骨科快速康复理念及应用 (1)
骨科快速康复理念及应用
03
ห้องสมุดไป่ตู้
建立统一的信息平台，实现患者信息的实时共享，方便各学科
团队对患者状况的全面了解。
政策与资源配置
政策支持
政府应出台相关政策，鼓励和支持骨科快速康复的实施与发展。
资源配置
合理配置医疗资源，包括人力、物力和财力，为骨科快速康复提 供必要的保障。
优化流程
对现有的医疗流程进行优化，减少不必要的时间和环节，提高康 复效率。
国际交流与合作
学术交流
加强国际间的学术交流与合作，共同探讨骨科快速康复领域的最新 进展和挑战。
跨国合作研究
开展跨国合作研究项目，共享研究成果和经验，推动骨科快速康复 技术的创新发展。
培训与教育
开展国际培训和教育工作，提高全球范围内骨科医生的快速康复理念 和技术水平。
提高普及率和影响力
制定标准与指南
进行骨科手术。
心理准备
对患者进行心理疏导，减轻患 者的焦虑和恐惧，提高手术的 耐受性。
术前营养补充
根据患者的营养状况，提供适 当的营养补充，如维生素、矿 物质等。
术前锻炼
指导患者进行适当的术前锻炼 ，如关节活动、肌肉锻炼等， 以增强手术效果和术后康复效
果。
手术操作与技术
微创手术
采用微创技术进行手术，减少手术创伤和术 后并发症。
康复计划
根据患者的具体情况，制定个性化的 康复计划，包括康复目标、锻炼方式、 锻炼强度等。
随访与复查
定期对患者进行随访和复查，了解患 者的康复情况，及时调整康复计划。
03
快速康复与传统康复的比较
康复周期
快速康复
通过优化康复流程和多学科协作，缩短康复周期，加速患者 恢复至正常生活和工作状态。
骨科疼痛管理及快速康复理念运用
9分;剧烈疼痛,不能忍受
10分:最疼痛,痛不欲生
疼痛评估流程
➢ 患者入院8小时内，护士进行首次疼痛评估，每日评估患 者疼痛情况，并在体温单上记录评分。
➢ 疼痛评分≥4分，及时通知医生采取止痛措施并记录，实 施镇痛措施后再评估，记录符合要求：静脉15分钟复评， 非消化道途径（如肌注、皮下注射、塞肛等）15分钟复 评，口服给药1小时内复评。
❖ 疼痛可导致患者产生焦虑、烦躁、失眠、血压升高、免疫 功能下降等一系列生理、病理和心理的变化。
❖ 疼痛使早期锻炼受阻，功能恢复不满意。 ❖ 疼痛增加卧床并发症，DVT，压疮等，严重影响患者生活质
量。 ❖ 延长住院时间，增加医疗费用。 ❖ 影响病人正常生活和社交活动。
关于疼痛
骨科手术术后疼痛程度
疼痛程度 轻度疼痛
➢ 疼痛评估结果和病情相符，当疼痛评分≤3分，每日评估 1次，疼痛评分≥4分，评估频次q8h,疼痛评分≥7分，评 估频次q4h.
疼痛评估注意事项
➢ 在给患者进行疼痛评估时应注意：
以评估流程为准则，不仅要评估患者静息状 态，而且还应综合评估深呼吸时、咳嗽时、是 下地行走时的疼痛强度，以及康复训练是的疼 痛强度和对睡眠的影响程度等
三、快速康复的理念
ERAS —— 一个崭新的理念
病理生理学的核心原则：减少创伤及应激
术后快速康复
采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施， 以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复
创伤
合理充分的镇痛药物
激素
手术切口最小化 缓解疼痛 营养物质给予 调节合成代谢/分解代谢
炎症反应
防止低体温 减轻炎症反应（药物）
需要处理 术后疼痛是正常的、不可避免的 ❖长期以来人们对疼痛的认识比较片面，认为疼 痛只是疾病的症状，只要疾病治好，疼痛就会消 失，所以至今还有众多病人正在忍受着疼痛的折 磨
骨科术后快速康复(eras)
骨科术后快速康复（ERAS）概述骨科术后快速康复（Enhanced Recovery After Surgery，简称ERAS）是一种综合性的、多学科参与的术后管理计划，旨在帮助患者尽快恢复健康和功能，减轻手术后疼痛和并发症的发生率。
ERAS通过优化手术前、手术中和手术后的治疗流程，减少创伤和应激反应，提高患者的手术后生活质量。
ERAS的原则1. 多学科团队合作ERAS强调多学科团队的合作，包括骨科医生、麻醉师、护士、营养师等。
团队成员通过密切协作和信息共享，确保患者在术前、术中和术后获得全方位的优质护理。
