急性左心衰竭临床路径
临床路径-29个常见病种
（2009 版）轻症急性胰腺炎临床路径一、轻症急性胰腺炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为轻症急性胰腺炎（ICD-10：K85.001/K85.101/K85.201/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901 ）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南- 消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12 版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《临床消化病学》（天津科学技术出版社）1.临床表现：急性、持续性腹痛（偶无腹痛）。
2.实验室检查：血清淀粉酶活性增高》正常值上限3倍。
3.辅助检查：影像学提示胰腺有或无形态学改变。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南- 消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《临床消化病学》（天津科学技术出版社）1. 内科治疗：（1）监护、禁食、胃肠减压；（2）维持水电解质平衡、营养支持治疗；（3）药物治疗: 抑酸治疗、抑制胰腺分泌药物、胰酶抑制剂；无感染征象的患者不建议使用抗菌药物；必要时谨慎使用镇静和镇痛药物。
2.内镜治疗：对于胆源性胰腺炎，有条件的医疗机构可采用内镜治疗。
（四）标准住院日为7-10 天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10 ：K85.001/K85.101/K85.201/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901 轻症急性胰腺炎疾病编码。
2.排除急性重症胰腺炎及有严重并发症的患者（合并心、肺、肾等脏器功能损害，合并胰腺脓肿、胰腺囊肿等）。
3.排除其他急腹症：急性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、胆石症和急性胆囊炎、肠系膜血管栓塞、心绞痛或心肌梗死者。
4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。
临床路径在急性左心衰竭患者护理中的应用效果
采取临床护理路径措施，比较两组患者住院相关指标及患者病死率情况。结果： 观察组患者的住院时间明显少于对照组； 观察组患者的再次住
院率明显低于对照组； 观察组患者的疾病知识知晓率明显高于对照组； 观察组患者的治疗依从性明显高于对照组，两组比较差异均具有统计学
意义（ P ＜ 0． 05，P ＜ 0． 01） 。而两组患者的病死率比较无统计学意义。结论： 实施临床护理路径能够大大缩短患者的住院时间，降低住院费用，
表 1 两组患者的住院时间比较（ d，x ± s）
组别 观察组 对照组
t'值 P值
例数 43 43
住院时间 11． 83 ± 1． 58 15． 65 ± 2． 33
8． 8979 ＜ 0． 05
表 1 显示，观察组患者的住院时间少于对照组，两组比较 有统计学意义（ P ＜ 0． 05） 。 2． 2 两组患者的再次住院和病死率比较（ 表 2）
病死率 1（ 2． 33） 2（ 4． 65） 0． 00001） 1． 0000
注： 1） 为校正 χ2 值
表 2 显示，观察组的再次住院率低于对照组，两组比较有
统计学意义（ P ＜ 0． 05） ； 而两组患者的病死率比较无统计学
意义（ P ＞ 0． 05） 。
2． 3 两患者的疾病知识知晓情况比较（ 表 3）
增强患者对相关疾病知识的了解，提高了治疗依从性，减轻了患者和社会的经济负担。
关键词 临床路径； 护理； 急性左心衰竭
doi： 10． 3969 / j． issn． 1672 － 9676． 2012． 23． 021
急性左心衰竭是由于急性弥漫性心肌损害导致左心排血 功能在短时间内急剧下降，排血功能丧失的一组综合征。发 病急骤，进展迅速，严重者表现为急性肺水肿，病死率较高，如 能紧急有效的救治与护理，病情可迅速缓解［1］。随着人们健 康意识的提高，对护理质量的要求也越来越高，要提高急性左 心衰竭患者的救治效果，应先从预防着手，将意外事件消灭在 萌芽状态，并实施严密有序的护理。临床护理路径是一种跨 学科的、综合整体的标准化诊疗护理模式，能够大大提高护理 效率，降低患者的医疗费用，提高抢救危重患者的救治率［2］。 为此，我科自 2010 年 1 月 ～ 2011 年 12 月对急性左心衰竭患 者应用临床护理路径进行护理，收到了较好的效果，现报道如下。 1 资料与方法 1． 1 临床资料 选择我院收住的急性左心衰竭患者 86 例， 其中男 47 例，女 39 例。年龄 38 ～ 78 岁，平均（ 56． 