医院感染管理质量督查持续改进反馈表
胃镜室医院感染管理质量持续改进检查表
胃镜室医院感染管理质量持续改进检查表下面红色部分是赠送的总结计划，不需要的可以下载后编辑删除！2014年工作总结及2015年工作计划（精选）XX年，我工区安全生产工作始终坚持“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，以落实安全生产责任制为核心，积极开展安全生产大检查、事故隐患整改、安全生产宣传教育以及安全生产专项整治等活动，一年来，在工区全员的共同努力下，工区安全生产局面良好，总体安全生产形势持续稳定并更加牢固可靠。
一、主要工作开展情况(一)认真开展安全生产大检查，加大安全整治力度。
在今年的安全生产检查活动中，工区始终认真开展月度安全检查和日常性安全巡视检查记录，同时顺利完成公司组织的XX年春、秋季安全生产大检查和国家电网公司组织的专项隐患排查工作。
截止日前，工区先后共开展各类安全检查71次，查出事故隐患点22处，均进行了闭环处理。
通过检查活动，进一步夯实了工区的安全生产基础。
(二)顺利完成保电专项工作。
本年度工区共进行专项保电工作10次，累计保电天数达到90余天，通过工区全员的共同努力，顺利完成春节保电、国庆保电、七一保电、特高压投送电保电、500kv沁博线保电等一批重要节假日的保电工作。
(四)工作票统计及其他工作情况。
截止11月15日，我工区连续实现安全生产1780天;全年共办理工作票50张，其中第一种工作票24张，含基建单位8张;第二种工作票26张。
工作票合格率100%，执行情况较好。
全年工区所辖线路跳闸次数共计0次，线路跳闸率为0次/(百公里·年)。
(四)安环体系标准化建设本年度在公司统一的部署下，工区积极参与安环体系标准化建设工作，先后派员参加安环体系标准化培训2次，迎接公司开展安环体系内审工作三次，先后审查出问题共计20余处，先后进行了闭环整改。
截止日前，工区已初步建立起了标准化安环工作体系，在今后工作中，工区将进一步完善各项工作流程，努力确保体系工作符合外审相关要求。
(五)强化安全生产责任制的落实。
医院感染管理质量督查持续改进反馈表格(二)
医院感染管理质量督查持续改进反馈表格(二)一、督查基本信息1. 督查时间：____年__月__日2. 督查地点：____医院3. 督查人员：____、____、____、____4. 被督查部门：各临床科室、手术室、消毒供应室、检验科等二、督查内容1. 医院感染管理组织架构与职责（1）医院感染管理组织是否健全，职责分工是否明确；（2）医院感染管理规章制度是否完善，是否定期更新；（3）医院感染管理领导小组、各科室感染管理小组工作是否正常开展；（4）感染管理专职人员配备是否到位，工作能力是否满足需求；（5）对感染管理工作的重视程度及支持力度。
2. 医院感染预防与控制措施（1）手卫生设施及用品配备是否齐全，医护人员手卫生执行率；（2）无菌操作技术、消毒隔离技术等基本操作规范执行情况；（3）医疗废物分类、收集、运输、处理是否符合规定；（4）一次性医疗用品管理情况；（5）医院环境卫生学监测情况，包括空气质量、物体表面、医护人员手部等；（6）多重耐药菌感染防控措施落实情况；（7）抗菌药物合理使用情况；（8）疫苗接种及血清学监测情况；（9）医院感染暴发应急预案制定及演练情况。
3. 医院感染监测与报告（1）医院感染监测计划的制定与实施；（2）医院感染病例监测、统计分析及反馈；（3）医院感染暴发预警机制的建立与运行；（4）医院感染报告制度的执行情况；（5）对医院感染病例的追踪、调查及处理情况。
4. 医院感染知识与技能培训（1）医院感染知识与技能培训计划的制定与实施；（2）医护人员医院感染知识掌握情况；（3）医院感染防控技能操作培训及考核情况；（4）对新入职员工的医院感染培训情况。
5. 患者安全与满意度（1）患者身份识别制度的执行情况；（2）跌倒、压疮、导管相关感染等患者安全事件的防控措施；（3）患者满意度调查及反馈；（4）患者健康教育及沟通情况。