2. 减少术前禁食时间传统上，手术前要求患者禁食一段时间，以防止手术时出现呕吐和误吸。
然而，长时间的禁食会导致患者的营养不良和衰弱，影响手术后的康复。
ERAS推荐缩短术前禁食时间，减轻患者的负担。
3. 麻醉管理传统上，手术需要全身麻醉，但全身麻醉会导致术后恶心、呕吐和意识恢复缓慢。
ERAS倡导使用局部麻醉或脊麻，以减少术后不良反应和缩短患者恢复意识的时间。
4. 手术时的治疗ERAS推荐使用微创手术技术，减少手术创伤和出血量。
此外，为了减轻术后疼痛，ERAS鼓励使用神经阻滞技术和镇痛泵等术中管理方法。
5. 术后早期行动传统上，术后患者需要长时间卧床休息，以便伤口愈合。
然而，过长时间的卧床休息会导致肌肉萎缩、静脉血栓等并发症的发生。
ERAS鼓励术后早期行动，通过早期坐起、行走和功能锻炼来促进康复。
6. 营养支持术后患者的营养需求较高，但由于术后肠功能减退和食欲不佳，患者摄入的热量和营养物质常常不足。
ERAS强调术后早期给予患者充分的营养支持，包括口服或静脉输入营养补充剂。
7. 疼痛控制和并发症预防ERAS关注术后疼痛的管理和并发症的预防。
采用有效的镇痛措施，如采用多种镇痛药物的联合应用、使用镇痛泵等，可以减轻术后疼痛。
并且，早期预防并管理术后肺炎、泌尿道感染、深静脉血栓等常见并发症。
ERAS的益处1. 减少住院时间ERAS可以帮助患者尽早康复，提高患者术后生活质量。
骨科快速康复(ERAS)
骨折后时间 （天）
社区居民：
1.00
0.75
0.50
1.00
0.75
0.50
0
100
200
300
400
500
0
100
200
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400
500
总体人群：
患者生存率
患者生存率
23% 29%
12% 23%
P=0.2
P=0.02
参与研究患者12月内死亡率（ERAS组vs对照组）
ERAS组 对照组
目录
髋部骨折患者行ERAS减少并发症（33%降到20%）。肺炎、尿路感染、意识混乱两组有差异。
20
18
16
15
14
12
10
8
6
420来自P=0.22P=0.02
P=0.40
P=0.67
P=0.03
P=1.00
P=0.16
p<0.001
卒中
意识混乱
急性心衰
急性心梗
肺炎
GI出血
尿潴留
尿路感染
事件发生率（%）
对照组 ERAS组
术前应该常规使用口服碳水化合物，糖尿病患者同时给予降糖药物
ERAS对术前营养支持的建议
Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.
一般情况下（如胰十二指肠切除术和胃切除术）术前人工营养支持不是必须的 但是，若患者严重营养不良，则应该给与口服营养补充剂或术前肠内营养
已在许多择期手术中取得成功，其中以结肠切除手术最为成功
多个领域已制定了相应的ERAS指南共识
(优质医学)骨科快速康复理念及应用
7
多个领域已制定了相应的指南共识
指南
指南
骨关节术后 指南
肾切除术手 册
结直肠术手
册
8
把握本质——强化围手术期处理
着眼的是整个围手术期 当前总的要求是强化围手术期处理，加速康复
不增加并发症发生率
加速康复
不增加返院率
缩短住院时间
实用医学杂志. 2012; 28(1): 1-4.
9
中华医学杂志. 2007; 87(8): 515-517.
功
手术
能
状
态
营养
镇痛
运动
禁食、卧床 休息
4
概念
加速康复外科( , )，也被称为快速康复外科 ( , )或快通 道外科，2001年由丹麦外科医生等系统提出并实施，其 核心内容是在围手术期采用各种已证实有效的手段来减 少手术应激及其并发症，加快患者术后的康复。
丹麦哥本哈根大学 教授与 1997 年提出 概念， 其本人被誉为“快速康复外科”之父。
出现症状、30天并发症患病率、再次入院 患者依从性
* P<0.05
注： 研究纳入瑞士斯德哥尔摩医院连续953例结直肠癌患者
10
. 2011;146(5):571-577.
1.
麻醉方法的改进
2.
联合局部麻醉
3.
常规手术日晨口服葡萄糖水
4.
减少阿片类药物的用量
5.
早苏醒、早拔管
6.
液体治疗
7.
