PICCO-血流动力学监测的临床应用
PICCO原理及应用
PICCO原理及应用PICCO（Pulse Indicated Continuous Cardiac Output）即脉冲指示连续心输出量，是一种临床上常用的心排量监测技术。
它基于原理简单、操作简便、无创伤等特点，在重症监护、手术室等临床领域得到广泛应用。
PICCO监测技术包括两个关键参数：脉搏轮延迟时间（PulseContour Cardiac Output，PCCI）和全血容量指示剂稀释法心排量（Transpulmonary Thermodilution Cardiac Output，COTD）。
PCCI通过收集动脉压力波的时间和形态信息，通过算法计算出心排量；COTD使用冷盐水稀释法来测量血液通过肺循环的时间，间接反映心排量。
这两种参数结合起来，能够全面地反映心功能状态和液体代谢情况。
PICCO技术的原理是基于“洛伦兹力”，即当电流通过导电体时，导体周围产生由电流引起的磁场。
心脏内血液也具有一定电导能力，当心脏收缩时，由于心脏内血液的运动，会产生一个微弱的电流，被称为洛伦兹力。
通过监测洛伦兹力的变化，可以得到心排量等参数。
1.重症监护：PICCO技术可以实时、无创地监测患者的心功能状态，包括心排量、心脏负荷、血流动力学变化等。
对于危重病患者，及时监测和调整心功能可以有效地指导治疗方案的制定。
2.术中监测：手术过程中，患者的心功能状态可能会发生剧烈变化，而持续监测心功能参数可以为医生提供关键的生理指导信息。
特别是对于高危手术患者，PICCO技术可以更好地评估和调整液体治疗的方案，预防术后并发症的发生。
3. 液体管理：PICCO技术可以提供全血容量指标，如血容量指数（Cardiac Index，CI）和全血容量指数（Global End-diastolic VolumeIndex，GEDVI），用于评估患者的液体状态。
准确监测液体代谢情况可以避免缺液和过载的风险，提高患者的治疗效果。
4. 血流动力学评估：PICCO技术可以提供详细的血流动力学参数，如动脉阻力指数（Systemic Vascular Resistance Index，SVRI）和心脏指数（Cardiac Index，CI），能够全面评估心脏的泵血功能、外周血管的阻力等。
PiCCO监测及临床应用
Picco监测技术的改进与优化
实时监测
通过改进算法和数据处理技术，提高Picco监测的实时性，以便医 生能够及时了解患者的血流动力学状态。
便携化设计
优化Picco监测设备的硬件和软件，使其更加轻便、易于携带，方 便在床边、手术室等不同场景下使用。
智能化分析
开发基于人工智能和机器学习的技术，对Picco监测数据进行自动 分析，为医生提供更为准确和便捷的诊断依据。
热稀释法导管用于测量心输出量和其 他血流动力学参数，通过测量导管内 液体的温度变化来计算血流量。
监护仪
监护仪是Picco监测技术的数据处理中 心，能够实时显示和记录血流动力学 数据。
Picco监测技术的优势与局限性
优势
Picco监测技术能够提供连续、动态的血流动力学数据，有助 于医生及时发现和解决血流动力学异常。此外，Picco监测技 术操作简便、准确性高，适合在重症监护病房等复杂环境中 使用。
与机器人技术结合
将Picco监测与机器人技术相结合，实现远程操 控和自动化监测，提高医疗服务的效率和可及性。
Picco监测在远程医疗中的应用前景
远程监护
利用Picco监测技术，实现对患者的远程血流动力学监护，为远程 医疗提供重要的技术支持。
远程诊断
通过Picco监测数据，远程专家可以对患者的血流动力学状态进行 评估和诊断，提供更为专业和及时的医疗服务。
Picco监测与其他医疗技术的结合
1 2 3
与影像技术结合
将Picco监测与超声、CT等影像技术相结合，实 现血流动力学参数的精准测量和可视化呈现，提 高诊断的准确性和可靠性。
与生物传感器结合
将Picco监测与生物传感器技术相结合，实现对 患者生理参数的实时监测和预警，提高医疗监护 的全面性和及时性。
PICCO参数解读与血流动力学
02
Picco仪器不需要侵入性操作，只需将传感器放置在患者的动脉或肺动脉上即可进行监测。
Picco仪器与其他仪器的比较
02
CHAPTER
Picco参数解读
温度参数
01
温度参数是Picco监测仪中用于评估患者体温的参数。通过监测温度，医生可以了解患者的体温状况，判断是否存在感染、炎症等病理情况。
正常值范围
picco参数解读与血流动力学