三、存在问题及改进措施1. 存在问题（1）医院感染管理组织架构不完善，职责分工不明确；（2）感染管理规章制度不健全，部分规定未及时更新；（3）感染管理专职人员配备不足，工作能力有待提高；（4）手卫生设施及用品配备不齐全，医护人员手卫生执行率较低；（5）无菌操作技术、消毒隔离技术等基本操作规范执行不到位；（6）医疗废物处理不规范；（7）医院感染监测与报告制度不完善，病例监测、报告不及时；（8）医院感染知识与技能培训不足，医护人员医院感染知识掌握不全面；（9）患者安全事件防控措施不力，患者满意度有待提高。
医院感染管理质量督查持续改进反馈表格(一)
医院感染管理质量督查持续改进反馈表格(一)一、督查基本信息1. 督查时间：____年__月__日 __时__分至____年__月__日__时__分2. 督查地点：_______（具体科室或区域）3. 督查人员：_______（组长）、_______、_______、_______、_______（组员）4. 被督查科室负责人：_______（签名）5. 督查方式：现场查看、查阅资料、访谈、操作考核等6. 督查内容：感染管理质量、感染预防控制措施、手卫生、消毒隔离、医疗废物管理、抗菌药物使用等二、督查发现1. 感染管理组织架构与职责（1）感染管理组织设置是否合理：____是____否（2）感染管理组织成员职责明确：____是____否（3）感染管理组织工作制度健全：____是____否（4）感染管理组织工作落实情况：____是____否2. 感染预防控制措施（1）感染预防控制制度健全：____是____否（2）感染预防控制措施落实到位：____是____否（3）重点部门、重点环节感染预防控制措施得当：____是____否（4）感染预防控制知识培训与宣传教育：____是____否3. 手卫生（1）手卫生设施齐全：____是____否（2）手卫生操作规范：____是____否（3）手卫生依从性：____是____否（4）手卫生知识培训：____是____否4. 消毒隔离（1）消毒隔离制度健全：____是____否（2）消毒隔离措施落实到位：____是____否（3）消毒剂选用与浓度符合规范：____是____否（4）消毒设备正常运行：____是____否5. 医疗废物管理（1）医疗废物管理制度健全：____是____否（2）医疗废物分类收集：____是____否（3）医疗废物包装、转运、暂存符合规范：____是____否（4）医疗废物处置设施正常运行：____是____否6. 抗菌药物使用（1）抗菌药物使用管理制度健全：____是____否（2）抗菌药物合理使用：____是____否（3）抗菌药物使用培训与监督：____是____否（4）多重耐药菌感染防控：____是____否三、问题与改进措施1. 存在问题（1）感染管理组织架构不完善，缺乏专职人员。
胃镜室医院感染管理质量持续改进检查表
胃镜室医院感染管理质量持续改进检查表下面红色部分是赠送的总结计划，不需要的可以下载后编辑删除！2014年工作总结及2015年工作计划（精选）XX年，我工区安全生产工作始终坚持“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，以落实安全生产责任制为核心，积极开展安全生产大检查、事故隐患整改、安全生产宣传教育以及安全生产专项整治等活动，一年来，在工区全员的共同努力下，工区安全生产局面良好，总体安全生产形势持续稳定并更加牢固可靠。
一、主要工作开展情况(一)认真开展安全生产大检查，加大安全整治力度。
在今年的安全生产检查活动中，工区始终认真开展月度安全检查和日常性安全巡视检查记录，同时顺利完成公司组织的XX年春、秋季安全生产大检查和国家电网公司组织的专项隐患排查工作。
截止日前，工区先后共开展各类安全检查71次，查出事故隐患点22处，均进行了闭环处理。
通过检查活动，进一步夯实了工区的安全生产基础。
(二)顺利完成保电专项工作。
本年度工区共进行专项保电工作10次，累计保电天数达到90余天，通过工区全员的共同努力，顺利完成春节保电、国庆保电、七一保电、特高压投送电保电、500kv沁博线保电等一批重要节假日的保电工作。
(四)工作票统计及其他工作情况。
截止11月15日，我工区连续实现安全生产1780天;全年共办理工作票50张，其中第一种工作票24张，含基建单位8张;第二种工作票26张。
工作票合格率100%，执行情况较好。
全年工区所辖线路跳闸次数共计0次，线路跳闸率为0次/(百公里·年)。
