模板质量检查表 - 360文档中心

模板检查表

模板工程检查表序号检查内容是否合格检查记录1 采用扣件式钢管作模板支架时，立杆纵距、立杆横距不应大于1.5米。

2 采用扣件式钢管作模板支架时，支架步距不应大于2米。

3采用扣件式钢管作模板支架时，纵向扫地杆距立杆底部不宜大于0.2米，横向扫地杆设置在纵向扫地杆的下方；4 模板支撑架立杆底部宜设置底座和垫板厚度大于等于50mm。

5 采用扣件式钢管作高大模板支架时，宜在支架立杆顶端插入可调托座，可调托座螺杆外径不应小于36mm，螺杆插入钢管的长度不应小于150mm，螺杆伸出钢管的长度不应大于300 mm，可调托座伸出顶层水平杆的悬臂长度不应大于500mm。

6采用扣件式钢管作模板支架时，梁下支架立杆间距的偏差不宜大于50 mm，板下支架立杆间距的偏差不宜大于100mm；水平杆间距的偏差不宜大于50mm。

7 采用扣件式钢管作模板支架时，立杆步距的上下两端应设置水平杆，水平杆与立杆的交错点应采用扣件连接，双向水平杆与立杆的连接扣件之间的距离不应大于150mm。

8 可调支座底部的立柱顶端应沿纵向设置一道水平拉杆，扫地杆与顶部水平拉杆的间距，满足步距小于2m设置。

9 模板支撑架剪刀撑采用搭接设置，夹角45～60度，搭接长度大于0.5米，并采用2各旋转扣件分别在离杆端不小于0.1米处进行固定。

10 当立杆底部不在同一高度时，高处的纵向扫地杆应向低处延长不少于2跨，高低差不得大于2米，立柱（立杆、模板支撑架）距边坡上方边缘不得小于0.5米。

11 立柱接头严禁使用搭接，必须采用扣件连接，相邻2个接头不得在同步内，且接头竖向错开不小于0.5米，各接头中心距主节点不宜大于步距的1/3。

12 严禁将上段钢管立柱与下段钢管立柱错开固定在水平拉杆上。

13 对拉螺栓与模板应垂直，螺栓数量根据墙柱尺寸，满足受力要求墙柱尺寸要正确。

高大模板工程施工质量安全检查表

19
是否及时有效地对工程进行监测，并作详细记录。
20
是否根据安全生产事故应急救援预案措施组织针对性的演练。
21
是否把高大模板工程作为本工程的重大危险源在工地明显位置进行公示。
22
监理
单位
是否根据工程实际提出监理意见，对专项方案编写监理规划和实施细则。
23
技术负责人或其委托人、总监是否参加深基坑和高大模板的验收，并在验收记录上签字。
4
是否包括对设计要求及施工现场情况的监测控制措施。
5
是否包括各阶段施工安全措施及安全生产事故应急救援预案措施。
6
施工单位技术负责人、总监理工程师是否审核签字。
7
专项施工方案专家论证审查
是否已组织专家对方案进行论证审查。
8
专家是否从市专家库中选取。
9
检查论证审查表程师是否签字批准。
15
混凝土浇灌前，是否将验收记录送达质量和安全监督站的项目监督负责人，并告知浇灌时间。
16
高大模板工程在浇灌混凝土时，是否委派专人全过程在现场监控支撑体系的安全。
17
项目经理是否在正浇灌混凝土的楼面上带班检查，并形成检查记录。
18
是否就有关的安全施工技术向施工作业班组、作业人员作详细的安全技术交底，并双方签字确认。
24
高大模板工程在浇灌混凝土时，总监是否委派专人全过程在现场监控支撑体系的安全；
总监是否在正浇灌混凝土的楼面上带班检查，并形成检查记录。
25
工程出现险情或发生安全事故时，是否下达暂停令
是否向建设主管等有关部门报告。
检查意见：
检查人签名：检查日期：
高大模板工程施工质量安全检查表
工程名称：
施工单位：项目经理：

