质子泵抑制剂用药参考汇总

质子泵抑制剂临床应用参考

（临床药学科编辑）

依据《中国医师药师临床用药指南》、《质子泵抑制剂临床应用指南》、《NCCN止吐临床实践指南(2013年)》、《应激性溃疡危险因素预防循证指南》、质子泵抑制剂药品说明书等，结合本院实际情况，制订我院质子泵抑制剂临床应用参考。

一、概念

质子泵抑制药(proton pump inhibitors,PPIs)通过阻碍胃壁细胞H+-K+-ATP酶发挥抑制胃酸分泌的作用,是目前最有效的胃酸分泌抑制剂和抗溃疡药物。被广泛应用于消化性溃疡、根除幽门螺杆菌(HP)、Zolling-Ellison综合征、胃食管反流病和上消化道出血等酸相关性疾病的治疗。PPIs因其具有高效、低毒等特点,已成为全球最常用的处方药之一。

二、质子泵抑制剂使用基本原则

1、有指征治疗或预防使用质子泵抑制剂。

2、能口服使用质子泵抑制剂时，应使用口服剂型。

3、使用方法、剂量、疗程规范。

4、密切关注使用质子泵抑制剂的不良反应及药物相互作用。

三、常见质子泵抑制剂区别？

1、几种常见PPI区别

2、常用PPI制剂在特殊人群中的应用。参考《中国医师药师临床用药指南（第1版）》。

四、预防性使用质子泵抑制剂应用指征：

1、一般手术术后（无术后禁食），不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。

2、内科患者及围手术期预防使用PPI指征：具有以下一项情况者，为应激性溃疡（SU）高危人群，可采取预防措施：

A、高龄（年龄≥65岁）

B、严重创伤（颅脑外伤、脊髓损伤、烧伤、胸、腹部复杂、困难大手术等），烧伤面积＞35%，创伤程度

积分≥16，各种困难、复杂的手术（手术时间＞4小时）。

C、合并休克或持续低血压

D、严重全身感染或脓毒血症或重度黄疸

E、并发多器官功能不全综合征（MODs）、呼吸衰竭（机械通气＞48小时）

F、合并凝血机制障碍（INR＞1.5，PLT＜50×10^9/L或部分凝血酶原时间＞正常值2倍）

G、脏器移植术后或急性肾衰竭或急性肝衰竭。

H、长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养

I、1年内有溃疡病史或上消化道出血史，GCS评分≤10

J、应用大剂量糖皮质激素（剂量相当于250mg/d以上氢化可的松或以泼尼松为例＞0.5mg/kg·d。氢化可的松250mg=强的松62.5mg=甲泼尼龙50mg=地塞米松9.375mg）。

K、ICU住院时间＞1周

L、潜血持续天数≥3天

M、严重心理应激，如精神创伤或过度紧张等。

3、患者应用NSAIDs，若存在以下情况之一，建议应用PPIs，预防消化道粘膜损伤：

A、有消化道溃疡病史；年龄＞60岁或伴心血管疾病或肾病。

B、消化不良或胃食管反流症状；

C、接受双联抗血小板治疗的患者；

D、同时服用华法林等抗凝药物的患者；

E、合用另一种非甾体类抗炎药（包括低剂量或高剂量阿司匹林）的患者；

F、合用糖皮质激素（无论剂量高低）的患者；

G、Hp感染者建议根除。

4、患者应用糖皮质激素，若存在以下情况之一，建议应用PPIs，预防溃疡发生：

A、高剂量、长疗程使用糖皮质激素；

B、同时使用NSAIDs；

C、患者既往有消化道溃疡或伴出血病史。

扩展：剂量问题

（1）、高危人群患者预防SU发生，建议口服常规剂量PPIs，每日一次；

（2）、高危人群患者中不能经口服途径给药的，考虑静脉给药的剂量同上，1日1次。（3）、对于存在两个以上高危因素的危重症患者，建议静脉给药推荐剂量：奥美拉唑40mg，每12小时1次；兰索拉唑30mg，每12小时1次；泮托拉唑40mg，每12小时1次；

埃索美拉唑40mg，每12小时1次。

（4）、停药指征： A、临床出血的风险降低；B、术后可耐受肠内营养；

C、临床症状开始好转；

D、从ICU转出到普通病房；

E、停止机械通气；

F、对于存在高酸分泌情况（如头颅手术、严重烧伤）的患者，则建议至

能经口进食满足所需营养时停药。

5、重大手术手术前预防术后应激性溃疡时，不建议使用注射用质子泵抑制剂。（对拟做重大手术的病人，估计术后有并发应激性溃疡者，可在围手术前一周内口服抑酸药或抗酸药，以提高胃内PH值）。

6、在术后禁食患者肠内和肠外营养医嘱停止，经口进食能满足所需营养的情况下，不建议继续使用注射用质子泵抑制剂。应激性溃疡的发生大多集中在原发病产生的3-5天内，少数可延至2周。预防应激性溃疡，鼓励早期进食，以中和胃酸，增强胃粘膜屏障功能。

7、一般肝病患者（无重度黄疸、无合并凝血机制障碍、无肝肾功能衰竭等），不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。

8、非大面积脑梗塞患者，未禁食情况下，不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议预防性使用注射用质子泵抑制剂。大面积脑梗、脑出血、严重颅脑外伤、严重颅内感染等是预防应激性溃疡的高危因素，易引起脑水肿和颅内压增高，影响下丘脑、脑干和边缘系统，通过神经内分泌和消化系统的作用，使维持胃十二指肠黏膜完整性的攻击因子和保护因子之间平衡破坏，导致广泛性黏膜病变，形成溃疡。

9、预防非甾体抗炎药相关性胃十二指肠溃疡，应用口服质子泵抑制剂。

10、质子泵抑制剂用于预防化疗所致化学性胃炎和上消化道症状。

①、NCCN止吐临床实践指南(2013年)推荐NK-1受体拮抗剂、地塞米松、5-HT3受体拮抗剂联合止吐治疗。在三药联合基础上，可根据患者实际情况，于化疗1-4天内联合使用镇静剂罗拉西泮(氯羟安定)、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。

②、H2受体拮抗剂比质子泵抑制剂的性价比高。不建议H2受体拮抗剂与质子泵抑制剂同时应用。

③、当使用顺铂、环磷酰胺等高致吐性化疗方案时，可以在化疗期间连用5天以内抑酸药物，使用其他方案时，建议化疗当天使用抑酸药物。

④、预防放疗诱导的恶心和呕吐（RINV），关键是否联合化疗，放化疗联合应用时可参考CINV的防治指南。单纯放疗原则上不使用质子泵抑制剂。

⑤、化疗期间预防性使用注射用质子泵抑制剂，建议单次用药即可。

五、使用质子泵抑制剂的不良反应

1．常见不良反应

（1）消化系统不良反应

A、胃肠道反应：主要不良反应多表现为腹痛、腹泻、便秘、消化不良、恶心等不适症状，发生率较高，一般症状轻微，停药后可自行缓解。PPI使用可能与艰难梭状菌相关腹