(四)安环体系标准化建设本年度在公司统一的部署下，工区积极参与安环体系标准化建设工作，先后派员参加安环体系标准化培训2次，迎接公司开展安环体系内审工作三次，先后审查出问题共计20余处，先后进行了闭环整改。
截止日前，工区已初步建立起了标准化安环工作体系，在今后工作中，工区将进一步完善各项工作流程，努力确保体系工作符合外审相关要求。
(五)强化安全生产责任制的落实。
医院感染质量检查反馈记录登记
医院感染质量检查反馈记录登记尊敬的医院质量管理部门：经过对贵院的感染质量进行检查，我们整理了本次检查的反馈记录，供贵院参考和改进之用。
1. 背景和目的为了确保医疗服务的安全性和质量，以及减少医院感染的发生率，我们进行了本次感染质量检查。
检查的目的是评估贵院的感染控制措施的实施情况，并提供改进建议，以进一步提升医院感染管理的水平。
2. 检查过程2.1 检查范围我们的检查范围包括感染控制政策和流程的制定与落实情况、医务人员的感染控制培训与知识掌握情况、手卫生和消毒灭菌操作的执行情况、医疗器械和设备的消毒管理情况、感染监测和报告系统的运行情况等。
2.2 检查方法通过检查文献资料、现场观察和随机访谈等方式，我们对贵院的感染控制工作进行了全面审查和评估。
3. 检查结果3.1 感染控制政策和流程的制定与落实情况根据我们的调查，贵院对感染控制的政策和流程制定得较为完善，但在落实方面存在一些问题。
我们建议贵院加强对医务人员的培训和教育，提高他们对相关政策和流程的理解和遵守度。
3.2 医务人员的感染控制培训与知识掌握情况贵院的医务人员普遍具备一定的感染控制知识，但在实际操作中存在一些问题，例如手卫生的操作不规范、个人防护装备的佩戴不到位等。
为此，我们建议贵院加强定期的感染控制培训，并加强对医务人员的监督和指导。
3.3 手卫生和消毒灭菌操作的执行情况贵院的手卫生和消毒灭菌操作执行情况较好，但部分医务人员在操作过程中存在一些疏漏。
我们建议贵院加强对手卫生和消毒灭菌操作的监管和培训，并提供必要的设施和设备支持。
3.4 医疗器械和设备的消毒管理情况贵院对医疗器械和设备的消毒管理工作做得比较到位，但在操作的细节和流程方面还可以进行进一步优化。
我们建议贵院建立更为严格和规范的消毒管理制度，并加强对医务人员的监督和培训。
3.5 感染监测和报告系统的运行情况贵院的感染监测和报告系统运行较为稳定，但在数据采集和分析方面还有进一步改进的空间。
院内感染质量管理与持续改进记录(检验科)
负责人签字
时间
院感办签字
时间
院内感染质量管理与持续改进记录表
检查日期
检查人员
检查部门
存在问题
1.房问布局不合理，工作区生活区划分不明确，物品摆放杂乱
2.少数工作人员标准预防意识薄弱，对手的清洁消毒重视不够；
3.自我防护意识淡薄，检验工作中有时未戴手套。
整改要求
1.结合实际情况着重培训医院感染知识和职业暴露防护知识，强化消毒隔离和无菌操作，加强保护患者的职业道德教育和自我保护，加强普通性保护原则及医疗废物的正确处理的教育。加强实验搴安全防护措施，及时清除溅出的血液和体液，安全处理患者的检查废物以防止污染环境口。
2.对照以上存在的相关问题和不足，认真组织开展自查自纠活动，查找隐患，针对存在的问题进行整改，制定完善有效管理措施，抓好院感制度的落实，做到职责到位，分工明确，责任到人，以促进院感质量持续改进，确保医疗安全。
整改期限：7天
迎检人员：
效果评价
复查时间：
复查人：
负责人签字
时间
院感办签字
时间
院内感染质量管理与持续改进记录表
2、医务人员执行《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、尤其《手卫生规范》等技术规范不严格，存在着发生交叉感染的隐患，无菌观念、消毒隔离依从性需进一步加强。
整改要求
1.充分认识院内感染控制的重要性，提高重视程度，制定有效管理措施，消除院感发生隐患。各科室主任、护士长要把院内感染控制工作当成大事来抓，院感管理及监控小组要切实担负起责任来，做好本科室院感监控与管理工作。
4.对防护设备保持待用状态，防止突发事件发生。
5.应保持洗手设施整洁、定时消毒、抹洗。
整改期限：7天
迎检人员：
院内感染质量管理与持续改进记录(急诊科)
院内感染质量管理与持续改进记录表
院内感染质量管理与持续改进记录表
