骨科快速康复理念及应用 (1)
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建议： 腹腔镜或开腹皆可采用，根据当地专家和可用资源情况决定。 就开放手术而言，应尽可能采用下腹部横切口。如无法采取 横切口，则建议采取选择性下或上正中线切口。切口长度应 尽可能短。
Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009
目录
• 如何实施ＦＴＳ
Part 1：术前措施
• 术前咨询和培训 • 优化患者身体条件 • 禁食要求 • 术前营养、焦虑 • 预防深静脉血栓 • 预防性抗生素 • 预防镇痛
术前措施
术中措施
• 体温控制 • 手术径路和切口 • 引流 • 麻醉 • 术中体液控制
• 术后镇痛 • 早期活动 • 限制静脉补液量 • 术后营养支持 • 防治恶心呕吐
FＴＳ 的实施离不开多学科有效协作
1.
麻醉方法的改进
联合局部麻醉
常规手术日晨口服葡萄糖水
减少阿片类药物的用量
早苏醒、早拔管
2.
液体治疗
以病人的需求为目标的导向治疗
避免液体过多导致的胃肠道水肿
以口服补充为主
3.
围术期疼痛治疗
预防性镇痛：包括术前、术中和术后
多模式镇痛：以局部麻醉技术为主的多模式镇痛
50例ASAⅠ-Ⅱ级行骨科手术的患者，随机分为两组，每组25例。 Ⅰ组术前15min静脉缓注氟比洛芬酯100mg;Ⅱ组术前15min静脉缓注生理盐水20ml。
临床麻醉学杂志，2006年第3期
Part 2：术中措施
• 术前咨询和培训 • 优化患者身体条件 • 禁食要求 • 术前营养、焦虑 • 预防深静脉血栓 • 预防性抗生素 • 预防镇痛
研究发现：髋关节置换术中体温提 高0.5℃，失血量显著减少
Marianne就髋关节置换患者术中保温问题进行了研究， 通过将术中体温提高0.5℃，结果发现术中失血量显著减少。
患者术中失血量（ml）对照
Anesth Analg 2000;91:978 –84
手术径路和切口
ASGBI《快速康复方案实施指南》中对的手术径路和切口推荐：
快速康复和日间病房 在骨科的应用
骨二科 曾文蓉
目录
起源、含义
FTS —— 一个崭新的理念
术后快速康复
采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施， 以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复
概念
加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)， 也被称为快速康复外科 ( fast track surgery, FTS)或快通道 外科，2001年由丹麦外科医生Kehlet等系统提出并实施， 其核心内容是在围手术期采用各种已证实有效的手段来 减少手术应激及其并发症，加快患者术后的康复。
术后
Anesthesiology 2003; 98:151–5 Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:551–55
我国专家共识中也主张尽早治疗 疼痛
中华骨科杂志2008年1月第28卷第1期
氟比洛芬用于骨科手术患者预防 性镇痛疗效得到证实
不同时间点VAS比较
4.
其他措施
体温监测和保温
抗血栓治疗
目录
ＦＴＳ在骨科手术中的运用
英国约克郡 士嘉堡总医院ＦＴＳ经验
研究目的：
本分析旨在评价多模式优化方案对股骨颈骨折住院患 者的影响。
研究设计
研究共纳入 232例患者
R
患者年龄、性别、 住所、精神状态、 及手术类型相似
传统护理组115例 ERAS组117例
建议术前抗血栓治疗
• 患者应穿戴好合适的弹力袜，并接受低分子量肝素 药物预防。
• 低分子量肝素减少血栓并发症风险（术前2-12小时 开始使用），髋膝关节置换及髋部周围骨折应持续 使用至出院后4周（35天），必须严格跟随指南。
• 机械装置预防应当用于高血栓风险的患者。
Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.
丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授与 1997 年提出 ERAS 概念， 其本人被誉为“快速康复外科”之父。
减少创伤及应激——FTS理念的核心
病理生理学的核心原则：减少创伤及应激
更全面地重视 微创理念
激素
创伤
炎症反应
合理充分的镇痛药物 手术切口最小化 缓解疼痛 营养物质给予 调节合成代谢/分解代谢 防止低体温 减轻炎症反应（药物）
优化麻醉方法
在全麻时使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟烷、七氟醚,以及短效 的阿片类药如瑞芬太尼等,从而保证病人在麻醉后能快速清醒,有利于术后 早期活动。
神经阻滞是术后最有效的止痛方法,同时它可以减少由于手术引起的神经 及内分泌代谢应激反应。
肝胆手术 (复杂型) 神经外科手术 肿瘤手术 口腔颌面手术
头孢唑啉
头孢唑啉加甲硝唑(颅骨切开术或置入装置) 头孢唑啉加甲硝唑 (仅用于胃肠手术和盆腔手术) 头孢唑啉
骨科手术
头孢唑啉加万古霉素 (仅用于关节成形术)
骨科-脊柱外科手术
产科手术
头孢唑啉 头孢唑啉
妇科手术
头孢唑啉
整形、重建和手外科手术
头孢唑啉
对术前营养支持的建议
• 一般情况下（如胰十二指肠切除术和胃切除术）术前人工营养支持 不是必须的
• 但是，若患者严重营养不良，则应该给与口服营养补充剂 或术前肠内营养
Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.
万古霉素或克林霉素
万古霉素或克林霉素 克林霉素或万古霉素（如果对克林霉素过敏） 克林霉素 克林霉素或万古霉素 万古霉素
NSAIDs类药物贯穿围手术期全 程
NSAIDs 类药物
什么是“预防镇痛”
为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的 发生，即“预防镇痛与抗炎”；早进行术后镇痛
术前
围手术期 术中
• 宣教方式包括个人辅导、 提供宣传手册或多媒体 信息等
Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.
结果评价 并发症等
The surgeon 10 (2012 ) 90-94
显著减少创伤术后并发症
术后并发症发生率比较
P = 0.04
（48/115）
The surgeon 10 (2012 ) 90-94
（36/117）
缩短患者住院时间
患者住院时间（LOS）显著缩短
P<0.001
J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.
增强体育锻炼
术前适当增加体育锻炼对患者有益
戒烟、禁酒
建议术前一个月（4周）戒烟、禁酒
术前肠道准备：不推荐
普外科常见手术（如胰十二指肠切除术，结肠手 术，盆腔择期手术，胃切除术）术前基于回顾性 研究结果表明，机械性肠道准备 （MBP）并未给患者带来明显获益， 一般情况下不应常规使用
但对于直肠、盆腔择期手术，当计划 行改到回肠造口术时，MBP是必要的
术前措施
术中措施
• 体温控制 • 手术径路和切口 • 引流 • 麻醉 • 术中体液控制
• 术后镇痛 • 早期活动 • 限制静脉补液量 • 术后营养支持 • 防治恶心呕吐
术后措施
Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009
• 术前应该常规使用口服碳水化合物，糖尿病患者 同时给予降糖药物
诱导麻醉前2小时 给予400毫升12.5%的葡萄糖
Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.
Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.
对术前口服碳水化合物的建议
推荐术前预防性抗生素治疗
预防性抗生素的使用可防止手术 部位感染，应该在切皮前30-60 分钟单剂量的方式使用
术间也可能使用重复剂量，这个由
Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.