模板安装质量检查表

现场检测
3
模
板
安
装
质
量
模板拼接严密，接缝平整，边模、吊模顺直，安装牢固
现场检查
梁侧模净高在400-600mm之间应设置腰部支撑,大于600mm应设置拉杆
现场检查
模板定位、垂直度；净跨大于4米跨度的梁板按起拱( 1-1.5‰)。(重点注意外墙柱和吊模柱墙)
全数检查
共检查点全部符合要求
梁底模板小横杆支撑间距( )，梁底木方间距( )
抽查50个点
柱箍设置间距( )，柱脚缝隙的堵塞方式为( )
现场检查
梁、板模板下方的木方拼接位置与模板接缝在同一断面时支撑的处理方式是否符合要求
现场检查
模板标高、挑板水平度、前后、左右的定位与上下是否在同一垂线上
验收意见
验收人员:
参加人员
验收日期
注:参加人员:模板、砼工长，专职质量员，木工、砼班组长。本表一式二份质量或工长与模板班组各持一份
模板安装检查验收表
工程名称:江阳区夜知味美食广场施工部位:
施工单收内容
检查点记录
结果
1
施工方案
方案完整，绘有施工详图，指导施工，支撑系数设计计算、审批手续齐全，作业前应进行安全交底，底资料完整
检查资料
2
安装材料
材质：16mm覆膜板。50x100木方，木方无裂文，旧模板木方的强度满足要求

模板制作安装质量检查表

±2
±2
±2
5
板面缝隙宽度
0
0
0
6
结构物边线和设计边线
±5
±10
7
结构物水平断面和内部尺寸
±15
8
承重模板标高
±5
9
预留孔、洞尺寸和位置
±10
测量总数定等级：
初检
复检
终检
年月日
备注
1、总检测点不小于30个：
2、质量等级，合格率70%以上为合格，90%以上为优良。
施工单位：合同编号：
三板溪工程模板制作安装质量检查表
单位工程
分部工程
单元工程
工程部位
起止桩号
高程
施工依据
项次
检查项目
质量标准
质量情况
1
保证项目
稳定性、刚度和强度
符合规范要求
2
模板与砼接触表面
平整、光洁、无污物
检测项目
允许偏差（mm）
检测
点数
合格
点数
钢模
木模
隐蔽
内面
3
允许偏差项目
模板表面平整度：相邻板面高差
0
0
0
4
板面局部不平（用2m直尺检查）

设备检修质量检查表(范本模板)

设备检修质量检查表(范本模板)
检查日期:
设备类型:
设备编号:
质量检查人员:
1.设备外表检查
设备外表是否干净整洁，无明显污垢或腐蚀？
设备外表是否有明显变形或裂纹?
设备表面是否存在松动的螺丝或紧固件?
设备的防护罩和外壳是否完好无损？
设备外部的连接是否紧固牢固？
设备外部是否有明显的损坏或磨损？
2.电器系统检查
设备的电源是否正常?
设备的开关和按钮是否正常工作？
设备的电线和插头是否完好无损?
设备的配电箱是否存在异常现象？
设备的电气接地是否良好？
3.机械系统检查
设备的传动部件是否运转正常？
设备的传动带或链条是否松弛或破损？设备的轴承和轴是否润滑良好？
设备的移动部件是否灵活可靠？
设备的紧固件是否松动或损坏？
4.液压系统检查
设备的液压元件是否有泄漏现象？
设备的液压油是否充足且质量良好？设备的液压系统是否有异常噪音？
设备的液压系统是否能正常工作？
5.气动系统检查
设备的气压是否稳定在正常范围内？
设备的气动元件是否存在漏气现象？
设备的气动阀门和管路是否完好无损？
设备的气动系统是否能正常工作？
6.控制系统检查
设备的控制面板和操作界面是否正常工作？
设备的控制信号是否能传输正常？
设备的传感器和检测器是否灵敏准确？
设备的控制系统是否能正常调节和控制？
以上检查项目仅为基本内容，具体根据设备的特性和要求进行适当调整和补充。

