病案首页信息采集与数据质量控制方法
《基于PDCA法提升住院病案首页信息质量的对策研究》范文
《基于PDCA法提升住院病案首页信息质量的对策研究》篇一一、引言随着医疗行业的迅速发展，病案首页信息在医疗服务管理、临床路径跟踪以及医疗卫生数据统计中起着越来越重要的作用。
病案首页信息质量直接影响医疗管理的科学性和数据应用的准确性。
本文旨在运用PDCA（Plan-Do-Check-Action）循环法，探讨提升住院病案首页信息质量的对策研究。
二、PDCA法简介PDCA法是一种循环管理的思想，强调通过计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）和行动（Action）四个阶段来不断提升工作效率和效果。
在病案首页信息质量管理中，PDCA法同样适用，通过这四个阶段不断优化病案首页信息的采集、录入、审核和利用过程。
三、基于PDCA法的病案首页信息质量提升对策（一）计划阶段（Plan）1. 制定病案首页信息质量标准：明确病案首页信息的完整性、准确性和及时性等要求。
2. 培训医护人员：开展病案首页信息填写培训，提高医护人员的专业素养和责任心。
3. 建立质量管理体系：制定病案首页信息质量管理规范，明确各岗位职责和流程。
（二）执行阶段（Do）1. 实施病案首页信息填写规范：按照质量标准，规范医护人员的填写行为。
2. 强化信息化建设：利用电子病历系统，提高病案首页信息的录入效率和准确性。
3. 完善审核机制：建立病案首页信息审核制度，确保信息质量。
（三）检查阶段（Check）1. 定期检查：对病案首页信息进行定期抽查，评估信息质量和填写规范性。
2. 反馈与整改：对检查中发现的问题及时反馈并督促整改。
3. 统计分析：运用数据分析和挖掘技术，发现病案首页信息质量管理的薄弱环节。
（四）行动阶段（Action）1. 针对问题采取措施：根据检查结果和数据分析，制定针对性措施，改进病案首页信息质量管理。
2. 持续改进：将PDCA循环法应用于病案首页信息质量管理的全过程，实现持续改进。
四、实施对策的预期效果通过实施基于PDCA法的病案首页信息质量提升对策，预期将实现以下效果：1. 提高病案首页信息的完整性、准确性和及时性，为医疗管理提供可靠的数据支持。
病案首页填写规范与质控
若填“2.医嘱转院、3 医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院”，则需据 实填写相关具体信息，医嘱转上级医院的，医疗机构名称需与开具的转诊证 明医疗机构名称一致，实在无法知晓的医疗机构名称填：“转上级医院”。
二、医疗信息部分存在的问题：
1、主要诊断的选择 2、其他诊断漏填 3、主要手术及操作的选择 4、其他手术及操作项目漏填 5、诊断及手术操作的编码 6、入院病情 7、切口
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二、医疗信息部分存在的问题：
8、离院方式 9、是否有出院31天内再住院计划 10、颅脑损伤患者昏迷时间 11、有病理诊断费，病理诊断及病理号为空 12、不准确值：
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病案首页的三个部分
一、病人的基本信息（基本情况）男/女 二、医疗信息：主要为诊断及手术操作 三、重要的统计及管理信息：主要为财务数据及
管理项目指标
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离院方式：
• 指患者本次住院出院的方式。分6种：
（1）医嘱离院：患者本次治疗结束后，按医嘱要求出院，回到住地进一步
康复等情况。填为“1.医嘱离院”时，医疗机构项不填，自动生成横线“-”， 不能填“无”等汉字。
（2）医嘱转院：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一
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病案首页实施方案
病案首页实施方案病案首页是医院对患者进行病历记录的重要部分，也是医疗质量管理的重要依据。
为了规范病案首页的填写，提高病历质量，特制定以下实施方案：一、规范填写病案首页内容。
1. 患者基本信息，包括患者姓名、性别、年龄、住院号、入院时间等，必须填写准确完整；2. 主诉，患者主要症状和就诊目的，要求简明扼要，言之有物；3. 现病史，患者当前疾病的发病过程及治疗情况，要求详实清晰，避免遗漏；4. 既往史，包括个人疾病史、手术史、输血史等，要求全面准确；5. 体格检查，对患者的身体各系统进行详细检查，要求客观准确；6. 辅助检查，包括实验室检查、影像学检查等，要求列明项目及结果；7. 诊断，医生对患者病情的初步判断，要求明确准确；8. 治疗方案，对患者的治疗计划和用药情况进行记录，要求具体完整；9. 注意事项，对患者的特殊情况或需要特别关注的问题进行说明。
二、加强病案首页填写管理。
1. 建立健全病案首页填写规范，制定详细的填写要求和操作流程；2. 加强对医务人员的病案首页填写培训，确保每位医生都能熟练掌握填写要求；3. 对病案首页进行定期审核和抽查，发现问题及时进行整改；4. 加强对病案首页填写质量的考核，对填写不规范的医生进行及时的指导和纠正。
三、利用信息化手段提升病案首页管理水平。
1. 建立电子病历系统，实现病案首页的电子化填写和管理；2. 利用信息化手段对病案首页进行自动化审核，提高审核效率和准确性；3. 实现病案首页信息的互联互通，方便医疗质量管理和医疗卫生服务的评价。
四、加强病案首页信息的保密工作。
1. 对病案首页信息进行严格的保密管理，确保患者隐私不被泄露；2. 加强对医务人员的保密培训，提高他们的保密意识和法律法规意识；3. 建立健全的病案首页信息安全管理制度，对违反保密规定的人员进行严肃处理。
通过以上实施方案的落实，相信能够有效规范病案首页的填写，提高病历质量，保障患者的合法权益，为医院的医疗质量管理工作提供有力支持。
病案首页填写要求与质控内容(!!!)
