所地的居民委员会、村民委员会同意。

6、“治疗方案知情同意书”不要求与每位患者谈话,只是针对需要选择的病例,如可手术又可保守的单病种,或有两种以上的治疗方案可供患者选择。

医院各类住院患者知情同意告知制度_表格版

医院各类住院患者知情同意告知制度_表格版
12、为确保安全,严禁在病区、病室内吸烟、饮酒,严禁使用电炉、酒精炉、煤 油炉、电饭煲、电暖气及其他家用电器,违者将按医院有关规定处理,由此发生的不 良后果自负。
13、为了保障患者生命安全,保证医护人员执行医疗行为,病室不得反锁、拴死。
14、病房为公共场所,患者个人的手提电脑、现金、证件等贵重物品请勿带入病 房,如若带入请自行妥善保管,防止丢失。患者违反规定造成财产损失的,我院不承 担赔偿责任。
□气管切开 口呼吸机辅助呼吸
□心脏按压
□临时起搏器
□电除颤 □其他有创救治措施。
患者授权亲属签名
_与患者关系签名 日期 年 月 日
关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危 重时进行的救治措施,医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重,我
3
(“不同意”)医护人员进行上述有创救治措施,我 (“同意”或“不同意”) 使用药物进行救治,对所发生的一切后果我们自行承担责任。
15、普通病人不得陪住,医生根据患者病情开具陪住医嘱,根据医嘱由护士发放 陪住证。陪住家属应严格遵守医院的相关制度和规定。相关问题请咨询主管医护人员。 患者及亲属请遵守探视制度,未经主管医师同意不得自行留宿、陪床。
16、请您爱护公共财物,自觉维护医院公共场所卫生、清洁,维护病房安全、安 静,请您不要干扰其他患者诊疗。
5、医护人员查房、治疗时间请您不要离开病房。不要在病室内大声喧哗或做其 他与诊疗无关且有碍医疗秩序的事情。
6、您需要进行特殊检查、特殊治疗、手术时,在医生充分告知的前提下,您应 签署知情同意书。文书一经自愿签署,即具有相应法律效力,对您正确行使自己的合 法权益具有重要意义。
7、为配合治疗,住院期间医生会根据您的病情为您合理定制饮食,您应进食医 院营养食堂的配餐。