目录
Picco仪器介绍 Picco参数解读 Picco参数与血流动力学关系 Picco参数在临床中的应用 Picco参数的局限性及未来展望
01
CHAPTER
Picco仪器介绍
Picco仪器是一种用于监测血流动力学的设备，通过测量动脉压力波形来计算心输出量、血管外肺水等血流动力学参数。
详细描述
压力与血流动力学关系
VS
血管外肺水指数是反映肺水肿程度的重要指标，与血流动力学密切相关。
详细描述
血管外肺水指数的增加可以反映肺水肿的程度，肺水肿会导致肺循环阻力增加，进而影响右心功能和整体血流动力学状态。在重症患者中，血管外肺水指数的监测对于评估病情和指导治疗具有重要意义。
总结词
血管外肺水指数与血流动力学关系
评估治疗效果
Picco参数可以动态监测患者的血流动力学变化，帮助医生评估抢救治疗的效果，及时调整治疗方案。
Picco参数在急诊中的应用
05
CHAPTER
Picco参数的局限性及未来展望
操作复杂
Picco参数需要通过动脉穿刺置管，操作过程相对复杂，对操作人员的技术要求较高。
价格昂贵
Picco参数所需的监测设备价格较高，限制了其在临床的广泛应用。
PICCO的应用和护理
PICCO的应用和护理脉搏指示连续心排血量（pulse—indicated continuous eardiac output，PiCCO）是最近临床应用于监测血流动力学的方法，是一种较新的结合了经肺温度稀释技术和动脉脉搏波型曲线下面积分析技术的微创血流动力学监测方法。
它可测得单次的心输出量（CO），并结合脉搏波形轮廓分析连续测得重要的血流动力学参数。
由于PiCCO监测系统拥有快捷、准确、实时、并发症少及受影响因素少等特点并具备其独特的循环监测指标，使其在多种重症疾病的诊疗过程中有着广泛的应用前景。
标签：PICCO使用方法；优缺点；护理1.PICCO使用方法PICCO的使用方法：建立一条中心静脉通路，并在患者的股动脉放置一条PICCO专用监测管。
测量开始，从中心静脉注入一定量的冰盐水（0℃），经过上腔静脉→右心房→右心室→肺动脉→血管外肺水→肺静脉→左心房→左心室→升主动脉→腹主动脉→股动脉→PiCCO导管接收端；计算机可以将整个热稀释过程画出热稀释曲线，并自动对该曲线波形进行分析，得出一基本参数；然后结合PiCCO导管测得的股动脉压力波形，得出一系列具有特殊意义的重要临床参数[1]。
2.PICCO的优点及禁忌症2.1 PICCO优点：①损伤更小，只需要利用一条中心静脉导管和一条动脉通路，无需使用右心导管②直观性，各类参数结果可直观应用于临床，无需加以解释③对每次心搏测量，治疗更及时④费用和时间节省，导管放置过程更简单，无需做胸部X线定位，不再难以确定血管容积基线，无需仅凭X线胸片争论是否存在肺水肿。
2.2 PiCCO的禁忌癥：股动脉移植术或是股动脉置管处严重烧伤，这都是PiCCO的禁忌。
在心内分流、主动脉瘤、主动脉狭窄、非切除术和体外循环的病人采用热稀释法得到检测数据是不准确的。
制造厂家提示当中心静脉导管置于股静脉时心输出量将被过高评估。
3.PICCO的护理3.1 病情观察密切观察病人的生命体征、意识变化。
PiCCO血流动力学监测在重症肺炎合并心力衰竭患者中的应用
PiCCO血流动力学监测在重症肺炎合并心力衰竭患者中的应用目的：探讨PiCCO血流动力学监测技术在重症肺炎合并心力衰竭患者中的应用。
方法：选择笔者所在医院ICU 2011年12月-2014年12月收治的重症肺炎合并心力衰竭患者20例，入科后立即行PiCCO血流动力学监测，并指导液体复苏。
观察液体复苏期间血流动力学指标的动态变化及疾病的转归。
结果：复苏48 h后所有患者CI、MAP、GEDI较前升高，HR、SVRI、EVLW、CVP、Lac 下降（P＜0.05）。
入院后28 d，15例患者病情好转后转入普通病房，4例因多器官功能衰竭死亡，1例因难治性心力衰竭死亡。
生存组与死亡组复苏48 h HR、MAP、CI、ELWI、Lac指标比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。
结论：PiCCO 血流动力学监测能够通过监测心脏前负荷、后负荷、心功能指标及血管外肺水等，指导重症肺炎合并心力衰竭患者的液体复苏，防治液体不足或过负荷带来的不利影响。
标签：PiCCO血流动力学；重症肺炎；心力衰竭重症肺炎患者由于严重感染、摄入不足等因素常导致血流动力学不稳定，需要进行液体复苏，而此类患者往往合并慢性肺部疾病及心功能不全，给临床治疗带来一定困难。
