美国医疗保险体系的特点及对中国的启示_高芳英

美国医疗保险体系的特点及对中国的启示

高芳英

内容提要　美国的医疗保险体系有着鲜明的特征。作为经济发达国家,与其他西方福利国家相比,美国是目前唯一没有实现全民医疗保险的国家。美国医疗保险体系的市场化、兼容性和科学管理性的程度比较高,这些特点对中国医疗保障制度的改革具有一定的启示。

关键词　美国　医疗保险体系　市场化　兼容性　科学管理性

美国是经济发达的高福利国家,其医疗保险体系的形成可以追溯到20世纪20年代。受经济发展水平、政治制度、社会制度、文化传统等因素的影响,美国医疗保险体系经过长期的发展和不断完善,形成了鲜明的特点,其中市场化、兼容性、科学管理性构成了美国医疗保险体系的主要特点,这些特点发挥着有效的社会功能,对美国社会保障事业的发展和提高美国人口的身体素质有着重要的作用。中国的医疗制度改革正处在探索和不断完善的阶段,如何适当引入市场机制,吸收社会各方资金和力量,创建多种类型的医疗保险形式,加强科学管理,以促进医疗保险市场的健康运作,提高国人的身体素质,体现经济发展的成果,是国家目前需要重点关注的课题之一。尽管中美两国的国情不同,但是各国医疗保险领域的基本规律和基本原则是有共性的。因此,研究美国医疗保险体系的特点,对深化我国医疗制度的改革,建立社会化程度更高、更合理、更易控制的多形式、多层次的社会主义医疗保障制度,具有一定的启示作用。

美国医疗保险体系的高度市场化

美国是西方自由市场经济模式国家的代表。自由市场经济模式虽然并不排斥或反对政府对经济生活的干预,但与其他西方发达国家相比,美国更多地承袭了古典的自由放任和自由竞争的历史传统,经济自由主义和个人主义始终贯穿在国民的生活之中。在自由市场经济模式下,作为美国医疗保险经济活动主体的众多企业,主要以单人业主制、合伙制、公司制等组织形式,独立而自由地从事医疗保险行业的生产经营活动,“对大部分美国人提供的医疗保险服务是一个自由市场,也就是买方(投保者)和卖方(保险人)买卖自由”①,为整个社会提供各种各样的医疗保险品种和服务。美国的医疗保险体系主要遵循了自由市场经济发展的规律,形成了高度市场化的特点。

市场化的特点主要体现在三个方面。首先,供求原则是美国医疗保险市场化的基础。美国医疗保险的需求理论告诉我们,人们为了防止发生较大的经济损失,就会愿意购买保险;风险发生率越高,购买积极性越高;保险的价格越高,愿意投保的人越少;收入与购买保险多少成正比;健康状况与购买保险多少成反比。在美国长期的医疗保险实践中,有的人只愿意为门诊投保,有的人只愿意为住院治疗和手术治疗投保,有的人只为突发疾病和重症疾病投保。凡此种种,充分体现了美

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国个人主义和自由主义的价值观。为了适应医疗保险市场的需求,美国形成了各种形式的医疗保险公司,它们之间的区别就是提供不一样的保险覆盖类型,在费用分担方式应用和程度上各有差异。例如,美国历史上最早形成的“蓝十字”(Blue Cr oss)公司和“蓝盾”(Blue Shield)公司,在20世纪20年代初创时期,前者主要保险支付住院费用,而后者主要保险支付外科手术和一般门诊费用;在费用分担方式上,“双蓝”公司实行按服务项目付费(Fee for Service)的保险模式,一般投保人每月或每年交纳少量的保险费,保险公司根据投保人在医院接受服务所花费的费用单据报销。②又如,私立或商业性保险公司推出了行业医疗保险计划和地区性医疗保险计划,主要满足矿业、伐木、铁路建设等远离城镇的行业工人的需要,因为从事这些行业的工人既存在一定的职业危险,又远离医疗服务机构,缺医少药问题比较严重。为了使这些行业的工人和家属得到医疗保险的保障,工会或地方组织联合医生及诊所和地方医院,一起设置行业医疗计划或地区性计划,投保者及其家庭成员均可享受医疗保险和医疗配套服务。这类计划从20世纪40年代形成规模,其中比较有名的有美国联合矿工卫生和退休基金计划、华盛顿团体卫生协会计划和大纽约卫生保险计划等。再如,一些商业保险公司接受团体和个人的投保,支付投保人的住院和药品费用,如果费用超出预定的金额,患者需要自己承担费用的20%。此外,健康维持组织(Health Maintenance Or ganiza-tions)提出了不同于传统付费方式的预付制支付方式。按服务项目付费是典型的后付制,“双蓝”公司及其他的私立或商业性保险公司都实行后付制,而健康维持组织推出了按人头付费(Capita-tion)、按服务单元付费(Service Unit)和按病种付费(Diseases Related to Groups)的预付制方式。每一个美国人在选择医疗保险方式、选择险种时都会根据自己的实际需要,选择最适合自身、价格合理的保险方式。

其次,自主原则是美国医疗保险市场化的保证。医疗保险市场经济活动主体的高度自主性,就是政府尽量少干预,让市场机制发挥作用。美国政府对医疗保险市场的干预比西方任何一个发达国家都少。“大多数发达国家都有政府实施的国家医疗保险计划,通过一般税收资助解决保险资金问题,几乎所有的国民都有权力享受医疗保险,接受公共医疗卫生服务,包括日常的和基本的医疗保健。”③如英、法、德、加、日等国都实行了全民医疗保健或全民医疗保险制度,政府承担主要的医疗保险费用,通过税收或雇主、雇员分担来解决经费问题。这种模式体现了政府负责的“强制性”全民医疗保险体系的特征。而美国“是目前唯一没有实现全民医疗保险的发达国家”④。美国实行的是私立型医疗保险模式,医疗保险企业以自由企业为主,其经营的医疗保险品种和服务的定价、资金筹措以及经营规模等,均由企业自行决策,政府不直接干预企业的内部事务,仅仅通过财政、税收和货币政策对医疗保险市场进行间接调控,依法对企业经营活动进行监管。例如,“双蓝”公司是非营利性组织,政府免除其纳税的义务,但“双蓝”公司必须遵从各州保险委员会的监督管理,保险金的上调必须经过该委员会的审批。不过,政府少干预并不是不干预,当市场机制某些环节运行“失灵”时,政府会及时干预。在20世纪60年代以前,“参加医疗保险的主要是雇佣人群。这就意味着人们退休以后就不在被保险的范围”⑤,随着战后美国进入“富裕社会”阶段,社会老龄化问题和弱势群体的医疗问题特别突出,并逐渐成为政治问题。⑥由于原有的医疗保险体系缺乏对发病率高的老年人和低收入的无保险人群的关注,美国政府及时推出了政府医疗计划项目,如针对老人的“医疗照顾”计划,针对低收入人群的“医疗补助”计划等。政府开始在医疗保险市场中承担部分责任,弥补了医疗保险体系中出现的漏洞。

第三,竞争原则是美国医疗保险市场化的活力。合理的竞争必然促使市场良性运转。任何一种医疗保险体系,最关键的就是第三方付费者(保险人)、被保险人和医疗服务提供方三者之间的利益关系。保险人希望医院为投保人提供既经济又实惠的服务,从而持续地获得经济利益;被保险人希望得到最大满足的医疗服务,从而使自己缴费受益最大化;医疗服务提供方———医院或诊所则

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江海学刊2006.4