以病人的需求为目标的导向治疗
2009年， 工作组发布结直肠手术专家共识
2009年， （英国外科协会）发布快速康复方案实施指南
12
目录
13
能为骨科术后患者带来什么？
加速康复外科理念在骨科中的应用
加速康复外科理念在骨科中的应用加速康复外科理念（Enhancerecoveryaftersurgery，ERAS）最早由HenrikKehlet在90年代提出，其目的在于促进结直肠手术患者的术后康复。
Kehlet认为手术创伤、代谢和内分泌紊乱以及长时间制动与术后器官功能障碍相关，其可导致患者出现多种术后并发症，不利于术后康复。
近年来，随着麻醉学、疼痛控制以及外科等方面新技术的发展，加速康复外科作为一种新的治疗模式在欧美国家中广泛开展，并取得了理想的效果，其中心思想是在围手术期采取一系列积极措施以加速恢复患者术后胃肠道功能、缩短住院时间、减少并发症发生率、节省住院时间与治疗费用。
ERAS主要包括以下内容：（1）良好的麻醉、镇痛技术以减少术中及术后应激反应，减轻疼痛等不适，以利于早期活动。
（2）具有微创外科理念，尽量减少手术创伤，降低术后应激反应，有利于胃肠蠕动的恢复。
（3）强化术后康复治疗，包括术后早期下床活动。
加速康复外科理念的实施需要外科医师、麻醉医师、康复医师和专科护士组成的团队的相互协作。
目前，加速康复外科理念在普通外科、妇科、泌尿外科、血管外科的临床诊疗过程中得到了广泛地医用，在骨科领域也逐渐被接受和应用，相关数据表明应用加速康复外科理念可以在临床诊疗过程中获得更好的治疗效果以及更高的经济效益。
Sharrock以及其团队的工作可以被认为是ERAS理念在骨科领域的早期应用，其主要由术前、术中以及术后的多项干预措施所构成，该项临床工作需要骨科医师、麻醉医师以及护理人员共同参与完成，其主要内容包括有术前患者教育、术中提供合适的麻醉方式和术后提供合理的多模式镇痛方案以及术后康复治疗等。
早在1995年，Sharrock以及其团队便提出应当对择期行人工关节置换手术的患者进行一系列的干预，干预措施包括有：将麻醉方式由全身麻醉更改为硬膜外麻醉，术中常规使用血流动力学监测设备，为高危患者提供必要的术后重症监护及特级护理，术后由麻醉医师提供持续性硬膜外阻滞镇痛和管理。
快速康复护理在骨科护理工作中的应用
快速康复护理在骨科护理工作中的应用严格意义上分析，快速康复护理模式属于综合性模式，能够促使患者的心理、语言、机体健康，且还可以有效缩短患者机体恢复的周期，减轻患者的经济负担以及临床治疗中的各类不良事件。
其中骨科手术的创伤性比较大，且大多数患者的机体恢复比较慢，所以将快速康复护理积极应用其中具有重大现实意义。
1、快速康复护理在骨科护理中的应用意义严格意义上分析，快速康复护理是指护理人员基于康复医学理论对患者所实施的一种护理对策，因受到诸多因素所带来的影响，在生活中部分人员会出现不同类型的骨科疾病，比如车祸、摔伤、骨折等等，如此一来则对正常的工作、学习产生影响，其中临床当中治疗骨科疾病以手术为主，但是严格意义上分析，手术创伤面比较大，患者机体恢复能力比较慢，所以采取快速康复护理能够促使患者在第一时间内进行康复，并且还能在医、护、患三方的协调配合下提高患者锻炼的主动性。
换而言之，快速康复护理所涉及到的内容比较多，不仅包括基础护理，并且还从心理、职业、社会等多个方面实施护理，严格按照患者的实际情况制定具有个性化的护理方案。
另外依据相关报道得知，在骨科当中应用快速康复护理能够促进机体功能的恢复，减少患者致残率。
2、骨科护理中快速康复护理的应用内容2.1环境与体位的护理毋庸置疑，舒适的环境能够促进患者病情的痊愈，所以环境与体位护理是快速康复护理中的重要组成内容，护理人员需要将病房的温度设定在20—26℃，湿度控制在50%---60%，为患者创造舒适的康复环境。
另外大多数骨科患者都需要通过石膏固定，所以对患者的舒适会产生影响，对此护理人员与医生积极配合，在不影响治疗的同时帮助患者采取舒适的体位。
2.2心理护理护理人员要拉近自己与患者的距离，给予患者亲切的态度，倾听患者的抱怨，了解患者的各类情况，尽可能的通过话语降低患者的焦虑。
除此之外，大多数患有骨类疾病的患者均存在负性心理情绪，如不及时做好心理情绪的改变，则会影响患者身心康复，对此护理人员在护理过程当中需要给予患者心理护理，将临床治疗的方法一一告知给患者，并选择成功案例为患者讲解，使其保持自信心，积极接受治疗。
骨科术后康复理念
对软骨的影响
运动与软骨的关系
血供下降 缺乏运动 弥散作用下降 软骨的营养供给 某些部位的软骨持续 或过多受压
肌肉的张力及力量失衡 缺少运动刺激
软骨变薄、骨化、表面纤维 结缔组织覆盖
软 骨 损 伤
过度运动
软骨细胞坏死
基质硫酸软骨素丢失 细胞簇聚
对肌肉的影响