病案首页填写规范与质控要求引言病案首页是整个住院病案最重要内容的浓缩，首页数据是医院管理的基础，通过分析首页数据能够体现医院的诊疗技术水平。
病案首页的数据关系到卫生统计分析，医院病种分析，科研数据检索，医院等级评审，临床路径管理，单病种管理，疾病诊断相关分组（DRGs) ，医院服务质量评价，医疗保险付费，医院绩效考核等，是非常重要的原始数据。
举个例子：病案首页疾病诊断的主要编码，如果一个外伤疾患被当作非创伤性疾病或后遗症或陈旧性损伤作为主要诊断，再如果一个重症ICU超长住院患者最后因为编码不当被当作低风险死亡处理，DRG的权重上不去，相应的点数也得不到，医保付费时将会导致医院极大的亏损。
1基本要求1-签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
2-凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”（注意“-”是英文状态下的短横线）。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
3-疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
4-病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
2年龄规范要求：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
质控检查：年龄应与身份证号一致，可由医院信息系统根据身份证号自动生成年龄，病历中各处年龄应前后一致3新生儿体重规范要求：从出生到28天为新生儿期。
出生日为第0天。
新生儿出生体重：患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重：患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。
产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”与“新生儿入院体重”质控检查：新生儿出生体重与新生儿体温单相一致。
DRGs数据采集与质量控制
数据采集
采集方式与流程
4、主要业务模块： （1）任务管理：对信息采集进行任务式管理，责任人管
理，可以开启和关闭采集任务。 （2）用户角色：分为两个维度，一个是体现行政管理层
次，一个是体现机构内部的任务分配； （3）采集模块：通过元数据定义生成的采集模块，可以
进行信息的增删改查导入和导出等功能；
数据采集
规范标准
标准维护
• 由成员医院轮流值班解决标准编码问题。 • 开设专用邮箱收集编码工作中发现的问题和建议。 • 定期召开标准编码研讨会，解决、吸纳问题和建议。 • 通过信息平台发布最新编码标准。
数据采集
采集内容 病案首页是卫生信息的重要来源，是各级卫生 行政部门对医院宏观决策、核拨卫生经费、评 价医院医疗工作的重要依据。
数据采集
采集方式与流程 2、采集方式 （3）通过邮件（附件）。 （4）通过IM等即时通讯工具。 （5）通过FTP上传。 （6）通过TCP/IP固定端口上传。 （7）客户端直接上报。
数据采集
采集方式与流程 3、安全考虑 采用登录认证、服务授权、加密传输和防篡改 等安全措施。 采用硬件防火墙、入侵检测、防病毒等多种技 术手段保障信息安全。 制定信息安全保密管理制度、用户信息安全管 理制度等安全管理规定。
统计人员负责平台上报工 作
Байду номын сангаас
质量保证：统计人员
质量控制
督导检查
以主要诊断的选择为聚焦点的检查模式，建立病案信 息上报质量追踪体系。 --设计基于
• 主要诊断选择 • 临床版ICD-10和ICD-9的编码使用 • 北京地区医疗费用项目分类
使用随机抽样与疑似筛选相结合的方法，进行追访和 现场督导相结合的信息质量评估。
医院住院病案首页数据填写质量规范教材
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院 病案设置的唯一性编码。原那么上，同一 患者在同一医疗机构屡次住院应当使用同 一病案号。
（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者 出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1 周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年 龄缺乏1周岁的，按照实足年龄的月龄填写， 以分数形式表示：分数的整数局部代表实 足月龄，分数局部分母为30，分子为缺乏1 个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿 实足年龄为2个月又15天。
（二十七）血型：指在本次住院期间进行 血型检查明确，或既往病历资料能够明确 的患者血型。根据患者实际情况填写相应 的阿拉伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB； 5.不详；6.未查。如果患者无既往血型资 料，本次住院也未进行血型检查，那么按 照“6.未查”填写。“Rh”根据患者血型检 查结果填写。
2.责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者 整体护理的责任护士。可在出院当天或提前一天签名。
3.编码员：指负责病案编目的分类人员。
4.质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。
5.质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。
6.质控日期：由质控医师填写。
