医院季度病案保存与使用情况检查记录及整改措施记录

病案保管中存在的问题及改进措施

病案保管中存在的问题及改进措施摘要】我国《医疗机构管理条例实施细则》明确规定“医疗机构的住院病历的保存期不得少于30年”，通过对部分医院现存病历档案库房现状的观察分析，提出了改进和完善保存的方法，达到更好地保存现有纸质病案资料的目的【关键词】病案保管问题改进措施病案是患者病情发展和医疗过程的真实记录，是医疗、教学、科研、医疗保险理赔、疾病和交通等伤残事故鉴定及医疗事故处理的重要法律依据，所以正确认识病案的价值非常重要。

我国《医疗机构管理条例实施细则》明确规定“医疗机构的住院病历的保存期不得少于30年”。

现在各医院的病案大多数以纸质形式保存，保存的条件不尽相同。

多数医院的病案库房条件很差，有的部分病案资料已经破损或者部分病案内容难以辨析，给使用带来了很大的麻烦，如果遇到医疗纠纷将难以取证，后患无穷。

所以，现有的纸质病案的保管也非常重要，我们应该重视起来。

1病案保管中存在的问题1.1 病案库房经常搬迁由于病案管理工作不能为医院的发展带来直接的经济效益，所以很多医院都视病案室为必不可少的包袱。

随着医院的不断发展，房屋建设不断更新，很多病案室会随着医院布局的变化而不断搬迁。

每一次搬迁都使病历资料受到磨损，甚至有丢失的现象发生。

1.2 病案库房条件简陋，各种必备的设施缺乏很多医院的病案室在地下室或者在闲置的房屋里，有的在简单搭建的房屋里，这些地方作为病案库房条件非常简陋，不具备存放病案资料的条件。

较好地保存病历档案资料受到很多因素的影响，一般病案库房的温度在14-22℃之间，相对湿度在45%-60%之间，具备通风条件，放光、防尘、防虫、防火等设施。

温度过高、相对湿度较小时，病案纸张会变得很脆，如果经常使用很容易破碎。

如果病案库房很潮湿、不通风，那么档案资料又很容易霉变、生虫，也会影响使用。

一旦发生纠纷等问题使用病案资料时，出现纸张破损、字迹看不清楚等现象，病案作为证据的可信度就会受到质疑，根据举证倒置的原则，医院将处于非常不利的位置。

2014年第二季度病案保存情况检查记录及整改措施记录

2014年第二季度病案保存情况检查记录及整改措施记录
第
二
季
度
检查情况：1.病案库防蛀、防盗、防湿、防尘措施良好。
2.病案的封面相对较薄，不利于病案的存放。
3.小病案库中的病案存放时间较长，因通风设备损坏加上天气较冷未及时通风。
4.有50本病案因使用ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ数较多，封面存在破损，不利于病案的保存。
检查人签字：
检查日期：
整改措施：1.病案对于医疗工作至关重要，病案封面薄不利于保存。应立即向上级领导申请，购置合适的病案封面，将较薄的病案及封面损坏的病案封面重新更换，以利于病案的保存。
2.因小病案库通风设备损坏加上天气较冷有风的缘故，故近期未及时通风，应向上级领导请示购置通风设备，以利于病案库的通凤。
责任人签字：
日期：

病历书写整改措施

病历书写整改措施篇一：20XX年病历问题反馈及整改措施本季度共抽查801份病历进行质控，甲级病历率达到95.2%，乙级病历率4.8%，无丙级病历。

一、存在问题：1.存在上级医师签名不及时现象。

2.部分疑难病例讨论缺乏中医内容。

3.某些病例的病史采集不全面，有漏诊现象。

4.部分病历存在拷贝后审查不严谨现象。

5.医生采集病史不认真，如入院记录“无药物过敏史”与病人实际情况不符合。

二、整改措施：1.培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度，加强作风建设。

2.注重内部控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行中医内容的讨论。

3.对临床医师进行病历书写规范化培训并进行考核。

强化医护人员培训，坚持病历质量检查，定期举办病案展评，各级医师和护士应对自身的病案进行自查，病案质量控制与医师的个人考评挂钩。

XX市中医院医务科20XX年04月05日本季度共抽查752份病历进行质控，甲级病历率达到96.7%，乙级病历率3.3%，无丙级病历。

一、存在问题：1.部分运行病历打印不及时。

2.首页：部分项目记录不详，如身份证、地址、出院诊断填写不全等。

3.出院记录：诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。

4.临床路径落实不到位。

5.病历不按规定的内容和格式书写。

二、整改措施：1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关。

2.各科室要加大对临床路径的管理，按照相关规定严格执行。

3.实施对临床医师的严格要求、严格训练，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其治疗操作程序。