检查人员应按照相关标准或制定的检修程序进行操作，对于问题和异常情况应及时记录并采取相应的措施修复。

模板工程质量检查表

模板拆除时，是否对楼层形成冲击荷载。
质量情况说明（质检员填写）：
班组长签字
劳务质检员签字
总包质检员签字
项目部工程部长签字：
年月日
固定在模板上的预埋件、预留孔和预留洞均是否遗漏，且是否安装牢固；
现浇结构模板安装的偏差是否符合规定.
预制构件模板安装的偏差是否符合规定。
3
拆除模板主控项目
底模及其支架拆除时的混凝土强度是否符合设计要求；
底模支架的拆除,后浇带模板的拆除和支顶是否按施工技术方案执行.
4
拆除模板一般项目
侧模拆除时的混凝土强度是否能保证其表面及棱角不受损伤。
模板工程质量检查表
序号
检查项目及部位
施工过程检查内容
检查结果
整改
时间
整改完
成情况
合格
不合格
1
安装模板主控项目
安装现浇结构的上层模板及其支架时，下层楼板是否具有承受上层荷载的承载能力，或加设支架；
上、下层支架的立柱是否对准,并铺设垫板。
在涂刷模板隔离剂时，是否沾污钢筋和混凝土接槎处。
2
安装模板一般项目
模板的接缝是否漏浆;
在浇筑混凝土前,木模板是否浇水湿润，模板内是否有积水；
模板与混凝土的接触面是否清理干净并涂刷隔离剂,是否采用影响结构性能或妨碍装饰工程施工的；
用作模板的地坪、胎模等是否平整光洁,是否产生影响构件质量的下沉、裂缝、起砂或起鼓。
对跨度不小于4m的现浇钢筋混凝土梁、板，其模板是否按设计要求起拱;

模板安装质量检查表

符合□ 不符合□
预埋螺栓
中心线位置
2
符合□ 不符合□
外露长度
+10，0
符合□ 不符合□
预留洞
中心线位置
10
符合□ 不符合□
尺寸
+10，0
符合□ 不符合□
6
模板安装允许偏差（mm）
轴线位置
5
符合□ 不符合□
底模上表面标高
±5
符合□ 不符合□
内部尺寸
基础
±10
符合□ 不符合□
柱、墙、梁
±5
符合□ 不符合□
符合□ 不符合□
4
现浇结构多层连续支模的规定
应符合施工方案的规定；上下层模板支架的竖杆宜对准；竖杆下垫板的设置应符合施工方案的要求。
符合□ 不符合□
5
预埋件和预留孔洞允许偏差（mm）
预埋板中心位置
3
符合□ 不符合□
预埋管、预留孔中心线位置
3
符合□ 不符合□
插筋
中心线位置
5
符合□ 不符合□
外露ห้องสมุดไป่ตู้度
+10，0
楼梯相邻踏步高差
5
符合□ 不符合□
垂直度
层高≤6m
8
符合□ 不符合□
层高＞6m
10
符合□ 不符合□
相邻模板表面高差
2
符合□ 不符合□
表面平整度
5
符合□ 不符合□
注：本表适用于浇结构模板安装质量验收。
检查人：日期：年月日
4
土层地基要求
土层应坚实、平整，其承载力或密实度应符合施工方案的要求；应有防水、排水措施；对冻胀性土，应有预防冻融措施；支架竖杆下应有底座或垫板。