（二十九）手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主 要手术和操作编码。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工根本医疗 保险；2.城镇居民根本医疗保险；3.新型农村合 作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公 费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当 根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数 字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民 工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“ 居民 健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发 放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等 患者识别码或暂不填写。
住院病案首页数据填写质量规范
住院病案首页数据填写质量规范基本要求第一条：为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，提升医疗质量与医疗安全，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，依据《中华人民共和国统计法》、《病历书写基本规范》等有关法律法规的要求制定规范。
第二条：住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。
住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。
第三条：住院病案首页填写应当客观、准确、真实、及时、完整、规范。
第四条：住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。
第五条：住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。
诊断依据应在病历中可追溯。
第六条：医疗机构应当建立病案质量管理与控制制度，确保住院病案首页数据质量。
填写规范目前主要涉及主要诊断的选择及手术操作的填写前提：具有操作性达成共识的存疑问的问题置后复杂问题需要讨论第八条：入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应精确到分钟。
第九条：诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。
出院诊断包括主要诊断和其它诊断（并发症和合并症）。
第十条：主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
第十一条：主要诊断选择的一般原则（一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。
（二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。
（三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。
（四）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。
（五）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。
病案首页填写规范与质控要求
2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂 程度一般、有一定技术难度的手术；
3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、 难度较大的手术；
4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难 度大的重大手术。
21.手术与操作名称
8.联系人关系
规范要求：联系人“关系”：指联系人与患者 之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准 （GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4. 孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖 父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其 他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如： 孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其 他”，并可附加说明，如：同事。
2.责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责 本患者整体护理的责任护士。
3.编码员：指负责病案编目的分类人员。 4.质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。 5.质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。 6.质控日期：由质控医师填写。
20.手术级别
规范标准：指按照《医疗技术临床应用管理办法》 （卫医政发〔2009〕18号）要求，建立手术分级管 理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四 级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：