4.进行病历书写规范和相关法律法规的培训，提升管理水平。

XX市中医院医务科20XX年07月02日本季度抽查860份病历进行质控，甲级病历率达到96.5%，乙级病历率3.5%，无丙级病历。

一、存在问题：1.部分病历入院记录中患者对病史认可的签字不及时。

2.个别病历中理、法、方、药不能高度统一。

3.部分医师不能准确辨证使用中成药物。

季度病案保存情况检查记录及整改措施记录

季度病案保存情况检查记录及整改措施记录检查日期：XXXX年X月X日检查单位：XXXX医院病案室检查人员：第一检查人（职务）、第二检查人（职务）检查内容：1. 季度病案保存情况检查2. 病案整改措施记录一、季度病案保存情况检查1. 病案汇总与归档在本次检查中，我们对季度病案的汇总与归档进行了全面检查。

经过核查，发现了以下问题：a) 部分病案未按时进行汇总工作，导致病案信息的更新和整理工作滞后；b) 归档工作中存在疏漏，部分病案的存放位置未能按照规定要求进行标注，影响了日后病案的检索与利用。

针对以上问题，我们将制定如下整改措施：a) 加强病案汇总工作的监管，确保每个季度病案的及时汇总；b) 完善归档管理制度，确保每份病案都能按照规定要求进行标注和存放。

二、病案整改措施记录1. 加强员工培训为保障病案保存工作的质量，我们将加强员工培训，提高工作人员对病案保存规范的理解和操作技能。

培训内容包括但不限于：a) 季度病案汇总工作的必要性和方法；b) 病案归档流程和标注要求；c) 病案查询和利用的注意事项。

2. 定期检查和自查除了本次季度病案保存情况检查外，我们将制定定期的病案保存情况检查计划，对病案保存工作进行监督和评估。

同时，我们也将要求每位工作人员对自身工作进行自查，及时发现问题并进行整改。

3. 质量管理体系建设为确保病案保存工作的规范性和连续性，我们计划建立病案质量管理体系，包括但不限于：a) 制定病案保存操作规范和工作流程；b) 设立病案质控小组，定期组织病案品质评估；c) 建立反馈机制，及时解决工作中出现的问题。

4. 强化信息化建设随着信息化技术的不断发展，我们计划逐步推进病案信息化建设。

目前，我们正在筹备病案电子化管理系统，以提高病案管理的效率和准确性。

结论：本次病案保存情况检查发现了一些问题，但我们也确信通过采取有效的整改措施，问题将能够得到解决。

我们将密切监督整改工作的推进，并及时总结经验，加强管理，提升病案保存工作的质量和规范性。

对存在问题与缺陷提出整改措施病案首页填写缺陷及今后的对策的报告

对存在问题与缺陷提出整改措施病案首页填写缺陷及今后的对策的报告篇一：新版病案首页填写存在问题及改进措施新版病案首页填写存在问题及改进措施【摘要】目的：规范病案首页填写，提高病案首页录入的准确性，保证统计数据的真实性。

方法：分析案首页中存在的问题，并提出(:对存在问题与缺陷提出整改措施病案首页填写缺陷及今后的对策的报告)相应的改进措施。

结果：提高了病案首页书写质量。

结论：使临床医生认识到病案首页的重要性，保证病案首页填写的完整、及时、准确，实现病案资源和数据的价值和作用。

【关键词】病案首页；存在问题；措施病案首页是病案信息的核心部分，规范化填写病案首页是临床医务人员必须具备的技能之一，是医护人员从事诊疗工作记录整个医疗护理的全部过程。

同时也是医院统计、医疗管理和临床医学研究的重要数据来源。

本文以卫生部修订的20XX版病案首页项目内容为根本，按卫生部病案首页填写要求，对我院新版住院病案首页填写中存在的问题进行归纳总结，宣传病案首页规范填写的重要性及意义，进一步增强病案首页书写质量意识，促进医疗机构的质量管理更安全和病案质量管理工作更完善。

1病案首页的作用1.1检索查询功能：病案首页蕴涵了大量的信息内容，随着信息化的不断深入，通过姓名、年龄、性别、身份证号码、地址、电话号码等信息，可以快捷地进行病案首页数据的多途径检索查询，为病案借阅、科研随访、病人满意度调查、流行病学调查等工作的顺利开展提供信息支持。

1.2统计数据的基础：病案首页可以用来分析不同地区、不同性别、篇二：病案首页填写缺陷分析及控制措施病案首页填写缺陷分析及控制措施【摘要】目的探讨病案首页常见填写缺陷及其对病案质量的影响。

