2015-年-NCCN-脑转移瘤诊断治疗指南---丁香园
解读颅内转移瘤诊治指南课件
成都军区总医院神经外科 匡永勤 刘恩渝 孙浩东
解读颅内转移瘤诊治指南
背景
解读颅内转移瘤诊治指南
治疗方法
解读颅内转移瘤诊治指南
治疗策略进展
解读颅内转移瘤BRT 与手术 +WBRT 相比总生存期相似或者更好。 SRS+WBRT 局部控制率更高，特别是放射敏感肿瘤或者实体转移瘤。
NCCN 推荐 检查
解读颅内转移瘤诊治指南
NCCN 推荐 治疗
1-3 个全身转扩移散体瘤力较的差无治疗策略 有效治疗选择
颅内肿瘤进展预计生 存时间小于 3 月
可外科切除缓解症状； 原发灶有靶点可行靶向 治疗
新发转移瘤或全身肿 瘤负荷较小及有合适 的系统治疗方案的脑 转移瘤
可切除 不可切除
最佳支持治疗、姑 息治疗或WBRT
外科切除+WBRT（I） 外科切除+SRS IIb 单发肿瘤SRS+WBRT（I） SRS（IIb）
WBRT+SRS/SRS
解读颅内转移瘤诊治指南
NCCN推荐 治疗
解读颅内转移瘤诊治指南
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解读颅内转移瘤诊治指南
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解读颅内转移瘤诊治指南
b、SRS 与外科切除 +WBRT比较单独 SRS 组创伤更小，总生存率 及局部控制率相似，但是颅内远处复发率更高 c、外科切除或者 SRS 不可行（如多发脑转移瘤）、联合 SRS 或 手术预防复发、及复发患者可行WBRT
d、当复发患者其他治疗（手术、SRS、放疗）无效时，化疗仍然 是最后的治疗选择。药物选择取决于原发肿瘤的病理类型，复发 患者手术时建议植入卡莫司汀缓释剂。 （TMZ、免疫治疗药物和 BRAF 抑制剂均对初治恶性黑色素瘤脑转 移患者有效，大剂量甲氨蝶呤解读颅方内转案移瘤治诊治指疗南 乳腺癌脑转移可以获得
2015年第3版指南更新
初始治疗 b
部分肾切除 （首选） 或 根治性肾切除术 （不能进行部分 肾切除或肿瘤位 于肾脏中央） 或 可选择性进行密 切随访 或 不适宜手术的患 者可以施行热消 融
Ⅰ期(pT1b)
部分肾切除 或 根治性肾切除
Ⅱ或Ⅲ期 Ⅳ期
根治性肾切除
a 小病灶在诊断以及筛查监测时可考虑行活检病理明确 b 参见手术治疗原则 c 目前没有适合于所有患者的随访方案，应根据患者的具体情况个体化随访
e: 对于含肉瘤成分为主的透明细胞型与非透明细胞型肾细胞癌，吉西他滨+多柔比星或吉西他滨+卡培他滨的化疗有一定的疗效（3 级）； f: 对于肾集合管癌及髓样癌的治疗，卡铂+吉西他滨或卡铂+紫杉醇方案治疗可以获得部分缓解 g：预后差患者：≥3 项高危因素； h：最佳支持治疗包括姑息放疗，转移灶切除，骨转移应用双磷酸盐或 RANK 配体抑制剂等。
随 访 注意：所有项目除非特别标明，都是基于 2A 级进行推荐。
临床试验：NCCN 坚信入组临床试验是肿瘤患者的最佳治疗，应鼓励患者参与临床试验。
6
I 期（pT1a） 密切监测中的随访
（2B 级）
前两年每 6 月一次询问病史和查体，之后每年 1 次至诊断后 5 年 前两年每 6 月一次生化全项和其他检查，之后每年 1 次至诊断后 5 年 腹部影像学检查： 在 6 月内完善腹部 CT 或 MRI 检查作为初始监测，之后 CT、MRI 或 US 检查每年至少一次 胸部影像学检查： 如果肾细胞癌活检阳性，每年一次胸部 X 线或 CT 检查，以评估肺部转移灶情况 盆腔影像学检查视临床情况而定 颅脑 MRI 或 CT、脊柱 MRI 检查视临床情况而定 骨扫描视临床情况而定
注意：所有项目除非特别标明，都是基于 2A 级进行推荐。 临床试验：NCCN 坚信入组临床试验是肿瘤患者的最佳治疗，应鼓励患者参与临床试验。
中文版NCCN指南(2015_v 2版)
T4：不论肿瘤大小，直接侵犯胸壁和/或皮肤（溃疡或 皮肤结节） N2：同侧腋窝淋巴结转移，临床表现为固定或相互融 合；或缺乏同侧腋窝淋巴结转移的临床证据，但临床 上发现有同侧内乳淋巴结转移 pN2：4~9个腋窝淋巴结转移；或临床上发现内乳淋巴 结转移，但腋窝淋巴结无转移，转移病灶>2.0 mm pN2b：临床上发现内乳淋巴结转移，但腋窝淋巴结无 转移 任何T N3：同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴腋窝淋巴结转移； 或临床上发现同侧内乳淋巴结转移伴腋窝淋巴结转移； 或同侧锁骨上淋巴结转移伴或不伴腋窝或内乳淋巴结 转移 N3a：同侧锁骨下淋巴结转移 N3b：同侧内乳淋巴结及腋窝淋巴结转移 N3c：同侧锁骨上淋巴结转移 pN3：≥10个腋窝淋巴结转移