药物的半衰期和持续作用时间来决
CDC2011：推荐使用预防性抗生素减少SSI
总体来说，预防性使用的抗生素应该覆盖所有可能的病原菌
手术类型
术前常规用药
烧伤
头孢唑啉
心脏手术
头孢唑啉加万古霉素
胸外科手术
头孢呋辛
结直肠手术
头孢唑啉加甲硝唑或厄他培南
耳鼻喉手术 普外科手术/内镜 泌尿生殖道手术
头孢唑啉加/减甲硝唑 头孢唑啉 头孢唑啉
源自文库
血管外科手术
头孢唑啉加万古霉素 (仅用于移植人造血管时)
Ann Surg 2011;253:1082–1093
青霉素或头孢菌素过敏 克林霉素 万古霉素或克林霉素加庆大霉素 万古霉素或克林霉素 庆大霉素加克林霉素 克林霉素加/减环丙诺氟沙星 克林霉素加/减庆大霉素 环丙诺氟沙星加/减万古霉素 妥布霉素加万古霉素 万古霉素 克林霉素（清洁级手术) 庆大霉素加克林霉素(胃肠手术和盆腔 手术) 或万古霉素 (清洁级手术)环丙沙星（胃肠和盆腔手术） 克林霉素
应用范例
门诊/24小时内手术
肩/膝关节重建术（内镜） 子宫切除术（经阴道） 胃底折叠术（腹腔镜/内镜） 脾切除术（腹腔镜/内镜） 肾上腺切除术（腹腔镜/内镜） 胆囊切除术（腹腔镜/内镜） 供体肾切除术（腹腔镜/内镜）
住院较短的手术-1-4天
结肠切除术 全髋/膝关节置换术 主动脉瘤手术 肺切除和肺叶切除术 前列腺切除术 外周血管重建
减轻应激反应的干预措施
FTS已在多个领域得到应用
• FTS在许多择期手术中取得成功
手术
腹腔镜胆囊切除 腹腔/宫腔镜子宫切除术 腹腔镜胃食管反流术 主动脉瘤手术 颈动脉内膜剥脱术 乳腺切除术 肺切除术 前列腺切除术 结肠切除术
住院时间
门诊 门诊，1天 门诊，1天 3-4天 1-2天 门诊，1天 1-2天 1-2天 2天
对麻醉前抗焦虑用药的推荐
• 不推荐术前常规使用长效或短效镇静药物。
• 若有必要，在硬膜外麻醉或脊髓麻醉时使用短效静脉 药物由麻醉医师仔细滴定以便于安全管理，年轻患者 插入脊髓麻醉或硬膜外导管时使用，但不用于老年患 者（>60岁）
Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.
优化患者术前的身体状况
优化 患者手术前的
身体状况
Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.
术后措施
Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009
术前宣教
• 所有患者在术前应接受专门的咨询服务，应对手术和麻醉过程 对患者进行宣教
• 术前宣教可能会减少患者恐惧和焦虑，鼓励患者完成围手术的 一些任务，如此可减少并发症发生，提高术后的恢复和出院
Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009
目录
• 如何实施ＦＴＳ
Part 1：术前措施
• 术前咨询和培训 • 优化患者身体条件 • 禁食要求 • 术前营养、焦虑 • 预防深静脉血栓 • 预防性抗生素 • 预防镇痛
术前措施
术中措施
• 体温控制 • 手术径路和切口 • 引流 • 麻醉 • 术中体液控制
• 术后镇痛 • 早期活动 • 限制静脉补液量 • 术后营养支持 • 防治恶心呕吐
FＴＳ 的实施离不开多学科有效协作
1.
麻醉方法的改进
联合局部麻醉
常规手术日晨口服葡萄糖水
减少阿片类药物的用量
早苏醒、早拔管
2.
液体治疗
以病人的需求为目标的导向治疗
避免液体过多导致的胃肠道水肿
以口服补充为主
3.
围术期疼痛治疗
预防性镇痛：包括术前、术中和术后
多模式镇痛：以局部麻醉技术为主的多模式镇痛
50例ASAⅠ-Ⅱ级行骨科手术的患者，随机分为两组，每组25例。 Ⅰ组术前15min静脉缓注氟比洛芬酯100mg;Ⅱ组术前15min静脉缓注生理盐水20ml。
临床麻醉学杂志，2006年第3期
Part 2：术中措施
• 术前咨询和培训 • 优化患者身体条件 • 禁食要求 • 术前营养、焦虑 • 预防深静脉血栓 • 预防性抗生素 • 预防镇痛
研究发现：髋关节置换术中体温提 高0.5℃，失血量显著减少
Marianne就髋关节置换患者术中保温问题进行了研究， 通过将术中体温提高0.5℃，结果发现术中失血量显著减少。
患者术中失血量（ml）对照
Anesth Analg 2000;91:978 –84
手术径路和切口
ASGBI《快速康复方案实施指南》中对的手术径路和切口推荐：
快速康复和日间病房 在骨科的应用
骨二科 曾文蓉
目录
起源、含义
FTS —— 一个崭新的理念
术后快速康复
采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施， 以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复
概念
加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)， 也被称为快速康复外科 ( fast track surgery, FTS)或快通道 外科，2001年由丹麦外科医生Kehlet等系统提出并实施， 其核心内容是在围手术期采用各种已证实有效的手段来 减少手术应激及其并发症，加快患者术后的康复。
术后
Anesthesiology 2003; 98:151–5 Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:551–55
我国专家共识中也主张尽早治疗 疼痛
中华骨科杂志2008年1月第28卷第1期
氟比洛芬用于骨科手术患者预防 性镇痛疗效得到证实
不同时间点VAS比较
4.