方法通过病案定期检查和缺陷分析，提出改进措施。

结论提高病案首页质量，须坚持不懈实行病案质控管理，对填写人员进行相关知识培训，加强其责任心和业务水平。

病案首页是病案信息的综合反映，浓缩了整份住院病案中最重要的内容。

完整准确地填写病案首页，对提高病案整体质量，保证医疗统计数据的准确性具有十分重要的意义。

医院季度病案保存与使用情况检查记录及整改措施记录

落实
未落实
是否存在其他问题：
检查人签字：
日期：
9. 病案复印执行病案复印制度，有复印人Байду номын сангаас相关证件
10. 病案借阅执行病案借阅制度，有借阅记录
11. 对于质控病案需要返回科室的病案，病历返修及时，病案回归病案室及时
12. 每季度病案录入及时，不存在漏报的现象
13. 病案录入完毕后，能及时将病案核对后及时上架
是否存在其他问题：
检查人签字：
日期：
整改措施
**医院
20 年第季度病案保存与使用情况检查记录及整改措施记录
检查情况
是
否
1．病案室温度、湿度正常，适于病案的保存
2．病案室防蛀、防盗、防潮、防湿、防尘措施良好
3．病案室消防措施完善
4．病案坚持每日回收
5．病案当日回收率≥95%
6．病案回收有登记
7．未及时回归病案，能及时催还，有催还记录
8．病案去向明确，有记录

病案整改措施

病案整改措施篇一：病案整改措施阶段性病历质量分析总结与改进措施为了提高我院医疗质量，保障医疗安全，必须分析住院病历质量存在的问题,查找影响病历书写质量的主要因素，并提出改进意见及对策强调病历的重要性，落实病历三级质控，加强医师的法制观念,强化基本功训练。

一、住院病历存在问题：1、病历书写有涂改缺项，如入院录、病程录、产时记录、胎心监护申请单等处涂改，首页、住院证、胎心监护申请单、入院录，新生儿记录等处缺项，入院记录辅助检查结果记录欠完善。