本研究采用PiCCO血流动力学监测来指导容量管理，现报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选择2011年12月-2014年12月笔者所在医院ICU收治的重症肺炎合并心力衰竭患者20例，男12例，女8例，平均年龄（70.2±13.5）岁，重症肺炎诊断标准符合美国胸科协会（ATS）2007年发表的成人CAP共识指南，心力衰竭诊断符合中国心力衰竭诊疗指南心功能Ⅲ～Ⅳ级。
排除标准：心源性休克、失血性休克、肝肾功能衰竭、恶性肿瘤等。
家属均签署知情同意书并经医院伦理委员会批准。
1.2 血流动力学监测所有患者入ICU后立即行PiCCO血流动力学监测。
右颈内静脉或锁骨下静脉穿刺置管接PiCCO温度探头，自股动脉置入PiCCO导管（4F，PV2014L16，pulsion medical system，Germany），打开PiCCO监测仪，连接压力换能器，调零后持续监测有创动脉压及中心静脉压，用冰盐水（低于8 ℃）15 ml自右颈内/锁骨下静脉导管所连接的温度探头处快速注入（0.05），具有可比性。
picco监测及临床应用
PICCO监测技术适用于多种疾病，如 重症感染、脓毒症、急性呼吸窘迫综 合征等，为临床医生提供了更全面的 诊疗依据。
方便快捷
PICCO监测技术操作简单，只需通过 中心静脉和动脉置管，即可进行连续 的血流动力学监测，无需反复穿刺， 减轻了患者的痛苦。
picco监测技术局限性
置管风险
PICCO监测技术需要通过中心静 脉和动脉置管，存在一定的置管
手术操作指导
picco监测数据可以为手 术医生提供实时血流动力 学信息，指导手术操作， 确保手术安全顺利进行。
术后恢复评估
根据picco监测数据，医 生可以评估手术对病人血 流动力学的影响，为术后 恢复提供参考。
04
picco监测技术在临床应用中的 具体案例分析
案例一
总结词
Picco监测技术在ICU中应用广泛，可实时监测患者的血流动力学指标，为医生提供准确的诊断依据，有助于改善 患者预后。
手术提供了更加准确的数据支持，有助于提高手术的安全性和成功率。
05
picco监测技术在临床应用中的 挑战与对策
技术挑战与对策
技术复杂性
PICCO监测技术涉及多个参数的测量和计算，技术复杂性 较高，需要专业人员进行操作和维护。
测量准确性
PICCO监测技术需要准确测量患者的血流动力学参数，但 受到多种因素的影响，如血管压力波动、心律失常等，可 能导致测量结果不准确。
性和易用性。
临床应用挑战与对策
1 2
适应症选择
PICCO监测技术主要用于危重患者的血流动力学 监测，但适应症选择不当可能导致监测结果不准 确或过度治疗。
并发症风险
PICCO监测技术可能引发一些并发症，如血管损 伤、感染等，需要加强并发症的预防和处理。
PICCO技术临床应用
PICC。
监测技术一、P ICCO的定义PICCO , pulse indicator continuous cardiac output 或Pulse index continuous cardiac output 的缩写，即脉波轮廓温度稀释连续心排血量监测技术，是结合经肺热稀释方法和动脉脉波轮廓分析法，对血液动力学参数进行监测的一种微创技术，已经广泛应用于临床，特别是危重症及手术病人。
二、技术原理：PiCCO采用对患者的2根置管：1根中心静脉导管和1根大动脉导管，通过“经肺热稀释法”测出CO数值，用来校准通过“动脉脉波轮廓”分析方法导出的连续心输出量。
下面分别对“经肺热稀释法” 及“脉波轮廓分析法”进行诠释。
（一）温度稀释法将容量与温度已知的液体，经中心静脉插管处快速注入体内，在体循环的大动脉处，热敏电阻感知血液温度在注射前后的变化，描绘出温度-时间变化曲线，计算机根据曲线下面积通过公式计算出心排血量。
所有的容量参数都是对热稀释曲线的更深入分析得到的：计算容积需知道：MTt:平均传输时间，大约一半指示剂通过动脉测量点的时间，其长短代表了指示剂通过系统需要的时间，如果将心输出量与MTt相乘，得到的结果就是从注入点和探测点之间指示剂分布的容量。
