蛇毒血凝酶止血的基础知识

竞争性抑制纤维蛋白的 赖氨酸与纤溶酶结合， 从而抑制纤维蛋白凝块 的裂解，产生止血作用
用于脏器或腺体在纤溶亢 有血栓形成倾向（如急性心肌
进状态下的出血
梗死）或有纤维蛋白沉积时禁
用
卡络磺钠 （安络血）
本品能增加毛细血 管对损伤的抵抗力，降 低毛细血管的通透性， 促进毛细血管断裂端的 回缩而止血。
用于泌尿系统、上消 化道、呼吸道和妇产科疾 病出血，亦可用于外伤和 手术出血。
资料来源：系统解剖学、生理学、病理学、神经外科学（第2版）. 8年制及7年制临床医学专用
微小血管出渗血危害（其他手术）
泌尿系统
膀胱痉挛、疼痛 感染等
耳鼻喉头颈
鼻黏膜水肿，数 周内可能出现囊 泡、肉芽、粘连 中鼻甲外移、再 感染等
其他手术
妇科：盆腔感染 腹膜炎等
心胸外科：胸腔 积血积液等
骨科：足踝肿胀， 影响功能恢复等
泌尿系统感染、结石、肿瘤、肾小球肾炎等
血尿
高血压、脑血管畸形、脑部肿瘤等
脑和颅内出血
月经过多、宫颈炎、阴道炎、妇科肿瘤、异常妊娠、 异常分娩等
生殖器异常出血
五官科炎症、肿瘤 皮肤的炎症、肿瘤、过敏、中毒等
眼出血、鼻出血、耳道出 血、口腔黏膜出血、咽喉 出血
皮肤出血
资料来源：钱寒山等. 出血性疾病的诊治. 金盾出版社. 2008年
Ca2+
组织损伤释放 磷脂
凝血酶原酶复合物 生成阶段
Ⅹ
凝血酶原
Ⅹa Ⅴ Ca2+ 磷脂 Ⅹ
凝血酶
凝血酶生成阶段
纤维蛋白原
ⅩⅢ 凝血酶
血管破损处形成 红色血栓止血
可溶性纤维蛋白
纤维蛋白生成阶段
ⅩⅢa
共同途径
难溶性纤维蛋白
资料来源：生理学（第2版）. 8年制及7年制临床医学专用. 人民卫生出版社
主要的凝血因子
蛇毒血凝酶的止血基础知识
一、出血
血管 是生物运送血液的管道，依运输方向可分为动脉（Artery）、 静脉（Vein）与微血管（Capillary）。动脉从心脏将血液带至身体 组织，静脉将血液自组织间带回心脏，微血管则连接动脉与静脉， 是血液与组织间物质交换的主要场所。
血管分类
功能分类
弹性贮器血管
内镜硬化、结扎术、腹腔镜、止血夹 理化止血法——电凝、激光、氩气刀、微波、温热、冷冻等
药物止血法 控制性降压
参考资料：曹金铎. 围手术期药物止血的进展. 中国现代手术学杂志. 2004,8(4)
止血药的分类
化学类
酚磺乙胺 维生素k1k2k3
卡巴克洛 氨己酸 氨甲苯酸 氨甲环酸
根据药物来源属性划分
生物制品
① 血、冻干血浆、PCC（补充凝血因子）
② 醋酸去氨加压素 （促进凝血因子活性）
③ 维生素K
（促进凝血因子合成）
④ 凝血酶
⑤ 注射用血凝酶、其他蛇毒血凝酶
① 6-氨基己酸 ② 氨甲苯酸、氨甲环酸
主要止血药的适应症和注意事项
药物 血凝酶 氨甲环酸
作用机理
适应症
注意事项
加速凝血酶的形成，缩 可以用于预防出血和止血 有血栓病史者禁用 短纤维蛋白原脱肽时间 的各种医疗情况
资料来源：系统解剖学、生理学、病理学、神经外科学（第2版）. 8年制及7年制临床医学专用 临床诊疗指南（创伤学分册）
微小血管出渗血危害（全身和局部疾病出血）
消化内科：消化道出血、呕血、便血等
呼吸内科：咯 血、痰中带血等
其他（口腔黏膜、 眼部等各部位出血 导致器官功能障碍 和贫血）
资料来源：系统解剖学、生理学、病理学、神经外科学（第2版）. 8年制及7年制临床医学专用
延长感染时间 手术操作风险
脑、椎管病变
神经系统
解剖生理 功能特性
微小血管丰富
手术特点
并发症后果严重（固定
腔体内的出血，很容易导致 颅内压变化）
围术期出血 颅内出血、血肿、脑疝等
椎管手术围术期出血可 能会严重压迫神经根， 导致不可逆的神经支配 部位肌肉瘫痪、感觉麻 木等
