胃malt淋巴瘤病因及治疗方法

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胃肠粘膜相关淋巴瘤误诊论文

浅谈胃肠粘膜相关淋巴瘤误诊分析胃肠粘膜相关淋巴瘤是发生在胃肠粘膜相关淋巴组织(malt)的恶性淋巴瘤，其发病率约占malt淋巴瘤的51%。

由于其临床表现缺乏特异性，x线钡餐及内镜下表现与胃溃疡、胃癌相似，故临床较易误诊。

我科2002～2009年共收治胃肠malt淋巴瘤28例，但在外院和门诊误诊26例，误诊率达92.9%，大多在手术后经病理确诊。

现总结报告如下。

1.临床资料28例中，男17例，女11例；年龄11～69岁，＞45岁20例。

死亡2例，失随访6例。

生存期超过1年者13例，超过2年者7例。

发病部位：胃19例，其中胃体8例，胃角3例，胃窦5例，胃小弯3例；十二指肠3例；回肠2例；升结肠3例；阑尾1例。

均经病理活检确诊为胃肠malt淋巴瘤。

主要临床表现：腹痛、腹胀26例，消瘦14例，纳差14例，低热8例，上消化道出血6例，血便1例，另外长期腹泻，类似吸收不良综合征2例,腹部包块2例。

全部病例无肝脾及浅表淋巴结肿大。

误诊情况：误诊为胃癌11例，胃炎6例，胃溃疡3例，十二指肠降段癌2例，胃平滑肌肉瘤、慢性十二指肠炎、克隆病、肠结核、结肠癌和阑尾癌各1例。

19例胃malt淋巴瘤中，确诊前作胃镜及消化道钡餐检查，仅2例通过胃镜活检确诊，余17例皆为手术后病理送检才确诊。

9例肠道malt淋巴瘤患者，皆作肠镜、x线钡灌肠及全消化道钡餐检查,无一例考虑肠道malt淋巴瘤。

腹部b超检查有1例腹膜后淋巴结肿大，b超报告考虑癌转移。

2.讨论2.1组织病理特征malt淋巴瘤在组织病理学上分两类：①大部分属低度恶性非霍奇金淋巴瘤，来源于边缘区的淋巴细胞，细胞呈卵圆形，有时出现核切迹，中等胞浆，有典型的滤泡中心细胞样肿瘤细胞，且选择性浸润上皮细胞形成特异性淋巴上皮病变；②少部分为高度恶性malt 淋巴瘤，可见到由幼稚细胞组成的多形性细胞改变，类似中心幼稚细胞或免疫幼稚细胞。

malt淋巴瘤的组织学特征为：①淋巴滤泡边缘区有中心细胞样肿瘤细胞增殖；②淋巴瘤细胞浸润于腺上皮之间形成淋巴上皮病变；③肿瘤性滤泡和淋巴滤泡可同时存在；④中心细胞样肿瘤细胞有向浆细胞分化倾向。

胃MALT淋巴瘤

病理学检查
至少需要对一个肿瘤组织的石蜡块的所有切片进行病理学检查，胃MALT淋巴瘤确诊的免疫表型指标：CD20+, CD5-, CD10-, 细胞周期蛋白D1-,分子遗传学分析检测抗原受体基因重排有助于鉴别淋巴细胞的多克隆与单克隆性。bcl-10和细胞遗传学或 FISH检测 t(11;18)有助于判断抗HP的效果。若bcl-10阳性或t(11;18)阳性，提示抗HP治疗大多无效。
其中弥漫性浸润型最常见,表现为胃壁弥漫性增厚、第2 、3 层为低回声取代,涉及范围较广,有时累及十二指肠,但较少累及食道。肿块型可见局部形成低回声团块、突向胃腔, 并可形成溃疡。浅表扩散型在内镜下可无明显改变, EUS 可见胃壁1 、2 层增厚,为低回声取代。
胃淋巴瘤EUS 声象图特点为:
病灶呈低回声; 所侵犯胃壁层次结构消失; 病灶处胃壁明显增厚; 病灶边界清楚; 大部分为连续性,少数为多中心; 易沿长轴生长。
图4：超声扫查见肿胀粘膜为粘膜及粘膜下层增厚，层次不清，厚度约1.3厘米固有肌层完整。图5：超声所见：胃体胃角病灶处胃壁五层结构清晰，黏膜层稍增厚。图6：超声扫查见病变处黏膜明显增厚达 8-9毫米，部分胃壁层次尚可辨认，部分层次不清。
越来越多的证据研究表明了抗生素治疗胃MALT淋巴瘤的有效性, 大约2/3的局限性胃MALT淋巴瘤在抗生素治疗清除H.pylori 后感染后达到了肿瘤完全缓解. 亦有研究指出,在对H.pylori 根除治疗无效的患者中, 放疗的疗效与手术相似, 高于化疗, 因此保守治疗策略日益受到重视。
1. 抗HP 治疗: ⅠE 期胃低度恶性MALT淋巴瘤HP 阳性时,抗HP 感染治疗有效,完全缓解(CR) 率为60 %～100 % ,平均约80 %。推荐的抗HP 治疗为阿莫西林1 g bid, 克拉霉素250 mg bid, 奥美拉唑20 mg bid, 连用7 天。另一个常用的方案为克拉霉素, 奥美拉唑, 甲硝唑。HP 杀灭率90% 。