质量月专项检查表模板

验收内容未符合现场实际，重点不突
验收未形成书面意见
专业交接检查记录不齐全
7
试验室
未建立标准养护室、静养室并组织验收
试验室操作人员为持证上岗
混凝土试件标准养护室、静养室、操作间的温湿度条件不满足标准
混凝土养护室内试件摆放间隔不规范
试验室操作间存在非标设备，或试验设备、器具未进行标定
试验室化学试剂、废液未进行分类存储、处理
钢绞线、锚具及夹片未经检验或检验不合格就投入使用
钢绞线未编束，下料未用砂轮机切割或采用电弧切割
波纹管破损、管道偏位、接头不密实，影响施工质量
张拉应力、伸长量不符合要求
未按方案及时进行孔道压浆，或浆液不符合要求
检查人：
盾构施工质量检查表
单位名称：工程名称：
序号
检查项目
检查内容与评分标准
检查情况及具体问题
钢筋骨架尺寸偏差超过允许值
预埋件及后置埋件规格、数量
钢筋被电弧割断或被烧伤
3
模板
模板形状、位置和尺寸不符合要求，模板破损严重
模板支撑系统的安装不按方案进行，无验收手续
模板支撑不牢，变形严重，未及时处置或模板设置不当存在胀模情况
模板封模不严密，止浆措施不到位
3
混凝土
受力构件拆模前混凝土强度未达到规定要求
检查人：
分部分项工程质量检查表
单位名称：工程名称：
序号
检查项目
检查内容与评分标准
检查情况及具体问题
1
地基基础及
综合接地
地基承载力不符合要求，需处理或加固的地基未进行处理
地基基础未按规定进行验槽
桩基直径、桩长、桩位、桩身垂直度等偏差超过规范要求
桩基检测方法、项目、频率，或检测设备仪器不符合设计和规范要求

产品测试质量检查表(范本模板)

产品测试质量检查表(范本模板)产品测试质量检查表1. 产品信息- 产品名称：- 版本号：- 发布日期：- 开发人员：- 测试人员：- 测试日期：2. 测试目标- 确保产品功能的完整性和正确性。

- 发现并修复产品中存在的缺陷和问题。

- 保证产品的稳定性和可靠性。

- 提供有效的测试报告和评估意见。

3. 测试范围- 测试的功能模块/页面/组件：1.2.3.- 测试的环境/设备：- 操作系统版本：- 浏览器版本：- 设备型号：4. 测试方法及标准4.1 功能性测试- 测试用例覆盖：- 确认所有功能模块是否都有对应的测试用例。

- 功能性测试内容：- 确认产品的主要功能是否可正常运行。

- 检查产品的输入、输出和操作是否符合预期。

- 功能性测试标准：- 产品的主要功能模块被确认为稳定可用。

4.2 兼容性测试- 测试环境覆盖：- 确认产品在不同操作系统、浏览器和设备上的兼容性。

- 兼容性测试内容：- 确认产品在不同操作系统、浏览器和设备上的显示正常。

- 确认产品在不同分辨率下的界面布局合理。

- 兼容性测试标准：- 产品在常见的操作系统、浏览器和设备上能够正常显示和操作。

4.3 性能测试- 测试负载和压力：- 测试产品在正常和峰值负载下的性能表现。

- 性能测试内容：- 测试产品的响应时间、并发用户数和吞吐量。

- 检查产品的资源消耗、内存泄漏和性能稳定性。

- 性能测试标准：- 产品在常规使用条件下的响应时间和吞吐量符合预期。

5. 测试结果- 缺陷和问题记录：- 记录产品中的缺陷和问题。

- 包括缺陷的描述、严重程度和修复建议。

- 测试评估意见：- 提供测试评估意见和建议。

6. 测试结论- 产品测试结果的总结和结论。

7. 附件- 测试用例文档。

- 测试环境配置说明。

以上是产品测试质量检查表的范本模板，根据实际情况进行详细填写，以确保测试过程的全面性和有效性。

测试完成后，需将测试结果和评估意见及时反馈给开发人员，以便及时进行问题修复和改进。

模板工程质量检查表

模板工程质量检查表
项目部：
工程名称：
栋号：施工质量验收规范的规定
楼层：
(层) 施工检查记录
1.模板和支架材料外观、规格、尺寸满足方案要求，规范要求；
主控项2.后浇带处的模板及支架应独立设置目
3.模板及支架的安装按照方案和标准进行搭设（钢管立柱的间距，水平杆步距，扫地杆、自由端高度满足方案要求；剪力墙的丝杆
±5
装允许偏
截面尺寸
±5
差
垂直度
8
平整度
5
6.预埋件插筋
及孔洞允许偏差预留
洞
中心线位置外露长度中心线位置外露长度
5 ‘＋10，0
10 10,0
实测实量数据合格率
测量值（mm）
部位：
(轴) 检查结果
检查所发现质量问题及时整改到位
检查人员：
检查结论时间：
生产经理（副经；）
1.墙柱模板内杂物应清理干净。
2.模板外墙接茬加设老墙丝杆；脱模剂不得污染钢筋
3.对跨度不小于4m的梁、板，其模板施工起拱高度宜为梁、板跨度的1／1000～3／ 1000。起拱不得减少构件的截面高度
项目
允许偏差
一
般 4.相邻板面拼缝严密
<2
项
目
轴线位置
5
底模上表面标高 5.模板安