05 ± 2． 15） 岁。诱发急性左心衰竭的基础疾病包括： 冠心病 38 例，风湿 性心脏病 22 例，高血压 14 例，快速性房颤 8 例，急性心肌炎 2 例，扩张性心脏病 2 例。所有患者均符合急性左心衰竭的诊 断标准。按照不同的护理模式将患者随机分为观察组和对照 组各 43 例，观察组实施临床护理路径，对照组采用常规护理 方式。两组患者在性别、年龄、病情等方面比较差异无统计学 意义（ P ＞ 0． 05） ，具有可比性。 1． 2 护理措施 对照组患者实施传统的常规护理； 观察组患 者给予临床护理路径进行护理，由责任护士按照护理路径的 实施步骤进行护理干预，具体措施包括： （ 1） 入院时（ 第 1 d） 。 向患者介绍住院环境及需要的相关检查，介绍主管医师和责 任护士及其住院期间的注意事项。（ 2） 疾病急性期时（ 第 2 ～ 3 d） 。由责任护士协助患者采取适当的坐位，保持呼吸道通 畅，并给予面罩吸氧，配合医师给予镇静、强心、利尿、扩血管
急性左心衰竭临床路径A
急性左心衰竭临床路径A
一、急性左心衰竭住院流程A
（一）适用对象：第一诊断为急性左心衰
（二）诊断依据
1、突发胸闷、呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、咯痰或咯血。
2、胸片提示肺水肿，
3、心脏彩超提示左心功能减低
（三）治疗方案的选择及依据
1、一般治疗
2、强心、利尿、扩血管、改善心脏供血药物
1、符合诊断标准
2、除外肺源性心脏病、哮喘急性发作
3、当患者同时具有其他疾病诊断时，如在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施，可以进入路径
（五）治疗常规
强心、利尿、扩血管药物、活血药物、ACEI、镇静、中药（活血化瘀）
（六）标准住院日为10-15天
（七）出院标准
1、生命体征平稳
2、心功能明显改善
3.心脏彩超提示心功能恢复
（八）变异及原因分析
1、有和并症，病情危重不能出院
2、患者拒绝出院
二急性左心衰临床路径表单A 标准住院日：≤15天。
心力衰竭临床路径(流程图)
4、 非药物治疗 CRT 或 CRT/D；无创、有创呼吸机治疗；超滤及血液滤 过治疗；机械辅助治疗。
出院标准
病情稳定：生命体征平稳、无典型心衰症状和体征、恶 性心律失常得以控制、停用静脉用药。
变异及原 因分析
①病因治疗：高血压、冠心病、糖尿病、瓣膜病、 先心病等病因治疗，治疗前后负荷增加或心肌病变 等病因引起的心力衰竭。 ②诱因治疗：抗感染、抗心律失常、控制血压，改 善心肌缺血等。Fra bibliotek治疗方案
2、 药物治疗
③适当利尿：襻利尿剂、噻嗪类利尿剂，静脉利尿 剂。 ④拮抗神经内分泌的过度激活：β受体阻滞剂、 ACEI 或 ARB、安体舒通。 ⑤正性肌力药。 ⑥静脉血管扩张剂。 ⑦其他伴随疾病和合并症的治疗。
检查项目
冠脉 CT 或造影、心脏核磁、腹部超声、双下肢动、静 脉超声、颈部血管超声、心肌灌注核磁显像、负荷超声 心动图或经食道超声心动图、某些特定心衰患者应进行 血色病或 HIV 的筛查，在相关人群中进行风湿性疾病、 淀粉样变性、嗜铬细胞瘤的诊断性检查、心肌活检等。
2、 根据病情
1、 一般治疗
心电血压监护，吸氧等治疗。
进入路径
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特 殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以 进入路径。
标准住院日：约 10 天
1、 必检项目
（1）血常规、尿常规、便常规+潜血； （2）生化全项、血糖（空腹和餐后 2 小时） 、糖化血红蛋 白、凝血像、CRP、NT-proBNP/BNP、肌钙蛋白 T/I、心 肌酶谱、动脉血气分析、甲功三项、24h 尿白蛋白； （3）胸片、心电图、心脏超声、动态心电图、动态血压。
冠脉ct或造影心脏核磁腹部超声双下肢动静脉超声颈部血管超声心肌灌注核磁显像负荷超声心动图或经食道超声心动图某些特定心衰患者应进行血色病或hiv的筛查在相关人群中进行风湿性疾病淀粉样变性嗜铬细胞瘤的诊断性检查心肌活检等
临床路径护理在急性左心功能衰竭患者中的应用体会
心血管病防治知识
２ ０ １ ３ 年 第 ７ 期
埝 熹 ｆ哿 程
临床路径护理在 急性左 心功能衰竭 患者 中的应用体 会
翁 明华
（ 云 南省 西双版 纳 州景 洪 市人 民 医院 ， 云南 景洪 ６ ６ ６ １ ０ ０ ）
【 摘要 】 目的 对临床路径护理模式在急性左心衰竭的患者治疗中的应用效果进行探讨 。方法 对 ２ ０ １ １ 年１
临床路径护理方式对疾病治疗和护理起着重要 作用。一方面 ， 随着医疗保险的普及， 患者在医院中所 花费的费用逐渐开始按照患者的疾病种类进行支付 ， 使患者的医疗费用降低。而临床路径护理方式则是顺
月到 ２ ０ １ ３ 年 ４月在我院接受急性左心衰竭 治疗的 ５ ４例患者实施临床路径护理， 并分析其护理 治疗效果。结果 径， 有 ２例患者因并发 急性心肌梗死而退出路径护理 ， 路径护理的有效率达到 了 ９ ２ ． ６ ０ ％。 结论
