压疮预防、报告及处理制度

压疮预防、报告及处理制度

（一）压疮预防制度

1、压疮风险的评估：对患者发生压疮的危险因素进行评分：采用《压疮危险因素评估表》（改良式诺顿评分表）。

对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、营养不良、高龄老人、病情危重、强迫体位者入院或大手术后的患者，当班护士必须在24小时内使用《改良式诺顿评分表》完成初次评估，当评估值达危险临界值（〉14分）时，应每三至五天进行评估一次，直到评估值至正常范围；当病情发生变化时随时评估。

2、压疮的预防

患者住院期间积极消除诱发因素，护士工作中做到“六勤”：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。每班切实落实防范措施，并对皮肤情况严格交接班。

1）避免局部组织长期受压：①有压疮风险的患者建立翻身卡，定时翻身。②保护骨隆突出和支持身体空隙处。③正确使用石膏、绷带及夹板固定。

2）避免摩擦力和剪切力的作用。

3）避免局部潮湿等不良刺激。

4）促进局部血液循环：①对长期卧床患者，每日进行全范围关节运动，维持关节的活动性和肌肉紧张，促进肢体血液循环，减少压疮的发生；②经常检查受压部位，定期为患者温水擦浴、全身按摩。

5）改善机体营养状况，在病情允许情况下，摄入高蛋白、高热量饮食，必要时输血、血浆或人体白蛋白。同时应补给足够的矿物质和维生素，尤其是维生素C。以增强机体抵抗力和组织修复能力。不能进食的患者，就考虑由静脉补充。

6）健康教育：向患者及家属介绍压疮发生、发展及预防、治疗护理的一般知识。

3、发现有皮肤压红等压疮先兆及时处理：翻身后受压部位用赛肤润按摩受压部位。

4、早期运动

对长时间处于被动体位的患者，视全身情况开始进行独立的功能性上肢运动，能促进血管功能恢复，预防压疮的发生。

（二）压疮报告处理制度

1、有发生压疮高危因素存在的患者，通过评估，预计发生压疮不可避免的。责任护士填写《压疮风险预警报告表》，与压疮小组共同制定干预措施，按《压疮预警、难

免压疮处理流程》报告处理。入院时已发生压疮或院内发生压疮时，责任护士填写《压疮情况报告及个案管理表》，按《带入、发生压疮处理流程》。

2、报告制度和程序：

①当病人危险因素评估值达危险临界值时，要逐级上报：评分为24-25分，为低度危险，应向高责报告；14-23分为中、高度危险，需向病区护士长报告；评分小于14分，为非常危险，此时应立即填写《压疮风险预警报告表》，并上报给压疮小组组长，压疮小组组长接到报告应于一个工作日内派小组成员现场查看，制定干预方案。

②院内发生或发现院外带入的所有压疮，当班护士须报告病区护士长，并在24h 内报告压疮组长并填写好《病人压疮情况报告与个案管理表》，按《带入、发生压疮处理流程》进一步处理。

③难免压疮，实行三级报告制度

申报条件：以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项可申报难免压疮。

申报程序：科室护士长根据申报条件填写《压疮风险预警报告表》，向压疮小组组长书面报告，压疮护理小组组织2人以上成员到病区会诊定性，并上报护理部批准后登记在册。

跟踪处理：对界定为难免压疮的病例由压疮护理小组组织院内护理会诊，制订预防措施，护士长根据病人具体情况组织实施。压疮护理小组成员及时跟进，可现场查看，也可由高责及管床护士汇报，对护理措施及其效果进行评估，及时纠正调整。

3、会诊制度：对护理效果不明显的压疮或疑难病例，由责任护士或负责该患者的压疮小组成员组织小组内会诊，或进一步由压疮小组组织申请院外会诊。

4、病人转科时，《压疮风险预警报告表》交由下一个科室继续填写。

5、病人出院或死亡后，将《压疮风险预警报告表》及《病人压疮情况报告与个案管理表》等相关记录交给压疮小组秘书（戴文艺），小组秘书每月底前将汇总的资料上交护理部。

6、护理部定期督导压疮小组及科室压疮管理情况。如发现未按本制度管理的情况，护理部按护理质量管理相关规定处理。