工程项目安全生产标准化自评表、告知书、申请表

工程项目安全生产标准化自评表告知书申请表

工程项目安全生产标准化自评表告知书申请表
Document number：BGCG-0857-BTDO-0089-2022
工程项目安全生产标准化自评表受监编码：
工程项目安全生产标准化考评申报表
受监编码：
工程项目安全生产标准化考评结果告知书
（受监编号：）
（施工单位）：
根据《江苏省建筑施工安全生产标准化考评管理办法（实行）》，在你单位自评基础上，依据日常监管情况，经考评，你单位承建的工程安全生产标准化考评结果为：。

达到星级水平。

（以下为考评结果为不合格的填写）
考评不合格的理由及责任单位：
主管部门（盖章）：
年月日注：本告知书考评主体、施工企业及专业分包单位各一份。

建筑施工企业安全生产标准化年度自评表
（年月至年月，年周期）
注：本表一式两份：施工企业、考评主体各一份。

自评材料附后。

建筑施工企业安全生产标准化考评申请表
注：本表一式两份：施工企业、考评主体各一份。

自评材料附后。

施工企业安全生产标准化考评结果告知书
（编号：）
：
根据《江苏省建筑施工安全生产标准化考评管理办法（试行）》，在你单位自评基础上，依据日常监管情况，经考评，你单位年月日至年月日期间，企业建筑施工安全生产标准化考评结果为：。

（以下为考评结果为不合格的填写）
考评结果为不合格的理由：
现限你单位于日前整改完毕。

主管部门（盖章）：
年月日注：本告知书一式两份：施工企业、考评主体各一份。

样表-项目安全生产标准化考评结果告知书

编号：〔2017〕郑州XK 项目安全生产标准化考评结果告知书
中铁电气化局集团第三有限公司：
你单位施工的铁道京广家园二期（7、8、9、14#楼及北地块地下车库项目已完工，参建各方为：
建设单位：郑州铁路局旧城改造办公室负责人：王晓明
施工单位：中铁电气化局集团第三有限公司负责人：王晓明监理单位：河南宏业建设管理股份有限公司负责人：王晓明在你单位自评的基础上，我们结合日常安全监督情况，本项目安全生产标准化考评综合得分为：85考评结果为：优良（填写优良、合格或不合格）（不合格理由：无
）。

对考评结果有异议的，请在收到本告知书5个工作日内向我单位或上级考评主体提出复核申请，并提交相关资料。

联系人：汪原力联系电话：67188760
接收人（项目负责人）签字：
项目安全生产标准化考评主体（盖章） 2017年10月08日
（一式四份，项目部、建设单位、施工企业、项目考评主体各一份）。

安全生产标准化自评检查表【模板范本】

未设置安委会、安全生产管理部门或配备专职安全管理人员,扣100分。
（A级否决项）
1.专职安全管理人员配备不符合要求，一项扣2分；
2.未按规定配备注册安全工程师，或未按规定委托中介机构，扣2分；
3。注册安全工程师不具有化工安全生产经历,扣1分.
2.企业应根据生产经营规模大小，设置相应的管理部门。
1.根据生产经营规模设置相应管理部门；
2。领导干部带班记录及考核记录。
询问：
主要负责人等有关负责人了解和执行带班制度的情况.
未实施领导干部带班,扣20分.
（B级否决项）
1.领导干部无故不参加带班，1人次扣2分；
2.带班记录一项不符合扣1分；
3.未按规定进行领导带班制度执行情况考核，扣2分；
4.主要负责人不清楚领导干部带班情况，扣2分。
2。3职责
（B级否决项）。
1.每缺一个组织的安全生产目标责任书，扣2分；
2.安全生产目标责任书内容与本组织的安全生产职责不符，扣1分;
3。企业未制定年度安全生产工作计划，扣4分；各级组织未制定年度安全生产工作计划，缺一个组织扣2分;
4.未定期考核,扣4分；考核与安全生产目标责任书内容不符，扣2分；
5.未落实安全生产目标考核奖惩，扣2分；
1。主要负责人组织开展安全生产标准化建设；
2。制定安全生产标准化实施方案，明确实施时间、计划、责任部门和责任人;
3。制定安全文化建设计划或方案.
查文件：
1.查企业安全生产标准化实施方案;
2。主要负责人组织和参与安全生产标准化建设的记录;
3.安全文化建设计划或方案。
1。安全生产标准化实施方案内容，一项不符合扣2分；
(3）与企业的职业安全健康风险相适应；