肌萎缩的分类 神经源性肌萎缩 肌源性肌萎缩 失用（废用）性肌萎缩 关节源性肌萎缩
肌萎缩的机理
肢体制动 废用性肌萎缩 主动性收缩停止 发射性收缩下降 N运动冲动减少 营养作用下降 N轴索流减慢 肌肉重量下降 肌纤维直径下降 不同肌纤维萎缩 程度不同 关节固定时肌 肉初长度不同 萎缩程度不同
代谢下降
关节损伤 关节源性肌萎缩 炎 症 关节内感受器应激 反射性地抑制关节 周围肌肉活动
3. 熟练掌握各组织愈合恢复的规律
软骨的修复与再生
软骨表层片除后，其厚度不再恢复，而有细胞的 反应性增殖及簇聚现象，但大致接近正常。 损伤达软骨的中间层、柱状层、钙化层，则不能 修复。 损伤达软骨下骨板时，可通过新生肉芽组织化生 成新的关节软骨，但这一过程需要对应关节面的 摩擦刺激。
肌腱的愈合机制
骨科术后康复理念
深圳华中医科大学协和医院 康复医学科 李春镇
一、骨科术后康复－含义
综合协调地运用各种手段， 促进术后病人身心健康， 尽快并最大限度地恢复功能， 使患者重返社会。
二、骨科术后康复－原则
早期康复 注重个体差异 功能训练安排的科学性（确保安全、整体 观、全面性、循序渐进） 对手术的从属性 重视心理康复
七、对骨科康复治疗师要求
骨科术后快速康复
03
快速康复在骨科手术中的应用
上肢手术
总结词
上肢手术是骨科手术中常见的类型，快速康复在上肢手术中的应用有助于减少术 后并发症、缩短住院时间和加速患者康复。
详细描述
上肢手术包括骨折固定、关节修复、肌腱修复等，通过采用快速康复理念，如术 前教育、术中保暖、术后早期活动等措施，可以降低术后感染、肿胀、疼痛等并 发症的发生率，促进患者早期恢复关节功能和日常生活能力。
目标
提高患者的生活质量，减少术后疼痛 ，加速肢体功能恢复，降低医疗费用 ，提高手术成功率。
重要性及意义
01
02
03
04
减少并发症
快速康复有助于降低术后感染 、静脉血栓等并发症的发生率
，提高患者的安全性。
减轻疼痛
通过有效的疼痛管理，快速康 复能够显著减轻患者的术后疼
痛，提高患者的舒适度。
加速康复
通过早期活动、理疗等方法， 快速康复能够加速患者的康复
国际交流与合作
加强国际间的学术交流与 合作，引进国外先进的康 复理念和技术，推动骨科 术后快速康复的发展。
临床研究与实践
加强临床研究与实践的结 合，不断探索和完善骨科 术后快速康复的最佳方案 和技术。
THANKS
感谢观看
知。
早期活动与功能锻炼
早期活动
术后尽早进行关节被动活动、肌肉等 长收缩等，以预防关节僵硬和肌肉萎 缩。
功能锻炼
根据手术类型和恢复情况，制定个性 化的功能锻炼计划，包括关节屈伸、 肌肉力量训练等。
康复器械
使用康复器械如拐杖、支具等辅助行 走和功能锻炼，减轻负担并促进恢复。
康复治疗
物理疗法如电刺激、超声波等，以及 作业疗法等，针对不同情况进行个性 化治疗。
骨科快速康复(ERAS)PPT
术后康复
早期活动
鼓励患者在术后早期进行适当的活动，如关节屈伸、肌肉收缩等， 促进血液循环和功能恢复。
物理治疗
根据患者情况制定个性化的物理治疗方案，包括电刺激、超声、按 摩等，缓解疼痛和促进愈合。
康复训练
指导患者进行渐进式康复训练，包括力量训练、柔韧性训练和平衡 训练等，提高关节稳定性和功能水平。
疼痛管理
通过基因检测技术，了解患者的遗传信息，为患者制定个性化的康复方案。
心理干预与康复
研究心理因素对康复的影响，为患者提供心理干预，提高康复效果。
提高ERAS的普及与接受度
培训与教育
加强对医护人员的培训和教育，提高他们对 ERAS的认识和技能水平。
宣传与推广
通过各种渠道宣传ERAS的优势和效果，提 高公众对ERAS的认知度和接受度。
骨科快速康复(ERAS)
目录
CONTENTS
• 骨科快速康复(ERAS)概述 • ERAS的核心要素 • ERAS的实施步骤 • ERAS的优点与挑战 • ERAS的未来发展
01
CHAPTER
骨科快速康复(ERAS)概述
定义与目标
定义
骨科快速康复（ERAS）是一种多学科协作的围手术期管理模式，旨在通过优 化患者生理状况、减少手术应激反应、加速术后康复，从而缩短患者住院时间、 减少并发症、提高患者满意度。
忌症。
心理准备
03
关注患者心理状态，提供心理疏导和支持，减轻患者焦虑和恐
惧。
术中优化
微创手术
采用微创技术，减少手术创伤和失血，降低术后并发 症风险。
麻醉优化
根据患者情况选择合适的麻醉方式，确保手术顺利进 行，减少术后疼痛和恶心呕吐等不良反应。
骨科快速康复(ERAS)
通过早期活动和物理治疗，降低深静脉血栓形成的风险。
减少肺部并发症
通过术前戒烟、呼吸功能锻炼等措施，降低术后肺部感染和肺不张 的风险。
缩短住院时间
加速术后恢复
通过优化围手术期管理和 多学科协作，加速患者术 后恢复速度。
减少住院天数