公司质量工作检查表模板

公司质量工作检查表模板以下是一个公司质量工作检查表的基本模板：公司质量工作检查表
日期: ________
检查人员: ________
部门: ________
1. 设备和工具的维护和检查:
- 所有设备和工具是否被定期维护？
- 是否有维护记录进行跟踪？
- 是否有合适的工具和设备用于工作？
2. 原材料和产品质量:
- 原材料的检查和接收记录是否完整？
- 是否有产品质量检验记录？
- 是否有不合格产品的处理程序？
- 不合格产品是否被正确标识和隔离？
3. 工作环境和卫生:
- 工作区域是否清洁整齐？
- 是否有必要的卫生设施和设备？
- 是否正确处理和标识危险废弃物？
4. 质量控制文件和程序:
- 是否更新了质量控制文件和程序？
- 是否有必要的质量控制指南和检测方法？- 是否有流程流向图和作业指导书？
5. 培训与员工能力:
- 是否有员工培训计划和记录？
- 是否提供必要的培训和技能提升机会？- 是否有员工反馈和建议机制？
6. 客户投诉和反馈:
- 是否有客户投诉处理程序？
- 是否记录和分析客户投诉？
- 是否采取行动改进产品或服务？
7. 内部审核和管理评审:
- 是否有定期的内部审核计划和记录？
- 是否进行了管理评审？
- 是否有必要的改进措施和纠正措施记录？
8. 其他问题和备注:
- 是否存在出现问题或需要改进的地方？
- 是否有其他问题或备注需要记录？
备注: ________
以上是一个基本的公司质量工作检查表模板，您可以根据实际情况进行修改和补充。

模板检验批质量验收表

模板检验批质量验收记录表
单位工程名称
分部工程名称
分项工程名称
验收部位
施工单位
项目负责人
施工质量验收标准名称及编号
[A]:《铁路混凝土工程施工质量验收标准》TB10424-2010 [B]:《铁路轨道工程施工质量验收标准》TB10413-2003
施工质量验收标准的规定
施工单位检查评定记录
1 模板材料质量和结构
1
一Байду номын сангаас
般
项目
2
模板底安座装、允道许床编板差︹㎜板凸安型装挡允台许模编板差︹
高度宽度位置凹槽的长、宽、高中线模板平整度圆形挡台直径半圆形挡台半径挡台中心偏离中线挡台中心间距高度
3 预埋件位置允许偏差
±5 ±5 ±3 ±5
2 2 ±3 ±2 3 ±2 +4 0 ±10
主 2 模板安装要求控项目 3 预埋件规格、质量、数量
[A]第4.2.1条符合施工工艺设计要求
[A]第4.2.2条
稳固牢靠，接缝严密,无漏浆,接触面和杂物已清理干净,并已涂刷隔离剂,符合规定
[B]第6.3.2条
监理单位验收记录符合要求
符合要求
符合要求
4 基准器材质及加工
[B]第6.3.3条
4 CA砂浆灌注前模板安装
[B]第6.3.8条
5 模板拆除
[A]第4.3.2条表面及棱角无损伤，符合要求
符合要求合格
施工作业人员质量责任登记
施工单位检查评定结果
监理单位验收结论
检查评定合格。
专职质量检查员
同意验收。
分项工程技术负责人分项工程负责人