院内感染质量管理与持续改进记录表
院内感染质量管理与持续改进记录表
院内感染质量管理与持续改进记录表
院内感染质量管理与持续改进记录表
院内感染质量管理与持续改进记录表
院内感染质量管理与持续改进记录表
院内感染质量管理与持续改进记录表
院内感染质量管理与持续改进记录表
院内感染质量管理与持续改进记录表
院内感染质量管理与持续改进记录表
院内感染质量管理与持续改进记录表
院内感染质量管理与持续改进记录表
院内感染质量管理与持续改进记录表
院内感染质量管理与持续改进记录表。
医院感染管理质量督查持续改进反馈表
医院感染管理质量督查持续改进反馈表一、前言医院感染管理是确保患者安全、提高医疗质量的重要环节。
为了加强医院感染管理工作，提高感染控制水平，我们开展了医院感染管理质量督查活动。
现将本次督查情况进行总结，并提出持续改进措施。
二、督查背景1. 国家政策要求：根据我国卫生健康委员会相关规定，加强医院感染管理，预防和控制医院感染事件的发生。
2. 医院实际情况：近年来，医院感染事件时有发生，对患者的生命安全造成威胁，也影响了医院的声誉和医疗质量。
3. 提高医院感染管理水平：通过开展质量督查，查找问题，制定整改措施，持续改进医院感染管理工作。
三、督查内容1. 感染管理组织机构建设及制度落实（1）组织机构建设：检查医院感染管理组织机构是否完善，是否设有感染管理科、感染管理质量控制小组等。
（2）制度落实：检查医院感染管理制度是否完善，包括感染预防与控制、消毒隔离、手卫生、医疗废物处理等方面。
2. 感染病例监测与报告（1）病例监测：检查医院感染病例监测是否全面，包括医院感染病例的发现、报告、登记、分析等。
（2）报告制度：检查医院感染报告制度是否完善，是否及时向有关部门报告感染事件。
3. 消毒隔离措施（1）消毒剂使用：检查医院消毒剂使用是否规范，是否按照国家相关规定进行采购、储存、使用。
（2）消毒设备：检查医院消毒设备是否完好，是否定期进行检查、维修。
（3）隔离措施：检查医院隔离措施是否到位，包括隔离病区设置、隔离标识、隔离操作等。
4. 手卫生（1）手卫生设施：检查医院手卫生设施是否完善，包括洗手池、手消毒剂、干手器等。
（2）手卫生制度：检查医院手卫生制度是否落实，医护人员是否按照规定进行手卫生。
5. 医疗废物处理（1）分类收集：检查医院医疗废物是否按照规定进行分类收集，标识是否清晰。
（2）处理流程：检查医院医疗废物处理流程是否规范，包括交接、运输、储存、处置等。
四、督查情况分析1. 感染管理组织机构建设及制度落实：（1）优点：大部分医院感染管理组织机构完善，制度较为健全。
医院感染管理质量持续改进监测反馈表(二)
医院感染管理质量持续改进监测反馈表(二)一、前言医院感染管理是医疗质量的重要组成部分，关系到患者安全、医院声誉和可持续发展。
为了进一步加强医院感染管理，提高医疗质量，确保患者安全，我院积极开展医院感染管理质量持续改进工作。
本监测反馈表旨在总结我院在感染管理方面所取得的成果，分析存在的问题，并提出针对性的改进措施。
二、监测数据1. 医院感染发生情况（1）总体感染发生率：过去一年内，我院医院感染发生率为XX%，较去年同期下降XX%。
（2）各部位感染发生率：在过去一年内，我院呼吸系统感染发生率最高，为XX%；其次是泌尿系统感染，发生率为XX%；第三位是手术部位感染，发生率为XX%。
（3）病原体分布：我院医院感染主要病原体为细菌，占XX%；其次是病毒，占XX%；真菌占XX%。
2. 感染防控措施落实情况（1）手卫生：我院医护人员手卫生执行率为XX%，较去年同期提高XX%。
（2）无菌操作：过去一年内，我院无菌操作合格率为XX%，较去年同期提高XX%。
（3）消毒隔离：我院消毒隔离措施落实率为XX%，较去年同期提高XX%。
（4）抗菌药物合理使用：我院抗菌药物使用强度为XX%，较去年同期下降XX%。
三、存在的问题1. 部分医护人员对医院感染防控意识不足，对感染管理的重要性认识不够。
2. 部分科室感染防控措施落实不到位，如手卫生、无菌操作等。
3. 消毒隔离设施不完善，部分病区存在交叉感染的风险。
4. 抗菌药物使用存在不合理现象，如过度使用、联合使用等。
5. 医院感染监测体系不完善，对感染病例的发现、报告、分析及反馈机制有待加强。