原发肿瘤≤0.5 cm或 原发肿瘤微浸润 pT1, pT2,或 pT3； pN0或pN1mi（腋窝 淋巴结转移灶≤2 mm）
pN0 PN1mi
组织学类型： 导管癌 小叶癌 混合型癌 化生性癌
BINV-5
仅供内部学习使用
浸润性乳腺癌
激素受体阳性、HER-2阴性的乳腺癌患者的全身辅助治疗
原发肿瘤≤0.5 cm 或原发肿瘤微浸润 pT1, pT2,或 pT3； pN0 或 pN1mi（腋窝 淋巴结转移灶≤2 mm） 组织学类 型： 导管癌 小叶癌 混合型癌 化生性癌 pN0 PN1mi 考虑辅助内分泌治疗（2B类） 辅助内分泌治疗（2B类） ±辅助化疗（2B类）
• • •
专家普遍认为，大于10 mm的切缘属阴性（但此切缘宽度也许过大，而且可能影响美观） 小于1 mm的切缘被认为不足够 对于范围在1~10 mm之间的切缘，一般切缘越宽，局部复发率越低。但是对于位于乳腺纤维-腺分界部 位（如靠近胸壁或皮肤）的肿瘤，手术边缘不足1mm并不一定要进行再次手术，但可以对肿块切除部 DCIS-1 位进行较大剂量推量照射（2B类）。 仅供内部学习使用
脑转移瘤诊疗指南
脑转移瘤诊疗指南【病史采集】1．中老年人多见。
2．可有原发恶性肿瘤史。
3．颅内压增高“三主征”明显。
4．根据病变部位出现局部定位体征。
5．可有精神症状及脑膜刺激症状。
【体格检查】1．颅内高压征。
2．局灶性脑损害征。
【辅助检查】1．CT、MRI扫描：可提示肿瘤部位、数量、范围，脑组织周围水肿及移位情况。
2．实验室检查：腰穿压力增高，蛋白含量增高或个别可找到瘤细胞。
3．ECG、胸部Ｘ光片，肝、肾、前列腺功能及肝肾超声，电解质、血糖等。
【诊断】1．既往有恶性肿瘤病史的病人，出现颅内高压征及局部定位征。
2．无恶性肿瘤病史，年龄在40～60岁的病人出现颅内高压征及局部定位征，短期内病情进展较快。
3．CT、MRI呈现典型影像，脑实质内多发或单发圆形占位，强化后明显增强，周围脑组织水肿明显。
4．对疑有转移瘤的患者，应常规行肺部Ｘ光片、腹腔实质脏器B超及消化道造影检查。
【鉴别诊断】1．胶质瘤很少多发，无周身肿瘤史，瘤周水肿相对较转移瘤轻。
2．脑脓肿多有感染史，如：中耳炎、乳突炎、心脏病史。
3．脑出血CT平扫可显示高密度影，但肿瘤CT强化可见瘤结节。
【治疗原则】1．病情危重不能耐受手术者，首选药物治疗，如：激素、脱水剂等，病情稳定后再采取其它治疗方法。
2．多发性转移瘤，手术不能全部切除肿瘤，放疗、化疗较为合理。
3．单发转移瘤，原发灶切除后，应及早切除转移瘤，辅以放疗、化疗。
4．对查不出原发肿瘤的脑转移瘤，应尽早手术切除病灶，以明确诊断。
5．化疗可根据原发肿瘤类型选用适当抗癌药物。
6．放疗可选用r刀、直线加速器，放射剂量为3900rad/21天或5200rad/35天。
脑转移瘤的循证医学与治疗指南
脑转移瘤的循证医学与治疗指南申文江北大医院100034恶性肿瘤脑转移是肿瘤最常见的并发症，约20%~40%的癌症患者发生脑转移，尤其是好发生在肺癌和乳腺癌患者。
临床、影像、和尸体解剖显示脑转移病例的一半是孤立性，另一半则为多发性。
多发转移病灶，70%在幕上。
脑转移最常见的症状是头痛、精神状态改变和限局性衰弱，大约一半以上病人有较明显症状。
接近一半的患者有明显脑转移体征，如癫痫发作，10%~20%的病人有步态共济失调。
脑转移的预后因素脑转移患者的预后一般都很差，最常用的预后分析系统是美国放射肿瘤协会（RTOG）根据递归分割分析（RPA）作出的分类。
根据患者确诊时的年龄、有无颅外转移灶、体能状态评分（KPS），及原发灶的状况，将预后分为3级，级别越高预后越差（表1）。
根据这个分析的结果脑转移患者中位生存期2.3个月~7.1个月。
Sperduto等根据RTOG脑转移数据库的分析结果建议用新的预后因子，另用3个指数，制定出修订版的预后评估量表（Graded Prognostic Assessment，GPA），用影像因子（转移个数）、中线偏移、全脑放疗（WBRT）后的反应，将预后状况分为0-4分，分值升高说明生存状况改进（表2）。
RTOG递归分割分析数据库认为，原发癌的情况对脑转移预后有明显影响；但对RTOG分级预后的评估量表的分析显示，转移灶数目1个，2-3个，或超过3个，对判断预后有价值。
两个评估系统都未提及原发癌的病理类型对预后的影响。