公路工程监理质量检验表格模板

46.梁、板安装现场质量检查汇报单（B—046）
47、大梁安装现场质量检查汇报单（B—047）
48、悬臂浇筑梁现场质量检查汇报单（B—048）
49、桥面铺装现场质量检查汇报单（B—049）
50、伸缩缝安装现场质量检查汇报单（B—050）
51.人行道铺设现场质量检查汇报单（B—051）
52.防撞护拦现场质量检查汇报单（B—052）
67、现场质量检查汇报单（B—067）
土方路基现场质量检查汇报单
承包单位:协议号:
监理单位:编号: B—001
工程名称
施工时间
桩号及部位
检查时间
项次
检查项目
规定值或
容许偏差
检验结果
检查频率和措施
1
压
实
度
（%）
零填
及路堑
0-30
（mm）
0-800
（mm）
800-
-1500
（mm）
＞1500
（mm）
2
弯沉
60、防眩设施现场质量检查汇报单（B—060）
61.隔离栅现场质量检查汇报单（B—061）
62.紧急基础现场质量检查汇报单（B—062）
63.紧急安装现场质量检查汇报单（B—063）
64.照明设施安装现场质量检查汇报单（B—064）
65.突起路标安装现场质量检查汇报单（B—065）
66.轮廓标安装现场质量检查汇报单（B—066）
检查项目
规定值或
容许偏差
检验结果
检查频率和措施
1
压实度
（%）
代
表
值
极
值
2
平整度
（mm）
3
纵断高程

工程质量检查表【范本模板】

工程质量治理两年行动检查用表工程名称：2015年月日建筑市场行为检查表一受检工程基本情况表2建筑市场行为检查表二各方主体项目现场须提供材料清单2、对不提供有关材料者，按《建筑工程施工转包违法分包等违法行为认定奄处管理办法(试行)》有关情形予以认定违法行为.建设单位检查表检查人员：检查日期：年月日4施工(总承包、专业承包、分包)企业检查表52、上述管理人员履职、分包合同签订情况需与监理单位现场材料（如监理月报、监理例会纪要、分包单位进场资质报审等)核对；3、项目部主要管理人员未到岗履职的,应了解核实项目现场的实际负责人是否具有相应的资格或岗位证书，是否系中标单位人员。

4、对有问题的材料，应复印或拍照取证留存。

检查人员: 检查日期：年月日6受检工程基本情况表工程所在（市、县）:检查组成员签字：检查日期：工程建设强制性标准执行情况检查表检查组成员签字：检查日期:建设工程施工质量检查表(三)工程建设有关责任主体和机构质量行为检查表建筑施工安全检查用表说明工程所在（市、县)：一、检查用表类型建筑安全生产检查表由3张综合表和5张专业表组成，不同情况的检查可以选择不同的用表组合。

主要有以下几种：(一)综合类检查：采用综合表1+综合表2+综合表3+综合表4（二）专项督查：采用综合表l+综合表2+综合表3+综合表4+专业表(和督查重点相关的表格）（三）全面检查：采用综合表l+综合表2+综合表3+综合表4+《建筑施工安全检查标准》JGJ59—2011中的相关表格。

二、检查评分检查评定为“符合，，的项数占检查项总数的比例高于70％的,为合格，低于70％的为不合格。

检查过程中，如果发现施工现场存在重大隐患，并下发整改通知书，则该项目直接评定为不合格。

建筑施工安全生产检查综合表一：基本情况表检查组成员签字：检查日期:建设单位工程所在(市、县）：检查人：检查日期：年月日监理单位工程所在（市、县)：检查人：检查日期：年月日建筑施工安全生产检查综合表四：施工单位工程所在（市、县）：检查人：检查日期：年月日建筑施工安全生产检查专业表一：模架工程工程所在（市、县)：检查人: 检查日期：年月日建筑施工安全生产检查专业表二:起重机械工程所在(市、县）：检查人: 检查日期：年月日建筑施工安全生产检查专业表三：基坑工程工程所在（市、县）：检查人: 检查日期: 年月日临时用电工程所在（市、县):检查人：检查日期：年月日安全防护工程所在（市、县）:检查人: 检查日期：年月日表5主管部门安全管理工作情况表检查组成员签字：检查日期：建设工程安全监督执法检查情况统计表28建设工程安全监督执法检查受检工程一览表市、县：*按公共建筑、保障房、商品住房分类填写。