进患者康复。 提 高 患者 的满 意 度 。
５ ４
例 患者在接 受路径护理之后 ，有 ５ ０例患者均达到 出院标准康 复 出院 ，有 ２例 患者因并发严重肺部感染 而退 出路
临床路径护理 对于
治疗急性左心衰竭具有重要促进作 用 ， 能够缩短 患者的平均住院 日， 限制 医疗 费用的增长 ， 规范诊疗护理手段 ， 促
【 关键词】 临床路径护理； 急性左心衰竭； 应用体会
临床路径护理是根据某种疾病的手术、 诊断或临 床表现而制定出的一种护理治疗模式， 而急性左心衰
选取 自 ２ ０ １ １ 年 １ 月到 ２ ０ １ ３ 年 ４月间在我 院 接受急性左心功能衰竭治疗 ， 且符合左心衰竭临床 路径标准 的患者共 ５ ４例 ， 其 中男 ３ ３ 例， 女２ ｌ 例， 年龄为 ４ ０ 岁 ， 在 入 院后 均
心血管内科专业7个病种临床路径
房性心动过速临床路径(2010年版)肥厚性梗阻型心肌病临床路径(2010年版)一、肥厚性梗阻型心肌病临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为肥厚性梗阻型心肌病：（ICD-10:I42.101）。
行经皮腔室间隔心肌消融术PTSMA：（ICD-9-CM-3:37.34）。
（二）诊断依据。
根据《心肌病诊断与治疗建议》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2003年ACC/ESC相关指南。
1.临床发作特点：劳力性呼吸困难、胸痛、室上性或室性心律失常、晕厥、黑朦或短瞬间头晕、猝死。
2.超声心动图特点：室间隔非对称性肥厚，左心室流出道压力阶差，伴SAM现象。
3.心电图特点：T波倒置、ST段改变、异常Q波，可有多种心律失常。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《心肌病诊断与治疗建议》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2003年ACC/ESC相关指南。
1.基础药物治疗：β受体阻滞剂、维拉帕米。
2.经皮经腔室间隔心肌消融术(PTSMA)：药物治疗效果不佳，左心室流出道压力阶差(LVOTPG)静息时≥50mmHg或LVOTPG 静息时<50mmHg，应激时≥70m Hg,心脏血管解剖适于行PTSMA。
3.外科室间隔心肌切除术：药物治疗效果不佳，左心室流出道压力阶差(LVOTPG)静息时≥50mmHg。
4.有恶性室性心律失常者，建议安装埋藏式心脏复律器。
5.双腔起搏器（DDD）治疗：药物治疗效果不佳，不适宜PTSMA或手术不成功，特别是合并缓慢性心律失常者。
（四）标准住院日为11–14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:I42.101肥厚性梗阻型心肌病疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）1–3天。
1.必需的检查项目：（1）血常规+血型、尿常规+酮体、大便常规+潜血；（2）血清心肌损伤标记物、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心电图、胸片、超声心动图、24小时动态心电图、核磁共振；（4）冠脉+左心室造影，注意左心室测压。
心衰临床路径表单1
床号 日期 年 月 日 执行医嘱 □ □ □ □ □ □ □ 护理 □ 与健康 □ 指导 □ 姓名 性别 住院第一天 护 理 年龄 路 径 住院号 执行 时间 签名
பைடு நூலகம்
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □
执行急性左心功能衰竭护理常规 监护：心电、血压、血氧饱和度 一级护理 低盐低脂半流质饮食 遵医嘱应用药物。 嘱患者午夜后禁食翌晨抽空腹血 记录24小时出入液量 入院护理评估 生命体征 入院时： ℃ P T 次/分 R 次/分 BP mmHg 入院介绍；环境、制度、主任、护士长 、护士长、主管医生责任 护士 病人入院须知，告知住院规章制度，介绍病房设施 及使用方法 卫生处置： 更换病员服修剪指甲，剃胡须必要时洗澡 绝对卧床休息 必要时用 气垫床 端坐卧位，两腿 下垂。必要时四肢 四肢轮扎 给予吸氧 L/min 给予心理护理，消除恐惧稳定情绪 观察呼吸频率，深度，判断呼吸困难的程度，观察咳嗽 的情况，痰的颜色、性质及量 低盐低脂半流质饮食 少食多餐 避免饱腹 安排各项检查时间 保持病房安静， 巡视病房 观察患者睡眠情况
变异
□ □
无 有
原因：
急性左心衰竭诊断和治疗指南
急性左心衰竭的临床表现
• 4．急性肺水肿 起病急骤，病情可迅速发展至危重状态。突发的严重呼吸 困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸 频率可达30～50次／min；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡 沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；双肺满 布湿性罗音和哮鸣音。