4.非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如： 患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并 非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。
2.其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊 断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。
13.出院诊断
注意：随着DRGs付费的推进，出院主要诊 断的选择显得尤为重要，选择错误给错编 码会导致医保支付的亏损，编码员有义务 核实主要诊断的正确性，在遇到疑惑时应 主动和临床医生沟通，并给予正确的诊断 编码，主要诊断的选择在实际工作中是一 个重难点，在《住院病案首页数据填写质 量规范（暂行）》中有较详细的指导，随 后会出一期《主要诊断的选择》专题。
病案首页编码与质控制度
病案首页编码与质掌控度1. 前言为确保医院病案首页编码的准确性和完整性，优化病案质量管理，提高医疗服务质量，订立本规章制度。
2. 背景病案首页编码是医院对患者入院、诊断、治疗和费用等信息进行分类和编码的紧要工作。
病案质控则是通过对病案首页编码进行审核和评价，发现潜在问题并采取相应措施，以确保病案质量的准确性和可靠性。
3. 编码要求3.1 病案首页编码人员资质要求3.1.1 医院应配备一支具备相关资质和经验的编码人员队伍，编码人员应具备以下条件:•有相关医学、护理或相关专业的学历背景；•具备相关编码证书，如国家疾病分类与编码资质证书；•具备良好的医学知识储备和临床分析本领；•具备肯定的计算机应用本领。
3.1.2 医院应定期组织编码人员进行专业培训，提升其编码水平和本领。
3.2 病案首页编码流程3.2.1 病案首页编码工作负责人应组织编码人员依照以下流程进行编码工作：•患者入院后，由医疗护理人员完善患者基本信息，并记录初步诊断和治疗方案；•编码人员依据患者病历和医疗记录进行病案首页编码工作，确保编码的准确性和完整性；•编码人员应依照国家相关编码标准进行编码，并填写相关编码工作表；•编码人员应及时与医疗护理人员沟通，了解患者的诊疗信息，以确保编码的准确性；•编码人员应确保编码工作的及时性和完整性，及时反馈编码结果给医疗护理人员。
3.2.2 编码人员应定期对编码流程进行自查和检查，发现问题及时矫正并改进工作流程。
3.3 病案首页编码标准3.3.1 病案首页编码应依照国家相关编码标准进行，包含但不限于以下内容：•国际疾病分类（ICD）编码标准；•中国药品分类编码标准；•手术操作和操作方法分类编码标准；•诊断治疗项目分类编码标准；•医疗费用分类编码标准。
3.3.2 编码人员应娴熟掌握以上编码标准，确保编码的准确性和全都性。
3.4 编码质控要求3.4.1 医院应建立完善的病案质控机制，包含编码质控、审核质控和评价质控。
病案首页填写规范与质控x
病案首页填写规范与质控1. 引言病案首页是医院病案管理的基础和核心内容之一，对于医疗质量的评估和统计分析具有重要意义。
准确、规范地填写病案首页是保障医疗质量和科学统计的前提条件。
本文将详细阐述病案首页的填写规范，并介绍相应的质控措施。
2. 病案首页的基本内容病案首页是对患者住院期间的一系列重要信息的和归档，主要包括以下内容：2.1 患者基本信息填写患者基本信息是病案首页的首要任务，包括患者姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业等。
这些信息对于统计分析和医疗资源的合理配置具有重要意义。
2.2 诊断信息诊断信息是病案首页的核心内容之一，包括主要诊断、病理诊断、病种、病因、并发症等。
填写诊断信息应严格遵循相关的国家和地区标准，确保诊断的准确性和规范性。
2.3 手术操作信息手术操作信息是病案首页中的重要内容，包括手术名称、手术日期、手术者等。
填写手术操作信息应根据实际情况进行准确记录，避免漏填或填错关键信息。
2.4 用药信息用药信息是病案首页中的一项重要内容，包括用药品种、用药剂量、用药途径等。
填写用药信息要注意准确、规范，遵循医疗规范和药品用量的要求，确保患者的用药安全。
2.5 医疗费用信息医疗费用信息是病案首页中的重要内容之一，包括住院费用、手术费用、检查费用、药品费用等。
填写医疗费用信息要确保准确性和规范性，便于医院进行财务核算和资源统计。
3. 病案首页填写规范为了保证病案首页填写的准确性和规范性，需要遵循以下几点规范：3.1 规范的填写顺序按照逻辑顺序填写病案首页的各个部分，首先填写患者基本信息，然后依次填写诊断信息、手术操作信息、用药信息和医疗费用信息。
3.2 准确的填写内容填写病案首页时要确保所填内容的准确性，特别是涉及到诊断、手术操作和用药信息等关键字段，要通过查阅患者病历和相关医疗资料来核实。
3.3 规范的填写格式在填写病案首页时，要注意使用规范的格式，如姓名要按照姓氏在前的顺序填写、日期要按照年-月-日的格式填写等。
病案首页书写规范及质量规范
医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平
住院病案首页质量规范的法律依据
• 国家卫计委官网发布《住院病案首页数据 填写质量规范（暂行）》解释：
• 第一条 为提高住院病案首页数据质量，促 进精细化、信息化管理，为医院、专科评 价和付费方式改革提供客观、准确、高质 量数据，提高医疗质量，保障医疗安全， 依据《中华人民共和国统计法》、《病历 书写基本规范》等相关法律法规，制定本 规范。
医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平
年版河北省住院病案首页书写规范
及要求：
• （十九）实际住院天数。入院日与出院日只计算一天，例 如：年月日入院，年月日出院，计住院天数为天。