2、现病史、既往史均不够完善，重点不突出，如异常孕产史（宫外孕，剖宫产）未填写；辅助检查不完善，有些诊断依据不足；手术记录不完善，如结扎术未详细记录。

3、存在缺漏鉴别诊断现象。

如漏贫血，脐带绕颈诊断，缺妊高症鉴别诊断。

4、长期医嘱与临时医嘱书写不规范。

5、医生病程录与护理记录不一致。

如病人大便情况，新生儿情况。

6、诊断主次颠倒。

如剖腹产指证写为乙肝病毒携带7、医嘱更改及辅助检查结果，病程记录无分析及处理。

如贫血无处理及记录。

8、三级查房制度不健全。

9、医患沟通记录、特殊治疗同意书、手术同意书等非患者签名无授权委托书。

一些小手术无手术同意书及签名。

10、医务人员签名存在代签、冒签现象。

二、门诊病历存在问题：1、前记缺项。

2、现病史描写不够详细。

3、缺漏既往史、个人史、家族史，体格检查一般情况，指导及进一步治疗建议。

4、诊断名称不标准，治疗不合理。

病历书写欠规范，现病史、既往史、专科体查均不够完善，重点不突出。

存在缺漏鉴别诊断现象。

有些诊断依据不足。

主要还是对病历书写规范掌握不够，对病历书写意义认识不足，病史采集不够详尽，专业理论不够扎实，用语不够准确。

忽视病历书写要体现的临床思路，逻辑性不够。

医务人员对医疗文件所可能涉及的法律问题缺乏警惕。

对病历处方书写的重要性认识不够，对可能出现的医患纠份准备不充分。

三、处方篇二：病案保存情况检查及整改措施记录。

病历自查问题及整改措施

病历自查问题及整改措施病历是医疗活动的真实记录，它不仅反映了患者的病情和诊疗过程，也是医疗质量和医疗安全的重要体现。

为了提高病历书写质量，规范医疗行为，保障患者权益，我们对病历进行了全面自查，并针对发现的问题制定了相应的整改措施。

一、自查情况我们对近期的病历进行了随机抽取，涵盖了各个科室和不同病种。

通过仔细审查，发现了以下主要问题：1、书写不规范字迹潦草，难以辨认，影响病历的可读性。

标点符号使用不当，语句不通顺，存在错别字。

格式不统一，页面排版不整齐，如页边距不一致、行距不均匀等。

2、内容不完整病史采集不详细，遗漏重要的症状、体征和既往病史。

体格检查项目不全，对关键部位的检查描述简略。

辅助检查结果未及时记录或记录不完整。

3、诊断不准确诊断依据不充分，缺乏必要的鉴别诊断。

诊断名称不规范，使用缩写或俗称，不符合国际疾病分类标准。

4、治疗方案不合理用药指征不明确，药物剂量、用法不正确。

治疗措施缺乏针对性，未根据患者的具体情况制定个性化方案。

5、病程记录不及时未能按照规定的时间间隔记录病程，存在间隔过长或记录时间顺序混乱的情况。

对病情变化的观察和分析不够深入，处理措施记录不详细。

6、签名不规范医师签名潦草，难以辨认。

实习医师、进修医师的签名不符合规定，缺少带教医师的审核签名。

二、原因分析针对上述问题，我们进行了深入的原因分析，主要包括以下几个方面：1、医务人员对病历书写的重要性认识不足，缺乏责任心和严谨的工作态度。

2、部分医务人员业务水平不高，对疾病的诊断和治疗掌握不够熟练，导致病历内容不准确、不完整。

3、医院缺乏有效的病历质量管理机制，对病历书写的培训、监督和考核力度不够。

4、工作繁忙，医务人员在书写病历时时间紧张，为了追求速度而忽视了质量。

三、整改措施为了切实解决病历书写中存在的问题，提高病历质量，我们制定了以下整改措施：1、加强培训教育组织医务人员学习病历书写规范和相关法律法规，提高对病历重要性的认识。

医院病历存在的问题及整改措施

病历存在的问题及整改措施作为一名医务人员，认真记录和整理病历是关键的工作之一。

一份完整、准确和清晰的病历不仅可以为患者的治疗提供必要的信息，还可以为医生之间的交流和医院的管理提供参考。

但是，在日常工作中，我们常常会遇到一些病历存在的问题。

下面是一些常见的问题及整改措施：患者基本信息不完整：包括姓名、性别、年龄、联系方式等。

整改措施：加强患者信息采集工作，确保信息的完整性和准确性。

病情描述不详细：医生在记录患者的病情时，语言表述不够具体、详细。

整改措施：加强医生的病历写作培训，侧重训练语言表述的准确性和简洁性。

病情描述存在主观性：医生在描述患者的病情时，往往会受到自己的主观情感的影响。

整改措施：加强医生的客观表述能力培训。

诊断不准确：医生在确定患者的确切诊断时，出现错误或迟缓。

整改措施：加强医生的专业知识和诊断技能培训。

用药记录不完整：医生在给患者开药时，没有详细记录用药情况。

整改措施：加强用药记录工作，确保用药信息的完整性和准确性。

病历记录不规范：病历记录格式、内容不够规范。

整改措施：制定病历记录规范，加强病历记录规范的培训。

病历不及时归档：病历没有及时归档，影响医院信息化建设和管理。

整改措施：加强对病历的管理和监督，确保病历的及时归档。

病历泄露：病历未经患者同意，被非法泄露。

整改措施：制定病历保密制度，加强对医护人员的保密宣传和培训。

病历字迹不清晰：医生在书写病历时，字迹不清晰，影响信息传递。

整改措施：加强医生的书写能力培训，并提供书写工具和设备的支持。

病历抄袭：医生在记录病历时，存在抄袭现象，导致病历不真实。

整改措施：加强对医生的病历记录监督和管理，同时加强医生职业道德和诚信意识的教育。

病历缺失：记录病历的过程中，有的关键信息被遗漏。

整改措施：建立完善的信息采集、审查和确认机制，确保集中和系统记录重要信息。

病历时效性不足：医生在记录病历时，有时因为一些原因不能及时更新。

整改措施：制定病历记录规定标准，定义时间限制，加强对时效性的监测和评估。

医院病历问题反馈及整改措施

医院病历问题反馈及整改措施本季度共抽查801份病历进行质控，甲级病历率达到95.2%，乙级病历率4.8%，无丙级病历。

一、存在问题：1.存在上级医师签名不及时现象。

2.部分疑难病例讨论缺乏中医内容。

3.某些病例的病史采集不全面，有漏诊现象。

4.部分病历存在拷贝后审查不严谨现象。

5.医生采集病史不认真，如入院记录“无药物过敏史”与病人实际情况不符合。

二、整改措施：1.培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度，加强作风建设。

2.注重内部控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行中医内容的讨论。

3.对临床医师进行病历书写规范化培训并进行考核。

强化医护人员培训，坚持病历质量检查，定期举办病案展评，各级医师和护士应对自身的病案进行自查，病案质量控制与医师的个人考评挂钩。

XX市中医院医务科本季度共抽查752份病历进行质控，甲级病历率达到96.7%，乙级病历率3.3%，无丙级病历。

一、存在问题：1.部分运行病历打印不及时。

2.首页：部分项目记录不详，如身份证、地址、出院诊断填写不全等。

3.出院记录：诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。

4.临床路径落实不到位。

5.病历不按规定的内容和格式书写。

二、整改措施：1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关。

2.各科室要加大对临床路径的管理，按照相关规定严格执行。

3.实施对临床医师的严格要求、严格训练，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其治疗操作程序。