表1.脑转移瘤RTOG RPA分级分级病例特点MST（月）1 KPS≥70 7.1＜65岁原发肿瘤控制无颅外转移2 全部其他情况 4.2表2.脑转移瘤RTOG GPA预后评估分级分值0 0.5 1.0年龄（岁）＞60 50-59 ＜50KPS ＜70 70-80 90-100CNS转移数＞3 2-3 1GPA记分MST（月）病例数0-1 2.6 1431.5-2.53.8 6663 6.9 1683.4-4.0 11 102GPA：预后评估量表（Sperduto，2008）脑转移的病理生理学和疗效在全部脑转移中，肺癌占30%-60%，其他原发癌包括乳腺癌、黑色素瘤、肾细胞癌，结直肠癌及原发灶不明癌（表3）。
中国肿瘤整合诊疗指南——脑转移瘤(2023)要点
中国肿瘤整合诊疗指南——脑转移瘤(2023)要点【摘要】脑转移瘤是最常见的颅内恶性肿瘤，其严重危害肿瘤患者的预后、生活质量等中国抗癌协会神经肿瘤委员会将从流行病学、影像诊断、病理诊断、外科治疗、放射治疗、药物治疗、中医治疗、随访监测等多方面进行综述，就脑转移瘤全程管理中的热点问题提出中国指南推荐。
发布《中国肿瘤整合诊疗指南》，体现了肿瘤治疗从多学科诊疗(MDT)到整合医学(HI M)的理念。
20%-40％的恶田中瘤发展过程中会出现脑转移。
随着影像技术的不断进步及恶性肿瘤患者生存期延长，脑转移瘤(BM)发生率较之前有所上升。
但由于继发恶性肿瘤登记记录不完整，国内外均无BM发病率的准确数据报道。
1 脑转移瘤的筛查和诊断1.1 临床表现BM与颅内原发肿瘤的临床表现有一定的相似性，主要与肿瘤累及部位有关，主要包括颅内压增高及特异的局限性症状和体征，如精神症状、癫病发作、感觉障碍、运动障碍、失语症、视力下降、视野缺损等。
小脑转移瘤的临床表现有较大差异，如眼球震颤、协调障碍、肌张力减低、行走困难及步态不稳等。
软脑膜转移既往多以剧烈头痛为主要表现，为全头胀痛或跳痛，部分患者同时伴恶心呕吐、复视及视物模糊，少数出现失明及颅神经麻痹，眼底可出现视乳头水肿，甚至出血，也有类似脑膜炎表现，如脑膜刺激征、颈强直等，严重者可出现意识障碍，但肢体活动障碍少见。
近年来，随着全身药物治疗的不断进展，出现典型脑膜刺激征的患者越来越少，临床表现多为头晕。
1.2 影像诊断1.2.1 影像检查方法的选择在无禁忌证前提下，推荐磁共振成像(MRI)作为确诊或除外BM的首选影像检查方法，包括平扫T1WI、T2WI／液体衰减反转回复(FLAIR)序列与增强T1WI或T1WI/FLAIR序列。
当临床怀疑脑膜转移时，重点观察平扫T2WI/FLAIR序正电子发射计算机断层扫描(PET-CT)及PET/MRI受脑组织普遍18氮－氮代脱氧葡萄糖(18F-FDG)高摄取影响。
脑转移癌诊断与治疗
2
手术治疗
3 放射治疗
应在控制颅压的情况下进行。对颅压高的病人应慎重，因放疗 会造成肿瘤出血、坏死和脑肿胀，使颅压高加重，诱发脑疝。一 般淋巴肿瘤、睾丸癌及乳癌对射线较敏感，黑色素瘤、肾癌和结 肠癌较差。常规剂量为20-50Gy。 4 化学治疗
由于脑转移瘤对血脑屏障有一定破坏，化学治疗对脑转移瘤有一定效果。乳 癌、小细胞肿瘤反应最好，但由于耐药问题后期疗效较差，一般不作为首选 治疗手段，可以作为手术或放疗的辅助治疗。
决策 意见
三、诊断
既往有原发肿瘤史的病人，如出现头痛、恶心、呕吐 和局限性定位体征，应首先想到脑转移瘤。对无此病史， 年龄在40－60岁的病人，出现颅内压增高和神经系统定 位体征，并在短期内病情进展较快，呈进行性加重，CT 和MRI等影像学检查出现典型的表现：如脑实质内类圆形 占位，强化后明显增强，周围脑组织水肿，特别是多发 占位者，支持转移瘤的诊断。但有部分病人首先出现颅 内症状，诊断为转移瘤后才在其他部位找出原发病灶， 也有的病人查不出原发病灶。对怀疑转移瘤的病人应行 肺部检查，而后行腹腔实质脏器的超声检查或消化道造 影检查，有阳性发现者可行CT、内窥镜及活检，以明确 诊断。
治疗原则
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化学疗法
药物疗法
手术疗法
放射疗法
1 药物治疗
对病情危重不能耐受手术或急性恶化垂危的病人首先给予药物治疗，如激素、脱水 药等，一般都能迅速缓解高颅压的症状，待病情平稳后再采取其他治疗方法。
单纯手术治疗，复发率可达40.9％，中位生存期为14个月。对先、后发现脑转移瘤 与原发瘤的病人，一般应先切除原发病灶，后切除转移瘤。但对颅内症状明显的病 人，也可先行颅脑手术切除脑转移瘤，而后再切除原发病灶。对原发病灶不能切除 的病人，为缓解症状，延长生命也可只切除颅内转移瘤。
2015版NCCN指南-晚期NSCLC药物治疗解读.