其他措施
体温监测和保温
抗血栓治疗
目录
ＦＴＳ在骨科手术中的运用
英国约克郡 士嘉堡总医院ＦＴＳ经验
研究目的：
本分析旨在评价多模式优化方案对股骨颈骨折住院患 者的影响。
研究设计
研究共纳入 232例患者
R
患者年龄、性别、 住所、精神状态、 及手术类型相似
传统护理组115例 ERAS组117例
建议术前抗血栓治疗
• 患者应穿戴好合适的弹力袜，并接受低分子量肝素 药物预防。
• 低分子量肝素减少血栓并发症风险（术前2-12小时 开始使用），髋膝关节置换及髋部周围骨折应持续 使用至出院后4周（35天），必须严格跟随指南。
• 机械装置预防应当用于高血栓风险的患者。
Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.
丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授与 1997 年提出 ERAS 概念， 其本人被誉为“快速康复外科”之父。
减少创伤及应激——FTS理念的核心
病理生理学的核心原则：减少创伤及应激
更全面地重视 微创理念
激素
创伤
炎症反应
合理充分的镇痛药物 手术切口最小化 缓解疼痛 营养物质给予 调节合成代谢/分解代谢 防止低体温 减轻炎症反应（药物）
优化麻醉方法
在全麻时使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟烷、七氟醚,以及短效 的阿片类药如瑞芬太尼等,从而保证病人在麻醉后能快速清醒,有利于术后 早期活动。
神经阻滞是术后最有效的止痛方法,同时它可以减少由于手术引起的神经 及内分泌代谢应激反应。
肝胆手术 (复杂型) 神经外科手术 肿瘤手术 口腔颌面手术
头孢唑啉
头孢唑啉加甲硝唑(颅骨切开术或置入装置) 头孢唑啉加甲硝唑 (仅用于胃肠手术和盆腔手术) 头孢唑啉
骨科手术
头孢唑啉加万古霉素 (仅用于关节成形术)
骨科-脊柱外科手术
产科手术
头孢唑啉 头孢唑啉
妇科手术
头孢唑啉
整形、重建和手外科手术
头孢唑啉
对术前营养支持的建议
• 一般情况下（如胰十二指肠切除术和胃切除术）术前人工营养支持 不是必须的
• 但是，若患者严重营养不良，则应该给与口服营养补充剂 或术前肠内营养
Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.
万古霉素或克林霉素
万古霉素或克林霉素 克林霉素或万古霉素（如果对克林霉素过敏） 克林霉素 克林霉素或万古霉素 万古霉素
NSAIDs类药物贯穿围手术期全 程
NSAIDs 类药物
什么是“预防镇痛”
为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的 发生，即“预防镇痛与抗炎”；早进行术后镇痛
术前
围手术期 术中
• 宣教方式包括个人辅导、 提供宣传手册或多媒体 信息等
Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.
结果评价 并发症等
The surgeon 10 (2012 ) 90-94
显著减少创伤术后并发症
术后并发症发生率比较
P = 0.04
（48/115）
The surgeon 10 (2012 ) 90-94
（36/117）
缩短患者住院时间
患者住院时间（LOS）显著缩短
P<0.001
J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.