4.进行病历书写规范和相关法律法规的培训，提升管理水平。

XX市中医院医务科本季度抽查860份病历进行质控，甲级病历率达到96.5%，乙级病历率3.5%，无丙级病历。

一、存在问题：1.部分病历入院记录中患者对病史认可的签字不及时。

2.个别病历中理、法、方、药不能高度统一。

3.部分医师不能准确辨证使用中成药物。

4.部分科室本科确定的优势病种未达到收治病种的前列。

病历存在的问题及整改措施

病历存在的问题及整改措施引言概述：病历是医生记录患者病情和诊疗过程的重要文件，对医疗质量和患者安全至关重要。

然而，目前存在一些病历记录方面的问题，如不规范的记录、信息不完整、易被篡改等。

为了提高病历质量和医疗安全，有必要采取一系列的整改措施。

一、病历记录不规范的问题及整改措施1.1 病历记录格式不统一病历记录格式的不统一使得医生之间的交流困难，也增加了病历的阅读难度。

为了解决这个问题，医院可以制定统一的病历记录格式和规范，确保每位医生都按照规定的格式进行记录。

1.2 病历记录内容不清晰有些病历记录内容过于简略，无法准确反映患者的病情和治疗过程。

为了改善这个问题，医生在记录病历时应该详细描述患者的主诉、病史、体格检查、诊断和治疗等内容，确保记录的内容准确、完整。

1.3 病历记录存在错别字和书写不规范病历记录中的错别字和书写不规范会对病历的可读性和准确性产生负面影响。

为了解决这个问题，医生可以通过使用电子病历系统或者字典等工具来避免错别字的出现，并且在书写病历时要注意规范书写，确保字迹清晰。

二、病历信息不完整的问题及整改措施2.1 个人信息不完整病历中的个人信息包括患者的姓名、年龄、性别等，有时会因为医生的疏忽而记录不完整。

为了解决这个问题，医生在填写病历时应该仔细核对患者的个人信息，确保记录的完整性。

2.2 诊断和治疗过程不清晰有时医生在记录诊断和治疗过程时会遗漏关键信息，或者记录不够详细，导致后续医生无法理解患者的病情和治疗过程。

为了改善这个问题，医生应该在记录诊断和治疗过程时要详细描述，包括使用的药物、治疗方法和效果等。

2.3 检查和检验结果不全病历中的检查和检验结果对于医生进行诊断和治疗至关重要，但有时会因为医生的疏忽而记录不全。

为了解决这个问题，医生应该在记录检查和检验结果时要仔细核对，确保记录的完整性，并及时将结果填写到病历中。

三、病历易被篡改的问题及整改措施3.1 纸质病历易被篡改纸质病历容易被篡改，导致病历的真实性受到威胁。

15病历质量检查情况及整改措施

15病历质量检查情况及整改措施病历质量检查情况及整改措施为了提高医疗工作质量，改进基层医疗卫生单位的工作，本院对病历质量进行了检查。

在肯定了医院医疗质量取得成绩的同时，也发现了不少问题。

针对检查中发现的问题和建议，我们作出了分析，结合本院实际提出了整改措施，希望在以后的工作中纠正这些缺点，取得更大的进步。

一、医疗质量管理存在的问题及分析：1、字迹潦草。

目前病历书写中依旧存在字迹潦草的问题，书写中出现错字，少部分医务人员采用刮、粘、涂等方法掩盖。

这会影响病历的严肃性。

2、病历书写中对病人基本情况记录不够详细。

在填写住院病案首页时，往往忽略了病人的基本情况，如身份证号、联系电话、家庭详细住址等。

3、病历中对阴性资料的记录不够完整。

往往非常注意记录阳性资料，但对某些相关阴性资料的记录却不完整，甚至漏记。

4、病历入院录记载知识老化。

现病史中发病过程、院前诊治描述不详，体格检查过简。

既往史仍用过去史，入院诊断上级医师签名要用2013版《江苏省病历书写规范》的新规定。

5、部分临床医生责任心不强。

医德和法制观念淡薄,缺乏合理用药知识，住院抗生素使用率达64%，门诊抗生素使用率达22%。

6、护理文书及质控方面有待加强。

二、整改措施及办法1、增强医务人员法律维权意识，依法规范病历书写。

加强医务人员对《病历书写基本规范》的研究，组织医务人员研究或以培训班的方式加强医务人员尤其是年轻医务人员法律意识的培养，让其从思想上认识到病历的重要性，增加其对病历书写的重视程度。