建筑施工项目安全生产标准化考评结果告知书

建筑施工项目安全生产
标准化考评结果告知书
编号:
依据《建筑施工安全生产标准化考评实施细则（暂行）》对你单位施工的 ______________________________________ 项目（施工许可
证号：）进行考评后，确认项目月评价
________ 分（A，阶段评价__________ 分（B），奖惩得分 ________ 分（C）, 项目综合得分_______________________ （E=A X 40%+ B X 60%+ C），考评等级
为 __________ 。

如对考评结果有异议，请在收到告知书后5个工作日内向
施工项目所在地住房和城乡建设主管部门申请复核，逾期未提出申请的，视为放弃该权利。

不合格理由如下：
考评单位（公章）
签收人：
年月曰
年月曰经办人：
年月曰
注：本告知书一式二份，考评主体和申报单位各一份。

项目安全生产标准化考评结果告知书

编号：（与申请表编号一致）项目安全生产标准化考评结果告知书
（施工单位名称）：
你单位施工的（工程名称、编号）项目已完工，参建各方为：
建设单位：负责人：
施工单位：负责人：
监理单位：负责人：
在你单位自评的基础上，我们结合日常安全监督情况，本项目安全生产标准化考评综合得分为：考评结果为：（填写优良、合格或不合格）（不合格理由：
）。

对考评结果有异议的，请在收到本告知书5个工作日内向我单位或上级考评主体提出复核申请，并提交相关资料。

联系人：联系电话：
接收人（项目负责人）签字：
项目安全生产标准化考评主体（盖章）
年月日
（一式四份，项目部、建设单位、施工企业、项目考评主体各一份）。

豫建建2017《58》

附件1建筑安全生产标准化标项目和企业考评主体备案表省辖市、县（行政主管部门章）：时间：.附件2编号：河南省建筑施工安全生产标准化项目考评申请表项目名称：施工单位：考评主体 :申请日期：年月日河南省住房和城乡建设厅监制.填表说明一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改。

二、企业应如实逐项填写，不应有空项。

如没有填写的内容请填写“无”。

三、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

四、本表及附件，一律使用A4纸打印，不够的可另附页。

五、本表一式四份，项目部、建设单位、施工企业、项目考评主体各一份。

六、统一编号，格式：年份+地名（地市或县区）+XK（项目标准化考评简写）+序号（四位数字）。

例：〔2017〕郑州XK0001。

.....建筑施工安全生产标准化项目月自评情况汇总表企业名称：企业安全生产许可证编号：检查评定时间年月日注：1、本表应按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）进行检查，附相应《建筑施工安全分项检查评分表》。

2、分项内容现场没有的填“无”，该项不计入评分。

总分按检查标准计分办法计算。

2、本表一式四份，建设单位、项目部、施工企业、项目考评主体各一份。

.建筑施工企业对项目安全生产标准化工作阶段性检查评定表注：1、本表应按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）进行检查，附相应《建筑施工安全分项检查评分表》。

2、评价阶段栏填写：基础、主体、装饰。

形象进度栏填写具体施工进度。

如主体10层。

3、分项内容现场没有的填“无”，该项不计入评分。

总分按检查标准计分办法计算。

4、本表一式四份，建设单位、项目部、施工企业、项目考评主体各一份。

...编号：（与申请表编号一致）项目安全生产标准化考评结果告知书（施工单位名称）：你单位施工的（工程名称、编号）项目已完工，参建各方为：建设单位：负责人：施工单位：负责人：监理单位：负责人：在你单位自评的基础上，我们结合日常安全监督情况，本项目安全生产标准化考评综合得分为：考评结果为：（填写优良、合格或不合格）（不合格理由：）。