患者医疗知情同意告知书大全

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人民医院患者自然信息确认书尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:欢迎您来到我院就诊;为了防止您今后报销医疗费用、核对治疗清单、复印检查报告单及部分病历等过程中出现姓名、性别、年龄、职业、工作单位、家庭住址等信息不准确而造成耽误时间或影响报销等问题,确保您在入院诊治过程中各种医疗文书信息的准确,请您准确填写下列内容,并请核对无误后,履行签字手续;确认后的信息不能随意改动;谢谢您的合作人民医院患者姓名性别婚否民族籍贯:出生年月日以身份证为准证件名称:身份证军官证学生证退休证驾驶证证件身份证号码:费别:医保合疗保险自费其它:合疗医保证号:主管医师合疗医保证件审核意见:相符□不相符□入院日期:年月日工作单位或家庭住址:联系:患者授权委托人签名日期年月日注:此表存住院病历中人民医院患者授权委托书科别:床号:住院号委托人患者姓名:性别:年龄:岁第一授权委托人姓名:性别:年龄:与委托人关系:第二授权委托人姓名:性别:年龄:与委托人关系:住址:委托人声明与授权:委托人因住人民医院;1、委托人已明白按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动如手术、穿刺、特殊治疗、特殊检查、实验性临床医疗等,应由患者本人签署同意书;2、委托人现根据自身疾病及身体状况、家属陪护人员更换情况自愿决定在乾县人民医院住院期间授权委托或作为委托代理人;委托权限如下:1、听取经治医师有关委托人的病情、医疗措施和医疗风险等情况的告知及说明;2、选择和决定相关医疗活动并签署同意书,被委托人签名与委托人签名同等有效;3、代理处理其它未尽事宜;3、委托人签署授权委托书后所产生的后果,由患者本人承担;委托人患者签名年月日第一授权委托人签名年月日第二授权委托人签名年月日告知医师签名年月日人民医院辅助检查及转科途中风险告知书患者姓名:性别:年龄:科别:床号:住院号:尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:根据您罹患疾病诊断或治疗的需要,医师认为您有进行相关辅助检查或转科治疗的必要;考虑到您疾病的严重程度及特殊性,在辅助检查或转科途中因为治疗暂时中断,病情可能突然加重或会发生不可预测的风险和不良后果死亡等,现予以告知说明,如果您愿承担辅助检查或转科途中的风险请予以签字;患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:医护人员已经向我解释了辅助检查或转科对我的疾病诊断和治疗的重要性和必要性,并将辅助检查或转科途中可能出现的风险及后果向我作了详细的说明;我自愿承担辅助检查或转科可能带来的风险和不良后果;患者或授权委托人签名:日期年月日告知医生签名:日期年月日人民医院自动出院或转院风险知情同意书患者姓名:性别:年龄:科别:床号:住院号:尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:根据患者目前的疾病状况,患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人要求自动出院或因病情需要而转院,特向您告知自动出院或转院可能出现的风险及不良后果:1.自动出院或者转院,在我院原有的治疗中断,有可能导致病情反复甚至加重,从而为以后的诊断和治疗增加困难;甚至使原有疾病无法治愈也有可能促进或导致患者死亡;2.自动出院或者转院,在我院原有的治疗中断,有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长,增加患者的痛苦,甚至可能导致不良后果;3.自动出院或者转院,在我院原有的治疗中断,患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚至全部功能的丧失,有可能诱发患者出现出血、休克、其它疾病和症状,甚至产生不良后果;4. 自动出院或者转院,由于路途颠簸或路途中病情变化而缺乏必需的治疗、抢救条件,使患者丧失最佳治疗、抢救时机,造成严重后果;5.有可能导致部分检查或治疗重复进行,诊治费用增加;6.自动出院或者转院有可能增加患者其它不可预料的风险及不良后果;患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:我在违背医护人员意见的情况下离开该医院;医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性,并将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知;我自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果;患者或授权委托人签名签名日期年月日联系医护人员陈述:我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知,并且解答了关于自动出院或者转院的相关问题;医护人员签名签名日期年月日人民医院劝阻住院患者外出知情同意书患者姓名:性别:年龄:科别:床号:住院号:尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:您好医院是诊治疾病的场所,为了患者能够早日恢复健康,在住院期间宜安心接受治疗,由于身体或疾病状况不适合外出;如果患者外出,可能会对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响;住院期间外出可以出现以下风险:1.患者在住院期间外出,患者的病情可能加重或者出现病情恶化,为以后的诊断和治疗增加了困难;甚至使原有疾病无法治愈而可能促进或导致患者死亡;2.患者住院是因为患有某种疾病,患者的身体机能、某一脏器或多个脏器功能已经下降,外出或路途颠簸可能会加重对身体的损害;3.患者在住院期间外出,如果出现病情变化而因缺乏必需的治疗、抢救条件,使患者丧失最佳治疗、抢救时机,会造成严重后果;4. 患者在住院期间外出,通过精心治疗已经取得的效果可能会丧失;5.患者在住院期间外出,可能出现医疗以外的其他无法预知的意外;鉴于上述原因,医护人员希望患者在住院期间不要外出,请自觉遵守医院的规定,配合医护人员营造一个舒心的治疗环境;患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知,我明白住院期间外出可能出现上述和其他不可预知的风险以及不良后果;我如果坚持外出,我自愿签写请假条并承担一切风险和不良后果;医护人员陈述:我已经将患者住院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人,并且解答了相关的问题;患者或授权委托人签名签名日期:年月日医护人员签名签名日期:年月日人民医院住院患者外出请假条患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人声明:人民医院医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知,我已知晓人民医院劝阻住院患者外出告知书相关内容及住院期间外出可能出现的风险和不良后果;但我因个人原因仍需坚持外出且自愿承担责任,外出期间所发生的一切不良后果与乾县人民医院无关;患者姓名科别床号住院号外出事由:外出时间:年月日时分;外出去向:联系:预计回院时间:年月日时分;患者或授权委托人签名签名日期:年月日人民医院住院患者外出请假条患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人声明:人民医院医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知,我已知晓人民医院劝阻住院患者外出告知书相关内容及住院期间外出可能出现的风险和不良后果;但我因个人原因仍需坚持外出且自愿承担责任,外出期间所发生的一切不良后果与乾县人民医院无关;患者姓名科别床号住院号外出事由:外出时间:年月日时分;外出去向:联系:预计回院时间:年月日时分;患者或授权委托人签名签名日期:年月日人民医院限制病人活动知情同意书患者姓名:性别:年龄:科别:床号:住院号:患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:由于您罹患住人民医院;根据疾病治疗的需要,在住院过程中,需要限制活动,绝对卧床休息;为了您的疾病早日康复,希望您卧床期间,保持稳定的情绪及良好的心态,积极配合医护人员,这样会预防病情加重,防止不可预测的意外;我已明白我所患疾病需要卧床休息;倘若因为我擅自下床活动造成的不良后果与乾县人民医院及医护人员无关;患者或授权委托人签名:年月日告知医师签名:年月日人民医院拒绝或放弃医学检查知情同意书患者姓名:性别:年龄:科别:床号:住院号:尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:根据患者目前的疾病状况,医生认为患者应当接受所告知的医学检查,并建议患者接受适当的医疗措施;但患者或授权委托人现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的医学检查;拒绝或放弃所告知的医学检查将导致医生无法对疾病和病情作出正确诊断和判断,进而产生如下后果,请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定:1.病情反复甚至加重,从而为以后的诊断和治疗增加困难,甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机,也有可能促进或者导致患者死亡;2.出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长,增加患者的痛苦,甚至可能导致不良后果;3.出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚至全部功能的丧失,有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状,甚至产生不良后果;4.原有的医疗花费可能会失去应有的作用;5.增加患者其他不可预料的风险及不良后果;患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:我或患者监护人已年满18周岁且具有完全民事行为能力,我拒绝或放弃医院对我的医学检查服务;医护人员已经向我解释了接受医学检查措施对我的疾病治疗的重要性和必要性,并且已将拒绝或者放弃医学检查的风险及后果向我作了详细的告知,我仍然坚持拒绝或放弃此项医学检查;我自愿承担拒绝或放弃医学检查所带来的风险和不良后果;我拒绝或放弃医学检查产生的不良后果与乾县人民医院及医护人员无关;患者或授权委托人签名签名日期年月日医护人员陈述:我已经将患者继续接受医学检查的重要性和必要性以及拒绝或者放弃检查的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知,并且解答了关于拒绝或者放弃医学检查的相关问题;告知医师签名签名日期年月日人民医院拒绝或放弃医学治疗知情同意书患者姓名:性别:年龄:科别:床号:住院号:尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:根据患者目前的疾病状况,医生认为患者应当接受所告知的治疗方案,并建议患者接受适当的医疗措施;但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的治疗方案;拒绝或放弃所告知的医学治疗将可能导致如下后果,请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定:1.拒绝或放弃医学治疗,在我院原有的治疗中断,有可能导致病情反复甚至加重,从而为以后的诊断和治疗增加困难,甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机,也有可能促进或者导致患者死亡;2.