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急性左心衰的病因
3．急性血流动力学障碍
(1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，如感染性心内膜炎 所致的二尖瓣和(或)主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和(或)乳头肌断 裂、瓣膜撕裂(如外伤性主动脉瓣撕裂)以及人工瓣膜的急性损害 等；
(2)高血压危象； (3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；
• (3)血流动力学障碍：PCWP≥18mmHg，心脏排血指数(CI)≤2·2 L·min-1·m-2。
• (4)低氧血症和代谢性酸中毒。
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ห้องสมุดไป่ตู้ 急性左心衰竭的实验室和辅助检查
• 1．心电图 心律失常，以及某些病因依据如心肌缺血性改变、ST段 抬高或非ST段抬高心肌梗死以及陈旧性心肌梗死的病 理性Q波等。
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急性左心衰竭的临床表现
• 5．心原性休克 • (1)持续低血压，收缩压降至90mmHg以下，或原有高血压的患者收
缩压降幅≥60mmHg，且持续30min以上。
• (2)组织低灌注状态，可有：①皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条
纹；②心动过速>110次／min；③尿量显著减少(<20ml／h)，甚至 无尿；④意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩 压低于70mmHg，可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟 钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。
急性左心衰诊疗指南
第七页，共54页
急性左心衰竭的常见病因
3．急性血流动力学障碍： (1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，如感染
性心内膜炎所致的二尖瓣和(或)主动脉瓣穿孔、二尖瓣 腱索和(或)乳头肌断裂以及人工瓣膜的急性损害； (2)高血压危象； (3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄； (4)主动脉夹层；
压的患者收缩压降低60mmHg以上; 组织低灌注状态可有:皮肤湿冷、苍白和紫绀;心
动过速;少尿或无尿;烦躁不安,神志恍惚,反应迟钝 甚至昏迷;血流动力学障碍, PCWP↑, CI↓;低氧
血症与代谢性酸中毒;
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急性左心衰竭的实验室和辅助检查
l、心电图 Q波 2、胸部x线检查 心影可以不大
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急性心力衰竭诊断和治疗指南 2010年
１．概述
２．急性心力衰竭的诊断流程 ３．急性心力衰竭的治疗流程 ４．不同基础疾病引起的急性心力 衰
竭 ５．急性心力衰竭合并心律失常
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急性左心衰竭的临床表现
1. 基础心血管疾病的病史和表现
2. 诱发因素
3. 急性左心衰竭早期表现 4. 急性肺水肿 5. 心源性休克
0.03μg/kg/min
副作用
低血压 头痛
低血压 头痛
低血压 氰酸盐中
毒 低血压
其它
持续使用 产生耐药
性
持续使用 产生耐药
性
具有光敏 性
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血管扩张剂
rhBNP(新活素)
属内源性激素物质，与人BNP完全相同。其主要药理作用
是扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），从而减低前、后负荷， 在无直接正性肌力作用情况下增加CO，故将其归类为血管扩张 剂。实际该药并非单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用 的治疗药物；可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑
心力衰竭临床路径