2、加强病历书写的严肃性，书写病历必须客观、真实、严谨。

书写的病历应严格按照卫生部门规定的病历格式进行书写，在内容上做到严谨、真实、客观、准确地反映病人疾病的发展和变化，不得任意涂改、撕毁、剪贴。

上级医师审改病历和修正诊断，必须使用红色墨水书写。

3、书写病历必须及时、准确。

病人的病情可能因时间的推移出现许多不同的临床变化，每分钟都可能出现新的症状，病历书写的及时、准确才能确保对整个疾病的发生、发展作出正确的判断，同时作为证据也能让他人清楚地了解到救治的整个过程。

医院季度病历问题反馈及整改措施

医院季度病历问题反馈及整改措施一、问题反馈在刚刚过去的季度里，我们对医院的病历质量进行了全面的检查和分析，发现了一些存在的问题和不足，现将这些问题进行反馈，并提出了相应的整改措施。

1.病历书写不规范：在检查的病历中，发现部分病历书写不规范，如字体潦草、语句不通顺、术语使用不当等。

这给后续的医疗工作和病历管理带来了很大的困扰。

2.病历资料不完整：部分病历中，患者的个人信息、诊断依据、治疗过程等重要信息缺失或填写不完整，导致病历无法真实反映患者的病情和治疗过程。

3.病程记录不详细：在部分病历中，病程记录过于简单，没有详细描述患者的病情变化、治疗措施及效果等，使得医生无法全面了解患者的病情发展。

4.医嘱执行情况未记录：部分病历中，医嘱的执行情况未进行详细记录，导致医生无法了解医嘱的执行情况和患者的治疗效果。

5.病历修改不规范：在部分病历中，修改痕迹明显，未按照规定进行修改，使得病历的真实性和可读性受到影响。

6.病历归档不及时：在部分病历中，归档时间滞后，导致病历资料的整理和归档工作无法正常进行。

二、整改措施针对上述问题，我们制定了以下整改措施，以确保病历质量的不断提高。

1.加强病历书写培训：我们将对全院医生进行病历书写培训，提高医生的病历书写能力和规范意识，使得病历书写更加规范、清晰。

2.完善病历资料收集：我们将加强对患者的病历资料收集工作，确保病历中患者的个人信息、诊断依据、治疗过程等重要信息的完整性和准确性。

3.加强病程记录管理：我们将对医生的病程记录进行定期检查和指导，提高病程记录的详细程度，使得医生能够全面了解患者的病情发展。

4.规范医嘱执行记录：我们将要求医生在执行医嘱后，及时记录医嘱的执行情况和患者的治疗效果，以便医生能够了解医嘱的执行情况。

5.加强病历修改管理：我们将对医生的病历修改工作进行规范管理，要求医生在进行病历修改时，按照规定进行修改，并保证修改痕迹的清晰可读。

6.提高病历归档效率：我们将对病历归档工作进行优化管理，建立病历归档的预警机制，确保病历资料的整理和归档工作能够及时完成。

医院病历问题反馈及整改措施

医院病历问题反馈及整改措施本季度共抽查801份病历进行质控，甲级病历率达到95.2%，乙级病历率4.8%，无丙级病历。

一、存在问题：1.存在上级医师签名不及时现象。

2.部分疑难病例讨论缺乏中医内容。

3.某些病例的病史采集不全面，有漏诊现象。

4.部分病历存在拷贝后审查不严谨现象。

5.医生采集病史不认真，如入院记录“无药物过敏史”与病人实际情况不符合。

二、整改措施：1.培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度，加强作风建设。

2.注重内部控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行中医内容的讨论。

3.对临床医师进行病历书写规范化培训并进行考核。

强化医护人员培训，坚持病历质量检查，定期举办病案展评，各级医师和护士应对自身的病案进行自查，病案质量控制与医师的个人考评挂钩。

XX市中医院医务科本季度共抽查752份病历进行质控，甲级病历率达到96.7%，乙级病历率3.3%，无丙级病历。

一、存在问题：1.部分运行病历打印不及时。

2.首页：部分项目记录不详，如身份证、地址、出院诊断填写不全等。

3.出院记录：诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。

4.临床路径落实不到位。

5.病历不按规定的内容和格式书写。

二、整改措施：1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关。

2.各科室要加大对临床路径的管理，按照相关规定严格执行。

3.实施对临床医师的严格要求、严格训练，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其治疗操作程序。