拒绝或放弃医学治疗,在我院原有的治疗中断,有可能出现各种感染或使原有感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长,增加患者的痛苦,甚至可能导致不良后果;3.拒绝或放弃医学治疗,在我院原有的治疗中断,患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚至全部功能的丧失,有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状,甚至产生不良后果;4.拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用;5.拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果;患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:我或患者监护人已年满18周岁且具有完全民事行为能力,我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务;医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性,并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知,我仍然坚持拒绝或放弃此项医学治疗;我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果;我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与乾县人民医院及医护人员无关;患者或授权委托人签名签名日期年月日医护人员陈述:我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知,并且解答了关于拒绝或者放弃医学治疗的相关问题;告知医师签名签名日期年月日人民医院输血治疗知情同意书科别:床号:姓名:性别年龄:住院号:科别:输血目的:输血史:输血成分:临床诊断:输血前检查:ALT U/L;HBsAg ;Anti-HBs ; HBsAb ;Anti-HBe ;Anti-HBc ;Anti-HcV ;Anti-HIV ;梅毒 ;输血治疗包括输全血,成份血,是临床治疗的重要措施之一,是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段;但输血存在一定风险,可能发生输血反应及感染经血液传播;虽然我院使用的血液,均由指定血站提供已按卫生部有关规定进行检测,但由于当前科技水平的限制,输血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病,输血时可能发生的主要情况如下:1、过敏反应2、发热反应3、感染肝炎乙肝、丙肝等4、感染艾滋病、梅毒5、感染疟疾6、巨细胞病毒或EB病毒感染7、输血引起的其它疾病在您和家属或监护人了解上述可能发生的情况后,如同意输血治疗,请在下面签字;受血者或授权委托人签名:年月日医师签名:年月日备注:人民医院CT 检查知情同意书患者姓名:性别:年龄:科别:床号:住院号:尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:您的病情经医师询问和查体后认为有必要进行CT检查,以协助诊断;CT属大型检查设备,检查费用170元/次/部位;合疗政策规定大型仪器检查患者自付30%,其余部分按合疗规定比例报销;特告知;我已明白CT检查费用报销比例,我本次CT检查;患者或授权委托人签名:告知医生签字:年月日人民医院胃镜检查知情同意书患者姓名性别年龄住院门诊号本人因病到人民医院就医,经医师询问和查体后告诉我根据病情诊治的需要,有必要进行胃镜检查;医生还告知我:由于胃镜检查方法的制约,操作过程相对复杂,属于一种有创检查;在检查过程中可能发生医疗意外及并发症,一旦发生意外和并发症,医生会采取积极地应对措施;具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同;医师建议我认真了解以下相关内容并作出是否接受胃镜检查的决定;1.我理解该项检查技术有一定的创伤性和危险性,在操作过程中或检查结束后可能出现但不仅限于下列并发症和风险:1麻药过敏反应、过敏性休克 2咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎3食管贲门撕裂 4食管胃肠穿孔5食道及胃肠道出血 6原有食管胃静脉曲张,诱发大出血7各种严重心律失常 8急性心肌梗死9脑血管意外 10下颌关节脱臼10刺激性呕吐引起窒息 11心跳骤停11所取活检粘膜组织有误诊、漏诊可能2.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能性会增加,或者在胃镜检查中或检查后出现相关的病情加重,如心、脑血管意外甚至死亡;患者知情、决定选择:医生已经告知我将要进行的检查方式、此次胃镜检查及检查后可能发生的并发症和风险,并且向我解答了关于此次检查的相关问题;本人理解这是医学上难以避免的并发症和风险;我同意在检查中医生可以根据我的病情对预定的检查方式作出调整;我并未得到此次胃镜检查百分之百成功的许诺;一旦发生并发症或医疗意外,我授权医师按医学常规处置,我按规定缴纳费用;我授权操作医师对涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置,包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等;我明白检查结束后应按照胃镜检查注意事项注意;我已如实向医生告知我的所有病情,如有隐瞒,一切后果自负;最后本人明确表示:此次胃镜检查;患者或授权委托家属签名签名日期年月日授权委托家属与患者关系住址联系告知医师签名签名日期年月日人民医院胃镜检查申请单胃镜检查的适应证1、凡有上消化道症状,可疑食管、胃及十二指肠病变,临床需要确诊者;2、原因不明的消化道出血;3、上消化道X线钡餐检查不能确定病变性质者;4、已确诊的上消化道病变如溃疡、慢性胃炎、胃癌前病变等,需胃镜随访复查者;5、怀疑有上消化道异物患者;6、有胃癌家族史,需要进行胃镜检查者;7、有其他系统疾病或临床其他发现,需要胃镜检查进行辅助诊断者;胃镜检查的禁忌证一、相对禁忌证:1、心肺功能不全;2、消化道出血而血压未平稳者;3、有出血倾向,血红蛋白低于50g/L者;4、高度脊柱畸形、巨大食管或十二指肠憩室;二、绝对禁忌证:1、严重心肺疾病,如严重心律失常、心肌梗死急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者;2、可疑休克、消化道穿孔等危重患者;3、严重精神失常不合作的精神病患者;4、口腔咽喉急性炎症患者;食管、胃急性腐蚀性炎症患者;5、明显的主动脉瘤、脑梗死急性期、脑出血患者;6、烈性传染病患者;胃镜检查的注意事项1、检查前一天禁食牛奶,检查前夜8时后禁饮食、禁止吸烟、不吃有色的药物;检查日上午8时空腹到胃镜检查室等候;2、年老体弱患者需有民事行为能力一人陪同;3、患者检查前应如实回答医师关于病情的询问,以避免发生意外;4、60 岁以上患者必须出示检查当日前7日内的心电图检查报告单;5、检查前随身携带过去检查的胃镜报告单,以便对照;6、检查过程中要全身放松,消除紧张情绪,配合医师顺利完成检查;7、如有青光眼,药物过敏史及假牙应事前向医师说明,胃镜检查前取下假牙;8、检查前采用口服麻醉剂,用药后偶有异物感,2小时后即可消失;9、检查结束后偶尔出现咽喉肿痛,应禁酒、禁食过热的食物;10、胃镜检查2小时后可进食、饮水,取活检3小时后方可进食流汁,次日恢复平常饮食;11、检查后3天内注意观察出血及大便颜色,如有呕血、便血或黑便请立即复诊;人民医院胸腔穿刺术知情同意书患者姓名:性别:年龄:科别:床号:住院号:您的侧胸腔患有 ,为了进一步明确诊断或治疗需要在麻醉下进行胸腔穿刺术;手术潜在风险:在我明确表示接受胸腔穿刺术之前,医师已经将该手术的必要性、操作方法、并发症和风险及处置办法、可能存在的其他治疗办法向我告知,并且向我解答了关于此次操作的相关问题;医生告诉我可继续讨论此次手术的相关内容;1.我理解任何手术、麻醉都存在风险;2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命;3.我明白胸腔穿刺术可能发生但不限于下列风险及并发症:1、局部感染或败血症:局部穿刺点发生红、肿、热、痛,或全身感染如发热、寒战等;2、麻醉药过敏,药物毒性反应及其他麻醉意外;3、穿刺部位局部血肿,皮下气肿;4、心血管症状:穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心脏压塞、心跳呼吸骤停等;5、穿刺失败;6、术中、术后出现出血、渗液、渗血;7、胸膜反应:心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压、休克;8、气胸、血气胸、皮下气肿,严重时危及生命;9、肺水肿;10、损伤肺、局部神经或其他组织、器官;11、穿刺处局部或胸膜腔感染,必要时需要置管引流;12、术后胸腔积液或气胸再次出现,必要时需要置管引流.4.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能带来不良后果;患者知情、决定选择:我明白胸腔穿刺术的操作方法及可能发生的风险和医生的对策;我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式作出调整;我理解我的手术操作需要多位医生共同进行;我并未得到胸腔穿刺术操作百分之百成功的许诺;我授权医师在遇到并发症或其它意外情况时,从考虑本人利益角度出发,按照医学常规予以处置,我积极配合医师治疗,按规定缴纳一切费用;我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置,包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等;我明白手术结束后应按照胸腔穿刺术注意事项注意;我已如实向医生告知我的所有病情,如有隐瞒,一切后果自负;最后本人明确表示:本次胸腔穿刺术操作;患者或授权委托人签名:日期年月日告知医师签名:日期年月日人民医院腹腔穿刺术知情同意书患者姓名:性别:年龄:科别:床号:住院号:您可能患有 ,为了进一步明确诊断或治疗需要在麻醉下进行腹腔穿刺术;手术潜在风险:在我明确表示接受腹腔穿刺术之前,医师已经将该手术的必要性、操作方法、并发症和风险及处置办法、可能存在的其他治疗办法向我告知,并且向我解答了关于此次操作的相关问题;医生告诉我可继续讨论此次手术的相关内容;1.我理解任何诊疗操作、麻醉都存在风险;2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命;3.我明白腹腔穿刺术可能发生但不限于下列风险及并发症:1局部感染或败血症:局部穿刺点发生红、肿、热、痛,或全身感染如发热、寒战等;2麻醉药过敏,药物毒性反应;3穿刺部位局部血肿;4心血管症状:穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心脏压塞、心跳呼吸骤停等;5穿刺及留置管失败;6术中、术后出现出血、渗液、渗血,损伤周围神经、动脉、静脉,致出血、血肿形成,可能需要进行二次手术;7留置管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等;8穿刺损伤肠管,穿透肠管致感染性腹膜炎;9穿刺损伤腹腔其他脏器,如膀胱、肝等;10腹腔留置管处窦道形成、腹膜粘连;11穿刺放液后可致血压下降或休克;12术中大出血,导致失血性休克,严重者死亡;13术后胃肠道出血,应激性溃疡,严重者死亡;14其他目前无法预计的风险和并发症;患者知情、决定选择:我明白腹腔穿刺术的操作方法及可能发生的风险和医生的对策;我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式作出调整;我理解我的手术操作需要多位医生共同进行;我并未得到腹腔穿刺术操作百分之百成功的许诺;我授权医师在遇到并发症或其它意外情况时,从考虑本人利益角度出发,按照医学常规予以处置,我积极配合医师治疗,按规定缴纳一切费用;。