心力衰竭临床路径1. 疾病介绍心力衰竭是一种心脏病，该疾病使得心脏无法有效泵血，导致全身器官缺血、缺氧，严重影响患者生活质量和预后。
心力衰竭是一种慢性进行性疾病，并且往往与其他心脏病病因密切相关。
该病的临床表现包括呼吸困难、疲劳、肺淤血等。
2. 临床路径目标心力衰竭临床路径的目标是通过一系列的标准化操作和规范化管理，提高心力衰竭患者的生活质量，减少住院时间和再住院率，降低医疗费用，并且改善患者的预后。
3. 临床路径内容3.1 早期诊断和分级心力衰竭的早期诊断对疾病的控制和治疗非常重要。
通过对患者的临床表现、心电图、心肌酶谱等进行评估，早期发现和诊断心力衰竭的患者。
同时，根据患者的病情严重程度进行分级，以便制定个性化的治疗方案。
3.2 给予药物治疗根据分级结果，给予合适的药物治疗，包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂等。
药物治疗可以改善血流动力学参数，减轻心脏负荷，改善心肌功能，提高心力衰竭患者的生活质量。
3.3 饮食和运动指导心力衰竭患者应当控制摄入盐和液体的量，以减少体液潴留。
同时，适度的运动可以增强心脏和肌肉的功能，提高患者的耐力和生活质量。
因此，在临床路径中需要提供科学的饮食和运动指导。
3.4 超声心动图随访超声心动图是评估心脏功能的重要工具之一，在心力衰竭的临床路径中，需要定期进行超声心动图检查，以评估患者的心脏功能改善情况，并及时调整治疗方案。
3.5 心理支持和教育心力衰竭患者常常有焦虑、抑郁等心理问题，需要给予心理支持和教育。
通过心理咨询和教育，提高患者对心力衰竭的认识和理解，鼓励患者积极面对疾病，减少因心理问题而造成的不良影响。
3.6 定期复诊和追踪心力衰竭是一种需要长期治疗和管理的疾病，因此，临床路径中应包含定期复诊和追踪的内容。
通过定期复诊和追踪，评估患者的病情发展和治疗效果，并及时调整治疗方案，以使患者的病情得到控制和改善。
4. 结束语心力衰竭临床路径的制定和实施具有重要意义，可以优化医疗资源的利用，提高患者的满意度和预后。
＂临床路径＂模式用于急性左心衰竭患者中的效果
［ ３ ］ 陈燕铭 ， 程晓菲 ， 穆攀伟 ， 等． Ｈ ｃ ｙ在 ２型糖尿病 合并脂 肪肝及高血 压患者 中的变化［ Ｊ ］ ． 中国卫生检验杂志 ， ２ ０ １ １ ， ６ （ ２ １ ） ： １ ４ ０ ５ —１ ４ ０ ９ ． ［ ４ ］ Ｙ ｕ Ｘ，Ｈ ｕ ａ ｎ ｇ Ｙ，Ｈ ｕ Ｑ，ｅ ｔ ａ １ ．Ｈ ｙ ｐ ｅ ｒ ｈ ｏ ｍ ｏ ｃ ｙ ｓ ｔ ｅ ｎ ｅ ｍｉ ａ Ｓ ｔ ｉ ｍ ｕ ｌ ａ ｔ ｅ ｓ ｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｉ ｃ
肝脏 内沉积 ， 吡格 列酮 为 Ｐ Ｐ Ａ Ｒ ｒ 激动剂 ， 通 过 增 加胰
诊断 ２ 型糖尿病合并非酒 精性脂肪肝同型半胱氨酸 水平 ， 对糖 尿病 合 并 脂 肪 肝 患 者 有 一 定 临 床 治 疗 作
用。
参 考 文 献
［ １ ］ 中华医学会肝脏病学 分会脂肪肝 和酒精性肝 病组 ． 非 酒精性脂肪
［ ２ ］ Ｆ ｏ ｎ ｓ ｅ ｅ ａ Ｖ， Ｄ ｉ ｃ ｋ ｅ ｒ — Ｂ ｒ ｏ ｗ ｎ Ａ，Ｒ ａ ｎ ｙ ａ ｎ ａ ｔ ｈ ａ ｎ Ｓ ，ｅ ｔ ａ １ ． Ｅ ｆ ｅ ａ ｔ ｓ ｏ ｆ ａ ｈ ｉ ｇ ｈ — ｆ ａ ｔ － ａ ｕ ｃ ｒ ｏ ｓ ｅ ｄ ｉ ｅ ｔ ｏ ｎ ｅ ｎ ｙ ｍ ｅ ｓ ｉ ｎ ｈ ｏ ｍ ｏ ｃ ｙ ｓ ｔ ｅ ｉ ｎ ｅ ｍｅ ｔ ａ ｂ ｏ ｌ ｉ ｓ ｍ ｉ ｎ ｔ ｈ ｅ ｒ ａ ｔ［ Ｊ ］ ．
素抵 抗 促使 甘 油 三酯 在 肝 脏 内沉 积 。胰 岛 素 抵抗 时 胰 岛素 抑制 脂 解作 用减 弱 ， 脂肪 分解 增 加产 生 过多 的 游离 甘 油三 酯 ， 脂 肪 在肝 细 胞沉 积形 成 脂 肪 肝 ， 二甲 双胍 抑 制肝 糖 的异 生 ， 降低 肝 糖 输 出 ， 促 进 外 周 细胞 对葡 萄糖 的利 用 ， 改善 胰 岛 素抵 抗 ， 减少 甘 油 三 酯在
急性左心衰竭患者应用临床护理路径的效果分析
要］ 目的 ： 探讨临床护理路径在急性左心衰竭 患者护理 中的应用效 果。方法 ： １０例急性左心 衰竭患者 随机分成 将 ２
试验组 和对照组各 ６ ， ０例 试验组采用急性左 心衰竭临床护理路径方法对患者进行 干预 ， 照组 采用急性左心衰竭 护理常规对患 对 者实施护理 。结果 ： 实施临床护理路径后 ， 试验组患者 的平均住 院天数 、 护理差错发生数和护理满意度均优于对照组 ， 两组差异有 统计学 意义 （ ０ ０ ） Ｐ＜ ．５ 。结论 ： 实施临床护理路径既可减少患者住 院天数 、 降低护理差错发生数 ， 又能提高住院患者 满意率 ， 值得 临床推广使用 。 ［ 关键词 ］ 急性左 心衰竭 ； 临床护理路径 ； 效果 Ｉ 临床护理路径 （ Ｎ ） 临床路径 的重要 组成部分 ， 指 ＣＰ是 是 依据每天标准护理计划为某个病种 的患者设计 的住 院护理模 式。