建筑施工项目安全生产标准化考评结果告知书

考评主体用表
建筑施工项目安全生产
标准化考评结果告知书
编号：
：
依据《建筑施工安全生产标准化考评实施细则（暂行）》，对你单位施工的项目（施工许可证号：）进行考评后，确认项目月评价分（A），阶段评价分（B），奖惩得分分(C),项目综合得分(E=A×40%＋B×60%＋C)，考评等级为。

如对考评结果有异议，请在收到告知书后5个工作日内向施工项目所在地住房和城乡建设主管部门申请复核，逾期未提出申请的，视为放弃该权利。

不合格理由如下：
考评单位（公章）
年月日签收人：经办人：
年月日年月日注：本告知书一式二份，考评主体和申报单位各一份。

建筑施工安全生产标准化工程项目自评情况汇总表

附表1-1建筑施工安全生产标准化工程项目月自评情况汇总表（＿年＿月）工程项目名称：自评机构检查时间年月日注：1、本表应按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）进行检查，附相应《建筑施工安全分项检查评分表》，如《安全管理检查评分表》等。

- 20 -2、本表一式两份，项目部、施工企业各一份，从“工程项目监管系统”中下载打印。

附表1-2建筑施工企业施工项目安全生产标准化工作季度检查表（＿年第＿季度）工程项目名称：西兴楼（B）地块建筑施工企业安全生产管理机构检查时间年月- 21 -注：1、本表应按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）进行检查，附相应《建筑施工安全分项检查评分表》，如《安全管理检查评分表》等。

2、本表一式三份，项目部、施工企业、项目考评主体各一份。

- 22 -附表1-3福建省建筑施工安全生产标准化项目自评表项目名称：项目地点：申请单位：(盖章)提交日期：年月日福建省住房和城乡建设厅注：1、本表一式两份：施工企业、项目考评机构各一份，从“工程项目监管系统”中下载打印。

2、提交时间以“工程项目监管系统”确认的时间为准。

附表1-4福建省建筑施工安全生产标准化项目考评申请表项目名称：项目地点：自评单位：(盖章)提交日期：年月日福建省住房和城乡建设厅注：1、本表一式两份：施工企业、项目考评主体各一份，从“工程项目监管系统”下载。

2、惩戒情况：包括限期改正及全面或局部停工整改、通报批评和行政处罚等。

3、提交日期以“工程项目监管系统”确认的时间为准。

附表1-5福建省建筑施工安全生产标准化项目考评结果公示书（编号：）（责任单位）：你单位报送的项目，在你单位自评基础上，依据“工程项目监管系统”归集的考评有关材料，对项目安全生产标准化工作进行评定，经考评，该项目考评结果为：，现予以公示，公示期为年月日至年月日。