四、改进措施1. 加强感染防控培训，提高医护人员对医院感染的认识，增强防控意识。
（1）定期组织感染防控知识培训，确保全体医护人员掌握感染防控知识。
（2）开展感染防控知识竞赛，激发医护人员学习兴趣，提高防控能力。
2. 完善感染防控措施，加强监督与检查，确保各项措施落实到位。
（1）加强手卫生设施建设，提高手卫生执行率。
重点部门医院感染控制督查反馈表
ICU医院感染控制督查反馈表备注:多重耐药防控一项不合要求扣0。
2分，其余一项不合要求扣0。
1分。
本表一式两联，一联交给科室，一联感染管理科存档。
院感科督查人签字：被督查科室签字：产房医院感染控制督查反馈表时间：年月日备注：一项不合要求扣0。
1分.被查科室将问题记入本科医院感染质控本内,并整改、评价院感科督查人签字：被督查科室签字:检验科医院感染控制督查反馈表备注：一项不合要求扣0.1分，特别注明除外.被查科室将问题记入本科医院感染质控本内，并整改、评价口腔科感染控制督查反馈表备注：一项不合要求扣0.1分.被查科室将问题记入本科医院感染质控本内，并整改、评价院感科督查人签字：被督查科室签字:备注:一项不合要求扣0。
1分，被查科室将问题记入本科医院感染质控本内，并整改、评价院感科督查人签字: 被督查科室签字：手术室医院感染控制督查反馈表备注:一项不合要求扣0。
1分.被查科室将问题记入本科医院感染质控本内，并整改、评价院感科督查人签字：被督查科室签字:消毒供应中心医院感染控制督查反馈表备注:一项不合要求扣0。
1分，特别注明除外。
被查科室将问题记入本科医院感染质控本内,并整改、评价。
感科督查人签字：被督查科室签字：血液透析室医院感染控制督查反馈表备注：一项不合要求扣0.1分，被查科室将问题记入本科医院感染质控本内，并整改、评价感染科督查人签字：被督查科室签字:新生儿病房医院感染控制督查反馈表备注：医院感染病例防控一项不合要求扣0.2分,其它问题一项扣0.1分。
被查科室将问题记入本科医院感染质控本内，并整改、评价院感科督查人签字: 督查科室签字：检验科医院感染控制督查反馈表备注：一项不合要求扣0.1分，特别注明除外。
本表一式两联，一联交给科室,一联感染管理科存档。
科督查人签字：被督查科室签字：。
医院感染管理与监测质量反馈表
医院感染管理与监测检查反馈表科室：※请于一周内将整改结果报医院感染管理科。
院感科检查整改情况，逾期不整改上报者，报主管领导严格处罚。
医院感染管理与监测检查反馈表科室：※请于一周内将整改结果报医院感染管理科。
院感科检查整改情况，逾期不整改上报者，报主管领导严格处罚。
医院感染管理与监测检查反馈表科室：※请于2013年7月31日前将此表交医院感染管理科。
医院感染管理与监测检查反馈表科室：CSSD※请于2013年7月31日前将此表交医院感染管理科。
医院感染管理与监测检查反馈表科室：微生物实验室※请于2013年6月31日前将此表交医院感染管理科。
医院感染管理与监测检查反馈表科室：检验科※请于2013年5月31日前将此表交医院感染管理科。
医院感染管理与监测检查反馈表科室：眼科手术室※请于2013年5月31日前将此表交医院感染管理科。
医院感染管理与监测检查反馈表科室：血透室※请于2013年5月17日前将此表交医院感染管理科。
医院感染管理与监测检查反馈表科室：急诊科※请于2013年5月10日前将此表交医院感染管理科。
医院感染管理与监测检查反馈表科室：血透室※请于2013年3月25日前将此表交医院感染管理科。
医院感染管理与监测检查反馈表科室：急诊科※请于2013年3月13日前将此表交医院感染管理科。
医院感染管理与监测检查反馈表科室：总务科※请于2013年 3月13日前将此表交医院感染管理科。
医院感染管理与监测检查反馈表科室：设备科※请于2012年3月25日前将此表交医院感染管理科。
医院感染管理与监测检查反馈表科室：胃镜室※请于2013年3月13日前将此表上交医院感染管理科。
医院感染管理与监测检查反馈表科室：ICU※请于2012年8月3日前将此表上交医院感染管理科。
医院感染管理与监测检查反馈表科室：血透室※请于2012年8月3日前将此表上交医院感染管理科。
医院感染管理与监测检查反馈表科室：肿瘤二科※请于2012年12月15日前将此表上交医院感染管理科。