DSt:下降时间，热稀释曲线的指数下降时间，当为稳定指示剂时，如果将其与流经系统的流量相乘，得到的结果就是肺温度容量（PTV胸腔内相关容积的组成：PTV=M内热容积，在一系列混合腔室内中具有最大的热容积（DSt- 容积）ITTV^W腔内总热容积，从注射点到测量的热容积之和（MTt-容积）GED怪心舒张末期容积，舒张末心脏4个腔室的容积之和=ITTV-PTV ITBV=^腔内血容积=心舒张末期容积（GEDV） +肺血管内血液容积（PBVEVLWft管外肺水，是反映肺间质内含有的水量=ITTV-ITBV肺血管通透性指数（PVPI）,是指血管外肺水与肺内血容积的比值（EVLWPBV反映了肺水肿的类型；全心射血分数（GEF ,与每搏输出量和舒张末期容积相关。
PiCCO简介与应用
PICCO技术能够精确监测患者的血流动力学状态，为医生提供实 时、准确的诊断依据。
指导治疗
通过PICCO技术监测的数据，医生可以制定更加个性化的治疗方 案，提高治疗效果。
降低并发症
及时发现并处理异常情况，有助于降低并发症的发生率，提高患 者的生存率。
PICCO技术的前景展望
普及应用
随着技术的不断完善和推广，PICCO技术的应用范围 将进一步扩大，成为临床常规监测手段。
采用先进的数据加密和安全存储技术 ，保障患者数据的安全和隐私。
03
降低成本和提高普及 度
通过优化生产工艺和推广应用，降低 PICCO技术的成本，提高其普及度。 同时，政府和社会各界也应加大对 PICCO技术的支持和投入，推动其更 好地服务于医疗健康事业。
05
CATALOGUE
结论
PICCO技术的价值与意义
PICCO的特点与优势
准确性
PICCO通过直接测量动脉压力波形来计算心输出量，避免 了传统方法中的人为误差和操作复杂性，能够提供更准确 、可靠的血流动力学数据。
灵活性
PICCO监测可以与多种血管通路和监测技术相结合，适用 于不同年龄段和病情的患者，具有广泛的适用性。
实时性
PICCO可以实时监测患者的血流动力学状态，帮助医生及 时发现并处理异常情况，从而更好地指导治疗。
肌的收缩功能。
03
CATALOGUE
PICCO在临床的应用
PICCO在重症监护病房中的应用
监测血流动力学
PICCO技术可以实时监测患者的血流动力学状态，包括心输出量、 心排血量、全身血管阻力等指标，有助于医生及时调整治疗方案。
评估液体平衡
通过PICCO技术，医生可以准确评估患者的液体平衡状态，指导临 床补液，避免过量或不足。
PiCCO在重症患者中的应用
596 3. GEDVI 596ml/m2 好转 4. EVLWI 8ml/kg
8
5. SVRI 2110 高限
2110 6. LAC 2.1mmol/L 循环好转
FIO2 SPO2
Lac
Tt ?
40
95
3.3 补液 去甲 多巴酚丁
胺
35
98
2.1 减量去甲 多巴酚丁
胺
7. 正确！
8. 继续谨慎补液 9. 减量去甲肾上腺素 10.加用多巴酚丁胺
Mitchell et al, Am Rev Resp Dis 145: 990-998, 1992
每搏量变异 — SVV
每搏量变异〔Stroke Volume Variation，SVV〕反映了每搏量随 通气周期变化的情况。
SVmax
SVmin
参数
SVmean
SVV = SVmax – SVmin SVmean
心功能指数〔CFI〕 、全心射血分数〔 GEF〕
心功能指数 — CFI
CI CFI =
GEDVI
参数
全心射血分数— GEF 4 x SV
GEF = GEDV
总的来说，CFI和GEF主要依赖于右心室和左心室的心肌收缩力，还受 右心室和左心室后负荷的影响。可以用来检测右心和左心室功能障碍 。
ScvO2 – 判断组织氧缺乏的指征
• 连续心输出量 PCCO • 动脉压 AP • 心率 HR • 每搏量 SV • 每搏量变异 SVV
脉压变异 PPV 系统血管阻力 SVR 左心室收缩力指数 dPmx
血液动力学和容量进行监护管理 同时对心脏和肺功能进行全面评价
经肺热稀释测量－心输出量CO
参数
中心静脉注射指示剂后，PiCCO动脉导管尖端的热敏电阻测量温度的变化 分析热稀释曲线后，通过改进的Stewart-Hamilton公式计算得到单次的心输 出量〔CO 〕
PiCCO技术简介和临床价值医院mokuai
PICCO技术在临床中的普及和应用
加强培训和教育，提 高医护人员对PICCO 技术的认识和操作技 能。
降低成本和价格，使 更多医疗机构和患者 能够受益于PICCO技 术。
制定相关标准和规范 ，确保PICCO技术的 安全性和有效性。
PICCO技术与其他医疗技术的结合和创新
探索将PICCO技术与其他监测技术（如超声、MRI等）相结合，提高监测 效果。
指导治疗决策