在保证患者安全和治疗效 果的前提下，减少不必要 的住院时间。
提高床位周转率
缩短患者住院时间，加快 病床的流转速度，提高医 院床位的使用效率。
提高患者满意度
改善患者就医体验
01
通过优化围手术期管理和提供全方位的康复服务，提高患者就
医体验。
提高患者生活质量
02
通过快速康复，减轻患者术后疼痛和不适感，提高患者的生活
质量。
增强患者对医院的信任度
03
提高患者满意度，增强患者对医院的信任度和忠诚度，有助于
手术中操作
01
02
03
微创手术
采用微创技术，减小手术 创伤，减少术中出血和术 后疼痛，促进术后康复。
严格控制麻醉深度
避免麻醉过深或过浅，影 响手术效果和术后康复。
规范手术操作
严格按照手术操作规程进 行，确保手术效果和患者 安全。
手术后康复
早期活动
鼓励患者在术后早期进行适当的 活动，如关节屈伸、肌肉收缩等， 以促进血液循环、减轻肿胀和疼
痛。
疼痛控制
采用多模式镇痛方法，如药物治 疗、物理治疗和神经阻滞等，有 效控制术后疼痛，提高患者的舒
适度和康复效果。
营养支持
根据患者的营养状况，制定个性 化的营养支持方案，确保患者在 康复过程中获得足够的营养支持。
03
ERAS的优势和效果
快康理念及其在脊柱骨科的应用课件
五、超前康复锻炼：
研究表明：术前康复训练可以让病员了解如何应 对及配合，以减轻患者的焦虑程度，提高病员耐受 力，能更好地提高病员配合度，减少术后并发症发 生，因此在入院后手术前，教会患者如何在床上移 动、翻身、起床、侧身起坐的方法，侧身起睡显得 尤为重要，因为这与椎间盘突出手术后的复发率密 切相关，该类患者术后应长期采取侧身起睡。入院 后就提前教会患者功能锻炼：足背伸运动，直腿抬 高运动，五点式，三点式，飞燕点水等，以便患者 术后可立即早期的进行功能锻炼，以加速康复。 术前指导腰围佩戴：术前由责任护士根据病员体 型选择合适型号的腰围，指导并教会病员及家属佩 戴腰围。
3、早期进食：快速康复理念认为术后尽快恢复正常 进食是一个重要的环节。随着医学技术的发展，现 代麻醉技术使术后肠麻痹的发生风险减低，术后早 期进食已经越来越安全，学者认为术后早期肠内营 养不但不会产生腹胀、呕吐等不适，而且可以促进 肠蠕动，维护肠黏膜功能。因此根据患者的实际情 况，指导患者术后即可适量饮水(家属用汤匙喂，不 能用吸管也不能直接水杯喝，避免呛咳)， 适应后 逐渐多饮水，如无不适可进食流质，不需要等到术 后6 h 。 4、引流管的护理：术中必须仔细充分止血，不常规 放置引流，这样不仅不会增加并发症的几率，而且 利于患者早期下地活动锻炼，加速康复过程。
术后护理
在护理领域开展快速康复的目的
●优化护理工作流程 ●促进护理学科发展 ●延伸护理工作的内涵 ●满足优质护理的要求
快速康复对护理的要求
●掌握全面的专科知识 ●良好的沟通
技能
协调 协作能力
●专科护士发挥重要作用
●不断学习
总结 改进
快康理念在脊柱科的应用
快康理念主要适用于用于脊椎微创手术,可用于 我可脊柱微创手术的围手术期的护理中，以加速患 者额术后的恢复及减少手术应激和术后并发症的发 生。 我科常见的脊柱微创手术，如椎间孔镜，椎间 盘镜，激光气化减压术，椎体成形术等都可应用快 速康复理念。
骨科快速康复理念及应用
实现个性化、精准化的康复治疗。
虚拟现实与增强现实
02
利用虚拟现实（VR）和增强现实（AR）技术，为患者提供沉浸
式的康复训练体验，提高康复效果。
远程康复
03
借助远程医疗技术，实现远程康复指导和监测，方便患者在家
进行康复训练。
临床研究
01
02
03
新药研发
针对康复期患者的需求， 开展新药研发，提供更多 有效的药物治疗选择。
脊柱手术
总结词：佩戴支具
详细描述：根据手术类型和患者情况，指导患者正确佩戴支 具，保护脊柱稳定性。
脊柱手术
总结词：康复锻炼
详细描述：制定个性化的康复锻炼计划，包括核心肌群训 练、姿势调整等，促进脊柱功能恢复。
软组织修复手术
总结词
减少并发症、促进愈合
详细描述
通过精细的手术操作和围手术期护 理，减少软组织修复手术后并发症 的发生，促进伤口愈合。
部感染的风险，加速患者康复进程。
THANKS
感谢观看
关节置换手术快速康复案例
要点一
总结词
要点二
详细描述
关节置换手术是一种复杂的骨科手术，快速康复理念的应 用有助于提高患者术后生活质量，减少并发症。
在关节置换手术快速康复案例中，患者接受了全膝关节置 换术，术后遵循快速康复理念，采取了早期活动、个性化 康复计划和多学科团队协作等措施。这些措施有助于减轻 患者疼痛、促进关节功能恢复、减少血栓形成和肺部感染 的风险，提高患者术后生活质量。
起源与发展
起源
起源于20世纪90年代的欧洲，最初 在心脏外科手术中应用，取得了显著 效果。
发展