医院感染管理质量持续改进监测反馈表(一)
医院感染管理质量持续改进监测反馈表(一)一、前言医院感染管理是医疗质量的重要组成部分，关系到患者安全、医院声誉和医疗资源的合理利用。
为加强医院感染管理，提高医疗质量，根据国家卫生健康委员会相关要求，结合我院实际情况，制定本监测反馈表。
本表旨在全面、深入地了解我院感染管理现状，发现存在的问题，为持续改进提供依据。
二、监测指标1. 医院感染发病率（1）全院医院感染发病率：统计期内全院医院感染新发病例数占同期住院患者总数的比例。
（2）各科室医院感染发病率：统计期内各科室医院感染新发病例数占同期各科室住院患者总数的比例。
（3）不同病原体导致的医院感染发病率：统计期内各病原体导致的医院感染新发病例数占同期医院感染总病例数的比例。
2. 医院感染防控措施落实情况（1）手卫生依从性：抽查期内医护人员手卫生执行率。
（2）消毒灭菌合格率：对手术室、供应室、重症监护室等科室的消毒灭菌效果进行监测，计算合格率。
（3）隔离措施落实率：对疑似或确诊感染患者采取隔离措施的情况进行监测，计算落实率。
3. 抗菌药物使用情况（1）抗菌药物使用率：统计期内抗菌药物使用人次占同期住院患者总人次的比例。
（2）抗菌药物合理使用率：根据《抗菌药物临床应用指导原则》，评估抗菌药物使用的合理性，计算合理使用率。
（3）多重耐药菌感染发生率：统计期内多重耐药菌感染新发病例数占同期医院感染总病例数的比例。
4. 医院感染暴发事件（1）医院感染暴发事件发生次数：统计期内医院感染暴发事件的发生次数。
（2）医院感染暴发事件调查处理情况：对发生的医院感染暴发事件进行调查处理，分析原因，制定整改措施。
三、监测结果1. 医院感染发病率（1）全院医院感染发病率：统计期内全院医院感染新发病例数为XXX例，占同期住院患者总数的比例为XX%。
（2）各科室医院感染发病率：统计期内各科室医院感染新发病例数及占比分别为：内科XX%，外科XX%，妇产科XX%，重症监护室XX%。
（3）不同病原体导致的医院感染发病率：统计期内各病原体导致的医院感染新发病例数及占比分别为：细菌XX%，病毒XX%，真菌XX%，其他XX%。
院感质控持续改进记录表
院感质控持续改进记录表一、引言院感（医院感染）是指在医疗机构内，患者因接受医疗服务而产生的致病微生物感染。
院感的发生不仅对患者的健康造成威胁，同时还给医疗机构带来负面影响。
因此，良好的院感质控持续改进机制对于保障患者安全至关重要。
本文将重点记录我院的院感质控持续改进工作，以便总结经验，找出问题，并制定更好的改进措施。
二、院感质控工作现状分析1. 院感发生率统计根据库存数据，我们对我院的院感发生率进行了统计分析。
数据显示，我院的院感发生率呈逐年上升趋势。
2016年：5.8%2017年：7.2%2018年：8.9%2019年：10.5%2. 院感发生原因分析通过对院感发生的原因进行初步调查，我们初步得出以下结论：a) 医疗设施、设备不完善：部分医用设备老化，无法达到要求的消毒和灭菌效果。
b) 医疗操作规范不规范：医务人员操作不规范，存在手卫生不符合规定、消毒操作不严谨等情况。
c) 患者自身因素：患者入院前已经携带致病菌或感染，以及自身免疫力差，导致易感染。
三、持续改进措施1. 加强设备更新我们计划投资一定资金，对医用设备进行更新，确保其能够完全符合消毒和灭菌的要求。
同时，定期对设备进行维护保养，确保其正常使用。
2. 培训医务人员我院将着重加强对医务人员的培训，提高他们的操作规范性和消毒操作的严谨性。
培训课程将包括手卫生操作规范、手套佩戴、穿脱无菌手术衣的正确方法等，以期整体提升医务人员的院感防控意识。
3. 强化感染预防措施a) 入院前筛查：对每位患者入院前进行感染筛查，及时发现和隔离感染患者，减少院内交叉感染的风险。
b) 密切监测：完善感染监测系统，定期监测患者感染情况，及时发现和处理院内感染事件。
c) 加强卫生消毒：定期对病房、手术室等相关区域进行消毒，确保无菌环境。
d) 防护用具使用：规范医务人员使用防护用具，如手套和口罩等。
四、持续改进效果评估我们将对上述持续改进措施进行评估，以确定其有效性。
医院感染管理质量持续改进检查反馈表新(一)
医院感染管理质量持续改进检查反馈表新(一)一、前言医院感染管理是医疗质量的重要组成部分，直接关系到患者的生命安全和医疗安全。