SUBSEQUENT THERAPY
后续治疗
• 在一线治疗中或治疗后经历疾病进展的患者，二线治 疗可以使用单药多西他赛，培美曲塞，或厄洛替尼。
• 多西他赛优于长春瑞滨或异环磷酰胺。 • 对于腺癌及大细胞癌的患者，培美曲塞与多西他赛效
果相似，且毒性更小。
后续治疗
• 与多西他赛单药相比，雷莫芦单抗联合多西他赛可以 提高生存期。
一线治疗（关键字：药物联合）
• 推荐两药联合方案，加入第三种细胞毒药物会增加缓解率，但总 生存没有提高。单药治疗可能适用于特定患者。
• 研究证实，顺铂或卡铂联用以下任何一种药物均有效：紫杉醇， 多西他赛，吉西他滨，依托泊苷，长春花碱，长春瑞滨，培美曲 塞或白蛋白结合紫杉醇
• 如果有可用的数据表明新药物/非顺铂联合方案(如，吉西他滨/多 西他赛，吉西他滨/长春瑞滨)有活性及可耐受的毒性，则这些方案 也可以成为一种可能的选择。
注：较2014版增加“单药治疗可能适用于特 定患者。”
一线治疗（2015版删除条目）
• 西妥昔单抗+长春瑞滨/顺铂是PS评分0-1患者的治疗选 择。
• PS评分为2或老年患者使用单药治疗或者以含铂联合治 疗是合理的。
MAINTENANCE THERAPY
维持治疗
• 持续维持：使用至少一种一线治疗药物超过4-6个周期， 没有疾病进展。
• 转换维持：开始使用一种不包括在一线治疗方案中的 不同的药物，在4-6周的首次治疗后没有出现疾病进展。
维持治疗（持续维持）
• 使用4-6周的铂-双药化疗联用贝伐单抗之后，继续使用 贝伐单抗。
• 对于除鳞状细胞癌之外的患者，使用4-6周的顺铂联合 培美曲塞化疗后，继续使用培美曲塞。
• 对于除鳞状细胞癌之外的患者，使用4-6周的贝伐单抗 ，培美曲塞，顺铂/卡铂后，继续使用贝伐单抗加培美 曲塞。
脑膜转移瘤诊断与治疗PPT
预防措施和健康宣教
保持良好的生活习惯：合理 饮食，适量运动，戒烟限酒
定期体检：早期发现，早期 治疗
避免接触有害物质：如辐射、 化学物质等
心理健康：保持乐观心态， 避免过度紧张和焦虑
家庭护理和康复指导
保持良好的生活 习惯，如规律作 息、合理饮食等
定期进行身体检 查，及时发现并 治疗疾病
保持良好的心态， 避免过度紧张和 焦虑
放疗和化疗
化疗：通过药物杀死肿瘤细 胞，抑制肿瘤生长
放疗：通过放射线照射肿瘤， 杀死肿瘤细胞
联合治疗：放疗和化疗联合 使用，提高治疗效果
副作用：放疗和化疗都可能 产生副作用，如恶心、呕吐、
脱发等
手术治疗
手术目的：切除肿瘤，缓解症 状
手术方式：开颅手术、微创手 术等
手术风险：出血、感染、神经 损伤等
THEME TEMPLATE
20XX/01/01
脑膜转移瘤诊 断与治疗
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汇报人：
目录
CONTENTS
单击添加目录项标题 脑膜转移瘤概述
脑膜转移瘤的诊断技术 脑膜转移瘤的治疗方法 脑膜转移瘤治疗的疗效和预后 脑膜转移瘤的预防和护理
单击此处护理人员：XX 医院-XX科室-XX
章节副标题
预后和随访管理
预后：脑膜转移瘤的预后取决于原发肿瘤的类型、转移瘤的数量、位置和治疗方法 治疗方法：手术、放疗、化疗、靶向治疗等 随访管理：定期进行影像学检查、实验室检查和临床评估，以监测病情变化和治疗效果 预后因素：年龄、性别、原发肿瘤类型、转移瘤数量、位置、治疗方法、患者身体状况等
脑膜转移瘤的预防和护理
脑膜转移：肿瘤细胞在脑膜上生长、繁殖，形成转移瘤
症状：头痛、恶心、呕吐、视力下降等，严重时可导致昏迷、死亡
脑转移瘤临床路径
脑转移瘤临床路径（2016年版）一、脑转移瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为恶性肿瘤伴脑转移瘤，行头颅放射治疗需住院者。
（二）诊断依据1.临床表现：头痛、恶心呕吐、癫痫发作、轻偏瘫、言语障碍、精神障碍、认知障碍、共济失调、感觉异常、视盘水肿等；2.影像学检查：头颅MRI或者头颅CT证实存在脑转移瘤；3.原发肿瘤病理学诊断明确（组织病理学、细胞病理学）。
（三）进入路径标准1.第一诊断为恶性肿瘤伴脑转移瘤2.无放疗禁忌症3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径（四）标准住院日≤6周（五）住院期间的检查项目1.必需的检查项目（1）血常规、尿常规、便常规；（2）肝功能、肾功能、电解质、CRP/PCT；（3）肿瘤标志物、心电图；（4）头颅增强MRI或者CT扫描；（5）头颅定位CT。
2.根据患者病情进行的检查项目（1）肺功能、超声心动图；（2）凝血功能；乙肝三系；（3）ECT骨扫描；（4）上腹部CT增强扫描或腹部超声检查；（5）胸片或胸部CT；（6）PET-CT；（7）临床需要的其他检查项目。