逐渐被应用于骨科手术，经过多年的 研究和实践，骨科快速康复理念逐渐 成熟并得到广泛认可。
骨科手术患者如何进行快速康复
特别关注骨科手术患者如何进行快速康复马静 （简阳市人民医院，四川成都 641400）康复是治疗疾病方法的重要组成之一，而骨科的康复治疗则是手术或非手术治疗的延续。
骨科康复治疗通过预防功能障碍、促进功能恢复、进行功能代偿或代替等手段，从而达到恢复运动系统功能的目的。
1骨科康复会经历哪些过程？该做什么？骨科康复过程中患者是最主要的参与者。
第一阶段——控制症状，预防并发症：当患者刚受伤或刚做完手术，往往会有疼痛、肿胀、发炎等不适，此时受伤部位会术后制动。
此阶段骨科康复解决的问题是控制症状，预防并发症，需要患者主动的参与，保证效果。
（1）症状控制：通过仪器的治疗缓解疼痛和肿胀，主动或被动肢体活动促进循环，（2）预防并发症：通过受伤临近部位关节和肌肉活动训练预防关节僵硬，延缓肌肉萎缩，预防血栓形成。
第二阶段——保护性基础康复训练：经过第一阶段的规范康复，症状缓解大半，受伤的部位也已逐渐愈合和修复。
但由于受伤和手术后的制动，会不可避免的带来受伤部位肌肉萎缩和关节活动范围减少等。
患者要在医生允许和护士/康复师的指导下，及早的开始进行受伤部位的基础康复。
此阶段更需要患者主动的参与，适度足量，及时的反馈不适症状，保证安全和效果。
（1）促进骨折愈合：可以通过仪器治疗来辅助肌肉的训练和血液循环。
（2）肌肉恢复：通过受伤部位无痛静力性肌肉训练，恢复受伤部位的肌肉力量。
（3）关节活动恢复：受伤部位无痛范围的关节活动训练等。
（4）功能活动训练：早期的保护下离床训练，日常生活能力训练等。
第三阶段——活动受限解除，强化肢体功能：经过第二阶段的基础康复和受伤部位的修复、愈合，受伤部位可以循序渐进的开始进行活动，逐渐解除活动受限，肢体功能逐渐回归。
以下肢受伤而例，需要从负重开始，逐渐过渡到辅助器具步行，再到独立步行，乃至下蹲、跑、跳等逐渐进阶。
随着功能难度的提升，对基础的要求也是不一样的，需要稳扎稳打，步步为营，医生和护士/康复师会根据患者的状况，判断功能活动的晋级标准。
快速康复护理在骨科护理工作中的应用
快速康复护理在骨科护理工作中的应用骨折指的就是骨头完整性受到破坏，当骨骼承受的力量超过本身极限时，就会发生骨折，大多都是因为外力所导致的，在受伤后，局部会疼痛、肿胀、出现畸形，多发性骨折或者病症较为严重的患者还会休克，造成生命危险。
快速康复护理的概念是由国外医生在上世纪九十年代提出的，以减少围手术期应激反应为原则的加速康复外科理念应运而生，并逐渐成为骨折围手术期处理的关键，能够极大程度上促进患者术后的快速康复。
1.骨折护理要点医护人员需要时刻观察患者的病情变化情况，制定措施应对并发症以及其他突发情况，全面检测患者的血压、脉搏以及其他生命体征，如果病情较为严重，每隔半个小时需要详细记录患者心跳、血压、呼吸等各项情况。
如果患者出现呼吸困难，可以配上呼吸机，做好记录，当患者肺部功能严重受损，在必要的情况下可以进行人工呼吸。
同时还需要保持患者的呼吸道通畅，在昏迷的病人中，呼吸道梗塞是导致死亡的最主要原因，因此要做好以下几个方面：（1）松开患者贴身衣物，包括内衣、皮带，开放气道，将患者头部微微后仰，同时避免出现舌后坠；（2）对于症状较轻的患者来说，要多鼓励患者咳嗽排出呼吸道中的痰，在咳嗽的同时应对伤口处进行适当压迫，保护骨折部位；（3）做好鼻气管吸引工作。
对于骨折患者而言，尤其是老年患者出现肋骨骨折后多半意识不清、痰多，且较为粘稠，此时医护人员可用鼻气管吸引，将吸痰管深入到患者鼻腔中，刺激患者进行咳嗽、喷嚏，每次吸引时间控制在10-15秒左右为宜；（4）气管插管。
如果患者气管内的分泌物较多，且不容易排出，就要进行气管插管。
医护人员要加强对患者的观察，查看胸部是否能够正常运动，尤其要注意无法正常进行胸部拍片的患者；与此同时要记录患者皮下气肿的延伸范围，如果延伸速度过快，需要及时通知医护人员。
对于气管切开的患者来说，要保持病房内的清洁，控制空气的温度和湿度，禁止吸烟。
2.骨科快速康复护理措施1)心理护理骨折的病人很容易出现心理焦虑、情绪不稳定的状态，不仅如此，骨折会给病人日常生活、工作带来巨大麻烦，病人受伤之后精神压力陡增。
快速康复在骨科的应用
快速康复在骨科的应用目的：探讨和分析快速康复在骨科的应用价值，为临床护理提供有效的参考和依据。
方法：以2018年8月至2019年7月这一时间段内，我院骨科收治的156例骨折患者为对象展开此次临床研究;将所有患者以随机的方法分各78例的参考组和研究组;对两组患者分别实施常规护理干预和快速康复护理;对比两组患者的护理效果。