其 由患者 的每 一个诊断 的常规 护理计划 综合而成 ， 够 能 指导护士有 预见 性、 具体化 、 准化 、 标 主动地工作 ， 同时也使 患 者明确 自己的护理 目标 ， 自觉参 与疾病 管理过程 中… 。急 性 肺水肿 是急性左心衰 竭所致 的最主要 临床表 现 ， 可并发心 源 性休克或心搏 骤停 ， 早发现 ， 及 迅速而 有效的治疗 、 护理可使 患者转危 为安 。所 以探讨护士及早 了解 患者病情 和发现左 心 衰竭先兆 ， 时采取抢救治 疗 ， 取相应 的 Ｃ Ｐ护理措 施 ， 及 采 Ｎ 对 规范临床诊疗护理行为 ， 提高患者的抢救成功率 ， 降低患者住 分册》 的护理常规方法实施护理 ， 验组患者采用 临床护理路 试 径方法实施 护理 。 １２ １ 方法培训 ： ．． 在实施之前 护士长组织心 内科 全体护士进
理服务 ， 配合公示服务项 目， 更切实地保 障了将 临床护 理模 式 转变为“ 以患者为 中心 ” 的责任制整 体护理 ， 使护理人员 主动
急性左心衰临床路径护理
急性左心功能衰竭临床路径护理篇入院第一天:心力衰竭常规护理、特级护理●绝对卧床休息●高流量吸氧6-8L/min●保持呼吸道通畅●观察生命体征及病情指标的变化a、生命体征、紫绀及肺内体征变化。
b、洋地黄类药物的毒性反应:c、密切观察电解质、酸硷平衡●建立危重患者护理记录单●记录出入量●静脉取血复查血气电解质●药物治疗,对药物作用的观察:镇静:安定5~10毫克、杜冷丁50~100毫克、吗啡5~10毫克皮下注射。
强心剂:西地兰0.2~0.4mg静脉推,增强心肌收缩力→使心排血量增加。
利尿:速尿20~40毫克血管扩张剂:硝酸甘油:5~10毫克静脉滴注。
氨茶硷: 0.25mg静脉推,除了扩张支气管的作用外,可直接兴奋心肌,缓解支气管痉挛,加强利尿、强心、扩血管药物的作用。
激素:Dxm10~20mg静脉推。
降低外周阻力→回心血量下降→解除支气管痉挛。
●呼吸困难时可取体位:坐位、两腿下垂减少回心血量减少●定时翻身加强皮肤护理及口腔护理●保持病室安静减少探视●嘱其保持大便通畅,切勿用力,便秘者给予缓泻剂●控制静脉补液速度●做好心理护理,向病人讲解疾病相关知识,消除其焦虑、恐惧等不良情绪,帮助病人树立战胜疾病的信心。
入院第2天:心力衰竭常规护理特级护理●绝对卧床休息●持续吸氧心电监护●记录出入量●静脉取血复查电解质●加强皮肤及口腔的护理●完善其他相关检查,如尿便常规等●心理护理消除紧张焦虑等不良情绪入院第3-4天:心力衰竭常规护理特级护理●绝对卧床休息●持续吸氧心电监护●记录出入量●复查电解质●保持病室安静●注意观察有无药物改变用药反应●加强皮肤及口腔的护理●完善其他相关检查,如尿便常规等入院第5-6天:心力衰竭常规护理一级护理●卧床休息●持续心电、血压、血氧饱和度监测●记录出入量●严密观察病情并记录●观察利尿剂等其他药物的用药反应●观察电解质,纠正水电解质几酸碱度紊乱情况●保持大便通畅●注意皮肤及口腔的护理●病情允许者,转入普通病房入院第6-13天:心力衰竭常规护理二级护理●卧床或病情允许者可轻度床旁活动,嘱其保持情绪稳定,避免劳累●低盐低脂易消化饮食,少量多餐,不宜过饱●严密观察病情变化●做好院指导:㈠饮食指导:低盐低热量、易消化饮食;少食多餐、晚餐不宜过饱避免发生夜间左心功能不全,适当限制水分→增加循环血量→心脏负担。
心力衰竭临床路径(心内科)
心力衰竭临床路径标准住院流程一、适用对象：第一诊断为心力衰竭（ICD10：I50.911）二、诊断依据：根据2006年《慢性收缩性心力衰竭治疗指南》（中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会）等国内、外治疗指南1、收缩期心力衰竭的临床表现为：①左心室增大、左心室收缩末期容量增加及LVEF≤40%；②有基础心脏病的病史、症状及体征；③有或无呼吸困难、乏力和液体潴留 (水肿)等症状；2、NYHA心功能分级：①Ⅰ级：日常活动无心力衰竭症状；②Ⅱ级：日常活动出现心力衰竭症状(呼吸困难、乏力)；③Ⅲ级：低于日常活动出现心力衰竭症状；④Ⅳ级：在休息时出现心力衰竭症状；心力衰竭患者的LVEF与心功能分级症状并非完全一致。
三、选择治疗方案的依据：根据2006年《慢性收缩性心力衰竭治疗指南》（中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会）等国内、外治疗指南，心力衰竭一般治疗：（一）去除或缓解基本病因：所有心力衰竭患者都应对导致心力衰竭的基本病因进行评价。
凡有原发性瓣膜病并心力衰竭NYHA心功能Ⅱ级及以上 ,主动脉瓣疾患有晕厥、心绞痛的患者均应予手术修补或置换瓣膜。
缺血性心肌病心力衰竭患者伴心绞痛, 左室功能低下但证实有存活心肌的患者 ,冠状动脉血管重建术可望改善心功能。
其他如甲状腺功能亢进的治疗,室壁瘤的手术矫正等均应注意。
（二）去除诱发因素：控制感染，治疗心律失常特别是心房颤动并快速心室律；纠正贫血、电解质紊乱；注意是否并发肺梗死等。
（三）改善生活方式，降低新的心脏损害的危险性：如戒烟、戒酒 ,肥胖患者应减轻体重。
控制高血压、高血脂、糖尿病。
