肘关节骨折术后四阶段康复程序(课堂PPT)

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术后康复治疗的目标
1、解除疼痛 2、恢复骨骼排列和关节稳定性 3、充分恢复肌力和关节活动范围 4、恢复上肢功能性活动 术后抬高患肢控制肿胀并尽早地活动肩腕和
手部关节非常重要。
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术后康复程序 一、急性肿胀期 二、炎症期 三、纤维化期 四、晚期
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1.急性肿胀期（损伤/手术后2周）
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总之，对于僵硬的关节使用暴力的手法可以导 致肌肉撕裂并在肌肉内产生骨化。非常重要的 一点尚没有科学的证据证明：控制的ROM训 练或者支具可以造成肘关节HO。因此肱骨远
端骨折术后AROM、PROM、支具的使用均可以 有效改善肘关节功能，即使发生HO也可以使用， 不会加速和刺激HO的发展，但要避免暴力牵伸！
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异位骨化（Heterotopic Ossification, HO）与 PROM练习的争论
反对PROM练习的声音
骨科医师和治疗师常常不主张进行PROM （passive range of motion），因为他们认为 PROM可以造成或加速HO的形成。通过复习文 献，发现只有3篇科学研究。这3个研究都是通 过每天对兔子制动过的关节进行暴力的 （forcible）被动活动，从而产生了异位骨。不 少学者根据这些研究得出PROM是HO的禁忌症， 因为它可以导致HO的发生发展。
这个阶段最重要的是控制肿胀、减轻炎症反应。 1）维持肘关节90度，前臂中立位姿势；
2）手臂抬高、冷敷、加压包扎，预防或减少 末梢肿胀； 3）尽早开始肩腕和手部的主动活动； 4）另外疼痛的处理也很重要。它可以让患者最 大程度的参与治疗程序。药物、TENS?
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引自：http://www.htherapy.co.za/ 11
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肱骨髁上骨折临床特点
常有局部外伤或跌倒外伤病史 肘部疼痛、肿胀、皮肤瘀斑或水泡 局部压痛明显，触之有骨擦音 严重屈曲型骨折，折端可能穿透皮肤，外露形
成开放性骨折 另外：应注意手的颜色变化、感觉及运动功能
的改变，脉搏的跳动情况，考虑是否合并了肱 动脉和正中神经损伤
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肱骨髁上骨折康复评定
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对于关节挛缩、僵直患者除了通过biodex牵伸关 节周围挛缩组织，还必须使用六大关节的关节松动术 恢复其Joint Play（关节内活动），从而更好的改善 其ROM，两者缺一不可！
除了给出的ROM训练，Biodex的关节周围肌力测 试与肌力训练更是其在骨科康复中的应用之重中之重！
著名运动员刘翔就是使用Cybex等速测力计进行力量
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非常遗憾的是，能够用上专业的动态或静态进展牵伸的支具的患者太少 了。其原因除了进口支具的昂贵，国产支具的匮乏之外，还有骨科医师 和康复工作者这方面的理念和知识的缺乏。这也是为什么我们的肱骨远 端术后患者最后的结果与美国OTA报道（75%的优良率，优良率的标准 是15°-140°）的有那么大的差距。我们的差距最大的方面就是在支具 这一块。缺少了支具，我们每天屈指可数的治疗时间换得的效果无法维 持。因为对于ROM训练，最通俗的一句话就是“用时间换取空间” 对于肘关节ROM的训练，基本上大家公认的一个事实是，屈曲较伸肘容 易恢复，一般在术后2-3月，而伸的恢复比较慢，通常需要4-6月甚至更 长时间。跟国外学者的建议一致，我们常常建议患者睡前训练伸，然后 夜间佩戴伸肘支具。次日上午进行屈曲活动度练习。当肿胀开始消褪， 我们在ROM练习前或者佩戴支具前可以进行湿热疗法。 即使平片发现HO，较同意国外学者的意见，继续进行ROM练习。
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4.晚期（损伤/术后3~6月）
无论是神经康复还是骨科康复，都有个时间窗的概念。前 面已经提及骨折术后3个月为康复的“蜜月期”，而进入 第四期，康复的疗效大打折扣，但依然有效。
对于术后6月甚至更久的患者，建议患者先行手术松解， 术后再结合我们的康复治疗，那样会事半功倍。
这个阶段只要ROM还可以增加，就继续使 用支具。当ROM达到康复目标或ROM进入平 台期，则中止使用支具。支具的中止使用需要 慢慢减少佩戴时间，不能一下子完全停用。 （好比我们停用激素）
Damanski主张“frequent passive movements’’防止肌肉缩 短、软组织挛缩和关节僵硬。
Linan个案报道了脑损伤患者发生HO早期使用CPM重建双侧膝关 节的活动，6周后平片未显示HO有变化。