4.进行病历书写规范和相关法律法规的培训，提升管理水平。

XX市中医院医务科本季度抽查860份病历进行质控，甲级病历率达到96.5%，乙级病历率3.5%，无丙级病历。

一、存在问题：1.部分病历入院记录中患者对病史认可的签字不及时。

2.个别病历中理、法、方、药不能高度统一。

3.部分医师不能准确辨证使用中成药物。

4.部分科室本科确定的优势病种未达到收治病种的前列。

医疗行业医疗记录整改报告

医疗行业医疗记录整改报告尊敬的相关部门：根据医疗行业监管要求和质量管理体系，我单位对医疗记录进行了全面的审查和整改工作。

现将整改情况报告如下：一、背景概述我单位是一家医疗机构，致力于提供高质量的医疗服务。

然而，在过去的一段时间里，我们注意到在医疗记录方面存在一些问题，包括记录不完整、错误填写、无效签名等。

为了确保病历的准确性、完整性和可追溯性，我们决定进行整改工作，以提升医疗记录管理水平。

二、整改目标我们的整改目标是建立健全的医疗记录管理制度，确保医疗记录的规范、准确、完整和保密性。

三、整改措施1.制定和完善文件我们已经制定了《医疗记录管理规定》，明确了医疗记录的内容、填写要求、保存期限和保密措施等。

同时，我们还完善了相关的内部文件，包括《病历书写规范》和《病历操作指南》，以指导医护人员正确填写和管理医疗记录。

2.加强培训和教育为了提高医护人员的专业素养和技术水平，我们组织了医疗记录相关的培训和教育活动。

培训内容包括医疗记录的重要性、规范的填写方法、错误与风险的防范以及电子病历系统的正确使用等。

3.加强审核和监督我们成立了医疗记录管理小组，负责对医疗记录的审核和监督工作。

该小组定期检查和抽查医疗记录，确保其准确性和完整性。

同时，通过定期开展内部审核和外部评估，发现问题并及时整改。

4.强化技术支持为了提高医疗记录管理的效率和准确性，我们引入了先进的信息化技术。

通过电子病历系统的使用，可以有效减少纸质病历的错误和丢失，并提供更好的数据管理和分享机制。

四、整改效果经过一段时间的整改工作，我们已经取得了一定的成果。

首先，医疗记录的填写准确性和完整性有了明显的提升。

其次，医护人员对医疗记录管理的重要性和规范的认识得到了进一步加强。

此外，通过信息化技术的应用，我们的数据管理更为便捷和安全。

五、存在的问题和改进措施在整改过程中，我们也发现了一些问题。

例如，一些医护人员对于电子病历系统的操作还不熟悉，需要进一步加强培训和技术支持。

临床科室病历记录工作总结、分析及整改措施

临床科室病历记录工作总结、分析及整改措施总结本文旨在对临床科室病历记录工作进行总结、分析，并提出相应的整改措施。

通过对病历记录工作进行评估，我们可以发现以下问题：1. 病历记录不规范：病历记录存在内容不完整、信息不准确、语言模糊等问题，导致医生之间的沟通不畅，增加了医疗事故的风险。

2. 病历记录时效性不高：有些病历记录完成的时间较晚，不利于及时的诊疗信息交流和医疗质量的评估。

3. 病历记录与患者诊断信息不匹配：部分病历记录与患者的诊断信息不一致，影响了医生的诊疗决策。

分析我们进一步分析了以上问题的原因，并得出以下结论：1. 缺乏标准化的病历记录指引：科室缺乏明确的病历记录指引和规范，导致医生在病历记录时存在较大的自由裁量空间，容易出现不一致和不规范的情况。