饮食宜低脂、低盐 ,重度心力衰竭患者应限制入水量 ,应每日称体重以早期发现液体潴留。
鼓励心力衰竭患者作动态运动。
在呼吸道疾病流行或冬春季节 ,可给予流感、肺炎球菌疫苗等以预防感染。
（四）密切观察病情演变及定期随访（五）关于心肌能量药物的应用问题：心肌能量药物如辅酶Ｑ10、肌苷、1,6二磷酸果糖或某些激素如生长激素等不推荐应用。
心内科临床路径
急性左心功能衰竭临床路径（2009 年版）一、急性左心功能衰竭临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为急性左心功能衰竭（ICD-10 ：I50.1 ）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009 年），《欧洲急性心力衰竭临床诊疗指南》1.临床表现：呼吸困难（端坐呼吸）。
2.体征：肺部干湿性罗音。
3.辅助检查：胸片呈肺淤血或肺水肿表现，超声心动图提示心脏扩大、心功能严重低下，心电图可出现严重心肌缺血的客观证据。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009 年），《欧洲急性心力衰竭临床诊疗指南》1.一般治疗：取坐位，吸氧，心电、血压和指端氧饱和度监测。
2.急救措施：根据病情使用吗啡。
3.消除肺淤血的治疗措施：利尿剂和血管扩张剂的应用。
4.稳定血流动力学的措施：若血压降低（收缩压w 90mmHg 使用血管活性药物。
5.洋地黄制剂的应用：无禁忌证、必要时可使用。
6.其他药物：解痉平喘、糖皮质激素。
7.原发病的治疗：治疗原发病和诱因。
8.非药物治疗措施：必要时可给予气管插管和呼吸机辅助呼吸、血液超滤等治疗。
（四）标准住院日为7-14 天。
（五）进入路径标准。
1. 第一诊断必须符合ICD-10：I50.1 急性左心功能衰竭疾病编码。
2.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可进入路径。
（六）必需的检查项目。
1.血常规、尿常规。
2.肝肾功能、电解质、血糖、心力衰竭的生化标志物（如BNP 或NT -Pro BNP）、血清心肌损伤标志物（如TNT或TNI、CK-MB、凝血功能、D-二聚体、血气分析。
3.心电图、心电监测、床旁胸片及超声心动图。
（七）出院标准。
1.症状缓解，可平卧2.生命体征稳定。
3.胸片显示肺水肿、肺淤血征象明显改善或正常。
4.原发病得到有效控制。
内科学 第七版-急性左心衰
《内科学》第七版—急性左心衰一、临床表现：增添了胸部X线的表现——早期间质水肿时，上肺静脉充盈、肺门血管影模糊，小叶间隔增厚；肺水肿时表现为蝶形肺门；严重肺水肿，为弥漫性大片阴影。
同时把Killp分级引入到AHF中；——有利于判断患者的病情与预后，做到心里有数，向家属交代的一个依据，目前的医疗环境就是这样，病人与家属对病情的知情权不可忽视！二、治疗方面：1，关于吸氧：去掉了“使用抗泡沫剂、酒精”，增加了“双水平气道正压给养（BiPAP）”方式；——体现了对AHF治疗给养的重要性。
我们心内科医生可能都是习惯一上来强心利尿扩血管加吗啡，然后看患者的反应，确实很大一部分心衰的病人就可以得到缓解的（这部分病人可能是轻度心衰），但是另外一部分病人药物治疗方法缓解不明显，我们见过严重心衰发作病人时喘气的样子，完全是用尽最大的力气来挣扎，本身这个时候呼吸肌肉的做功相当于一直百赛跑冲刺一样（有统计此时呼吸做功占全身做功的80%以上），而心肌缺氧又反过来影响其收缩做功，此时我们给予强心利尿扩血管一则可能杯水车薪，2.是起效未必能立竿见影，及时采用机械通气能气道立杆见影的作用：1.替代呼吸肌做功，那么有效的机械通气配合适当的镇静可以使心脏负担下降至原来的20%（个别情况的经验估计）。
2.呼气末正压可以减少静脉回流，同事减少心室跨壁压减少心脏负担，在有效减轻心脏负担的情况下再给予强心治疗必能事半功倍。
已经有meta分析表明，在伴有低氧血症的急性心衰发作的病人应用无创机械通气可以降低病死率。
2，吗啡的使用：由原来“5～10mg静脉缓注”改为“3～5mg静脉注射”；——抢救急性左心衰时，正确及时地应用吗啡能起到神奇的、立杆见影的效果，但应用吗啡也有一定的风险，我的理解：1、2005年的ESC急性左心衰指南中强调：“因严重心力衰竭住院的患者应早期应用吗啡治疗，尤其是对那些伴有焦虑和呼吸困难者。
IIb类推荐，证据水平B级。
吗啡可引起静脉舒张和缓和的动脉扩张并降低心率。
急性左心衰竭临床路径(2019年版)
急性左心衰竭临床路径一、急性左心衰竭临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为急性左心衰竭（ICD-10：I50.1）。
（二）诊断依据根据根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2018年）、《急性心力衰竭院前及院内早期管理建议》（ESC，2015年）、《急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南》（ESC，2016年）。