• 首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间，病历中 入院记录、出院记录、体温单、首次病程记录，交接班记 录、转入转出记录等所指入院时间应按入科时间统一记录； 急诊抢救患者，先入院再办理入院手续，应在首次病程记 录中注明。
• 第九条 诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊 断等要素构成。
• 出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。 • 第十条 主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择
本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院 时间最长的疾病诊断。 • 第十一条 主要诊断选择的一般原则 • （一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断 作为主要诊断。 • （二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一 致的疾病作为主要诊断。
医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平
年版河北省住院病案首页书写规范 及要求：
• （三）健康卡号。在已统一发放“中华人 民共和国居民健康卡”的地区填写“健康 卡”号码，尚未发放“健康卡”的地区填 写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
病案首页质量控制与改进措施经验分享
病案首页质量控制与改进措施经验分享病案首页是医疗质量的重要数据来源，只有做好病案首页的质量控制工作，才能实现各项病案资料信息资源的充分利用，促进医疗管理水平进一步的提升。
因此，我院结合自身发展的特点对病案首页在填写及质量管理工作中存在的问题进行分析，持续改进，取得了良好的病案首页数据利用效果。
一、病案首页质量控制的前期准备工作1、首页数据填报通道的建立。
医院进行院内质控专家组的构建，院信息系统根据国家卫健委要求进行数据接口的统一设置，保障各项病案首页数据传输的完整性、准确性。
2、病案首页质量控制体系的构建。
医院构建临床科室、病案室以及医院病案管理委员会方参与的病案质控三级网络。
3、对首页信息导入跟校对进行强化。
进行标准疾病诊断、手术操作编码系统导入环节的完善工作，促使临床医生的诊断编码跟病案信息库诊断编码进行对应。
通过信息采集自动导入系统的加强，可以避免首页漏项跟逻辑错误等问题发生。
4、做好病案首页的规范填写。
组织医院临床医生进行病案首页填写规范的学习，要求所有医生对填写标准准确掌握。
此外医院外派病案质量控制人员、编码员参加上级病案管理培训，促进病案首页质量得到进一步的提升。
二、住院病案首页质量控制中存在的主要问题1、主要诊断选择错误。
主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗总量资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
发生错误选择的原因是临床医生知识欠缺，疾病诊断主要诊断选择原则掌握不牢，一些疾病的主要诊断未能够编到具体的部位，我院常见错误:一是产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症，没有并发症或合并症，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数(G)、产次(P)、胎方位、胎儿和分娩情况等;二是妇科的主要诊断未能够编到具体的部位，如在对左侧卵巢粘液性囊腺瘤患者的编制过程中，警师只编写到卵巢肿瘤，也就导致了主要诊断选择错误的发生。
2、其他诊断漏填、漏写、漏。
病案首页管理与病案质量评价新规素材课件
02
发展趋势
01
历史回顾
随着信息技术的发展，病案首页 管理将更加智能化、数字化、标
准化。
02
病案质量评价新规
病案质量评价标准
03
完整性标准
准确性标准
规范性标准
病案首页应包含患者基本信息、病情信息 、诊疗信息等关键内容，缺一不可。
病案首页所记录的信息应与医疗过程和实 际情况相符，无误差。
案例二：某医院病案质量评价实践
总结词
多维度评价、持续改进
详细描述
该医院从病案内容、书写规范、完整性等方面进行多维度评价，针对存在的问题 进行整改。通过持续改进，有效提高了病案质量。
案例三：某医院病案质量持续改进计划
总结词
目标明确、措施有力
详细描述
该医院制定了明确的病案质量持续改进目标，采取了一系列有力措施，包括加强培训、完善制度等，确保了病案 质量的持续提升。
病案首页管理与病案质量评 价新规素材课件
目录
• 病案首页管理概述 • 病案质量评价新规 • 病案首页填写规范 • 病案首页管理实践 • 病案质量评价实践 • 案例分析
01
病案首页管理概述
定义与特点
01
02
定义
特点
病案首页是病案信息的核心部分，包含了患者的基本信息、就诊记录 、诊断、治疗措施等重要信息。
病案首页信息量大，数据准确，是医疗、教学、科研、管理的重要依 据。
病案首页管理的重要性
01
提高医疗质量
病案首页管理有助于规范医疗 行为，提高医疗质量。
02
保障患者权益
准确完整的病案首页信息有助 于保障患者的知情权和权益。
住院病案首页数据质量评分标准
住院病案首页数据质量评分标准病案首页数据是医疗机构管理、统计、研究、控制医疗质量和医疗保险费用的重要信息来源，而住院病案首页数据质量评分标准是保证病案首页数据准确、完整、规范、标准化的重要手段。
下面将从数据准确性、数据完整性、数据规范性、数据标准化四个方面分析住院病案首页数据质量评分标准。
数据准确性住院病案首页数据质量评分标准首先要求数据准确性。
数据的准确性直接关系到疾病研究和医疗保险费用核算等方面的科学性和可靠性。