肠道淋巴瘤的分类和内镜特点2023

肠道淋巴瘤的分类和内镜特点2023摘要原发性胃肠道淋巴瘤是最常见的结外淋巴瘤，而在消化道恶性B中瘤中却较少见，临床医师对其认识不足。

原发性胃肠道淋巴瘤的病因仍未完全明确，临床症状缺乏特异性，病理是其诊断金标准。

病理诊断方法主要包括内镜活体组织检查或切除手术后病理。

与胃淋巴瘤相比，肠道淋巴瘤的确诊难度更大。

本文结合病理类型介绍了肠道淋巴瘤的内镜形态，以期帮助临床医师提高对肠道淋巴瘤内镜表现及相应病理类型的认识。

淋巴瘤是一类起源于淋巴细胞的恶性W瘤，可发生于淋巴结及淋巴结以外的组织或器官。

原发性胃肠道淋巴瘤(gastrointestinalIymphoma)是最常见的结外淋巴瘤，占结外淋巴瘤的30%~45%°然而，胃肠道淋巴瘤在消化道恶性肿瘤中较为少见，仅占所有胃肠道恶性肿瘤的1%~4%。

因此，临床医师对该病的诊断和认知有限。

胃肠道淋巴瘤的病因仍未明确，潜在的危险因素有乳糜泻、免疫抑制剂应用、人类免疫缺陷病毒感染、1型人类嗜T细胞病毒感染、EB病毒感染和炎症性肠病病史等。

胃肠道淋巴瘤的临床表现包括腹痛、黑便、便血、排便习惯改变、梗阻等消化道症状，部分患者可伴随发热、盗汗、消瘦等症状。

病理活体组织检查(以下简称活检)是胃肠道淋巴瘤诊断的金标准，主要手段有内镜活检或切除手术后病理活检。

胃肠道淋巴瘤最常累及的部位是胃，其次是小肠和回盲部，十二指肠和结直肠相对较少受累。

相对胃淋巴瘤而言，肠道淋巴瘤的确诊难度更大，因为部分患者起病时T殳倩况差，难以耐受肠道内镜检查和多块活检；肠道淋巴瘤大多起源于黏膜下层和固有层，深挖活检不足或取材过少，导致病理诊断困难。

此外，不同病理类型的肠道淋巴瘤在内镜下的形态具有高度异质性，易与肠道感染性疾病、炎症性肠病等混淆。

因此，提高临床医师对肠道淋巴瘤内镜下形态及病理类型的识别能力具有重要意义。

本文结合病理分型归纳了肠道淋巴瘤的一些具有特征性的内镜表现。

一、肠道淋巴瘤病理分型与内镜分型根据病变细胞来源不同，肠道淋巴瘤主要分为B细胞来源和NK/T细胞来源。

粘膜相关淋巴组织淋巴瘤

粘膜相关淋巴组织淋巴瘤粘膜相关淋巴组织(mucosa associated lymphoid tissue ,MALT)粘膜相关淋巴组织(mucosa associated lymphoid tissue ,MALT) 淋巴瘤(MALToma)胃肠道是结外非霍奇金淋巴瘤(NHL) 最常见的原发部位,其中又以胃最常见, 胃淋巴瘤占全部胃肠道淋巴瘤的50 %～60 %,结外淋巴瘤的25 % , 所有胃恶性肿瘤的3 %～5 %。