医院患者知情同意书

医院患者知情同意书

医院知情同意书姓名:性别:□男□女年龄:科别:住院号:诊断:疾病介绍和治疗建议:医生已告知我患有:,需要在麻醉下进行治疗。

治疗潜在风险和对策1.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

2.硬膜外或蛛网膜下腔阻滞;麻醉意外。

3.因人体解剖结构变异导致穿刺不成功或多次穿刺,因解剖结构异常造成气胸、血胸等。

4.由于过度紧张、疲劳等因素出现晕针、滞针、断针等。

5.穿刺过程中局部血管、神经损伤,局部出血、皮下血肿、瘀斑,针刺处疼痛、肿胀、硬结或原有症状加重、针眼延迟愈合或不愈合、感染。

6.治疗过程中血压波动,短暂性头晕;一过性意识丧失;心动过缓或过慢,或诱发心律不齐,呼吸抑制;各种血栓(如血栓、脂肪栓、癌栓等),严重时可导致肢体坏死、截肢、甚至梗塞重要脏器危及生命;糖尿病患者可发生血糖波动;严重者出现心、脑血管意外。

7.治疗区周围、鞍区、臀部等短暂性麻木,神经根损伤;大小便失禁甚至截瘫。

8.畏寒、高热、椎管内感染。

9.关节腔内出血及感染。

10.个别患者因个体差异导致短暂性失明和头晕或治疗后症状较治疗前加重、疲劳、治疗后盗汗、虚汗等;女性患者的月经紊乱或阴道不规则出血。

11.其他可能发生的无法预料或者不能防范的情况出现。

特殊风险或主要高危因素:我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:患者知情选择:(同意打“√”;不同意打“×”)□我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

□我同意此次治疗。

□我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

□我理解我的治疗需要多位医生共同进行。

□我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

□我授权医师对治疗获取的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

□我同意此次住院期间医生给我做多次与此次相同的治疗,并且只签一次治疗知情同意书,并承担每次的治疗风险及并发症。

医院产科知情同意书

医院产科知情同意书

**县人民医院产科知情同意书姓名性别年龄科别床号住院号民族入院时间身份证号码入院诊断:目前产妇及胎儿状况评估:□正常□产科合并症□其他科疾患□实验室及特殊检查异常所见住院分娩期间包括分娩前、分娩时、分娩后,如无意外情况分娩过程会顺利,母子平安。

但基于目前医学水平的局限性而致使产科的风险性较高,孕妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化,可能发生意外的情况。

现告知如下,包括但不限于:1、突然胎动消失、胎心变化、继面胎心消失;2、各种因素引起宫缩过强,可发生胎儿宫内缺氧,导致新生儿窒息,新生儿吸入性肺炎、新生儿颅内出血,甚至新生儿死亡;3、产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重合并症;4、分娩是一个复杂的、相对时间比较长的变化过程,在这些过程中可能出现意外导致难产;5、对于各种产科合并症,产科医师均会依据病情作出及时、对症的处理包括各种药物治疗、引产、催产及各种手术产-产钳助产、胎头吸引助产、剖宫产、臀牵引等。

这些措施也会有并发症,如:会阴裂伤、产后出血、伤口愈合不良、感染、发烧、麻醉意外、脏器损伤、羊水栓塞、新生儿窒息、头颅血肿、颅内出血、骨折、新生儿臀丛神经损伤、新生儿面神经损伤、胸锁乳突肌血肿、新生儿缺氧缺血性脑症、其他;6、其他产科医师(助产士)会全面负责、密切观察您在产前、产时及产后各期产程变化包括突病情。

一旦发生危及母婴生命安全的情况,我们将尽责、尽力救治。

尽管如此,胎婴儿还是有一定的死亡率,甚至还可能发生孕、产妇的死亡,不能保证百分之百的抢救成功。

产妇住院期间如出现病情变化,我们将及时与家属联系,但当母婴病情发生突然变化时,医师有权依据救治需要作出紧急处置决定,请产妇和家属给予理解配合与支持。

主治医生或获得授权的医务人员签名日期:年月日时分科主任(上级医师)签名日期:年月日时分我已详细阅读以上内容,对医师护士的告知表示完全理解。

我已明白在不可预见的情况下,可能需要采取紧急处理,我授权医师在遇有紧急情况时,为保障我的生命安全实施必要的救治措施。

内科常用医疗知情同意书

内科常用医疗知情同意书

内科常用医疗知情同意书
尊敬的患者:
您好!在接受医疗服务前,需要您先仔细阅读本知情同意书,并在充分了解医疗服务内容和可能出现的风险、并自愿作出决定的前提下,签署该同意书。

以下是需要您了解的信息:
一、医疗服务内容
(详细描述医疗服务内容)
二、治疗效果
(详细描述治疗效果,包括可能出现的预期效果和不良反应)
三、禁忌症
(详细描述治疗禁忌症,包括可能对您健康造成威胁的疾病、过敏等)
四、注意事项
(详细描述您在接受医疗服务期间需要注意的事项,包括生活惯、饮食、药物使用等)
五、风险及风险后果
(详细描述可能出现的治疗风险、并列出可能发生的相应风险
后果)
六、病情为突发性危急情况,您无法签署同意书的规定
(在必要情况下,医生可代为签署知情同意书并告知患者家属)
七、自愿签署
我已经详细了解了以上服务内容、治疗效果、禁忌症、注意事项、风险及风险后果,并已经充分向医生了解了相关信息。

我是在
自愿的情况下签署本知情同意书的,没有人强迫我做出签署决定。

我在理解知情同意书全部内容的情况下,同意接受上述医疗服务。

被告知书:
根据医疗服务的需要,我们会在治疗过程中可能需要进行相应
的检查、检验、手术等,同时,我们也需要您配合并遵守医生的治
疗和管理措施,一起为顺利完成治疗而努力。

同时,请您小时关注
疾病的变化,及时就诊并遵守医生的治疗方案,共同维护您的健康。

_____________________
(患者签名)(日期)。

医院常用文书模板(呼吸系统常见知情同意书)

医院常用文书模板(呼吸系统常见知情同意书)