因此，医务人员在记录住院病案首页信息时必须严格遵守医学术语规范，尽可能准确记录患者的主要疾病诊断、并发症、放射诊断、治疗大法等。
同时，在数据采集的过程中，应当认真审查、核实、确认。
医院可以采取培训、考核等措施提高医务人员的数据采集准确性，从而提高住院病案首页数据的质量。
数据完整性住院病案首页数据质量评分标准要求数据完整性，即数据应该包括全部重要信息。
住院病案首页数据的完整性不仅反映出医院医疗服务的全面性和连续性，也对医疗保险费用核算的准确性具有重要的影响。
在陆续提高住院病案首页数据质量的过程中，医院需要加强对住院病案首页数据信息的把握，建立完善的数据采集、审查和申报制度。
同时，在医务人员采集住院病案首页数据信息时，也要强化对医疗服务全过程的记录，确保数据的有序、完整、准确。
数据规范性住院病案首页数据质量评分标准要求数据规范性，即数据应该符合规范标准。
数据规范性是保证住院病案首页数据质量评分的基础和关键。
住院病案首页数据中涉及的疾病分类、手术操作码、费用等信息，应该按照国家标准和医疗行业的规定要求进行统一编码和统一汇总。
在这个过程中，医院也要建立统一的数据标准，制定统一的规范操作流程和操作手册，确保数据的规范性和可比性。
数据标准化住院病案首页数据质量评分标准要求数据标准化。
数据标准化是保证住院病案首页数据质量评分科学性和有效性的重要保障。
随着国际化程度的不断提高，医疗机构为了满足大数据、数字化医疗等创新相关的需求，需要适应全球标准，以标准化的方式互通，以达到更好的数据共享和价值准确估算的目的。
病案首页填写规范与质控要求
新生儿体 重
新生儿体重
01
规范要求：从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。
新生儿出生体重：患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；
02
新生儿入院体重：患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。
03
产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；
新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”与“新生儿入院体重”
入院病情
1.规范要求：指对患者入院时病情评 估情况。 将“出院诊断”与入院病情进行比较， 按照“出院诊断”在患者入院时是否 已具有，分为4种情况：1.有；2.临 床未确定；3.情况不明；4.无。根据 患者具体情况，在每一出院诊断后填 写相应的阿拉伯数字。
入院病情
问题1
问题4
2.有：对应本出院诊断在入院时就已 明确。 例如，患者因“乳腺癌”入院治疗， 入院前已经钼靶、 针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺 癌”， 术后经病理亦诊断为乳腺癌。
注意：《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）
入院途径
text
01
入院途径
规范要求：指患者收 治入院治疗的来源， 经由本院急诊、门诊 诊疗后入院，或经由 其他医疗机构诊治后 转诊入院，或其他途 径入院。
02
text
03
注意：经由其他医疗 机构诊治后转诊入院 -除转诊医院对接外， 应通过入院前的询问 获得是否为其他医疗 机构转诊入院 其他途径入院-是指 没有经过门急诊/转 诊的患者
注意：随着DRGs付费的推进，出院主要诊断 的选择显得尤为重要，选择错误给错编码会 导致医保支付的亏损，编码员有义务核实主 要诊断的正确性，在遇到疑惑时应主动和临 床医生沟通，并给予正确的诊断编码，主要 诊断的选择在实际工作中是一个重难点，在 《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》 中有较详细的指导，随后会出一期《主要诊 断的选择》专题。
住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016版)
住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）国卫办医发〔2016〕24号各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：为加强住院病案首页质量管理与控制，提高住院病案首页填写质量，我委在《卫生部关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发〔2011〕84号）中《住院病案首页部分项目填写说明》的基础上，组织制定了《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》（可从国家卫生计生委网站下载）。
现印发给你们，请遵照执行。
附件：1.住院病案首页数据填写质量规范（暂行）.pdf2.住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）.pdf国家卫生计生委办公厅2016年5月31日住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第一章基本要求第一条为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，提高医疗质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国统计法》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，制定本规范。
第二条住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。
住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。