CPM发明者Salter所在的研究团队也进行了动物实验，对于股 四头肌损伤发生HO的兔子使用cpm，结果也没有加剧异位骨的形 成。
有明确的外伤使，已经过手法复位，外固定或 手术内固定的手术使，有伤后的临床诊断，明 确骨折征象的X线片和术后及近期X线片
长时间固定后引起肩肘关节功能障碍，肌肉发 生不同程度的萎缩
合并有正中神经损伤者，可出现拇指外展功能 障碍，大鱼际肌肉萎缩，掌侧拇、示、中指指 腹及环指桡侧半皮肤感觉异常或消失等症状
软组织粘弹性理论-“蠕变”和“应力松弛”，是非
常重要的S）
利用特定的支具让关节处于关节活 动的终末端牵伸挛缩的软组织，维 持5分钟（静态），每5分钟过后， 重新调节支具铰链加大关节活动度 （动态）。
治疗原理：是利用了生物黏弹性物 质的应力松弛特性
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常见肘部骨折类型
肘部骨折最常见的是肱骨髁上骨折（即肱骨干与肱
骨髁交界处发生的骨折，多为间接暴力引起，往往是在跌倒时 用手支撑外力，由前臂上传、加之身体前倾产生的剪力，而在 骨皮质与骨松质交界区的特殊结构处发生骨皮质断裂）
根据受伤时的体位分为：伸直型（肱骨近折端向前 下移位，远折端向后上移位）屈曲型（肱骨近折端向后下移 位，远折端向前移位）；伸直型常合并有肱动脉、正 中神经损伤。
2.炎症期（损伤/术后2~6周）
这个阶段的主要特征是出现大量增生的、无序 排列的瘢痕组织，这种增生比较活跃。同时瘢 痕组织也具有很好的延展性，我们要好好利用 这个阶段瘢痕的延展性，用我们的治疗措施进 行干预以获得可能的最大关节活动度。
如果允许进行全关节活动度的被动运动，治疗 的重点是“自我被动牵伸”，配合使用重量牵 引、动态/静态进展支具。这个阶段支具的使 用是最有效的获得ROM的手段。
提纲
肘关节在上肢运动中的地位 常见肘部骨折类型及其特点 康复程序 关于主被动运动训练的讨论（HO)
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肘关节在上肢运动中的地位
它是上肢的中间关节，介于上臂和前臂之间， 二者构成具有几何形态的机械链，近似一个两
脚规样，其功能是伸、屈及前臂的旋转运动， 并与肩关节共同参与，从而保证了手在距离身
体一定的空间中停留在任何位置与自由移动， 这样便能充分发挥手的功能。如：当人们摄取 食物时，肘关节需伸直并旋前，手才得以握持 食物，而后屈肘旋后，手即能到达肩与口，食 物方能进入口中。
训练的。
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3.纤维化期（损伤/术后6~12周）
这个阶段，瘢痕组织完全形成并受运动和应力的影响进行纤维重 组，因此这个阶段也是康复治疗的有效期 －“蜜月期”。 这个阶段支具的应用可以适度增加强度，因为骨折已经愈合。依 然强调长时间规律的佩戴支具以获得对软组织的最大量的牵伸。 同样不可忽视抗阻力量训练对增加ROM的作用。 众所周知，随着病程的延长，增加ROM会越来越难。所以我们要 珍惜术后3月这段“蜜月期”，鼓励患者主动参与、配合治疗。积 极开展围手术期康复。如果患者错过蜜月期的治疗造成了关节挛 缩再来诉求康复治疗，那将是一件非常遗憾的事情。
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挺PROM的声音
Stover等一项前瞻性研究评价 aggressive PROM程序是否加速HO
的发展。他们的结果发现接受强力PROM训练与对照组（最小化 的治疗）比较发生HO无明显差异。
Wharton 与 Morgan的一项回顾性研究报道ROM不导致HO的发生
或增加HO的严重性。他们的研究发现接受被动牵伸的患者没有表 现出比那些中止被动牵伸的患者更多的HO
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反对PROM练习的声音
Thompson 与 Garcia 1967年的一项回顾性研究的结论 普遍被引用。他们的研究观察到，患者的肘关节接受了 或是治疗师被动牵伸或是重量的持续牵引，最终发生了 骨化性肌炎（Myositis Ossification, MO）。
有趣的是，接受这种被动牵伸治疗的患者肘关节都存在 僵硬，需要接受强化的被动牵伸，而没有僵硬的则不需 要被动牵伸。又一次误以为被动牵伸会导致MO的发生 发展。也许，那些发生肘关节僵硬是创伤的结果，MO 的发生是由于起初的创伤造成的，而不是被动牵伸。其 它一些文章得出PROM是HO的禁忌的结论也仅仅是一 些无对照的（anecdotal）研究。
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我们的康复目标也就是肘关节功能ROM，100° （30°，130°），这个ROM可以让患者完成90%以 上的日常动作。 不可忽略力量训练。这也是现在大家都强调的主 动康复。力量训练不仅可以让肌肉恢复力量也可以最 大限度的改善ROM。另外要鼓励患者多在ADL中使用 患肢。 上世纪 90年代一位美国医师提出了静态进展性牵 伸SPS（static progressive stretch）概念，并成功的 研制了sps支具。也就是文中所提及的static progressive splinting。后来借用biodex等速测力计实 现了sps的理论，并已成功的用于门诊大量关节挛缩 患者。当然没有sps支具那么便捷，患者可自行在家 使用，每天使用3次以上。