不合格理由：考评单位（公章）：年月日注：1、本公示书可从“工程项目监管系统”下载。

2、建筑施工企业对公示的考评结果有异议的应按本《实施细则》第十七条提出异议申请。

安全生产标准化自评检查表

查文件：
1.符合性评价报告、记录；
2.不符合项整改记录。
未进行符合性评价，扣50分。（B级否决项）
1.未编制符合性评价报告，扣5分；
2.未对所有适用的法律、法规、标准及其他有关要求进行评价，一项扣2分；
3.对评价出的不符合项未进行原因分析的，一项扣2分；未制定整改计划或整改措施，或整改措施不落实，一项扣2分。
2.主要负责人应确保安全生产标准化所需的资金、人员、时间、设备设施等资源。查文Biblioteka ：1.主要负责人安全承诺书；
2.资源配备文件及使用记录。
询问：
1.主要负责人如何提供资源支持；
2.从业人员是否知道主要负责人的安全承诺。
现场检查:
安全承诺告知情况。
1.主要负责人未做出安全承诺，扣10分；
2.安全承诺未明确、公开、文件化，一项不符合扣2分；
(3)及企业的职业安全健康风险相适应；
(4)目标予以量化；
(5)公众易于获得。
1.主要负责人组织制定符合本企业实际的、文件化的安全生产方针；
2.主要负责人组织制定符合企业实际的、文件化的年度安全生产目标；
3.安全生产目标应满足：
(1)形成文件，并得到所有从业人员的贯彻和实施；
(2)符合或严于相关法律法规的要求；
2.企业应将适用的安全生产法律、法规、标准及其他要求及时传达给相关方。
采用适当的方式、方法，将适用的安全生产法律、法规、标准及其他要求及时传达给相关方。
查文件：
1.文件发放记录；
2.培训记录、告知书、宣传材料。
询问：
相关方是否接收到企业传达的相关信息。
未及时将适用的法律、法规、标准及其他要求向相关方进行传达，一项不符合扣1分。
2.适用的法律法规、标准及政府其他要求的清单和文本数据库；

建筑施工项目安全生产标准化月自评表

附表1-1企业用表建筑施工项目安全生产标准化月自评表（年月）工程项目名称：自评时间年月日关记录。

附表1-2企业用表建筑施工项目安全生产标准化阶段评价表（年月）工程项目名称：施工企业阶段评价时间年月日附表1-3企业申报用表受理编号：受理时间：甘肃省建筑安全生产标准化施工项目考评申报表申报单位（公章）项目名称申请日期甘肃省住房和城乡建设厅制填表说明一、本表用于建筑施工项目安全生产标准化考评申报。

二、本表应使用计算机打印，不得涂改。

三、受理编号、受理时间由受理单位填写。

四、本表可在甘肃省建设工程安全质量监督管理局网站（）下载。

五、如需加页，一律使用A4纸。

六、本表填写一份，按工程基本情况、建筑施工项目安全检查月评汇总表、建筑施工项目安全检查施工阶段评价汇总表、项目安全管理奖惩评分表、项目安全生产标准化自评结果及考评受理意见表的顺序装订成册。

七、本表由申报单位报至负责工程安全监督的监督机构，所有内容须如实填写，同时提供word电子版。

工程基本情况建筑施工项目安全检查月评汇总表建筑施工项目安全检查施工阶段评价汇总表项目安全管理奖惩评分表注：奖励分值为正，处罚分值为负，得分累计上限为10分，下限为-10分。

奖惩情况需提供相关证明材料，复印件附本评分表后，原件退回。

项目安全生产标准化自评结果及考评受理意见表附表1-4考评主体用表甘肃省建筑施工项目安全生产标准化考评结果告知书编号：：依据《甘肃省建筑施工安全生产标准化考评实施细则（暂行）》，对你单位施工的项目（施工许可证号：）进行考评后，确认项目月评价分（A），阶段评价分（B），奖惩得分分(C),项目综合得分 (E=A×40%＋B×60%＋C)，考评等级为。

如对考评结果有异议，请在收到告知书后5个工作日内向施工项目所在地住房和城乡建设主管部门申请复核，逾期未提出申请的，视为放弃该权利。

不合格理由如下：考评单位（公章）年月日签收人：经办人：年月日年月日注：本告知书一式二份，考评主体和申报单位各一份。

工程项目安全生产标准化自评表、告知书、申请表

工程项目安全生产标准化自评表受监编码：
工程项目安全生产标准化考评申报表
工程项目安全生产标准化考评结果告知书
（受监编号：）
（施工单位）：
根据《江苏省建筑施工安全生产标准化考评管理办法（实行）》，在你单位自评基础上，依据日常监管情况，经考评，你单位承建的工程安全生产标准化考评结果为：。