施工质量检查表模板

施工质量检查表模板一、项目信息项目名称：项目编号：项目负责人：施工单位：检查日期：二、检查内容1. 基础工程- [ ] 基坑开挖是否符合要求，土方开挖是否平整；- [ ] 孔洞及管道的基础垫层是否夯实，并检查其标高和坡度是否符合设计要求；- [ ] 地基基础是否整齐、牢固，无裂缝和侵蚀现象；- [ ] 基础混凝土浇筑是否饱满均匀，无空鼓和起砂现象。

2. 结构工程- [ ] 结构框架是否按照设计图纸施工，并检查其尺寸、位置和间距是否符合要求；- [ ] 结构柱、梁和板的混凝土浇筑是否饱满均匀，无空鼓和起砂现象；- [ ] 结构连接点是否牢固、精确，无偏差和裂缝；- [ ] 预埋件是否准确、坚固，无焊接、腐蚀和损坏现象。

3. 室内装修- [ ] 墙面涂料是否刷涂均匀，无刷痕和色差；- [ ] 地面铺装是否平整，无起翘和空鼓；- [ ] 门窗玻璃是否完好，无碎裂和漏风；- [ ] 厨房及卫生间设备是否安装牢固，无渗漏和松动现象。

4. 给水排水- [ ] 给水管道是否无渗漏，水压是否稳定；- [ ] 排水管道是否通畅，无阻塞和漏水现象；- [ ] 卫生间设备如马桶、淋浴器是否正常使用。

5. 电气设施- [ ] 线路敷设是否整齐，无交叉和暴露；- [ ] 开关插座是否正常使用，无松动和漏电现象；- [ ] 照明设备是否正常亮度，无闪烁和失灵现象。

6. 安全设施- [ ] 消防设备是否完好，无损坏和误报；- [ ] 安全疏散通道是否畅通，无堵塞和安全隐患；- [ ] 紧急照明设备是否正常亮度，无故障和失灵现象。

三、备注（检查过程中发现的问题和建议，请在此处备注）四、检查人员检查人员：日期：。

模板验收表格

S317舒五路改建工程第二标段工程建设项目
模板进场验收检查表-1
合同号：承包人：共1页第1页
模板类型
钢模
验收类型
适用结构部位
验收时间
检查项目
允许偏差（mm）
检测结果
钢模板制作
外形尺寸
长和高
0，-1
肋高
±5
面板端斜
0.5
连接配件（螺栓、卡子等）的孔眼位置
孔中心与板面间距
±0.3
板端中心与板端的间距
验收时间
钢模板组装
检查项目
允许偏差
检验结果
模板总长、总宽
0.5‰且<2mm
模板总高度
0.5‰且<3mm
模板平整度
≤2mm
模板直线度
≤1mm/2m
拼接缝隙、错台
≤1mm
法兰连接孔拼装配合
孔壁错台误差≤1mm
模板外观质量
模面光滑平整，无锈蚀、麻坑等缺陷，无划痕、锤击痕迹。模背面外观质量要美观，所有线条要横平竖直。
0，-0.5
沿板长、宽方向的孔
±0.6
板面局部不平
1
板面和板侧扰度
±1
承包人自检意见及签名：
年月日监理工程师检查意见及来自名：年月日注：如系监理工程师抽检，则承包人自检意见栏不填写。
S317舒五路改建工程第二标段工程建设项目
模板进场验收检查表-2
合同号：承包人：共1页第1页
模板类型
钢模
验收类型
适用结构部位
模板无划痕、锤击痕迹、局部锈蚀。
承包人自检意见及签名：
年月日
监理工程师检查意见及签名：
年月日
注：如系监理工程师抽检，则承包人自检意见栏不填写。