（六）放疗方案根据2015年《NCCN脑转移瘤诊断治疗指南》及《肿瘤放射治疗学（第四版）》。
1.靶区的确定：头颅增强MR或CT扫描，可为靶体积及其边界的确定提供参考。
2.放射治疗计划：推荐使用CT模拟定位和三维计划系统，应该使用静脉对比剂以增进显像。
3.放射治疗剂量：根据原发肿瘤、转移瘤个数、病灶大小、患者KPS评分等具体情况选择放疗方案。
常用方案有：立体定向放疗（SBRT）50Gy/5-10F；全脑30Gy/10F；全脑25Gy/10F，瘤床同步推量至50Gy/10F。
（七）放疗后的复查1.放疗结束时必须复查的检查项目为血常规；2.治疗前存在不正常的化验结果，则在放疗结束时需要复查该项目。
（八）出院标准1.完成全部放射治疗计划；2.无严重毒性反应需要住院处理；3.无需要住院处理的其他合并症/并发症。
脑转移瘤的循证医学与治疗指南
手术切除+WBRT VS WBRT(3个RCT）
作者 MST P
Kentucky大学 40周 vs 15周 Netherlands 10个月 VS 6个月 Mintz等 5.6个月 vs 6.3个月
＜0.0001 0.04 NS
Ⅱ级证据：手术切除+WBRT优于单用WBRT KentucKY大学：脑转移复发20％ vs 52％(P＜0.02)
一般情况较差的病人（PS差、老年、有全 身进展病灶），选用短程治疗较为合适 一般情况较好病人，应充分考虑放疗的晚 期作用，如认知障碍
WBRT常用方案
20Gy/5f 30Gy/10f 37.5Gy/15f 40Gy/20f
WBRT与神经功能
WBRT能使肿瘤控制，神经认知功能可能 较好； 肿瘤明显消退时，神经认知获益，生存时 间延长 长期生存者，神经功能稳定或改进； 肿瘤进展比放疗剂量对神经功能影响大 全身有其他转移灶，原发肿瘤未控，脑转 移灶进展，可能成为26%—70%的患者 死亡原因
HSRS与正常脑组织等效生物剂量
次数 单次量Gy 总剂量Gy 正常脑组织受量（EUD2Gy）Gy 1 18.5 18.5 40.3 2 12.7 25.3 44.6 3 10.1 30.3 47.4 4 8.6 34.2 50.2 5 7.5 37.6 52.4 10 4.9 49.5 59.9 15 3.8 57.5 65.0
包括1个RCT和3个回顾队列分析
Patchell等： 手术切除后WBRT 50.4Gy/28f VS 单手术， 复发率18%（9/49）VS 70%（32/46）（p<0.001）； 脑远位转移14%（7/49）VS 37%（17/46）（P<0.01）； 脑复发放疗组时间较长（P<0.001）； 死于神经学原因14%（6/43）VS 44%（17/39）
NCCN中枢神经系统指南解读系列（五）：脑转移瘤
NCCN中枢神经系统指南解读系列（五）：脑转移瘤脑转移瘤转移到脑内的肿瘤是成人最为常见的颅内肿瘤，其发病率是原发颅内肿瘤的10倍以上。
人群调查结果显示有8%到10%的癌症患者发生有症状的脑转移。
活检研究发现这种比例可能更高。
由于这一疾病在诊断和治疗方面的进步，许多患者在接受合适的治疗后情况得到了改善，并非由于转移病灶的原因而去世。
原发肺癌是脑转移瘤最主要的来源，占到所有颅内转移瘤的一半，尽管黑色素瘤更倾向于向颅内转移。
对于乳腺癌患者诊断脑转移瘤越来越普遍，主要是由于治疗这类转移瘤的水平在不断提高。
80%的脑转移瘤都发生在大脑半球，另外的15%发生在小脑半球，其余的5%发生在脑干。
这类肿瘤主要按照血行途径传播，通常会向灰白质交界区转移，因为这些区域血管腔直径较狭窄，容易积累瘤栓。
大部分病例在MRI影像上都显示为多发病灶。
颅内转移瘤的典型症状与体征与脑内其他肿瘤类似，包括头痛、癫痫和神经功能损伤。
治疗综述手术外科治疗技术的进步使得外科切除后实施全脑放疗成为实质性脑转移瘤治疗的标准方案。
一项纳入了13685名患者的回顾性分析发现外科切除脑转移瘤的手术死亡率已经从1988年到1990年期间的4.6%下降到1997到2000年期间的2.3%。
手术量较大的医院和医生疗效更好。
Patchcell实施了一项研究，将95名单转移肿瘤病灶患者随机分入单纯手术全切组和手术后实施全脑放疗组中。
研究发现术后辅助放疗可以显著降低肿瘤复发率（18% vs 70%， P<0.01）和神经源性死亡率（14% vs="" 44%，p="">对于多发病灶，手术的作用仅仅局限于获得病理和缓解由于大型脑转移瘤的占位效应引起的症状。
然而，也有回顾性研究的证据显示，即便有多达3个的病灶，如果病人选择的得当，还是可以在生存上获益的。
立体定向放射治疗相对于手术，立体定向放射治疗是一种更微创的治疗方式。
解读AANS_CNS《脑转移瘤治疗的循证医学指南》