2. 工作流程不畅：病历记录工作在某些环节存在瓶颈，如信息收集、整理和审核的流程不流畅，导致记录完成时间较长。

3. 缺乏有效的质量控制机制：科室对病历记录质量的监控不够严格，缺乏有效的审核和反馈机制，使得不规范的病历记录得不到及时的纠正和改进。

整改措施为了解决以上问题，我们提出以下整改措施：1. 制定标准化的病历记录指引：科室应制定明确的病历记录指引和规范，明确每个环节的要求，规范医生的病历记录行为。

2. 优化工作流程：科室应优化病历记录的工作流程，加强信息收集、整理和审核的协同，提高记录的完成效率。

3. 强化质量控制机制：科室应建立起有效的病历记录质量控制机制，包括定期审核和反馈，确保病历记录质量的监控和改进。

综上所述，通过制定标准化的记录指引、优化工作流程和强化质量控制机制，我们有信心改进临床科室的病历记录工作，提高医疗质量和患者安全性。

同时，我们也需要各位医生的积极配合和参与，共同落实这些整改措施，为患者提供更好的医疗服务。

请贵科室领导和相关工作人员对以上措施进行评估和执行计划的制定，并在实施过程中不断进行监控和调整。

谢谢！。

病案和改进记录督查

应制定加装空调设备、通风设备、去湿机、加湿器等设备计划
设备计划及时Leabharlann 请院部讨论未发现隐患2.服务态度好，无病案方面投诉
3.卫生统计报表上报及时，但准确性有待提高
加强与计算机中心联系，及时解决卫生统计方面的问题
与分管院长联系，协调工作
病案服务情况较好
提高卫生统计数据的可信度
7
1.安全管理
2.措施执行情况
1.科室有安全管理制度和内部自查机制
2.专人负责库房安全管理，有巡视记录
3.库房安全管理有巡视记录
1.相关法律法规掌握情况较好
2.能按要求完成科室业务培训，有记录
加强科室业务交流
共同提高水平
检查培训学习记录
日常学习和培训有待加强
4
病历管理和使用情况
1.病历上架、排列较规范，三年存放病案空间不足
2.病历复印未发现违规
3.病历借阅催还有记录
4.病历回收好转
1.严格执行病历回收制度
2.报院部研究存放病案空间
1.标准档案柜已购进安装使用
2.三日归档率明显提高严格按规定给予处罚
请继续督促整改
5
病案编码情况
1.平均编码准确率为99%
2.日常信息录入和编码及时
加强业务培训，促进
编码与录入统一
每周朝会时间组织编码学习
病案编码、录入情况良好
6
1.病案服务情况
2.病案统计直报情况
1.按规定为为患者、医务人员等及时提供病案服务
序号
督查内容
督查结果
整改建议
整改措施和结果
医院主管部门评价
1
制度、流程执行情况
1.涉及的制度、流程有规范卷宗
2.制度已上墙

病案保存情况检查及整改措施记录

7．因病历需要录入,有500多本病案未上架。
检查人签字:
检查日期：
整改措施：1．因现在缺少病案架，应及时请示上级，申请病案架。
2.因现在复印病案的很多，使用次数较多,故病案页
边缘容易有破损，请示上级尽快为病案装订新病案
封面，以便使用便利以及更好的保护病案。
3。因需要在短时间录入大量病案，故未上架病案应加强管理，以防病案丢失.
病案保存情况检查记录及整改措施记录
第
一
季
度
检查情况：１。病案库防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施良好
2.病案库消防措施良好，消防安全意识强。
3.病案装订良好,摆放整齐。
４。病案现存量多，现缺少病案架。
5.个别病案因复印、使用次数较多,存在病案页边缘
有破损的现象。
6.病案去向明确，病案的复制、借阅均有记录。
4.未上架病案及时分类摆放，以便复印工作的需要。
责任人签字:
日期：

医院病历检查整改总结报告

医院病历检查整改总结报告202*年1-6月份住院病历归档统计1366份，抽查300份，甲级率91.7%，医院病历管理小组，为提高病历质量，保障医疗安全，对病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下：一、存在问题:病历质量较去年有所提高，没有再发现缺大项和明显涂改等现象，归档顺序也较规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多问题，尤其是外科病历，具体情况如下：1、病历书写字迹潦草普遍存在，不易辨认，个别病历有涂改现象；2、病历首页、眉栏有缺项，年龄未带单位；3、知情同意告知书签字不规范；4、病历中现病史记录内容简单，诊断依据不充分，及主诉与诊断、现病史不一致；5、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实水平。

6、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是否送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。

2、各科要组织医生认真学习并切实落实《医疗机构病历书写规范》。

3、各科要加强交流，相互学习。

组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。

4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。

5、病历质量与质控奖惩挂钩。

对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。

医院卫生监督检查整改报告202*年5月14日，由州县两级卫生监督部门成立的检查组重点对我院在医疗执业、医院感染管理、医疗废物管理、消毒供应室管理、母婴保健服务工作、依法执业和医疗风险防范方面进行了现场检查，并提出了监督整改意见。

我院在接到书面整改通知后，院领导高度重视，立刻成立了以业务副院长为组长的工作小组，对照监督意见书，对我院存在的问题进行了督促整改。

现将医院整改情况报告如下：一、卫生技术人员管理整改措施（一）全院医务人员开展医疗卫生法律法规学习，把《执业医师法》《母婴保健法》,《医疗机构管理条例》《护士条例》《处方管理办法》《病历书写规范》等规范和学习列入工作的年终考核。