PICCO技术为医生提供了准确的血流动力学数据，有助于 医生根据患者情况制定个性化的治疗方案，提高治疗效果 。
PICCO技术在心血管疾病中的应用
评估心脏功能
通过PICCO技术监测的心排量等 参数，医生可以评估患者的心脏 功能，了解心脏疾病的病情变化 。
监测心肌梗死
PICCO技术可以实时监测心肌梗 死患者的血流动力学参数，有助 于医生及时发现并处理心肌梗死 并发症。
结合人工智能和大数据技术，对PICCO数据进行深度分析和挖掘，为临床 提供更精准的诊断和治疗方案。
创新应用场景，将PICCO技术应用于远程医疗、家庭护理等领域，提高医 疗服务可及性。
感谢您的观看
THANKS
02
PICCO技术在临床中的应 用
PICCO技术在重症监护中的应用
监测血流动力学
PICCO技术可以实时监测患者的血流动力学参数，如心排 量、心排量指数、每搏输出量等，有助于医生及时了解患 者的病情变化。
评估液体状态
通过PICCO技术监测的血流动力学参数，医生可以评估患 者的液体状态，指导临床补液治疗，避免因补液不足或过 量引起的并发症。
指导心血管药物治
疗
通过PICCO技术监测的血流动力 学参数，医生可以评估心血管药 物的疗效，指导药物的调整和优 化。
PICCO监测仪临床应用进展
PICCO监测仪临床应用进展自1970年肺动脉漂浮导管技术应用于临床以来，血流动力学监测技术日新月异且在危重病治疗和血流动力学管理中发挥了极其重要的作用[1]。
脉搏指示连续心输出量监测技术(Pulse Index Continuous Cardiac Output，PICCO)是一项全新的脉波轮廓连续心排血量监测与经肺热稀释心排血量联合应用技术，其创伤与危险性小，仅用一中心静脉导管和股动脉动脉导管微创就能简便、精确、连续监测心输出量（Cardiac Output，CO），同时能监测及整合大量的血流动力学数据，可以将整合数据进入临床决策，以便更及时准确了解病人心功能及血流动力学状况，对临床治疗由有利，因此，P ICCO监测仪已在危重病患者中广泛应用。
1.脉搏指示连续心排量监测仪（Pulse index Continuous cardiac output, PICCO）目前血流动力学监测仪监测指标众多，其意义也各不相同，但临床应用应用分析存在局限性[2]。
PICCO血流动力学监测只需通过动脉和中心静脉导管置入，得到广泛的血流动力学变量，因为需要对动脉和静脉穿刺术，被认为是一种较肺动脉导管创伤更小的监测心输出量的措施。
2. PICCO监测仪监测原理2.1经心肺热稀释法原理2.1.1心输出量热稀释法测量心输出量是基于S-H方程[3]，心输出量是通过测定通过心脏的指示剂的浓度和通过时间而测得，通过以下热稀释公式可计算出心输出量（CO）。
CO=[(Tb–Ti) Vi K]/∫ΔTb dt注：（CO=心输出量，Tb=注射冷溶液前的血液温度，Ti=注射溶液温度，Vi=注射容积ΔTb dt=热稀释曲线下面积，K=校正常数）2.1.2心肺热稀释法测定其他参数采取进一步措施对热指示剂稀释曲线的斜率和持续时间的进一步分析，通过两侧的心脏和肺额外的循环能够计算相关血流动力学参数，包括胸内容量和心脏功能，指示剂通过心肺循环时，指示剂与血液已经发生了一系列混合，指数衰减时间与大容积成正比，因此通过该指标表示的肺循环的容积，该指标占平均中转时间的一半，通过动脉的检测点与总的胸腔内体积成正比，这些测量的结果用来计算EVLW和GEDV。
PICCO血流动力学监测的临床应用
PI c c o血流动力学监测得临床应用北京大学第三医院祖凌云P i CCO （ Pulse in d ic at or Co nt i n u ou s C ar diac Outpu t ）脉搏指示连续心输出量监测，就是一种非常简便、安全、快速，且能明确血流动力学得一种检测方法。
一、Pi C CO得主要测量参数（一）热稀释参数（单次测量）1、心输出量2。
全心舒张末期容积3。
胸腔内血容积4、血管外肺水5。
肺毛细血管通透性指数（）脉搏轮廓参数（连续测量）二1 .脉搏连续心输出量2。
母搏量3。
动脉压4、全身血管阻力5。
每搏量变异_Pi C CO技术得原理、Pl CCO技术由两种技术（经肺热稀释技术与动脉脉搏轮廓分析技术）组成,用于更有效地进行血流动力与容量治疗，使大多数病人可以不必使用肺动脉导管。
（一）经肺热稀释技术经肺热稀释测量只需要在中心静脉内注射冷（＜8 o C ）或室温（〈24 o C ）生理盐水。