门诊护理质量检查表【范本模板】

1
无异常信息报告及持续改进情况记录及护理差错原因防范、整改分析记录不得分;记录不真实、科室隐患问题不能及时整改并无反馈及效果不得分
11、能随时巡视、了解、掌握病人情况、并能参与病人健宣教、指导及抢救工作的抢救与健康宣教及指导
2
不巡视、巡视不到位（每日上、下午至少各一次）不得分;无应急预案、无演练、不参加抢救不得分。
12、按照院规执行科室绩效考核、做到考核认真、公平、真实(时间：每月20日—23日）
2
无考核、考核不及时、不得分
13、每月执行岗位评估并每半年根据岗位说明书做出总评估。要求：评估真实、准确、无疑意、并有记录.
1
无评估、评估不到位不得分
14、每半月组织科内基础护理、基础技能、护理程序、、抢救、应急反应、专科疾病护理等培训;护理服务制度规范、礼仪规范及其流程的培训（要求：有真实记录、有效果)
1
无培训、无真实记录不得分；无效果不得分
15、每月召开护理人员会议至少两次（要求:有记录、有针对质量的分析、整改措施及实施计划）
1
无记录、无计划、无措施不得分
16、执行访视制（要求:有真实日常沟通记录及每月沟通记录）、有整改、有效果、有反馈记录并有持续性
1
无对上月反馈记录、不得分
17、保证科室质控员职责完成到位
2。5
一项不符每人扣1分,履次不改加扣10分
2、病人疾病指导、健康宣教，给患者口服药的方式、方法及用药不良反应、注意事项交待要详细、无误、遗漏.
2。5
未执行、患者对治疗不知晓不得分不到位扣1.5分
3、生命体征的观察及护理
2。5
观察不到位、不及时、发现异常不汇报，每一项扣1分
4、陪送制、送检制服务到位、患者满意

产品质量检查表模板

产品质量检查表模板（产品名称）
检查日期：（日期）
检查者：（姓名）
1. 产品信息
1.1 产品名称：
1.2 产品编号：
1.3 生产日期：
1.4 批次：
2. 外观检查
2.1 包装完好，无破损和变形。

2.2 产品无明显划痕和污渍。

2.3 无异味和不良气味。

2.4 产品尺寸和重量是否符合标准。

3. 功能性检查
3.1 根据产品说明书，检查产品是否正常工作。

3.2 测试产品的功能和特性。

3.3 验证产品的容量和效能是否符合要求。

4. 安全性检查
4.1 产品是否符合相关的安全标准。

4.2 产品是否有锋利的边缘或突出的部件。

4.3 产品是否存在电击、火灾等安全隐患。

5. 故障排查
5.1 产品是否存在故障现象。

5.2 如有故障，记录具体细节。

5.3 检查是否需要维修、更换或退货。

6. 废品处理
6.1 有无废品产生。

6.2 如有废品，进行分类和处理。

6.3 记录废品数量和原因。

7. 备注
（在此填写其他需要补充的备注信息，如特殊情况、异常情况等）
8. 总结
经过质量检查，该产品的外观、功能性、安全性均符合标准要求。

如有发现异常情况或故障，已按相关流程进行处理，确保产品质量和顾客满意度。

9. 签名
检查人员签名：_____________________
管理人员签名：_____________________
注：此质量检查表仅作为参考使用，具体内容和要求可根据产品特性和行业标准进行调整。

模板检查表格

注:具体检查部位编号及偏差值详附图
工长签字:
班组签字:
单元
层模板质量检查汇总表
砼浇筑时间
检查方法卷尺卷尺目测卷尺、投线仪卷尺、投线仪卷尺卷尺、目测目测卷尺、角尺塔尺、投线仪卷尺、投线仪目测靠尺、目测塔尺、投线仪卷尺目测
板
年
月
日
不合格点位整改成时检查时间间
青羊建司龙湖.晋阳项目部
楼
单元
层梁板
层模板质量检查汇总
砼浇筑时间年月
层墙柱
部位满堂架搭设
类别检查总点数合格点数不合格点数扫地杆搭设立杆间距
水平杆间距木板垫设
首次合格率
墙柱
梁
板
轴线偏差垂直度截面尺寸定位铁内撑间距截面尺寸底板标高轴线偏差细部结合平整度底板标高板净距细部结合