唑胺或福莫司汀（ｆｏｔｅｍｕｓｔｉｎｅ）也能使部分脑转移瘤患者获益（３级）ｎ¨７１。
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２０１
１北京市神经外科年会
外伤、基础研究及其它
３．８．４分子靶向药物
《指南》认为，表皮生长因子受体抑制剂吉非替尼（ｇｅｆｉｔｉｎｉｂ）可
用于非小细胞肺癌脑转移瘤的治疗（３级）ｎ副。 ４．结语 近年来，脑转移瘤的发病率日益增高，这可能与环境因素的影响及老龄化社会的步入使 人群肿瘤的总体发病率升高、医疗水平不断改善使肿瘤患者的寿命得以延长从而有足够的而 时间形成症状性脑转移灶、影像技术的提高使没有明显症状的颅内转移灶的检出率提高等因 素有关。虽然包括全脑放疗、手术切除、立体定向放射外科治疗和化疗等手段综合治疗对缓 解患者症状和延长生存期发挥了一定效果Ｈ＾１９’删，由于患者的个体差异较大、治疗依从性 较差等诸多因素的影响，脑转移瘤的治疗策略方面常未见指南性文件。ＡＡＮＳ和ＣＮＳ的联合肿 瘤分会系统回顾文献的基础上提出的本《指南》相信对脑转移瘤的临床治疗决策的制定具有 参考价值，当然也需要在进一步的临床工作中不断得以验证和改进。
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外伤、基础研究及其它
３．４．１适应症适用于新诊断的成人脑转移瘤，但本《指南》的建议不适用于度化疗非常敏 感的生殖细胞瘤的脑转指南》指出，卡铂、氯乙基亚硝脲类、替加氟和替莫唑胺进行
的四项Ｉ类临床研究均表明ＷＢＲＴ后常规应用化疗对患者延长生存期无帮助，不推荐采用 ［８－Ｈ］。然而， 《指南》强调在制定个体化治疗方案时需要注意以下两点：第一，目前所收集
３．３
ＳＲＳ在新诊断的脑转移瘤治疗中的作用
３．３．１适应症新诊断的、最大直径小于３ｃｍ、占位效应轻微（中线移位小于ｉｃｍ）的成人实 性脑转移瘤旧。
脑转移瘤
诊断检查
• 3.CT和MRI扫描 CT扫描显示脑内单发或多发的
异常密度影，边界多较清晰，大病灶者可有低密 度坏死区或高密度出血灶，周围有较严重水肿。 增强后实体部分明显强化。MRI在T1加权上多呈低 信号，T2加权上多呈高信号。增强后的形态变化 与CT增强所见大致相仿。MRI为目前检测脑转
移瘤最佳的确诊手段。
脑转移途径和部位
• 最常见途径：血行转移。
• 最常见部位：脑内灰白质交界，该处以下区域 血管管径变细，狭窄的血管内血流变慢，易形 成瘤栓。 • 以额、颞、顶叶多见，枕叶少见。
• 脑转移瘤的分布与其重量（及血流量）有关， 约 80% 的脑转移位于大脑半球， 15% 在小脑， 5%在脑干。
脑转移途径和部位
癫痫的护理
• 病情观察
• 严密观察发作时病人生命征、神志、瞳孔变化， 注意有无心率增快、血压升高、呼吸减慢或暂停 、瞳孔散大、牙关紧闭、大小便失禁等。观察发 作的类型，发作的持续时间及次数。发作停止后 意识是否完全恢复，有无头痛、疲乏或自动症。 发作时有无外伤等。
癫痫的护理
• 选择有效控制发作的药物：①地西泮 （安定）为首选药物。立即按医嘱缓 慢静脉注射地西泮，成人10-20 mg，儿 童0.3-0.5 mg/kg，复发者可在15分钟后 重复注射，或稀释后静脉滴注，如出 现呼吸变浅、昏迷加深、血压下降， 宜暂停注射；
• 主要为防止外伤及窒息。告知病人有前驱症状时 立即平卧，避免摔伤。 • 癫痫发作时切勿用力按压病人身体，以防骨折和 脱臼。 • 保持呼吸道通畅：安置病人于头低侧卧位，下颌 稍向前，解开衣领和腰带，取下假牙。及时使用 牙垫，或开口器、筷子、纱布、小布卷等置于病 人口腔一侧上、下臼齿之间，防止舌、唇和颊部 咬伤。及时吸出口腔和气道内分泌物，必要时行 气管切开。缺氧者在保持呼吸道通畅的同时及时 给氧。
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2015 年NCCN 脑转移瘤诊断治疗指南- 丁香园脑转移瘤是成人最常见的颅内肿瘤，发生率约为颅内原发肿瘤的10 倍。
8%-10% 的恶性肿瘤患者会发生颅内转移。
尸检报道的结果甚至比这个概率更高。
随着诊断和治疗技术的进步，很多病人得到了合适的治疗，最终并非死于脑转移。
尽管文献报道恶性黑色素瘤脑转移的概率最高，但是肺癌仍是最常见的颅内转移来源，约占颅内转移瘤的50%。
乳腺癌患者因治疗手段的进步，患者诊断中枢神经系统受侵犯的发生率越来越高。
80% 的脑转移瘤发生在大脑半球，15% 发生在小脑，5% 发生在脑干。
大脑皮髓质交界处分支血管较窄，所以转移瘤好发于此处。
MRI 检查显示脑转移以多发为主，脑转移瘤的临床症状和体征和其他颅内占位性病变相似，主要包括颅内压增高如头痛、恶心、呕吐以及神经系统定位体征等。