过去认为大多数胃淋巴瘤为恶性程度高的弥漫大细胞型,仅少数为低度恶性B细胞型。

1983 年, Isaacson 和Wright首先提出粘膜相关淋巴瘤的概念,他们认为早年诊断为胃假性淋巴瘤的病例,在组织学上与小肠粘膜下淋巴集结(Peyer’s patch) 相似,而与外周淋巴结不同, 故称为粘膜相关淋巴组织(mucosa associated lymphoid tissue ,MALT) 淋巴瘤(MALToma) 。

最早发现于胃和小肠,后来发现肺、涎腺、甲状腺、Waldeyer 环、喉、胸腺、肾、膀胱、眼结膜、肝、硬脑脊膜等部位均可发生粘膜相关淋巴瘤。

1994 年修订的欧美淋巴瘤分类(revised European American lymphoma classification ,REAL) 将结外粘膜相关淋巴瘤中作为边缘带B细胞淋巴瘤的一种。

近期文献报道低度恶性MALT 淋巴瘤占胃原发淋巴瘤的35 %～72 % 。

Hayes 等报道胃原发淋巴瘤的发病率上升,1978～1982 年胃淋巴瘤仅占胃肿瘤的3 % ,而1983～1987 年上升至19 %。

美国国立癌症研究所(NCI) 的统计SEER( surveillance , epidemology and end results) 亦表明,在60 岁以上的人群,不分性别,其淋巴瘤发病率均有增加。