PP T7图片显示得就是中心静脉注射冰盐水后，动脉导管尖端热敏电阻测量得温度变化曲线、通过分析热稀释曲线,使用Stewart —Hami l to n 公式计算得出心输出量。
PP T8图片上得五个圆形分别代表右心房舒张末容积、右心室舒张末容积、肺血管得容积。
在中心肺血管容积外面有一部分容积代表血管外得肺水。
随后得两节显示得就是左心房得舒张末容积与左心室得舒张末容积、通过模拟图可以更好得理解，PiCCO与常规热稀释导管测量心输出量得异同。
可以瞧到P i CCO测量得心输出量涵盖右心房、右心室、肺循环以及左心房与左心室、常规漂浮导管测定得心输出量更注重左心室得心功能、1、P iCCO容量参数通过对热稀释曲线得进一步分析，可以得到这些容量参数：全心舒张末期容积、胸腔内血容积、血管外肺水。
(1 )全心舒张末期容积全心舒张末期容积(G E D V )就是心脏4个腔室内得血容量。
(2)胸腔内血容积(I TB V )就是心脏4个腔室得容积 + 肺血管内得血液容量、(3 ) 血管外肺水血管外肺水(EVL W )就是肺内含有得水量。
PICCO参数临床应用(共34张PPT)
重症患者治疗精髓——平衡治疗
血流动力学监测是关键
循环治疗
组织灌注评估 风险评估
前负荷，容量反应性
后负荷
心肌顺应性
器官功能
基础状态评价
可接受状态
呼吸功能：肺水 肾脏功能：尿量
Introduction to the PiCCO-Technology
Parameters for guiding volume therapy
• SCVO2也许备受争议，但目前仍是液体复苏的目标； • 尤其是SCVO2动态的改变意义更显著，△SCVO2可能可以用于液
体反应性评估。
持续动态监测SCVO2对重症患者临床循环
组织灌注监测具有重要意义
综合化评价——最优化组织氧合
O2 intake
O2 transport
O2 delivery
PiCCO血流动力学参数
• CI • SVI
3.1/min/m2 34ml/m2
• ITBVI 901ml
• EVLWI 5ml/kg
• SVV 9%
• SVRI 802
• GEF 27
正常 偏低 正常 正常 正常 偏低
正常
提示外周血管扩张引起低的有效循环血量
给予去甲肾上腺素升高血压提高有效循环血容量
• 指导血流动力学支持治疗 －－实现滴定式治疗 ——动态平衡器官功能 （容量状态，组织灌注，心脏功能，肺水，尿量）
临床判断缺乏准确性
• 医生常常相信自己的判断, 但自信与准确性之间并无相关性
• 与经验较少的医生相比, 尽管有经验的医生更为自信, 但他们的判断并不准确
• 医生不应盲目根据自己对心脏功能的判断, 作为治疗决策的依据
GEDI临床应用中的几个问题？
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PICCO 血流动力学监测的临床应用北京大学第三医院祖凌云PiCCO （ Pulse indicator Continuous Cardiac Output ）脉搏指示连续心输出量监测，是一种非常简便、安全、快速，且能明确血流动力学的一种检测方法。
一、 PiCCO 的主要测量参数（一）热稀释参数（单次测量）1. 心输出量2. 全心舒张末期容积3. 胸腔内血容积4. 血管外肺水5. 肺毛细血管通透性指数（二）脉搏轮廓参数（连续测量）1. 脉搏连续心输出量2. 每搏量3. 动脉压4. 全身血管阻力5. 每搏量变异二、 PiCCO 技术的原理PiCCO 技术由两种技术（经肺热稀释技术和动脉脉搏轮廓分析技术）组成，用于更有效地进行血流动力和容量治疗，使大多数病人可以不必使用肺动脉导管。
（一）经肺热稀释技术经肺热稀释测量只需要在中心静脉内注射冷（ <8 º C ）或室温（ <24 º C ）生理盐水。
PPT7 图片显示的是中心静脉注射冰盐水后，动脉导管尖端热敏电阻测量的温度变化曲线。
通过分析热稀释曲线，使用 Stewart-Hamilton 公式计算得出心输出量。
PPT8 图片上的五个圆形分别代表右心房舒张末容积、右心室舒张末容积、肺血管的容积。
在中心肺血管容积外面有一部分容积代表血管外的肺水。
随后的两节显示的是左心房的舒张末容积和左心室的舒张末容积。
通过模拟图可以更好的理解， PiCCO 与常规热稀释导管测量心输出量的异同。
可以看到 P i CCO 测量的心输出量涵盖右心房、右心室、肺循环以及左心房和左心室。
常规漂浮导管测定的心输出量更注重左心室的心功能。