治疗概述1. 外科治疗随着外科手术技术的进步，手术的死亡率已经从1988-1990 年的4.6% 下降到1997-2000 的2.3%，手术切除全脑放疗（WBRT）是目前颅内单发脑转移瘤的标准治疗之一。
但是手术的效果和医院的规模以及手术医生的技术熟练程度相关。
Patchel 将95 例单发脑转移瘤患者随机分为手术组和手术WBRT 组。
结果术后行WBRT 明显减少了局部复发率（18% 比70%，p<0.001）及神经相关死亡率(14% 比44%，p=0.003)，两组总生存期无显著性差异。
对于多发脑转移瘤来说，外科的作用仅限于获取病理或者减轻占位效应及颅高压症状。
然而也有证据显示对一些预后较好的1-3 个转移瘤患者手术切除可以延长生存期。
2. 立体定向放射外科（SRS）和外科手术相比，SRS 微创，无手术相关死亡，水肿及放射性坏死等晚期并发症少见。
越来越多的证据显示总的肿瘤体积比转移灶个数更能预测脑转移瘤患者SRS 治疗后的生存期。
1 项对205 例行SRS 的脑多发转移（4 个或更多）患者的多重回归分析显示总体积是最重要的预后因素，而转移灶个数对预后无明显影响。
同一个研究另外一项分析提示总体积小于7cc 且转移灶小于7 个的患者亚群预后更好，这些患者生存期明显延长（13 个月比6 个月，p<0.0005）。
另一项随机对照研究提示脑转移瘤总的治疗体积<5cc 或者5-10cc 的患者生存期明显长于大于10cc 的患者，单发和多发脑转移患者生存期无明显差异。
Chang 等根据转移灶个数将患者分组，发现各组间生存期及局部控制率都无明显差别。
然而15 个病灶以上的患者更容易出现新的转移灶及远处肿瘤进展。
总的来说，总的肿瘤体积较小的多发脑转移瘤患者适合行SRS。
另外，预后好的病理类型（如乳腺癌）以及原发肿瘤得到控制的患者不论转移灶的多少更能从SRS 治疗中获益。
对一些放疗抗拒的病理类型如恶性黑色素瘤及肾癌，SRS 也取得了较好的局部控制。
其他SRS 的预后因素包括年龄、PS 评分以及原发肿瘤控制情况等。
日本学者将直径小于3 cm、病灶数1-4 个的132 例脑转移瘤患者随机分为两组：SRS 组和SRS WBRT 组。
SRS 后行WBRT 降低了1 年局部复发率（47% 比76%，p<0.01），但是并没有延长中位生存期（7.5 个月比8 个月）。
另一项随机对照研究因SRS WBRT 组相比SRS 组出现了严重的认知功能下降（52% 比24%），入组了58 例患者而提前终止。
数据分析提示SRS WBRT 组1 年无复发生存率高于SRS 组（73% 比27%）。
EORTC 22952-26001 研究入组了359 例1-3 个脑转移瘤的患者，这些患者先行手术或者SRS 治疗，然后根据是否行WBRT 将患者分为两组，WBRT 组颅内复发率及神经相关死亡率下降，但是总生存期相似。
另1 项meta 分析结果也显示SRS 后行WBRT 并不能带来总生存的获益。
回顾性分析显示SRS WBRT 和手术WBRT 相比总生存期相似或者更好。
SRS WBRT 组局部控制率也更高，特别是放射敏感肿瘤或者实体转移瘤。
1 项回顾性研究纳入了行SRS 治疗的1194 例脑转移患者，发现2-4 个脑转移灶的患者和5-10 个脑转移灶的患者总生存期无明显差别。
SRS 和外科切除WBRT 的随机对照研究因为入组太慢而中止，最终对64 例实体转移瘤患者进行了分析，单独SRS 组创伤更小，总生存率及局部控制率相似，但是颅内远处复发率更高一些。
另外，多项研究数据显示PS 评分高以及原发肿瘤稳定的脑转移瘤患者WBRT 后复发行SRS 仍能取得70% 以上的局部控制率。
3. 全脑放疗（WBRT）多年来WBRT 一直是脑转移瘤患者的主要治疗方法。
即使是现在，WBRT 在脑转移瘤的治疗中也起着非常重要的作用。
比如外科切除或者SRS 不可行（如多发脑转移瘤）、联合SRS 或手术预防复发以及作为复发患者的挽救治疗。
3 个随机对照研究比较了WBRT 和外科手术WBRT 的临床治疗效果。
Patchel 报道了48 例患者，外科手术后行WBRT 延长了总生存期（40 周比15 周，p<0.01）和生活自理时间（38 周比8 周，p<0.05），降低了局部复发率（20% 比52%，p<0.02）。
Vecht 和其同事也得出相似的结论（n = 61），原发肿瘤稳定的患者两组间中位生存时间及生活自理时间差别最大：中位生存时间分别是12 个月和7 个月，生活自理时间分别是9 个月和4 个月。
另一个研究入组了84 例患者，两种治疗方案的生存期无明显差异，可能是因为全身广泛转移和体力状态比较差的患者未被排除在入组标准之外，这部分患者行外科切除的预后较差。
两个随机对照研究评估了WBRT 后行SRS 推量的效果。