呼吸系统
常用知情同意书(模板)
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目录
第一节呼吸系统通用知情同意书(模版) (2)
1、肺癌化疗知情同意书(模版) (2)
第二节呼吸科 (4)
1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书(模版) (4)
2、抗结核治疗知情同意书(模版) (6)
3、内科胸腔镜手术知情同意书(模版) (8)
第三节胸外科 (10)
1、胸腺切除手术知情同意书(模版) (10)
2、纵隔镜手术知情同意书(模版) (13)
3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书(模版) (15)
4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书(模版) (17)
5、食管切除手术知情同意书(模版) (20)
6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书(模版) (23)
7、硬质气管镜手术知情同意书(模版) (26)
8、胸腔闭式引流术知情同意书(模版) (29)
第一部分:呼吸系统
第一节呼吸系统通用知情同意书(模版)
1、肺癌化疗知情同意书(模版)
第二节呼吸科
1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书(模版)
2、抗结核治疗知情同意书(模版)
3、内科胸腔镜手术知情同意书(模版)
第三节胸外科
1、胸腺切除手术知情同意书(模版)
2、纵隔镜手术知情同意书(模版)
3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书(模版)
4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书(模版)
5、食管切除手术知情同意书(模版)
6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书(模版)
7、硬质气管镜手术知情同意书(模版)
8、胸腔闭式引流术知情同意书(模版)。

医院手术知情同意书

医院手术知情同意书

医院手术知情同意书姓名性别出生日期病历号1.这是一份有关手术操作的知情同意书。

目的是告诉您有关医生建议您/家属进行手术,诊断或治疗操作的事宜。

请您仔细阅读,提出与本次手术操作有关的任何疑问,决定是否同意进行手术或操作。

2.由于已知或未知的原因,任何手术或操作都有可能:不能达到预期结果;出现并发症,发生损伤甚至死亡。

您有权知道手术/操作的性质和目的、存在的风险、预期的效果及对人体的影响。

除出现危及生命的紧急情况外,在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前,医生不能对您/家属施行手术操作。

在手术/操作前的任何时间,您都有权接受或拒绝本手术/操作。

3.您的主诊医生是:您的经管医生是:4.目前诊断:5.拟施行的手术/操作名称:6.医生会向您解释以下内容。

6.1 手术/操作的性质、目的、预期的效果:6.2 替代方案:(1)利:弊:(2)利:弊:医生建议患方拟施行的手术/操作,患方选择。

6.3 可能伴随的不适、并发症或风险,包括但不限于:(1)手术中可能发生的意外和风险:□麻醉意外□难以控制的大出血□药物过敏□导致死亡或无法挽回的脑死亡□术中呼吸、心搏骤停□情况变化导致手术进程中断或更改手术方案□不可避免的邻近器官、血管、神经等损伤,将导致患者残疾或功能障碍□脑卒中□其他:(2)手术后可能出现的意外及并发症:□切口裂开□术后出血□局部或全身感染□水电解质平衡紊乱□脏器功能衰竭(如弥散性血管内凝血)□呼吸、心搏骤停□术后气道阻塞□诱发原有疾病恶化□再次手术□术后病理报告与术中快速冰冻病理检查结果和(或)入院诊断不符□脑卒中□其他:6.4 基于术中及术后可能出现的各种并发症,我们将根据现代医疗规范,采取下列防范措施来最大限度地保证患者安全,尽可能使治疗过程顺利完成。

具体措施如下。

(1)术前:①认真评估患者状况,选择合适的手术方案。

②完善各项必需的术前检查,如血常规、出凝血时间、肝肾功能、术前免疫全套、心电图、胸片及CT等。

医院知情同意书 (数据来源于网络,仅供参考!)

