冠心病护理查房

护理查房记录

时间2014年7月25日地点：

目的：

支持人：主讲人：

患者姓名：李瑞生性别：男年龄：46岁住院号：20372567

中医诊断：真心痛，厥证西医诊断：冠心病，2型糖尿病

一：患者简介：

患者：李瑞生，男，46岁，于2014年7月15日15:14:33入住我科

主诉：突发心痛、心跳骤停、心肺复苏后昏迷19天。

现病史：患者19天前饮酒休息时突发胸痛，呈压榨性疼痛，程度剧烈，有濒死感，坚持不缓解，伴大汗、寒战，无恶心、抽搐及意思丧失。急送至伊川县人民医院就诊，心电图示“机型下壁心肌梗死”，给予“阿司匹林”“阿托他丁钙片”等口服，入院7小时候突发心跳骤停，立刻心肺复苏术，持续胸外心脏按压，气管插管，呼吸机辅助呼吸，并给予相关的急救药物应用等抢救措施，经抢救80分钟后心律恢复，间断自主呼吸5-8次/分，静脉给予多巴胺针维持血压，并当天急送至河科大一附院ICU病房，给予抗凝、血小板聚集，改善脑循环，抗炎，营养支持等对症治疗，并继续给予呼吸机等辅助呼吸，后因患者肺部感染明显，给予气管切开术并于气管切开处给予吸氧，间断吸痰等对症措施，患者始终处于深度昏迷状态，今家人为求进一步中西医结合治疗，遂来我院就诊，急诊一“急性心肌梗死、昏迷”收入我科CCU病房。

刻下症：患者呈深度昏迷状态，喉间有痰鸣音，鼻饲饮食，二便尚可。

既往史：二型糖尿病3年，口服“消渴丸”，空腹血糖为17.8mmol/L；否认冠心病，否认高血压；否认脑梗赛；否认脑出血；否认肺结核；否认肝炎；否认外科手术史；否认输血史；否认献血史。

过敏史：无

个人史：无吸烟历史；有饮酒嗜好；每日约1两。

二、体格检查：

T：38.6 P:112次/分R：16次/分BP:110/70mmHg

舌质暗，苔腻，脉弦数。神志不清，昏迷状态，平车推入病房，皮肤弹性尚可，全身皮肤黏膜无黄染，皮疹，未见出血点及至蜘蛛痣。全身浅表淋巴结触及肿大。头发无脱发，头颅大小正常，无畸形，无压痛，未触及肿块。双眼紧闭，双眼睑无浮肿，眼球无震颤，结膜无充血，虹膜无黄染，角膜反射存在，双侧瞳孔等大圆约3mm，目珠上视，对光反射迟钝，双侧耳廓无畸形，双侧外耳道无分泌物，双侧乳突无压痛。鼻翼无煽动，双侧鼻腔通畅，右侧鼻孔鼻饲导管固定在位，无异常分泌物。口唇无紫绀，齿龈无异常，口腔黏膜正常，颈软无抵抗感，颈静脉未见充盈、无怒张，环状软骨正中可见一约3*3cm切口，切口处留置气气管套管，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，胸式呼吸，呼吸节律规整、双侧语颤对称，无胸膜摩擦感。肺部叩诊清音。两肺呼吸粗音，可闻及满肺干湿罗音。心尖搏动不能明视，心前区无隆起。心率117次/分率齐，心音低钝。无心包摩擦感，未触及心脏颤动，未闻及额外心音，未闻及杂音。腹平软。肌力查体不配合，肌张力偏低。

三、辅助检查：

心电图：窦性心动过速，下壁、右室心肌梗塞

实验室检查：生化检查示：总三碘甲状腺原氨酸1nmol/L，总甲状腺素91.5nmol/L，游离三碘甲状腺原氨酸4pmol/L，游离甲状腺素13.1pmol/L，促甲状腺素13.5umol/L，脑钠肽408pg/ml 总胆红素23.8umol/L,直接胆红素10.3umol/L，间接胆红素13.5umol/L，总蛋白：73.5g/L，球蛋白41.3g/L，谷丙转氨酶120U/L，CK:1660U/L，CK-MB:53U/L，肌红蛋白：373.4ng/ml,肌钙蛋白：0.11ng/ml，葡萄糖：10、85nmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.82mmol/L，尿素：

8.79mmol/L。

四、治疗方案：

1、按心内科常规护理，低盐、低脂、低糖鼻饲饮食；

2、急查血常规，血气分析，心肌酶，肌钙蛋白，床旁彩超等，尽快完善相关检查；

3、西医：给予静脉滴注头孢哌哃钠舒巴他钠针，左氧氟沙星氯化钠注射液，半托拉唑钠粉针剂，保护胃黏膜，口服阿司匹林肠溶片，氢氯枇格雷硫酸盐片，比索洛尔富马酸盐片，培哚普利片，螺内酯片抗血小板聚集，抗凝控制心率，利尿。

【ps:强心，利尿药，补钾，抗感染，抗凝药，营养心肌药物，改善微循环药物，营养支持，提高免疫力，】

中医：“回阳救逆，益气固脱”为原则

五、护理诊断：

1、疼痛胸痛与心肌缺血坏死有关

护理措施：①遵医嘱给予止痛，

②间断或持续给氧，改善心肌缺氧，缩小梗死面积

2、有出血的危险与使用抗凝剂、各类置管有关

护理措施：①术肢制动，并向患者解释重要性，以取得合作

②固定好各类置管，并严密观察伤口有无出血、渗血或术区有无血肿

③严密监测生命体征

④随时观察患者的口腔黏膜有无出血，或痰中带血丝，或出现血尿

⑤如有出血情况，及时通知医师，并立即配合医生给予积极的处理

3、便秘进食少，活动少排便方式的改变

护理措施：①指导患者家属给予富含纤维素的水果和蔬菜的食物

②排便时勿用力，如遇大便干结，遵医嘱口服果导片或应用开塞露

③排便时提供隐蔽的环境

④加强腹部按摩

4、保持呼吸道通畅与神志不清、昏迷，气管切开，无力排痰有关

5、皮肤受损的危险与昏迷不醒，长期卧床，营养不良有关

6、营养不良低于机体需要量，服用降糖药引起食欲下降

7、潜在并发症心律失常

六、中医护理概要