RTOG9508 研究将333 例1-3 个脑转移瘤的患者随机分为WBRT 组和WBRT SRS 组。
尽管没有排除一些不适合SRS 治疗的大体积转移瘤患者（3-4 cm），作者仍然发现单发脑转移瘤患者联合治疗组有显著的生存获益（6.5 个月和4.9 个月，p=0.04），但是2-3 个转移瘤患者并没有从联合治疗中获得生存期的延长。
另一个针对2-4 个病灶的小样本临床研究表明WBRT 后行SRS 推量尽管延长了无局部失败时间（36 个月比4 个月，p= 0.005），但是两组间生存期无显著差别。
Meta 分析显示WBRT 组和WBRT SRS 组生存期无显著差异，但是WBRT SRS 组局部控制及患者的体力状态明显改善。
WBRT 后行SRS 推量延长了单发脑转移瘤患者的生存期（6.5 个月比4.9 个月，p=0.04）。
总的来说，那些体力状态较好的实体转移瘤患者行外科切除WBRT 或者SRS 比单纯行WBRT 的预后更好。
但是很多病人不适合行手术切除，比如肿瘤位于功能区，全身广泛转移或者其他原因。
全脑放疗是这些病人的主要治疗措施。
复发患者的治疗选择并没有RCT 数据支持。
但是回顾性病例分析提示31%-70% 的患者再程放疗后可获得症状的改善。
4. 系统治疗系统治疗很少作为脑转移瘤患者的初始治疗措施。
有文献报道替莫唑胺（TMZ）能增加患者的无进展生存时间和放疗反应率，但是随机对照研究已经证实卡铂或者TMZ WBRT 并不能改善患者的总生存期。
可能是因为脑转移瘤对化疗不敏感或者之前曾行多次化疗，以及化疗药物很难通过血脑屏障。
尽管如此，当复发患者其他治疗（手术、SRS、放疗）无计可施时化疗仍然是不得不考虑的最后治疗选择。
药物选择取决于原发肿瘤的病理类型。
复发患者手术时植入卡莫司汀缓释剂是一个合理的选择。
化疗药物中，TMZ 对初治恶性黑色素瘤脑转移患者有效。
TMZ 联合沙利度胺长疗程方案治疗脑转移瘤曾进行过II 期临床研究，但是治疗毒性大，反应率低导致这个方案不是很合理。
大剂量甲氨蝶呤方案治疗乳腺癌脑转移可以获得56% 的疾病控制率。
其他药物如铂类和依托泊苷、卡培他滨±拉帕替尼对乳腺癌脑转移也有效。
Ι/II 期临床研究证实托泊替康WBRT 治疗75 脑转移瘤患者取得了72% 的反应率，但是III 期临床研究因为入组太慢而提前关闭。
恶性黑色素瘤治疗领域的快速进步为转移性恶性黑色素瘤的治疗提供了有效的系统治疗选择。
免疫治疗药物（lipilimumab）和BRAF 抑制剂（dabrafenib 和vemurafenib）都对恶性黑色素瘤脑转移有效。
NCCN 推荐1. 检查CT 或者MRI 提示颅内单发或者多发脑转移，如果原发肿瘤不明确，需要进行全身检查，这些检查措施包括胸部X 光片或者CT，腹部或者盆腔CT 或者其他检查。
多发脑转移或者原发肿瘤不明确的患者可考虑FDG-PET 检查。
如果其他部位活检困难，推荐立体定向或者开颅活检明确诊断。
原发肿瘤明确的患者如果对脑转移瘤的诊断有疑问推荐立体定向、开颅活检或者SRT 明确诊断。
脑转移瘤治疗模式较多，NCCN 专家委员会推荐治疗前行多学科会诊，制定合理治疗方案。
2. 1-3 个转移瘤的治疗选择全身肿瘤负荷较小或者有合适的系统治疗方案的脑转移瘤患者强烈推荐积极治疗。
可手术患者行手术WBRT（1 类推荐）或者单发脑转移瘤患者行SRS WBRT（1 类推荐）。
其他治疗选择包括单纯行SRS 或者手术切除后行SRS（2B 类推荐）。
外科手术的目标是镜下全切。
选择开颅手术还是SRS 取决于肿瘤大小和位置。
有经验的治疗团队、位置深在的小型脑转移瘤SRS 治疗往往能取得最佳的治疗效果。
如果肿瘤无法切除，可考虑WBRT 或者SRS。
颅内肿瘤进展预计生存时间小于3 月的患者推荐最佳支持治疗或者WBRT。
外科手术也可用来缓解症状。
有原发肿瘤且有治疗靶点（如NSCLC 患者EGFR 突变，恶性黑色素瘤患者BRAF 突变）的无症状脑转移瘤患者在放疗前尝试行靶向治疗也是合理的选择。
患者应每2-3 月复查MRI，1 年后根据临床情况决定。
特别是单纯行SRS 的患者应每2 月密切随访1 次。
影像学上有时候复发会被误诊为SRS 的治疗效应。
当高度怀疑复发时应行活检。
如果确定肿瘤复发，下一步治疗措施应根据既往治疗史、局部及全身肿瘤的情况作出选择。
术后局部复发的患者，可有如下治疗选择：手术；单次或者分割SRS；WBRT；化疗。
先前接受WBRT 的复发患者不应再接受WBRT，因为容易出现放射性脑坏死。
先前接受SRS 的患者如果有效时间持续6 月以上，如果影像学支持肿瘤复发而不是坏死，可考虑再次行SRS。
同一部位复发再次行SRS 是一个2B 类的推荐。
SRS 后颅内新增转移灶的治疗取决于新增转移灶的数目，可以考虑全脑放疗或者局部/ 系统化疗。