结果：接受快速康复护理的研究组，住院时间为（13.6±3.1）天，住院费用为（5836.6±974.3）元;与接受常规护理的参考组患者相比均具有显著优势，P<0.05;同时，研究组患者的护理满意度98.7%显著高于接受常规护理的参考组患者的87.2%，并发症发生率3.8%显著低于接受常规护理的参考组患者的19.2%，差异均有统计学意义，P<0.05。
结论：在骨科患者的护理中，应用快速康复护理，能够有效控制各种并发症，减少住院时间和住院费用，提升患者对护理的满意度;具有较高的临床应用价值。
引言：骨科收治的患者，往往所受的创伤较大，治疗后需要的时间较长;患者在康复的过程中，长期的治疗和恢复往往让患者的生理和心理都承担着较大的负担。
这种负面心态，又会进一步影响患者的康复。
因此，对骨科患者，对症治疗固然至关重要，有效的护理同样不可或缺。
基于此，我院近年來在骨科应用了快速康复护理，取得了颇为显著的效果，现就此报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料2018年8月至2019年7月这一时间段内，我院骨科收治的156例骨折患者为对象展开此次临床研究;将所有患者以随机的方法分各78例的参考组和研究组。
参考组患者男女比为45：33，年龄在26岁到73岁之间，平均为（47.2±7.4）;研究组患者男女比为47：31，年龄在24岁到75岁之间，平均为（48.0±7.7）。
就两组患者的一般资料、疾病类型、治疗方法等做统计学分析，结果显示无差异，P>0.05。
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肝胆手术 (复杂型) 神经外科手术 肿瘤手术 口腔颌面手术
头孢唑啉
头孢唑啉加甲硝唑(颅骨切开术或置入装置) 头孢唑啉加甲硝唑 (仅用于胃肠手术和盆腔手术) 头孢唑啉
骨科手术
头孢唑啉加万古霉素 (仅用于关节成形术)
骨科-脊柱外科手术
产科手术
头孢唑啉 头孢唑啉
妇科手术
头孢唑啉
整形、重建和手外科手术
头孢唑啉
Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.
对术前口服碳水化合物的建议
目录
• 如何实施ＦＴＳ
Part 1：术前措施
• 术前咨询和培训 • 优化患者身体条件 • 禁食要求 • 术前营养、焦虑 • 预防深静脉血栓 • 预防性抗生素 • 预防镇痛
术前措施
术中措施
• 体温控制 • 手术径路和切口 • 引流 • 麻醉 • 术中体液控制
• 术后镇痛 • 早期活动 • 限制静脉补液量 • 术后营养支持 • 防治恶心呕吐
增强体育锻炼
术前适当增加体育锻炼对患者有益
戒烟、禁酒
建议术前一个月（4周）戒烟、禁酒
术前肠道准备：不推荐
普外科常见手术（如胰十二指肠切除术，结肠手 术，盆腔择期手术，胃切除术）术前基于回顾性 研究结果表明，机械性肠道准备 （MBP）并未给患者带来明显获益， 一般情况下不应常规使用
但对于直肠、盆腔择期手术，当计划 行改到回肠造口术时，MBP是必要的
50例ASAⅠ-Ⅱ级行骨科手术的患者，随机分为两组，每组25例。 Ⅰ组术前15min静脉缓注氟比洛芬酯100mg;Ⅱ组术前15min静脉缓注生理盐水20ml。
临床麻醉学杂志，006年第3期
Part 2：术中措施
• 术前咨询和培训 • 优化患者身体条件 • 禁食要求 • 术前营养、焦虑 • 预防深静脉血栓 • 预防性抗生素 • 预防镇痛
• 宣教方式包括个人辅导、 提供宣传手册或多媒体 信息等
Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.
术后
Anesthesiology 2003; 98:151–5 Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:551–55
我国专家共识中也主张尽早治疗 疼痛
中华骨科杂志2008年1月第28卷第1期
氟比洛芬用于骨科手术患者预防 性镇痛疗效得到证实
不同时间点VAS比较
丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授与 1997 年提出 ERAS 概念， 其本人被誉为“快速康复外科”之父。
减少创伤及应激——FTS理念的核心
病理生理学的核心原则：减少创伤及应激
更全面地重视 微创理念
激素
创伤
炎症反应
合理充分的镇痛药物 手术切口最小化 缓解疼痛 营养物质给予 调节合成代谢/分解代谢 防止低体温 减轻炎症反应（药物）
推荐术前预防性抗生素治疗
预防性抗生素的使用可防止手术 部位感染，应该在切皮前30-60 分钟单剂量的方式使用
术间也可能使用重复剂量，这个由
Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.