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医院医疗知情同意书汇编二零一零年三月录第一篇公共告知部分 (1)1、入院须知 (1)2、入院宣教 (3)3、授权委托书 (5)4、病危病重通知书 (6)5、输血/血液制品治疗知情同意书 (8)6、使用自费药品和医用耗材告知同意书 (10)7、拒绝或放弃医学治疗告知书 (11)8、自动出院或转院告知书 (13)9、劝阻住院患者外出告知书 (15)10、尸体解剖告知书 (16)第二篇临床分科部分 (17)第一章呼吸系统 (17)第一节呼吸系统通用知情同意书 (17)1、肺癌化疗知情同意书 (17)第二节呼吸科 (19)1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书 (19)2、抗结核治疗知情同意书 (21)3、内科胸腔镜手术知情同意书 (23)第三节胸外科 (25)1、胸腺切除手术知情同意书 (25)2、纵隔镜手术知情同意书 (27)3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书 (29)4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书 (31)5、食管切除手术知情同意书 (34)6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书 (37)7、硬质气管镜手术知情同意书 (40)8、胸腔闭式引流术知情同意书 (43)第二章循环系统 (45)第一节心内科 (45)1、心脏电生理介入诊疗知情同意书 (45)2、心导管诊疗知情同意书 (48)3、心包穿刺检查治疗知情同意书 (50)第二节心外科 (52)1、瓣膜心脏病手术知情同意书 (52)2、冠状动脉旁路移植术知情同意书 (55)3、先天性心脏病手术知情同意书 (58)4、心包疾患手术知情同意书 (61)5、心脏异物探查知情同意书 (63)6、心脏肿瘤手术知情同意书 (65)第三节血管外科 (67)1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书 (67)2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书 (69)3、大隐静脉激光治疗术知情同意书 (71)4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书 (73)5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书 (75)6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 (77)7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 (79)8、下肢截肢术知情同意书 (81)9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书 (83)10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书 (85)11、脾切除、脾-肾静脉分流术(贲门周围血管断流术)知情同意书 (87)12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书 (89)13、上肢动静脉内瘘术(或人工血管内瘘)知情同意书 (91)14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术,弓部分支动脉重建,备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术(体外循环下)知情同意书 (93)15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书 (96)16、下腔静脉肿物切除术(胸腹联合切口)知情同意书 (98)17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书 (100)18、血管瘤(静脉畸形)激光或硬化注射治疗术知情同意书 (102)19、血管瘤(静脉畸形)切除术知情同意书 (104)20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书 (106)第三章消化系统 (108)第一节消化内科 (108)1、胃镜检查知情同意书 (108)2、肠镜检查知情同意书 (110)3、彩超引导下肝组织穿刺活检(肝囊肿酒精硬化治疗)知情同意书 (112)4、内镜下扩张知情同意书 (114)5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书 (116)6、三腔二囊管置入术知情同意书 (118)7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书 (120)8、诊疗ERCP知情同意书 (122)9、内镜下支架置入知情同意书 (125)第二节肝病科 (127)1、腹水回输知情同意书 (127)2、人工肝血浆置换术知情同意书 (129)3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书 (131)第四章血液系统 (133)1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书 (133)2、供者骨髓采集术知情同意书 (135)3、供者血细胞分离机单采术知情同意书 (137)4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书 (139)5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书 (141)6、自体外周干细胞动员,采集及冻存知情同意书 (143)7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植(AST)患者知情同意书 (145)第五章内分泌系统 (147)1、糖尿病诊疗知情同意书 (147)第六章风湿免疫系统 (150)1、关节腔穿刺术知情同意书 (150)2、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书 (152)3、免疫净化治疗知情同意书 (154)4、免疫抑制剂治疗知情同意书 (156)5、生物制剂治疗知情同意书 (158)第七章神经系统 (162)第一节神经内科 (162)1、周围神经活检知情同意书 (162)2、骨骼肌活检知情同意书 (164)3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书 (166)4、脑血管造影(DSA)知情同意书 (168)5、锥颅血肿清除术知情同意书 (170)第二节神经外科 (172)1、动脉瘤夹闭术知情同意书 (172)2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书 (174)第八章泌尿与男性生殖系统 (176)第一节肾内科 (176)1、腹膜透析知情同意书 (176)2、腹透透析置管术知情同意书 (178)3、连续性肾脏替代治疗知情同意书 (180)4、肾穿刺活检术知情同意书 (182)5、免疫抑制剂治疗知情同意书 (184)6、血浆置换知情同意书 (186)7、血液透析知情同意书 (188)第二节泌尿外科 (190)1、膀胱部分切除术知情同意书 (190)2、膀胱镜检术知情同意书 (192)3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书 (194)4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书 (196)5、膀胱阴道瘘手术知情同意书 (198)6、膀胱造瘘术知情同意书 (200)7、包皮环切术知情同意书 (202)8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书 (204)9、耻骨上前列腺切除术知情同意书 (206)10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书 (208)11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书 (210)12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书 (212)13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书 (214)14、睾丸根治性切除术知情同意书 (216)15、睾丸扭转探查手术知情同意书 (218)16、活体取肾术知情同意书 (220)17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书 (222)18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书 (224)19、经尿道前列腺电切术知情同意书 (226)20、经尿道液电碎石术知情同意书 (228)21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书 (230)22、精索静脉高位结扎术(经腹腔镜)知情同意书 (232)23、精索静脉高位结扎术知情同意书 (234)24、静脉肾盂造影检查知情同意书 (236)25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书 (238)26、肾癌根治术知情同意书 (240)27、肾穿刺造瘘术知情同意书 (242)28、肾囊肿开窗术知情同意书 (244)29、肾盂逆行造影检查知情同意书 (246)31、同种异体肾移植术知情同意书 (250)32、阴茎癌根治术知情同意书 (252)33、阴茎部分切除术知情同意书 (254)第九章女性生殖系统 (256)第一节妇科 (256)1、妇科检查/治疗知情同意书 (256)2、妇科手术知情同意书 (258)3、异位妊娠诊疗知情同意书 (260)4、宫颈活组织检查术知情同意书 (263)5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书 (265)6、妇科肿瘤化疗知情同意书 (267)第二节产科 (271)1、剖宫产知情同意书 (271)2、脐静脉穿刺术知情同意书 (273)3、绒毛取材术知情同意书 (275)4、产前血生化筛查知情同意书 (277)5、新生儿听力筛查知情同意书 (278)6、羊膜腔穿刺术知情同意书 (279)7、阴道分娩知情同意书 (281)第三节计划生育科 (284)1、放置宫内节育器手术知情同意书 (284)2、宫腔镜手术知情同意书 (286)3、取出宫内节育器手术知情同意书 (288)4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书 (290)5、药物流产知情同意书 (292)6、中期妊娠引产手术知情同意书 (294)第十章骨骼系统 (296)第一节创伤骨科 (296)1、肱骨近端骨折手术(包括内固定和肩关节置换)知情同意书 (296)2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书 (298)3、肱骨远端骨折手术(包括内固定和肘关节置换)知情同意书 (300)4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书 (302)5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书 (304)6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书 (306)7、股骨干骨折手术知情同意书 (308)8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书 (311)9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书 (314)10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书 (317)11、内固定取出术知情同意书 (319)第二节骨关节科 (321)1、骨科有创检查和治疗知情同意书 (321)2、关节镜手术知情同意书 (323)3、人工髋关节置换术知情同意书 (325)4、人工髋关节翻修术知情同意书 (327)5、人工全膝关节置换术知情同意书 (329)6、人工全膝关节翻修术知情同意书 (331)第三节骨肿瘤科 (333)1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书 (333)2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书 (335)3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书 (337)4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书 (339)5、中心静脉置管及化疗知情同意书 (341)第四节脊柱外科 (343)1、脊髓造影知情同意书 (343)2、脊柱矫形手术知情同意书 (345)3、颈椎前路手术知情同意书 (348)4、颈椎后路手术知情同意书 (351)5、胸椎后路手术知情同意书 (354)6、腰椎后路手术知情同意书 (356)7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书 (359)第十一章儿科 (361)1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书 (361)2、早产儿病情与治疗知情同意书 (363)第十二章中医科 (365)1、针刀闭合性手术知情同意书 (365)第十三章皮科 (367)1、皮肤斑贴试验知情同意书 (367)2、二氧化碳激光治疗知情同意书 (369)3、紫外线治疗知情同意书 (371)4、冷冻/微波治疗知情同意书 (373)5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书 (375)6、激光脱毛知情同意书 (377)7、激光美容治疗知情同意书 (379)第十四章麻醉科 (381)1、麻醉知情同意书 (381)2、麻醉/辅助镇静知情同意书 (384)第十五章重症医学科(ICU) (386)1、入住重症监护病房(ICU)知情同意书 (386)2、血液净化知情同意书 (388)3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书 (391)4、ICU患者使用一次性物品知情同意书 (393)第十六章普通外科 (395)1、腹腔镜手术知情同意书 (395)2、LC知情同意书 (397)3、胆管探查手术知情同意书 (399)4、胆管系统手术知情同意书 (402)5、腹膜后肿物手术知情同意书 (405)6、部分肝脏切除手术知情同意书 (407)7、肝脏手术知情同意书 (411)8、肝脏移植手术知情同意书 (415)9、门静脉高压症手术知情同意书 (418)10、疝手术知情同意书 (420)11、胃十二指肠手术知情同意书 (422)12、肠道手术知情同意书 (425)13、结直肠手术知情同意书 (427)14、阑尾手术知情同意书 (429)15、胰腺癌手术知情同意书 (431)17、甲状腺手术知情同意书 (436)18、乳腺手术知情同意书 (439)第十七章眼科 (441)1、(早产儿)视网膜脱离复位术知情同意书 (441)2、白内障人工晶体手术知情同意书 (443)3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书 (445)4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书 (447)5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书 (449)6、黄斑裂孔修复术知情同意书 (451)7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书 (453)8、角膜手术知情同意书 (455)9、结膜手术知情同意书 (457)10、泪道手术知情同意书 (459)11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书 (461)12、青光眼手术知情同意书 (463)13、视网膜脱离复位术知情同意书 (465)14、眼外伤缝合术知情同意书 (467)15、斜视矫正术知情同意书 (469)16、上睑下垂矫正手术知情同意书 (471)17、眼外伤玻璃体手术知情同意书 (473)18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书 (475)19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书 (477)20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书 (479)21、经瞳孔温热治疗(TTT)知情同意书 (481)22、玻璃体腔注药术(Avastin)手术知情同意书 (483)23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书 (485)24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书 (487)25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书 (489)26、眼光动力治疗(PDT)患者知情同意书 (491)27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书 (493)28、玻璃体腔注射药物(曲安奈德)手术知情同意书 (495)第十八章耳鼻喉科 (497)1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书 (497)2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书 (499)3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书 (501)4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书 (503)5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书 (505)6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书 (507)7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书 (509)8、扁桃体切除术知情同意书 (511)9、电子耳蜗植入术知情同意书 (513)10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书 (515)11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书 (517)12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书 (519)13、颈部肿物切除术知情同意书 (521)14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书 (523)15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书 (525)16、声带息肉或病变切除术知情同意书 (527)17、外鼻肿物切除术知情同意书 (529)19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书 (533)第十九章口腔科 (535)1、拔牙手术知情同意书 (535)2、牙周手术知情同意书 (537)3、口腔正畸知情同意书 (539)4、口腔科治疗知情同意书 (541)5、口腔种植修复治疗知情同意书 (543)第二十章医疗美容科 (545)1、医疗美容科手术知情同意书 (545)2、睑袋切除手术知情同意书 (547)3、隆鼻手术知情同意书 (549)4、隆颏手术知情同意书 (551)5、内眦开大手术知情同意书 (553)6、微创腋臭切除术知情同意书 (555)7、脂肪抽吸手术知情同意书 (557)8、肿物切除手术知情同意书 (559)9、重睑手术知情同意书 (561)第二十一章放射科 (563)1、CT增强检查知情同意书 (563)2、MRI增强检查知情同意书 (565)3、放射科介入诊疗知情同意书 (567)4、肾盂造影检查知情同意书 (570)第二十二章放疗科 (572)1、放射治疗知情同意书 (572)第二十三章核医学科 (574)1、131碘核素治疗知情同意书 (574)2、骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书 (576)第二十四章各科通用知情同意书 (578)1、胸腔穿刺术知情同意书 (578)2、腹腔穿刺术知情同意书 (580)3、腰椎穿刺术知情同意书 (582)4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书 (584)5、骨髓穿刺/活检术知情同意书 (586)6、肝脏穿刺术知情同意书 (588)7、()手术知情同意书 (590)8、手术中冰冻切片检查知情同意书 (592)9、经外周置入的中心静脉导管(PICC)术知情同意书 (593)10、深静脉置管术知情同意书 (595)11、气管插管和机械通气知情同意书 (597)12、气管切开术知情同意书 (599)第一篇公共告知部分1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品治疗知情同意书))))1)6、使用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或放弃医学治疗告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸体解剖告知书第二篇临床分科部分第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核治疗知情同意书3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书。