第三条住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。
第四条住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。
第五条住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。
诊断依据应在病历中可追溯。
第六条疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。
使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用临床版ICD-10和临床版ICD-9-CM-3。
第七条医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。
第二章填写规范第八条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。
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市40余家医疗机构的100余名病案、统计、临床、物价
、药品、医院管理等方面专家，组建10-20个督导检查 组对全市二级及以上医疗机构上报的病案首页数据质量进
行检查。
检查的内容和方法逐年完善，从最初的“整群随机抽 样”到“循迹追踪法”到2014年结合循迹追踪法的多阶 段分层随机抽样，从最初作为业内的专家技术督导工作发 展到目前作为市医管局绩效考核指标。
② 病案首页接口程序：对XML文档进行结构及数据的
验证，主要用于在对医院信息系统改造过程中，帮助 程序开发人员验证XML文档的有效性。 ③ 病案首页接口文件示例。 ④ 病案首页接口文件示例说明。
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医院信息系统
•医院信息系统改 造 •导出XML病案首 页文件
接口文件验证
•XML Schema 验证病案文件 •XML病案打包
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1.3 首页采集数据格式
2）北京住院病案首页数据接口标准格式：
2012年《住院病案首页》调整，不仅增加了采集数据 项，并且扩展了其他诊断信息、手术操作等集合类信息。 扩展后的住院病案首页是一个多层次的数据结构，原有的 单一数据集合的DBF接口形式已经不能满足信息结构要 求，需要寻求表达能力丰富、支持多层次信息的更适合的 接口技术：XML格式文件。
医院信息系统 XML Schema 验证
•数据接口标准格 式验证
•在线上传 •导入XML病案文 件
•业务合理性规则 验证
上报成功
•在线浏览 •在线修改 •上报成功
病案导入
业务验证
北京市卫生综合统计信息平台
1.3 首页采集数据格式
1）. 常见数据采集格式：
XML格式：例如“北京市住院病案首页接口标准”。
5 通知各医院准 备备查病案原件， 接受检查
6 专家现场督导 检查
7 督导结果汇总 分析
8 撰写报告、反 馈评价
住院病案首页信息采集与
数据质量控制方法
北京市公共卫生信息中心
2015.6
国家卫生计生委医政医管局DRGs质控中心
目 录
一、住院病案首页信息采集 二、基于信息化的数据质控与核查方法
三、现场督导检查的组织与实施
四、督导检查结果的分析与反馈
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一、住院病案首页信息采集
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1.1 首页采集内容
患者的基本信息：病案号、姓名、性别、年龄、身份证号码、现住址 、新生儿体重、医疗付费方式、出入院信息、转科信息等； 疾病诊断信息：出院主要诊断、其他诊断等； 手术/操作信息：手术名称编码、术式、手术时间、术者信息等； 转归信息：医嘱离院、医嘱转院、医嘱转社区、非医嘱离院、死亡、
续改进问题环节，减少不合格数据，直至达到接近零缺
陷目标，是一项具有挑战性的工作。 为此，我们采用了质量管理领域里经典的六西格玛方法 ，进行数据质量控制和管理。
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3.1 督导检查工作原理
六西格玛数据质量管理方法 六西格玛(6σ)概念于1986年由摩托罗拉公司的比尔.史密
斯提出,此概念属于品质管理范畴。
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2.4 业务验证规则*
10）、总费用等于各个分项费用（不含指标项“自付费用”）合计。
分项费用（不含自付费用）之和必须等于总费用，且分项费用每个字段
必须与24（或北京的38项）费用分类标准字段对齐，尤其要将治疗/ 护理/检查/管理/药品五大类费用区分清楚；另外注意不要将一项费用
⑤ 逻辑关系要求：例如总费用与分项费用的逻辑关系；年 龄性别与主要诊断的逻辑关系。
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2.4 业务验证规则*
1、与DRGs分组高度相关的强制规则： 1）、病案唯一标识：本规则限于通过病案主表、其他诊断子表、手术子表类型 采集数据的情况，每份病案信息必须有一个字段作为病案唯一标识，这个字段必须 是：数值型、必填项、唯一不可重复出现。 2）、病案号：必填项，字符型 3）、性别：字符型、必填、值域范围符合接口标准;此字段值影响病案分组； 4）、年龄：整数、必填、大于等于0，小于150；此字段值影响病案分组； 5）、主要诊断代码：必填、值域范围符合接口标准对应的疾病编码范围；此字 段值缺失无法入组； 6）、离院方式：字符型、必填、值域范围符合接口标准，尤其需要注意用这个 字段核查医院住院死亡率，如果过高则需要打回重报。此字段值错误影响死亡风险 评估部分的分析结果。