随着对胃MALT 淋巴瘤(MALToma) 的深入研究,已认识到它是有明显特点的一个类型，在侵犯范围、治疗方法和预后方面与其他类型NHL 不同。

边缘区淋巴瘤的诊断和治疗进展_________

㊃专题㊃通信作者:范磊,E m a i l :F a n l e i 3014@126.c o m边缘区淋巴瘤的诊断和治疗进展皇荣,范磊(南京医科大学第一附属医院江苏省人民医院血液科,南京江苏210029) 摘要:边缘区淋巴瘤是一种起源于淋巴结边缘区的惰性淋巴瘤,包括3种亚型:黏膜相关淋巴组织(m u c o s a -a s s o c i a t e d l y m p h o i d t i s s u e ,MA L T )淋巴瘤㊁脾B 细胞边缘区(s p l e n i cm a r g i n a l z o n e l y m p h o m a ,S M Z L )淋巴瘤㊁淋巴结边缘区淋巴瘤(n o d a lm a r g i n a l z o n e l y m p h o m a ,NM Z L )㊂虽然不同边缘区淋巴瘤(M Z L )免疫表型和遗传特点方面有部分重叠,但临床和肿瘤生物学各有特点,近年来随着对M Z L 发病机制深入了解,临床诊断和治疗不断进展㊂本文主要从转化医学研究㊁临床特点㊁诊断和治疗等方面介绍本病近年来的研究进展㊂关键词:淋巴瘤;淋巴结;治疗;诊断中图分类号:R 733.4 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2017)12-1013-04d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2017.12.001D i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t a d v a n c e i nm a r g i n a l z o n e l y m ph o m a H u a n g R o n g,F a nL e i D e p a r t m e n t o f H e m a t o l o g y ,J i a n g s uP r o v i n c i a lP e o p l e 'sH o s p i t a l ,t h eF i r s tA f f i l i a t e d H o s p i t a l o fN a n j i n g M e d i c a lU n i v e r s i t y ,N a n j i n g 210029,C h i n a C o r r s p o n d i n g au t h o r :F a nL e i ,E m a i l :F a n l e i 3014@126.c o m A B S T R A C T :I n d o l e n tB -c e l l l y m p h o m a s d e r i v i n g f r o m m a r g i n a l z o n e i n l y m p hn o d e i n c l u d e t h r e e s pe c if i c e n t i t i e s :m u c o s a -a s s o c i a t e dl y m p h o i dt i s s u e (MA L T )l y m p h o m a ,s p l e n i c m a r g i n a lz o n el y m p h o m a (S M Z L ),a n d n o d a l m a r g i n a l z o n e l y m ph o m a (NM Z L ).T h e c l i n i c a l a n dm o l e c u l a r c h a r a c t e r i s t i c s a r e d i s t i n c t i v e f o r e a c ho f t h e s e e n t i t i e s ,a l t h o u g hs o m e p h e n o t y p i c a n d g e n e t i c f e a t u r e sa r eo v e r l a p p i n g .W i t hf u r t h e ru n d e r s t a n d i n g ofm e c h a n i s m so fM Z L ,c l i n i c a l d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t p r o g r e s s r a p i d l y .T h i s r e v i e w m a i n l y f o c u s e s o n t h e r e s e a r c h p r o gr e s s e s o f t r a n s l a t i o n a l f i e l d ,c l i n i c a l c h a r a c t e r i s t i c s ,d i a gn o s i s a n d t r e a t m e n t i n r e c e n t y e a r s .K E Y W O R D S :l y m p h o m a ;l y m p hn o d e s ;t r e a t m e n t ;d i a gn o s is 范磊,血液学博士,江苏省人民医院血液科副主任,副教授,硕士研究生导师㊂中国抗癌协会血液肿瘤分会青年委员会副主委,江苏省医学会血液分会青年委员会副主委,江苏省首批卫生拔尖人才,江苏省 333工程培养对象,江苏省六大高峰人才㊂‘白血病㊃淋巴瘤“和‘中国实用内科杂志“编委㊂2009-2010年于美国纽约C