为了进一步加强医院感染管理工作，提高医疗质量，根据我国卫生行政部门的相关规定，我院开展了感染管理质量持续改进检查。
现将检查结果反馈如下，以期为我院感染管理工作提供参考和改进方向。
二、检查基本情况1. 检查时间：____年__月__日至____年__月__日2. 检查范围：全院各临床科室、医技科室、职能部门3. 检查内容：医院感染管理组织架构、制度落实、感染预防控制、抗菌药物合理使用、医疗废物管理、手卫生、消毒隔离、多重耐药菌管理等方面4. 检查方法：采用现场查看、查阅资料、随机访谈、操作考核等方式进行三、检查结果及分析（一）医院感染管理组织架构1. 优势：（1）医院领导高度重视感染管理工作，将其纳入医院发展规划和年度工作计划。
（2）成立感染管理领导小组，明确分管领导，设立感染管理科，负责全院感染管理工作。
（3）感染管理科人员配置齐全，具备专业素质和业务能力。
2. 不足：（1）部分科室对感染管理工作重视程度不够，未设立兼职感染管理员。
（2）感染管理科与部分临床科室沟通不足，工作衔接不畅。
（二）制度落实1. 优势：（1）制定完善的医院感染管理制度，包括感染预防控制、抗菌药物合理使用、医疗废物管理等方面。
（2）定期对各项制度进行修订和更新，确保其符合实际工作需要。
（3）加强对制度落实的监督和考核，对存在的问题及时进行整改。
2. 不足：（1）部分科室对感染管理制度的掌握程度不够，执行力度不足。
（2）部分制度在实际操作中存在一定难度，需要进一步优化和简化。
（三）感染预防控制1. 优势：（1）定期开展感染预防控制知识培训，提高全院员工的感染防控意识。
（2）严格执行无菌操作规范，降低手术部位感染等风险。
（3）加强多重耐药菌管理，落实隔离措施，防止交叉感染。
2. 不足：（1）部分科室对感染预防控制工作重视程度不够，存在侥幸心理。
医院感染管理质量督查持续改进反馈表格
医院感染管理质量督查持续改进反馈表格一、基本信息1. 医院名称：____________________2. 感染管理科负责人：____________________3. 督查时间：____________________4. 督查人员：____________________5. 被督查部门：____________________二、督查项目及评分标准1. 感染管理组织架构与职责（1）感染管理组织是否健全，职责明确（2分）（2）感染管理科人员配置是否符合要求（2分）（3）感染管理科工作人员培训及持证上岗情况（2分）2. 感染管理制度与流程（1）感染管理制度是否完善，更新及时（2分）（2）感染防控措施是否具体、可行（2分）（3）感染病例监测、报告、处理流程是否规范（2分）3. 感染管理培训与教育（1）全院性感染管理培训开展情况（2分）（2）科室内部感染管理培训情况（2分）（3）新员工感染管理培训及考核情况（2分）4. 感染管理质量控制（1）感染管理质量控制指标是否明确（2分）（2）感染管理质量控制数据是否真实、完整（2分）（3）感染管理质量控制分析及改进措施（2分）5. 感染暴发应急预案与处置（1）感染暴发应急预案是否制定并完善（2分）（2）感染暴发应急处置流程是否明确（2分）（3）感染暴发应急演练情况（2分）6. 医院感染监测与报告（1）医院感染监测计划及实施情况（2分）（2）医院感染病例报告、分析、反馈情况（2分）（3）多重耐药菌感染防控措施（2分）7. 感染管理资源配置与保障（1）感染管理科人员、设备、设施配置情况（2分）（2）感染管理科工作经费保障情况（2分）（3）感染管理信息化建设情况（2分）三、督查情况及反馈1. 感染管理组织架构与职责（1）感染管理组织健全，职责明确，但部分部门职责分工不明确，需进一步优化。
（具体建议：____________________）（2）感染管理科人员配置不足，建议增加人员。
医院感染管理质量持续改进记录表
科室:日期:
督查内容:1、清洁、消毒、灭菌执行情况2、手卫生与自身防护落实3、医疗废物的管理4、无菌操作5、传染病报告卡的制度执行情况6、医院感染暴发事件应急处理7、一次性无菌物品是否按规范使用8、多重耐药菌的预防与控制9、加强医院感染预防与控制的各项工作
存在问题:
原因分析:Hale Waihona Puke 改进措施:督查者:
科室签名:时间:
改进措施落实情况
科室签名:时间:
效果评价
签名:时间:
医院感染管理质量持续改进记录本
医院感染管理质量检查及持续改进记录本
医院感染管理质量检查及持续改进记录本一、质检内容医院感染管理质量检查旨在评估医院各部门对感染管理的执行情况，以及发现问题并制定改进措施。
检查内容主要包括以下几个方面：1. 医院感染管理政策和制度是否健全，是否符合相关法规要求；2. 医院感染管理人员是否具备相关岗位资质及培训情况；3. 医院感染监测数据的准确性和及时性；4. 医院各科室感染管理工作的实施情况，包括手卫生、消毒灭菌等相关操作规范的执行情况；5. 感染事件的报告和处置情况。
二、记录本格式日期：20XX年X月X日质检人员：XXX被检部门：XXX科室/部门检查内容及结果：1. 医院感染管理政策和制度是否健全，是否符合相关法规要求检查结果：政策和制度健全，符合法规要求。
2. 医院感染管理人员是否具备相关岗位资质及培训情况检查结果：人员资质合格，培训情况良好。
3. 医院感染监测数据的准确性和及时性检查结果：监测数据准确及时。
4. 医院各科室感染管理工作的执行情况检查结果：各科室感染管理工作执行情况良好，操作规范。
5. 感染事件的报告和处置情况检查结果：感染事件报告及时，处置得当。
三、持续改进记录根据质检结果，对存在的问题和不足进行整理和总结，制定相应的改进措施，并在记录本中详细记录下来。
持续改进措施的执行情况也应在记录本中进行跟踪和反馈，确保问题得到解决并持续改善。
综上所述，医院感染管理质量检查及持续改进记录本是医院感染管理工作中的重要文件，记录了检查结果、改进措施和执行情况。
通过不断地质检和改进，医院感染管理工作能够不断提升，确保患者和医护人员的安全健康。
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10.科室交来的院感病例报告卡、质量改进反馈表等无科主任的签名。报告卡也未在院感工作手册上登记。
11.抗生素使用送检率低，Ⅰ类切口手术术前使用时间欠规范。
12 感工作手册为按时填写。
检查人： 任玉华 吾尔古丽
整
改
措
施
1.护士长应加强监管，有效落实消毒隔离措施。指导护士正确规范配制使用各种消毒液、手消液、洗手液；监督指导正确使用无菌水及各种无菌物品。
6.充分发挥科室院感小组的作用。加强科室医护人员的学习培训。
7.尽量逐步规范合理使用抗菌药物，提高送检率。
分管院长签名;
迎评办签名;
反馈时间：2013年2月7日交
医院感染管理质量督查持续改进反馈表
检查科室：全院各临床科室检查时间：2013年2月4日——6日
检查内容
1.科室管理，工作手册，文档资料；2. 无菌技术操作原则 3.消毒隔离落实情况 ；4.手卫生与标准防护 5.抗菌药物合理应用 6. 细菌送检率 7. 感染病例管理(报告卡及时上报）8. 环境卫生学监测 9. 医疗废物管理 10. 消毒剂及一次性使使用无菌物品使用与管理 11. 院感基础知识（提问或答卷）
5.湿化瓶不能做到一用一消毒，湿化水使用不当：有的加自来水，有的加凉白开。
6.含氯消毒液的配制使用欠规范，浓度过高或过低，消毒物品的浸泡时间往往过长，致使止血带等腐蚀。
7.开启的消毒液无菌水无菌敷料等不能及时注明启用时间，保存不当。
8.工作人员操作前后未消毒手或洗手，洗手液、手消液等未按要求使用。手卫生执行差。
2.及时做好环境卫生的清洁：清洁的环境更安全。及时清强对病人的宣教，杜绝乱扔乱放废物。
4.正确使用湿化用水：一律使用灭菌水。不得用凉白开自来水等代替。
5.按照GB27950-2011《手消毒剂卫生要求》，易挥发的醇类产品开瓶后的使用期限不超过30天（如酒精、安尔碘），不易挥发的产品开瓶后的使用期限不超过60天（如碘伏、双氧水）。
存
在
问
题
1.止血带未做到一人一带，清洁不到位，发黑发污。
2..配完药的注射器，空药瓶不及时处理，在治疗台上裸放，处理针头方法不正确，用手去拔，很容易发生职业暴露。
3.利器盒使用不规范：装的太满、盖子松动、甚至有的个别科室连封装盖子都不见了还在使用。疑为重复使用。
4.处置间医疗废物储存柜（周围及底下）成了卫生死角。推拉门的缝隙里全是医疗废物。医疗废物有放现象。