1.临床表现：不同程度的呼吸困难（端坐呼吸或阵发性夜间呼吸困难，重者可出现低灌注症状如四肢湿冷、尿少、神志模糊、头晕。
2.体征：奔马律、肺部啰音（双侧）、外周水肿（双侧），重者脉压窄、低血压。
3.辅助检查：心力衰竭的生化标志物（如BNP或NT-ProBNP）升高，X线胸片可呈肺淤血或肺水肿表现，超声心动图可提示心脏扩大、心功能严重低下，心电图可出现严重心肌缺血、心律失常的客观证据。
（三）治疗方案的选择及依据根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2018年）、《急性心力衰竭院前及院内早期管理建议》（ESC，2015年）、《急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南》（ESC，2016年）、《心力衰竭合理用药指南》（国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国药师协会，2016年）。
1.一般治疗：半卧位或端坐位，必要时吸氧，无创监测包括血氧饱和度、血压、呼吸、尿量及持续心电监测，适当限制液体和钠的入量。
2.药物治疗：（1）应用利尿剂消除肺循环淤血和（或）体循环淤血症状和（或）体征，应用强效袢利尿剂。
（2）血管扩张剂的应用：对于收缩压＞90mmHg，可静脉用血管扩张剂。
收缩压＞110mmHg，可安全使用，90～110mmHg，密切观察下使用。
（3）正性肌力药物：如伴症状性低血压（≤85mmHg）或心输出量降低伴循环淤血患者可以考虑短期静脉内输入。
（4）血管收缩药物：应用了正性肌力药仍有心源性休克表现或合并显著低血压状态时可应用。
（5）阿片类药物：如吗啡可缓解焦虑和呼吸困难，急性肺水肿患者可谨慎使用。
急性左心衰竭的抢救流程图
评估3：呼吸困难不缓解 血压升高
30分钟 1小时
评估5： 生命体征和肺部干湿鸣
评估5： 排除非心源性肺水肿
评估6：查找病因
处置6：病因处理
扩血管药物： （平均脉压＞70mmHg） 硝酸甘油20-200ug/min 硝普钠0.3-0.5ug/（kg.min） 酚妥拉明0.1-2mg/min
处置4：无创正压通气
急性左心衰竭的抢救流程
评估1：端坐呼吸、大汗烦躁、夜间阵发性呼吸困难，咳：坐位，双腿下垂，大流量吸氧、酒精湿化，心电、血压、 血氧监测，建立静脉通道，控制入量心理安慰和辅导
5分钟 15分钟
评估2：呼吸困难不缓解，大汗烦躁
处置2：吗啡3-5mg静注或肌注，必要时15分种可重复，呋塞米、 氨茶碱、洋地黄
处置5： 正性肌力药物： 心率快：西地兰0.2-0.4mg静注， 2小时后可重复 低血压：多巴胺3-5ug/（kg.min）顽固 性心衰：多巴酚丁胺：2-20ug/ （kg.min）静注 米力农：25-75mg/kg，缓慢静脉 注射，继以0.375-0.75ug/（kg.min）
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急性左心功能衰竭临床路径
一、急性左心功能衰竭临床路径标准住院流程
（一）适用对象：第一诊断为急性左心功能衰竭（ICD10：I50.102）（二）诊断依据：
根据欧洲急性心力衰竭临床诊疗指南
1.呼吸困难（端坐呼吸）；
2.肺部干湿性罗音；
3.胸片肺淤血或肺水肿表现；
4.心电图和超声心动图提示心脏病变的客观证据。
（三）选择治疗方案的依据：
根据欧洲急性心力衰竭临床诊疗指南
1. 一般治疗：吸氧，心率、血压和指氧监测；
2. 稳定血流动力学的措施：控制心室率、降压药或升压药的应
用；
3. 消除肺淤血水肿的治疗措施：利尿剂的应用；
4. 改善心脏生物学效应药物的应用。
（四）标准住院日为7-10天
（五）进入路径标准：
1.第一诊断必须符合ICD10：I50.102急性左心功能衰竭疾病编
码；
2.如患有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），
也不影响第一诊断时，可进入路径。
（六）必须的检查项目：
1.血气分析；
2.血常规、尿常规；
3.肝肾功能、电解质、血糖；
4.心肌血清标志物；
5.凝血功能，D-二聚体；
6.心电图；
7.心电监测；
8.胸部X光片；
9.超声心动图。
（七）出院标准（围绕一般情况、第一诊断转归）：
1.呼吸困难缓解，平卧位无气短；
2.肺水肿消退，淤血明显减轻；
3.心率和血压稳定。
（八）有无变异及原因分析：
1.病情危重，需气管插管及人工呼吸机辅助呼吸；
2.合并肾功能不全需血液透析；
3.合并急性心肌梗死需行冠脉造影和介入治疗；
4.合并严重感染不易控制者；
5.等待外科手术。
二、急性左心功能衰竭临床路径表单
适用对象：第一诊断为急性左心衰竭（ICD10：I50.102）
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日住院日期：年月日标准住院日7-10天
发病时间：年月日时分到达急诊时间：年月日时分。