达到星级水平。

（以下为考评结果为不合格的填写）
考评不合格的理由及责任单位：
主管部门（盖章）：
年月日注：本告知书考评主体、施工企业及专业分包单位各一份。

建筑施工企业安全生产标准化年度自评表（年月至年月，年周期）
注：本表一式两份：施工企业、考评主体各一份。

自评材料附后。

建筑施工企业安全生产标准化考评申请表
注：本表一式两份：施工企业、考评主体各一份。

自评材料附后。

施工企业安全生产标准化考评结果告知书
（编号：）
：
根据《江苏省建筑施工安全生产标准化考评管理办法（试行）》，在你单位自评基础上，依据日常监管情况，经考评，你单位年月日至年月日期间，企业建筑施工安全生产标准化考评结果为：。

（以下为考评结果为不合格的填写）
考评结果为不合格的理由：
现限你单位于日前整改完毕。

主管部门（盖章）：
年月日注：本告知书一式两份：施工企业、考评主体各一份。

广东省建筑施工项目安全生产标准化考评结果告知书

广东省建筑施工过程中各种建材的取样方式及送检标准说明
一、施工单位在所承建的建筑施工项目完工后，填写本表并提交自评材料，经建设、监理单位审核，向建设工程安监机构提出建筑施工项目安全生产标准化达标申请。

安监机构结合对项目的日常监管，作出评定结论，出具本告知书。

二、评定结果分为“优良”、“合格”及“不合格”；对评定结果为“不合格”的，应当在告知书“备注”中说明理由及不合格责任单位。

施工企业如有异议，应在收到告知书的10个工作日内向安监机构提出复核申请和提交相关材料。

三、项目验收前建筑施工企业未提交经建设、监理单位审核的《考评申请书》和自评材料的，视同项目考评不合格。

四、本书一式四份，分别由安监机构、施工单位、监理单位各存一份，另一份由建设单位归入工程竣工验收备案文件。

附件：
广东省建筑施工项目安全生产标准化
考评结果告知书
监督编号：XXXXXX
工程名称：XXXXX
工程地点：XXX
考评企业：XXXXXX
广东省住房和城乡建设厅制
广东省建筑施工过程中各种建材的取样方式及送检标准
广东省建筑施工过程中各种建材的取样方式及送检标准。

企业安全生产标准化年度自评材料

黑龙江省建筑施工企业安全生产标准化年度自评情况表（ xx 年度）申报企业：申报日期：联系人：联系电话：承诺书本单位承诺，所提交的建筑施工企业安全生产标准化年度自评资料全部真实、合法、有效，复印件和原件内容一致。

如有不实，愿承担由此引起的一切后果。

法定代表人：（签字）单位盖章：年月日企业 2016 年度承建项目台账及项目考评结果汇总表建筑施工安全检查评分汇总表年月日建筑施工安全检查评分汇总表年月日建筑施工安全检查评分汇总表年月日工程项目分包单位安全生产标准化评价表黑龙江省建筑施工项目安全生产标准化考评申请书项目名称：申报日期：年月日联系人：联系电话：黑龙江省建筑施工项目安全生产标准化考评申请书项目名称：申报日期：年月日联系人：联系电话：黑龙江省建筑施工项目安全生产标准化考评申请书项目名称：申报日期：年月日联系人：联系电话：承诺书本单位承诺，所提交的建筑施工项目安全生产标准化综合考评资料全部真实、合法、有效。

如有不实，愿承担由此引起的一切后果。

项目自评机构负责人：（签字）年月日工程项目基本情况表2016 年12 月22 日项目考评情况表安全生产标准化考评结果告知书（建筑施工企业名称）：根据你单位提交的年度建筑施工企业安全生产标准化自评材料，按照《黑龙江省建筑施工安全生产标准化考评细则》的规定，结合日常监管情况，对你单位__ _年度建筑施工企业安全生产标准化工作进行考评，考评结果为：（优良、合格、不合格）。

建筑施工企业基本情况：一、安全生产许可证编号：二、企业主要负责人：三、企业主要负责人安全生产考核合格证编号：考评结果为不合格的主要原因：一、二、请你单位就上述问题在___年___月___日前整改完毕。

森工建设安全监督站（盖章）年月日。