优化患者术前的身体状况
优化 患者手术前的
身体状况
Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.
快速康复和日间病房 在骨科的应用
骨二科 曾文蓉
目录
起源、含义
FTS —— 一个崭新的理念
术后快速康复
采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施， 以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复
概念
加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)， 也被称为快速康复外科 ( fast track surgery, FTS)或快通道 外科，2001年由丹麦外科医生Kehlet等系统提出并实施， 其核心内容是在围手术期采用各种已证实有效的手段来 减少手术应激及其并发症，加快患者术后的康复。
FＴＳ 的实施离不开多学科有效协作
1.
麻醉方法的改进
联合局部麻醉
常规手术日晨口服葡萄糖水
减少阿片类药物的用量
早苏醒、早拔管
2.
液体治疗
以病人的需求为目标的导向治疗
避免液体过多导致的胃肠道水肿
以口服补充为主
3.
围术期疼痛治疗
预防性镇痛：包括术前、术中和术后
多模式镇痛：以局部麻醉技术为主的多模式镇痛
对术前营养支持的建议
• 一般情况下（如胰十二指肠切除术和胃切除术）术前人工营养支持 不是必须的
• 但是，若患者严重营养不良，则应该给与口服营养补充剂 或术前肠内营养
Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.
优化麻醉方法
在全麻时使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟烷、七氟醚,以及短效 的阿片类药如瑞芬太尼等,从而保证病人在麻醉后能快速清醒,有利于术后 早期活动。
神经阻滞是术后最有效的止痛方法,同时它可以减少由于手术引起的神经 及内分泌代谢应激反应。
血管外科手术
头孢唑啉加万古霉素 (仅用于移植人造血管时)
Ann Surg 2011;253:1082–1093
青霉素或头孢菌素过敏 克林霉素 万古霉素或克林霉素加庆大霉素 万古霉素或克林霉素 庆大霉素加克林霉素 克林霉素加/减环丙诺氟沙星 克林霉素加/减庆大霉素 环丙诺氟沙星加/减万古霉素 妥布霉素加万古霉素 万古霉素 克林霉素（清洁级手术) 庆大霉素加克林霉素(胃肠手术和盆腔 手术) 或万古霉素 (清洁级手术)环丙沙星（胃肠和盆腔手术） 克林霉素
对麻醉前抗焦虑用药的推荐
• 不推荐术前常规使用长效或短效镇静药物。
• 若有必要，在硬膜外麻醉或脊髓麻醉时使用短效静脉 药物由麻醉医师仔细滴定以便于安全管理，年轻患者 插入脊髓麻醉或硬膜外导管时使用，但不用于老年患 者（>60岁）
Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.
万古霉素或克林霉素
万古霉素或克林霉素 克林霉素或万古霉素（如果对克林霉素过敏） 克林霉素 克林霉素或万古霉素 万古霉素
NSAIDs类药物贯穿围手术期全 程
NSAIDs 类药物
什么是“预防镇痛”
为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的 发生，即“预防镇痛与抗炎”；早进行术后镇痛
术前
围手术期 术中
结果评价 并发症等
The surgeon 10 (2012 ) 90-94
显著减少创伤术后并发症
术后并发症发生率比较
P = 0.04
（48/115）
The surgeon 10 (2012 ) 90-94
（36/117）
缩短患者住院时间
患者住院时间（LOS）显著缩短
P<0.001
J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.
药物的半衰期和持续作用时间来决
CDC2011：推荐使用预防性抗生素减少SSI
总体来说，预防性使用的抗生素应该覆盖所有可能的病原菌
手术类型
术前常规用药
烧伤
头孢唑啉
心脏手术
头孢唑啉加万古霉素
胸外科手术
头孢呋辛
结直肠手术
头孢唑啉加甲硝唑或厄他培南
耳鼻喉手术 普外科手术/内镜 泌尿生殖道手术
头孢唑啉加/减甲硝唑 头孢唑啉 头孢唑啉
术后措施
Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009
术前宣教
• 所有患者在术前应接受专门的咨询服务，应对手术和麻醉过程 对患者进行宣教
• 术前宣教可能会减少患者恐惧和焦虑，鼓励患者完成围手术的 一些任务，如此可减少并发症发生，提高术后的恢复和出院
建议： 腹腔镜或开腹皆可采用，根据当地专家和可用资源情况决定。 就开放手术而言，应尽可能采用下腹部横切口。如无法采取 横切口，则建议采取选择性下或上正中线切口。切口长度应 尽可能短。
Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009
• 术前应该常规使用口服碳水化合物，糖尿病患者 同时给予降糖药物
诱导麻醉前2小时 给予400毫升12.5%的葡萄糖
Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.