手术知情同意书(医院模板)

手术知情同意书(医院模板)

某人民医院
知情同意书
患者姓名:性别:女年龄:64岁病区:普外科二床号:06
住院号:
根据您的病情,您需要进行上述手术治疗,该手术治疗是一种有效的治疗手段,一般来说,手术和麻醉是很安全的,但由于该手术具有创伤性和风险性,并因个体差异及某些不可预料的因素,术中和术后可能会发生意外和并发症,严重者甚至会导致死亡。

现告知如下:
□1.排斥反应:机体对植(注)入物出现排异现象;
□2.植(注)入物失败:因为术中意外或患者个体异常导致无法按计划植(注)入:
□3.植入物异位:因为植入位置欠佳或患者个体因素导致植入物移位;
□4.术中出血、感染;
□5.植入物破损、断裂;
□6.其他
我已详细阅读以上□□□□□□共___条内容,对医师的告知完全表示理解,经慎重考虑我决定同意做此手术,并对植入材料作出了选择。

我明白在该手术中,在不可预见的情况下,可能需要其他附加操作或变更手术方案,我授权医师在遇有紧急情况时,为保障患方的生命安全实施必要的救治措施,并保证承担全部所需费用。

主管医生签名:患者/家属签名:
年月日时分年月日时分
备注:1、各专科根据本学科特点填写植入器械可能发生的问题
2、植入医疗器械资料(条形码)粘贴至背面。

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4.选用有效抗生素控制感染治疗;
5.扩血管、改善心脑供血,降压治疗,控制血压在正常水平;
6.维持水、电解质、酸碱平衡治疗;
7.向家属交待病情及预后,了解患者病情的危险性,做好思想、物质准备,配合治疗;
8.准备好抢救药品、器材;
9.如果发生呼吸心跳停止,立即行胸外心脏按压、气管插管,使用呼吸循环兴奋剂抢救等措施。
科室医师签字:// 日期: 年 月 日 时 分
xxxx医院
出院小结
姓名:王明性别:男年龄:科室:内科床号:1住院号:A00000
单位:身份:/
入院日期:2014-05-17第几次入院:
出院日期:住院天数:天
入院诊断:
入院时病情:
治疗经过:
1.症状体征转归:
2.辅助检查结果:
3.治疗效果判断:
出院诊断:
2.该药品/项目的费用不在基本医疗保险支付范围内,须病人自理。
3.使用该药品/项目有可能使诊断更加明确划病情改善,但也有可能达不到预期的目的。医务人员未对本人做出效果方面的承诺。
4.使用该药品/项目在少数病人有可能出现一定的副作用或并发症。
综上所述,我同意使用。
患者/法定监护人/委托代理人签名:
(需附有效证件复印件、授权文件)
患者王明的近亲属:
患者王明于2014年05月17日因入我院内科住院治疗。年月日时分呼吸心跳停止。死亡原因初步诊断为:。
由于患者近亲属对王明的死亡提出疑义,国务院《医疗事故处理条例》第十八条规定:“患者死亡,医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的,应当在患者死亡后48小时内进行尸检;尸检应当经死者亲属同意并签字。拒绝或者拖延尸检,超过规定时间,影响对死因判断的,由拒绝或者拖延的一方承担责任”。根据此规定,特向你们告知尸检的权利,请书面表示“同意尸检”或者“不同意尸检”。
患者亲属/监护人或组织负责人签名:
代表人与患者的关系:
签字人单位:签字人身份证号码:
年月日
xxxx医院
急危重症病人终止治疗、出院、转院志愿书
姓名:王明性别:男年龄:科别:内科床号:1住院号:A00000
单位:
临床诊断:
可能发生的危险:终止治疗可造成病人死亡,出院可能使病人病情加重,恶化或死亡,转院途中可能使病人病情加重,恶化或死亡,已将可能发生的各种危险祥细向患者本人、患者亲属作了解释,并采取积极的救治措施,患者本人、患者亲属坚决要求终止治疗、出院、转院。
日期:2014年05月17日14时04分
主治医师或获得授权的医务人员签名:
日期:2014年05月17日14时04分
科主任(上级医师)签名:
日期:2014年05月17日14时04分
xxxx医院
死亡记录
姓名:王明性别:男年龄:床号:1住院号:A00000
入院日期:2014年05月17日13时47分
死亡日期:年月日时分住院天数:
会诊目的:
应邀会诊科室:/
经治医生:/
2014年05月17日
会诊意见:
会诊医生:
年月日
xxxx医院
会诊单
姓名:王明性别:男年龄:科别:内科床号:1住院号:A00000
单位:
类型:□急会诊□普通会诊 □多科会诊 □院外会诊
临床诊断:
病历摘要:
会诊目的:
应邀会诊科室:/
经治医生:/
2014年05月17日
经治医师:/
记录时间:2014-05-17
xxxx医院பைடு நூலகம்
抢救计录
姓名:王明科室:内科床号:1住院号:A00000
入院时间:2014-05-17 13:47:23
住院患者要求外出并愿意承担
外出风险的承诺书
我是科患者。我在办理入院手术时,医务人员已向我明确告知了《入院须知》的全部内容,因此我清楚在我住院治疗期间,医务人员无权同意我离开医院,但我因客观原因,需要离院外出。因此,我与我的亲属(家属、监护人、关系人)确认并承诺如下:
xxxx医院
病程记录
姓名:王明科别:内科床号:1住院号:A00000
2014-05-17 13:47:23首次病程记录(诊断分析记录)
姓名:王明性别:男年龄:费别:住院号:A00000
入院日期:2014-05-17 13:47
病例特点:
初步诊断:
诊断依据:
诊断分析:
诊疗计划:
经治医生:///手签:
2013-00-00 00:00:00首次上级医师查房记录(用药分析记录)
出院情况:
重要检查结果:
出院诊断:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
出院医嘱:
上级医师:/经治医师:/
昆明亚东医院
(科室专用章)
2014年05月17日
xxxx医院
会诊单
姓名:王明性别:男年龄:科别:内科床号:1住院号:A00000
单位:
类型:□急会诊□普通会诊 □多科会诊 □院外会诊
临床诊断:
病历摘要:
死者近亲属对尸检的书面意见:签署上述意见者与患者的关系及签名:
联系电话:签字日期:年月日时分
通知方盖章:昆明亚东医院内科通知日期:2014年05月17日14时05分
参与通知的在场患方人员签名:
参加通知的在场医院人员签字:
xxxx医院
尸检通知书(存根)
姓名:王明性别:男年龄:科室:内科床号:1住院号:A00000
出院医嘱:
1.出院带药:
2.给病人建议:
3.复诊时间:
经治医生:/手签:
记录时间:2014-05-17
上级医师:/手签:
记录时间:2014-05-17
xxxx医院
出院证
姓名:王明性别:男年龄:科室:内科床号:1住院号:A00000
单位:身份:
入院日期:2014-05-17出院日期:住院天数:天
治疗经过:
死者近亲属对尸检的书面意见:签署上述意见者与患者的关系及签名:
一、根据对你目前的病情分析,可能的诊断为:
二、目前我们对你的病情评估为:□病危□病重 □一般
三、由于病情变化,治疗过程中随时可能出现以下情况:
四、我科经过讨论,我们为您拟定的治疗方案为:
患者和(或)受托人对以上的告知是否理解: □理解 □不理解
患者/受托人签字: 与患者的关系:
签字时间: 年 月 日 时 分
入院情况:
入院诊断:
诊疗及抢救经过:
死亡原因:
死亡诊断:
参加抢救人员及专业技术职称:
xxxx医院
尸检通知书(存根)
姓名:王明性别:男年龄:科室:内科床号:1住院号:A00000
患者王明的近亲属:
患者王明于2014年05月17日因入我院内科住院治疗。年月日时分呼吸心跳停止。死亡原因初步诊断为:。
由于患者近亲属对王明的死亡提出疑义,国务院《医疗事故处理条例》第十八条规定:“患者死亡,医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的,应当在患者死亡后48小时内进行尸检;尸检应当经死者亲属同意并签字。拒绝或者拖延尸检,超过规定时间,影响对死因判断的,由拒绝或者拖延的一方承担责任”。根据此规定,特向你们告知尸检的权利,请书面表示“同意尸检”或者“不同意尸检”。
经治医生:///手签:
第1页
xxxx医院
医患沟通知情同意书
患者姓名:王明年龄:科室:内科床号:1住院号:A00000
尊敬的患者家属:
欢迎您将患者送我院住院治疗,我们将尽心尽力地帮助患者早日恢复健康,为了使您的亲人得到更好的治疗和护理,为了保证病区的正常医疗次序,患者及其家属应当自觉遵守医院和病区的陪护或探视等相关制度,特向您做出以下说明,希望得到您的支持、合作和谅解。
4.我已将我要离院外出及外出的风险告诉了我亲属(家属、监护人、关系人),我的亲属(家属、监护人、关系人)没有反对我离院外出。
在此,我入我的亲属(家属、监护人、关系人)承诺:我在离院外出期间发生的与医院所诊治疾病有关或无关的一切不良后果,均由我本人负责,我及我的亲属(家属、监护人、关系人)对此不良后果的发生,不向医院主张任何权利。
xxxx医院
抢救计划
姓名:王明科室:内科床号:1住院号:A00000
入院时间:2014-05-17 13:47
病例特点:
临床诊断:
报病危时间:2014-05-17 13:59
抢救措施:
1.严密观察病情变化并记录:呼吸、脉搏、血压、神志;
2.加强护理,防止褥疮、坠床及院内感染的发生;
3.吸氧,改判心脑供氧;
患者目前的病情:
初步诊断:
治疗措施:
经过住院治疗,多数患者病情能够好转,然而,也有部分患者由于自身因素、疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因,均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况,虽然发生率低,但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的治疗方案,在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生:
1.医务人员再次要求我住院期间不要离开医院,没有任何一个医务人员同意我离院外出;
2.医务人员已向我明确告知了离院外出的风险(包括但不限于在院外受到意外伤害、病情变化未能及时发现救治、延误检查治疗)等;
3.医务人员向我重申不要离开医院及告知离院外出的风险时,我意识清楚,并完全理解了医务人员所重申及告知的全部内容;
1、虽然积极治疗,疗效仍可能不理想。
2、疾病的自然进展使病情及症状进一步加重。
3、
4、
5、
医护人员已反复向我(或亲属)交待病情,并告知我确认本次住院属于:□1.城镇职工基本医疗保险;□2.城镇居民基本医疗保险;□3.新农合;□4.异地医保,需2天内到院医保办或合管科办理有关手续并享受有关政策待遇,若超过2天,依照有关政策无法再办理。以上情况我已知情,并在2天内办理手续,超时自负。以上内容,本人作为承担医疗看护职责的监护人已了解清楚,同意医院按此进行各项诊疗工作,并愿履行各项要求。
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