资料来源：系统解剖学、生理学、病理学、神经外科学（第2版）. 8年制及7年制临床医学专用
不同血管出血表现
大中动脉
大中静脉
微小血管
管壁厚度弹性 最厚、弹性大
较薄、弹性小 最薄、弹性最小
血流速度
最快
较慢
最慢
血流方向 心脏→身体各处 身体各处→心脏 小动脉→小静脉
出血现象
喷射，鲜红色
涌、淌，暗红
渗出
局部疾病（止血功能正常）
导致的出血
肺结核、支气管扩张、呼吸道肿瘤、肺炎等
咯血
消肠化瘘道、溃肠疡息和肉炎、症胆、囊消炎化、道胆肿管瘤炎、、胰憩腺室炎等、门脉高压、消化道出血
血、鼻出血、耳
局
道出血、口腔黏
部
（渗出性出血）
膜出血、咽喉出
疾
血、皮肤关节腔 出血、生殖系统
病
异常出血等
长期出血
贫血、感染等并发症 关键部位的出血即使量 很少也存在危险 比如脑部的出渗血
二 出渗血的危害
微小血管出渗血危害（术中和内镜操作中）
术中血管完整性和通透性的异常
即时出血 二次手术 视野不清
大量出血和动脉出血效果差
酚磺乙胺 （止血敏）
促使血小板数目增加、 增强血小板的功能而有 效地缩短凝血时间
血小板减少性紫癜及毛细 毒性低，但静注有发生休克的 血管性出血，如鼻出血， 报道 眼底出血等
药物
作用机理
适应症
注意事项
二乙酰胺乙 酸乙二胺
抑制纤溶酶原激活物， 使纤溶酶原不能激活为 纤溶酶，从而抑制纤维 蛋白的溶解，产生止血 作用
微小血管出渗血危害（胃肠、腺体手术）
切口延迟愈合、皮下淤血、积液并感染、术后
甲状腺
血肿一过性喉上、喉返神经损伤等
乳腺外科 皮下积血、积液，皮瓣坏死等
腹壁血肿、腹腔积血积液、感染、腹膜炎等
肝胆外科
胃肠 外科
吻合口出血、吻合口瘘、腹腔 积血积液、感染、腹膜炎、肠 梗阻等
肛肠科
吻合口周围血肿 狭窄、直肠陷凹积血 积液、疼痛、感染等
临床严重出血发生情况
科室 心血管 普外 产科 整形外科
泌尿外科
创伤科
严重出血发生率
5%-7% 术后1 1.9% 腹腔镜胆囊切除术2 3.9% (阴道); 6.4% (剖宫产)3,4 2%-6.3%髋关节/膝关节成形术 5-7 4%-8% TURP（经尿道前列腺电切术）8; 3.3%-9.9% URL(腹膜后上腹腔镜手术)9 30%-40%10,11
上述种种危害最终导致一系列严重后果
输血
贫血
手术困难 经济负担增加
危害
原有疾病 加重或迁 延
多脏器功能衰竭 或死亡
生理性止血过程
资料来源：生理学（第2版）. 8年制及7年制临床医学专用. 人民卫生出版社
凝血过程示意图
Ⅻ
胶原
内源性途径
Ⅻa
Ⅺ
HMWK Ⅺa
Ca2+
Ⅸ
Ⅸa
Ⅷ Ca2+磷脂
外源性途径
Ⅲ Ⅶ
分配血管 阻力血管 交换血管 容量血管 短路血管
血管类别及管径
大动脉
中动脉 小动脉（0.3～1mm） 微动脉（<0.3mm) 静脉 毛细血管(6～8μm )
微小血管涵盖的范围包括小动脉、微循环血管 、小静脉、营（滋）养血管 ；
微小血管分布特点——数量多、分布广。常见的微 小血管分布丰富的组织包括大脑，肾、肝脏、甲状 腺、乳腺、口腔粘膜、鼻腔粘膜、呼吸道黏膜，消 化道黏膜，直肠肛管黏膜。
维生素k1
维生素K是肝脏合成凝 血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ 所必需的物质，维生素 K缺乏可引起这些凝血 因子合成障碍或异常
用于维生素K缺乏症及 低凝血酶原血症，新 生儿出血症。
严重肝脏疾患或肝功能不良者, 小肠吸收不良所致腹泻患者不 宜使用。
药物 鱼精蛋白
凝血酶
卡巴克洛
作用机理
适应症
注意事项
在体内可与强酸性的肝素 结合，形成一种无活性的 稳定复合物，这种直接拮 抗作用使肝素失去抗凝活 性.