3.2 组织实施流程
1 总体数据质 量问题分布分 析
•
2 拟定督导检 查方案、召集 专家研讨确定
• • • • •
确定聚焦问题 拟定检查组名单 确定督导检查规范 确定抽样方法 确定督导检查表表样 • 规范检查流程； • 规范检查表填写； • 规范检查标准
3 督导检查组 成员全体培训
4 抽取督导检 查病历、打印 督导检查表
六西格玛是一套系统的、集成的业务改进方法体系，是旨 在持续改进企业业务流程，实现客户满意的管理方法。 这一点与我们北京市每年住院病案首页数据质量督导工作 的聚焦重点数据问题，关注数据流环节，持续改进业务流 程的管理思想非常契合。
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3.1 督导检查工作原理
3.2 组织实施流程
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2.4 业务验证规则*
7）、总体数据无其他诊断信息，此字段值影响病案分组：请在提供数 据前核查本院数据中其他诊断大概有多少是为空的，请结合本院情况核 查，可根据此估算住院患者的伴随病/并发症发生率，如果过低请核查 。 8）、总体数据无手术、操作信息，此字段值影响病案分组：请在提供
1）. 软件架构与采集方式 北京市卫生统计信息平台采用数据集中管理的Brower-
Server架构。一个数据中心，各级用户（中心、区县卫
生管理部门、医院）通过用户角色权限的分配来授权和验 证，完成各自的业务。 2）. 住院首页信息采集的周期：按月采集；
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1.2 首页采集方式
3）. 医院报送方式： 北京市卫生计生委以文件的形式将全市统一的住院病 验证规则的分类
3） 数据项的要求简介：
① 数据类型要求：接口标准中会明确要求每个数据项的 数据类型，如：整数、小数、文本、日期格式等，如 ：总费用字段必须是整数或小数数值； ② 必填要求：结合业务要求对某些字段进行强制填写要
求，一般数据库都具备该限制功能，如：住院天数、
页信息标准接口技术文档下发至各相关医疗机构，召开培
训会，各医疗机构根据技术文件要求进行HIS系统改造， 导出全市统一标准的住院病案首页数据。 医院通过统计信息平台将定义好的住院病案首页信息以 xml文件的方式上传至委卫生信息中心。
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1.2 首页采集方式
北京市下发的住院病案首页接口标准文件包括： ① 病案首页接口标准：以Excel形式定义的病案首页数 据项及数据标准。
数据前核查本院数据中，手术操作与编码大概有多少是不全为空的，请
结合本院情况核查，可根据此估算住院患者的手术操作率，如果过低请 核查。
9）、总费用：数值型、必填，大于等于0，此字段值影响权重值，CMI
和费用消耗指数的计算的。总费用应<=500000，且一般不为0，如 果有10例以上病历总费用为0，请另外说明。
大于0的病历的比例，判断数据是否存在漏报。
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三、现场督导检查的组织与实施
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3.1 督导检查工作原理
北京市每年采集全市二级及以上医疗机构的200余万份 住院病案首页数据，保证数据质量是数据管理者的永恒
使命。
如何利用有限的人力在海量数据中追踪到问题数据，持
DBF格式：例如国家卫生计生委统计信息直报系统“卫
计统4表”病案首页数据DBF采集接口；
CSV格式：例如HQMS系统使用的接口标准。
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1.3 首页采集数据格式
2）北京住院病案首页数据接口标准格式： XML的全称是Extensible Markup Language （可延伸或扩展的标记语言），它的语法是用标签来
其他；
费用信息：总费用、自付金额、综合医疗服务类费用、诊断类费用、 治疗类费用、药品耗材类费用、血液制品类费用等 反映个体差异及疾病严重程度的项目：颅脑损伤患者昏迷时间、呼吸 机使用时间等；
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1.1 首页采集内容
分类轴心 信息/数据
病情严重程度及复杂性
医疗需要及使用强度
主要诊断、合并症和伴随病、个体因素（如年 龄、性别、婴儿的出生体重等）
手术室手术、非手术室手术和操作、其他辅助 的医疗和护理服务（如呼吸机使用等）
医疗结果
资源消耗 编码系统 收费分类标准
出院转归（死亡、医嘱出院、非医嘱出院、转 院）
医疗费用、住院时间 诊断：ICD-10临床版 手术和操作：ICD-9临床版 物价收费项目与收费分类的对照标准
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1.2 首页采集方式
描述数据，而且可依据设计上的需要，自行对标签进
行自定义。
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1.3 首页采集数据格式
XML格式的优点：
XML的多层次数据表现力：树形结构来描述病案首页信
息
XML文档没有大小限制 XML文档解析效率 XML文档具有极高的压缩比 XML的跨语言支持：支持各类编程语言。
重复对照在两个及以上的指标中。
11）、实际住院天数：整数，必填，且大于等于0。此字段空缺或为0 时会用出入院时间的差值进行补充。此字段影响入组率，影响时间消耗 指数的计算。 12）出入院科室代码（仅限于有科室分析要求的数据源）：字符型， 必填项、值域范围符合接口标准。此字段影响以科室为单位进行分析的 结果。