1.PiCCO 容量参数通过对热稀释曲线的进一步分析，可以得到这些容量参数：全心舒张末期容积、胸腔内血容积、血管外肺水。
（ 1 ）全心舒张末期容积全心舒张末期容积（ GEDV ）是心脏 4 个腔室内的血容量。
（ 2 ）胸腔内血容积（ ITBV ）是心脏 4 个腔室的容积 + 肺血管内的血液容量。
（ 3 ）血管外肺水血管外肺水（ EVLW ）是肺内含有的水量。
可以在床旁定量判断肺水肿的程度。
2. 容量的测量原理（ 1 ）温度平均传输时间（ MTt ）：从注射冰盐水至体内到温度下降 1/4 的时间，通常代表着约一半指示剂已经通过温度的敏感电极。
（ 2 ）温度下降时间：代表着从敏感电极探测到温度下降 1/4 到 3/4 的时间。
通常是温度下降曲线的指数。
幻灯 14 的模式图显示 Vall=V1+V2+V3+V4 。
指示剂由注射点到检测点的平均传输时间 MTt 由两点间的总容积决定。
下降时间 DSt 由其中最大的腔室决定，比其它腔至少大20% 是成立的，因此，最大腔室的容积可以用温度下降时间乘以流量来确定。
幻灯 15 所显示的人体循环的模式图可以看到，肺内热容积是在一系列混合腔室中具有最大的热容积。
胸腔内总热容积是从注射点到测量的热容积之和， GEDV 等于全心舒张末期容积。
因此，胸腔内总容积（ IBTTV ）根据 CO 和温度的平均传输时间来确定。
肺内总热容积（ PTV ）根据 CO 和温度的下降时间来换算，而二者相减即为全心舒张末容积（ GEDV ），也就是 IBTTV 减去 PTV 等于全心舒张末容积。
3. 单指示剂经验公式血管外肺水的测量原理首先根据 ITBV 和 GEDV 用单指示剂的经验公式进行换算，可以看到两个指标具有一定的相关性。
ITBV= 1.25*GEDV–28.4ml 。
4. 总结ITTV 可以根据温度平均传输时间和结合 CO 进行换算。
PTV 可以根据温度的下降时间结合 CO 进行换算。
二者相减等于全心舒张末容积（ GEDV ）。
根据单指示剂经验公式，ITBV 等于 1.25*GEDV–28.4ml 。
全胸腔内总容积减去胸腔内血容积即为血管外肺水（ EVLW ）。
5. PiCCO 前负荷指标ITBV 和 GEDV 在反映心脏前负荷的敏感性和特异性方面，已经被证实不但远比心脏充盈压 CVP+PCWP 强，也比右心室舒张末期容积更强。
ITBV 和 GEDV 最主要的优点是不会受机械通气的影响而产生错误，因此能够在任何情况下给出前负荷情况的正确信息。
经由 GEDV 和 SV 计算得到的全心射血分数（ GEF ），在一定程度上反映了心肌收缩功能。
GEF=4*SV/GEDV 。
血管外肺水（ EVLW ）通过经肺热稀释法得到，已被染料稀释法和重量法证实。
血管外肺水（ EVLW ）已被证实与 ARDS 的严重程度、病人机械通气的天数、住 ICU 的时间及死亡率明确相关，其评估肺水肿远远优于胸部 X 线。
肺血管通透性指数（ PVPI ）一定程度上反映了肺水肿形成的原因。
PVPI=EVLW/PBV 。
（二）动脉脉搏轮廓分析动脉脉搏轮廓分析通过动脉压力波型的形状获得连续的每搏参数。
通过经肺热稀释法的初始校正后，该公式可以在每次心脏搏动时计算出每搏量（ SV ）。
幻灯 22 显示的是连续心输出量测定的公式，连续心输出量由与病人相关的校正因子、心率、脉搏、波形下压力曲线面积以及动脉顺应性参数、压力曲线形状决定。
1. 心输出量和全身循环阻力由于脉搏轮廓分析连续测量每搏量和动脉压，可以如下计算得到心输出量（ CO ）和全身循环阻力（ SVR ）：CO= 每搏量´心率SVR= （平均动脉压 - 中心静脉压） /CO2. 每搏量变异 (SVV)对于没有心律失常的受控机械通气病人， SVV 反映了心脏对因机械通气导致的心脏前负荷周期性变化的敏感性。
SVV 可以用于预测扩容治疗是否会使每搏量增加。
三、如何使用 PiCCO 技术（一）步骤1. 把注射液温度感受器的固定仓（ T 型管）连接到中心静脉通路上。
2. 在大动脉内插入 PiCCO 动脉热敏电阻导管，最好是股动脉，也可以使用肱动脉、腋动脉或桡动脉（要使用较长的导管）。
3. 把注射液温度感受器、动脉导管的热敏电阻和压力导管连接到 PiCCO 监护仪上。
4. 如果要把血压信号传输到床旁监护仪上，请利用 PiCCO 监护仪后面板上的电缆接口和相应的电缆。
（二） PiCCOplus 系统连接示意图幻灯 26 显示的是 PiCCOplus 系统连接示意图。
首先要进行中心静脉导管穿刺，穿刺后连接一个特定 T 型管，再连接测温三向管，连接注射器。