消化道出血，眼鼻出 血，外科出血
对血小板少和其他凝血因子少 引起的出血效果疗效不佳，不 良反应多
去氨加压素
可使血浆内凝血因子Ⅷ 的活性增加2—4倍，也 可增加血中血管性血友 病抗原因子。
控制或预防某些疾病 小手术出血或药物诱 发出血
对FⅧ水平正常值在5%以下的 患者，B型血友病和有FⅧ抗体 者无效。对婴儿，老年患者， 有水电解质平衡紊乱以及颅内 高压者慎用
全身性疾病—出血性疾病（止血功能障碍）
导致的出血
出血性疾病定义：因止血功能缺陷而引起的以自发性或血
管损伤后出血不止为特征的疾病
咯血、消化道出血、
血尿、脑和颅内出血
主要原因：血管壁异常、血小板异常、凝血异常、抗凝及 、眼出血、鼻出血、
纤溶异常、复合性止血机制异常
耳道出血、口腔黏膜
出血、咽喉出血、皮
常见病：紫癜、放化疗后骨髓抑制、白血病、血友病、各 肤出血、关节腔出血
血凝酶 凝血酶 凝血酶原复合物 人纤维蛋白原 鱼精蛋白 抑肽酶
生物点击制添品加文本
其他
明胶海绵 吸收性止血绫 云南白药 止血粉8号 止血消炎贴 可吸收创面止血 封固剂
根据凝血机 制的不同环 节分为四类
作用于血小板
作用于血管壁 影响凝血机制
抗纤维蛋白溶 解
① 酚磺乙胺（止血敏） ② 血小板悬液
① 卡巴克络 ② 卡络磺钠 ③ 垂体后叶素
① 血/冻干血浆、PCC（补充凝血因子）
② 醋酸去氨加压素 （促凝血因子活性）
③ 维生素K
（促凝血因子合成）
④ 凝血酶
⑤ 注射用血凝酶、其他蛇毒血凝酶
① 酚磺乙胺 ② 血小板悬液
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① 6-氨基己酸 ② 氨甲苯酸、氨甲环酸
资料来源：生理学（第2版）. 8年制及7年制临床医学专用. 人民卫生出版社
主要用于毛细血管 通透性增加所致的 出血
注射宜缓慢
本品严禁作血管内、肌内或皮 下注射，以防引起局部坏死甚至形 成血栓而危及生命。
大量应用本药水杨酸钠盐可产 生水杨酸样反应，如恶心、呕吐、 头晕、耳鸣、视力减退等，还可引 起精神紊乱及脑电图异常。
生理性止血及相关止血药物作用环节
① 卡巴克络（安络血） ② 卡络磺钠（新安络血） ③ 垂体后叶素
由牛、猪、兔血提取凝血 因子Ⅱ，加入凝血活酶及 钙激活而成，能凝固全血、 血浆及不加其它物质的凝 血因子Ⅰ溶液
能增强毛细血管对损伤的 抵抗力，稳定血管及其周 围组织中的酸性粘多糖， 降低毛细血管的通透性， 增强受损毛细血管端的收 缩作用
因注射肝素过量引 起的出血，以及自 发性出血如咳血
用于小血管或 毛细血管渗血的局 部止血，如肝素化 患者穿刺部位的渗 血。
种凝血因子缺乏、肝病性凝血障碍、肝素使用过量、中毒、 等均可见
先天性或遗传性血管性血友病等等
资料来源：陆再英 钟南山. 内科学（第七版）. 人民卫生出版社, 2007; P538-542, 550-556
全身或局部疾病导致的微小血管出渗血
症状表现
全
咯血、消化道出
身
血、血尿、脑和 颅内出血、眼出
或
微小血管出渗血
1. Despotis GJ, et al. Anesth Analg. 1996;82:13-21; 2. Erol DD, et al. The Internet Journal of Anesthesiology. 2005;9:2; 3. Combs CA, et al. Obstet Gynecol. 1991;77:69-76; 4.Combs CA, et al. Obstet Gynecol. 1991;77:77-82; 5. Hull R, et al. N Engl J Med. 1993;329:13701376; 6. Leclerc JR, et al. Ann Intern Med. 1996;124:619-626; 7. Strebel N, et al. Arch Intern Med. 2002;162:1451-1455; 8. Daniels PR. Nat Clin Pract Urol. 2005;2:343-350; 9.Rosevear HM, et al. J Urol. 2006;176:1458-1462; 10. Holcomb JB. Crit Care. 2004;8(suppl 2):S57-S60; 11. Sauaia A, et al. J Trauma. 1995;38: 185-193.
手术操作性止血 遵循原则：①微创（Minimally invasive）
②损害控制（Damage control） 目 的：止血有效，组织损害减少 方 法：采用结（缝）扎、修复。手指、气囊、纱垫（条）填塞、止血带 或阻断血流，钛钉（夹）压迫以及喷涂药物止血
介入性和内镜下止血 栓塞或／和止血药（生物胶，化学胶等）以及理化止血法
出血的定义：
① 在医学上人体心、血管受到损伤时，血液自心、血管腔 外流或渗出，称为出血（hemorrhage）。
② 流出的血液逸入体腔或组织内者，称为内出血，血液流 出体外称为外出血。
血管壁结构 和功能异常
血小板功能 或数量异常
纤溶系统功 能异常
出血的原因
凝血系统或凝 血因子功能异 常
局部组织损 伤等多方面 原因