增强体育锻炼
术前适当增加体育锻炼对患者有益
戒烟、禁酒
建议术前一个月（4周）戒烟、禁酒
术前肠道准备：不推荐
普外科常见手术（如胰十二指肠切除术，结肠手 术，盆腔择期手术，胃切除术）术前基于回顾性 研究结果表明，机械性肠道准备 （MBP）并未给患者带来明显获益， 一般情况下不应常规使用
但对于直肠、盆腔择期手术，当计划 行改到回肠造口术时，MBP是必要的
术前措施
术中措施
• 体温控制 • 手术径路和切口 • 引流 • 麻醉 • 术中体液控制
• 术后镇痛 • 早期活动 • 限制静脉补液量 • 术后营养支持 • 防治恶心呕吐
术后措施
Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009
• 术前应该常规使用口服碳水化合物，糖尿病患者 同时给予降糖药物
诱导麻醉前2小时 给予400毫升12.5%的葡萄糖
Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.
Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.
对术前口服碳水化合物的建议
推荐术前预防性抗生素治疗
预防性抗生素的使用可防止手术 部位感染，应该在切皮前30-60 分钟单剂量的方式使用
术间也可能使用重复剂量，这个由
Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.
药物的半衰期和持续作用时间来决
CDC2011：推荐使用预防性抗生素减少SSI
总体来说，预防性使用的抗生素应该覆盖所有可能的病原菌
手术类型
术前常规用药
烧伤
头孢唑啉
心脏手术
头孢唑啉加万古霉素
胸外科手术
头孢呋辛
结直肠手术
头孢唑啉加甲硝唑或厄他培南
耳鼻喉手术 普外科手术/内镜 泌尿生殖道手术
头孢唑啉加/减甲硝唑 头孢唑啉 头孢唑啉
源自文库
血管外科手术
头孢唑啉加万古霉素 (仅用于移植人造血管时)
Ann Surg 2011;253:1082–1093
青霉素或头孢菌素过敏 克林霉素 万古霉素或克林霉素加庆大霉素 万古霉素或克林霉素 庆大霉素加克林霉素 克林霉素加/减环丙诺氟沙星 克林霉素加/减庆大霉素 环丙诺氟沙星加/减万古霉素 妥布霉素加万古霉素 万古霉素 克林霉素（清洁级手术) 庆大霉素加克林霉素(胃肠手术和盆腔 手术) 或万古霉素 (清洁级手术)环丙沙星（胃肠和盆腔手术） 克林霉素
应用范例
门诊/24小时内手术
肩/膝关节重建术（内镜） 子宫切除术（经阴道） 胃底折叠术（腹腔镜/内镜） 脾切除术（腹腔镜/内镜） 肾上腺切除术（腹腔镜/内镜） 胆囊切除术（腹腔镜/内镜） 供体肾切除术（腹腔镜/内镜）
住院较短的手术-1-4天
结肠切除术 全髋/膝关节置换术 主动脉瘤手术 肺切除和肺叶切除术 前列腺切除术 外周血管重建
减轻应激反应的干预措施
FTS已在多个领域得到应用
• FTS在许多择期手术中取得成功
手术
腹腔镜胆囊切除 腹腔/宫腔镜子宫切除术 腹腔镜胃食管反流术 主动脉瘤手术 颈动脉内膜剥脱术 乳腺切除术 肺切除术 前列腺切除术 结肠切除术
住院时间
门诊 门诊，1天 门诊，1天 3-4天 1-2天 门诊，1天 1-2天 1-2天 2天
对麻醉前抗焦虑用药的推荐
• 不推荐术前常规使用长效或短效镇静药物。
• 若有必要，在硬膜外麻醉或脊髓麻醉时使用短效静脉 药物由麻醉医师仔细滴定以便于安全管理，年轻患者 插入脊髓麻醉或硬膜外导管时使用，但不用于老年患 者（>60岁）
Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.
优化患者术前的身体状况
优化 患者手术前的
身体状况
Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.
术后措施
Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009
术前宣教
• 所有患者在术前应接受专门的咨询服务，应对手术和麻醉过程 对患者进行宣教
• 术前宣教可能会减少患者恐惧和焦虑，鼓励患者完成围手术的 一些任务，如此可减少并发症发生，提高术后的恢复和出院