股动脉穿刺显示的是 PiCCO 导管， PiCCO 导管连接出来不但有压力传感器，同时有温度电缆、温度感受器。
所有温度感受器和温度变化器在连接到 PiCCO 监护仪上，帮助我们得出数据。
（三）正常值范围幻灯 27 显示的是 PiCCO 测定的正常值范围。
四、 PiCCO 技术的临床应用——诊断治疗树如果 CI 小于 3.0 ，这时需要看前负荷状态。
如果 GEDI 小于 700 或 ITBV 小于850 ，提示容量不足。
如果血管外肺水小于 10 ，容量心功能射血分数差，容量不足，并且无肺水肿，这时可以进行增加容量即补液治疗，直至使 GEDI 和 ITBV 分别大于 700 和850 ，每搏变异量小于 10% 。
如果 CI 小于 3.0 、 GEDI 小于 700 、 ITBV 小于 850 ，心搏出量下降，容量不足，且出现肺水肿，血管外肺水大于 10 ，补液时应非常谨慎，因为这时已有肺水肿而容量又不够。
要考虑联合应用儿茶酚胺或血管活性药物。
如果 CI 小于 3.0 ，测定全心舒张末容积大于 700 、胸腔内的血容积大于 850ml ，如果血管无肺水肿，即血管外肺水小于 10 ，这时要给予血管活性药物使情况改善。
如果 CI 小于 3.0 、全心舒张末容积大于 700 、胸腔内的血容积大于 850ml ，但是血管外肺水大于 10 即有肺水肿，要酌情进药同时加用血管活性药物，改善心功能。
如果 CI 大于 3.0 ，往往见于非心脏监护病房的重症患者，如果全心舒张末容积小于700 、胸腔内血容积小于 850 ，即容量不够，血管外肺水小于 10 ，即无肺水肿，应给予积极补液。
如果 CI 大于 3.0 、 GEDI 小于 700 、 ITBI 小于 850 而血管外肺水大于 10 ，即容量不足、有肺水肿，这时应补液，但是补液时要非常谨慎，要密切观察肺水肿的情况。
如果是 CI 大于 3.0 、全心末容积大于 700 、胸腔内血容积大于 850 而血管外肺水小于 10 （即无肺水肿），属于正常状态。
如果有肺水肿，应给予一定程度的减少容量、利尿治疗。
五、应用 PiCCO 技术需要的耗材（一） PULSIOCATH 动脉热稀释导管PULSIOCATH 动脉热稀释导管专门设计用于采用小创伤 PiCCO 技术的容量、血流动力监测。
导管放置使用 Seldinger 穿刺技术（导丝穿刺技术）。
提供多种型号。
这些型号大部分可以在病人体内保留 10 天以上。
幻灯 30 显示的是 PULSIOCATH 动脉热稀释导管的各种规格，可以根据不同病人的体型、体重和穿刺的部位来进行选择。
PULSIOCATH 动脉热稀释导管可提供完全包装的导管（如 PVPK2015L20-46 ），其中包括一次性压力传感器和注射液温度感受器固定仓。
完全包装内可选择加入一条额外的压力测量管，用于间断中心静脉压监护。
（二）注射液温度感受器固定仓（ T 型管）（三）压力换能器（四）任何常规中心静脉导管六、 PiCCO 技术的特点（一）优点1. 导管不经过心脏，创伤更小。
2. 对每一次心脏搏动进行分析和测量。
3. 测量全心指标，反映全心功能，不是以右心代表整个心脏。
4. 直接给出容量参数，无需对其它指标（如压力）进行翻译。
5. 不受机械通气等外部压力变化的影响。
6. 可测量前负荷、后负荷和流量等多种指标。
7. 在床旁就可以完成定量测量肺水肿情况，避免 X 线造成的困惑。
8. 技术容易掌握，并发症少。
9. 适用于儿科和新生儿的病人（ 2 千克以上）。
10. 节省医疗资源，动脉 PiCCO 导管可以放置 10 天以上。
（二）局限性1. 三尖瓣和二尖瓣返流温度指示剂注射到右心循环中，而在左心循环内测定温度变化，影响 CO 、 GEDV 的测定；2. 心房扩张和主动脉瘤心腔和主动脉大小出现显著的解剖学改变 , 影响 ITBV 、 GEDV 的测定。
七、临床病例患者高某，女性， 83 岁。
患者入院前 12 小时无明显诱因突发胸闷，伴大汗、恶心，未吐，自服速效救心丸不缓解。
既往史：高血压 62 年（未规律治疗），房颤 20 年， 4 年前患脑梗塞， 3 年前诊断肝内胆管癌，行伽马刀治疗，膝关节骨性关节炎 6 年， 1 年前外院胃镜诊断反流性食管炎及胃溃疡。
查体：神清，精神差，颈静脉无怒张， BP72/35mmHg ， R16 次 / 分，双肺呼吸音清，未闻及啰音， HR37 次 / 分，心律齐，未闻及明显杂音，腹软，双下肢不肿。