o l u m b i a&C o r n e l l 大学附属N e w Y o r k -P r e s b yt e r i a n 医院从事博士后临床基础研究㊂研究方向为淋巴肿瘤的分子靶向诊断和治疗㊂边缘区淋巴瘤(m a r g i n a lz o n el y m ph o m a s ,M Z L s )是一组起源于淋巴结滤泡边缘区B 细胞的惰性淋巴系统恶性肿瘤,占所有非霍奇金淋巴瘤的8%~15%,亚洲国家发病率高于西方欧美国家㊂目前世界卫生组织(WHO )将M Z L 分成3种亚型:黏膜相关淋巴组织(MA L T )淋巴瘤㊁脾B 细胞边缘区淋巴瘤(S M Z L )㊁淋巴结边缘区淋巴瘤(NM Z L )㊂其中,MA L T 淋巴瘤又可以分为胃MA L T 和非胃MA L T 淋巴瘤㊂本文主要依据不同亚型M Z L 近年来诊疗方面的研究进展进行综述㊂1 M A L T 淋巴瘤MA L T 淋巴瘤占所有M Z L 的50%以上,是M Z L 发病率最高的亚型㊂MA L T 淋巴瘤病因和发病机制目前尚不完全明确,但回顾性研究提示可能与以下因素有关:①病原体感染:眼部MA L T 淋巴瘤与鹦鹉热衣原体感染㊁胃MA L T 淋巴瘤与幽门螺杆菌(H p )感染㊁肺部MA L T 淋巴瘤与无色杆菌感染有关等;②自身免疫性因素:甲状腺MA L T 淋巴瘤常合并桥本甲状腺炎病史㊁腮腺MA L T 淋巴瘤合并干燥综合征病史等;③炎症慢性刺激:眼部㊁肺部和肠道等慢性炎症刺激等;④其他原因㊂回顾性研究发现MA L T 淋巴瘤多发生在结外器官,以胃部MA L T 淋巴瘤最为常见,其他非胃MA L T 淋巴瘤好发部位依次为:腮腺㊁眼附器㊁皮肤㊁肺部和甲状腺等[1]㊂M o o d y 等[2]研究提示慢性抗原刺激和特定基因㊃3101㊃‘临床荟萃“ 2017年12月5日第32卷第12期 C l i n i c a l F o c u s ,D e c e m b e r 5,2017,V o l 32,N o .12Copyright ©博看网. All Rights Reserved.突变在MA L T淋巴瘤发生中均发挥重要作用,但是其中任何单一因素都不足以导致疾病恶变的发生, MA L T淋巴瘤的发生发展很大程度上依赖于两者之间的相互促进作用㊂该研究回顾性检测了179例不同部位MA L T淋巴瘤患者的免疫球蛋白重链可变区(I G H V)使用与17种基因突变,结果发现眼附属器MA L T淋巴瘤中I G H V4-34与T N F A I P3基因失活性突变(编码N F-κB通路负调控因子)之间存在重要联系;腮腺MA L T淋巴瘤I G H V1-69使用明显增多(54%),但与所研究的17种基因突变均无相关性;MA L T淋巴瘤缺乏其他以N F-κB为中心的B细胞淋巴瘤的典型表型,例如C D79B,C A R D11, MY D88,T N F R S F11A和T R A F3突变㊂由于突变或缺失导致的T N F A I P3失活在携带I G H V4-34使用[7/13(53.5%)]的MA L T淋巴瘤患者尤其是眼附属器MA L T(O AM L)淋巴瘤患者中发生率(70%)更高[2],本研究一定程度揭示抗原刺激和基因突变在MA L T淋巴瘤疾病发生发展中的作用,并且不同部位MA L T淋巴瘤I G H V使用偏向不同提示可能与接受不同抗原刺激所致㊂对于MA L T淋巴瘤预后分层,由于疾病异质性较大,以往多无统一危险度积分系统,T h i e b l e m o n t 等[3]通过对I E L S G-19临床试验中401例不同部位MA L T淋巴瘤患者临床资料分析发现:晚期病变(Ⅲ~Ⅳ期)㊁高龄(>70岁)和乳酸脱氧酶(L D H)升高是MA L T淋巴瘤预后独立不良因素,据此3个参数将MA L T淋巴瘤患者分为3个危险度分层(MA L T-I P I):低危组0分㊁中危组1分和高危组ȡ2分,对应的5年无事件生存(E F S)在3组间分别为70%,56%和29%,本研究进一步在633例MA L T 淋巴瘤患者中进行验证,证实此模型的有效性㊂治疗方面,由于MA L T淋巴瘤发生于结外部位,疾病容易早期发现,临床诊断时大多为早期局限性病变,因此临床多采用以手术㊁放疗为主的局部治疗为主,只是对于少数晚期患者会采用系统性治疗㊂1.1胃MA L T淋巴瘤目前已有多项研究表明胃部MA L T淋巴瘤和H p感染密切相关,利用不同的检测方法大部分胃MA L T淋巴瘤患者可以检测出H p㊂目前临床检测H p感染的方法有局部组织培养㊁聚合酶链反应(P C R)㊁血清学检测㊁粪便抗原检测㊁C13呼气法,快速尿素酶检测法等,其中局部组织培养和C13呼气法是较为常用的方法㊂由于胃部MA L T淋巴瘤较高的H p感染率,因此目前使用积极的多药联合清除H p感染是早期胃MA L T患者主要的治疗方法[4]㊂一般而言,对于初诊胃MA L T淋巴瘤患者经过全面评估确诊为早期病变(I E或I I E)并且H p感染阳性患者,大多建议使用四药联合(质子泵抑制剂㊁阿莫西林㊁克林霉素和胶体果胶铋)的方案两周清除H p感染,其后每3个月复查胃镜和H p感染,如果H p感染仍然为阳性可以考虑二线抗H p治疗,而对于胃局部MA L T淋巴瘤,如果疾病好转或者稳定都可以继续随访,通过单纯抗H p治疗,超过80%患者可以持续缓解甚至疾病治愈,但是对于随访超过1年仍然有肿瘤组织残留的患者,可以考虑采用二线治疗清除残留肿瘤组织,目前认为针对胃部的局部放疗或者采用利妥昔单抗单药治疗是较为有效的方法,对于抗H p无效或者H p感染阴性患者完全缓解率可以达到46%~80%,5年疾病特异性生存达到93%,并且治疗相关不良反应较小[5]㊂虽然大部分早期H p感染阳性的胃MA L T淋巴瘤患者对于抗H p治疗反应较好,但是仍然有10%~ 20%的患者会出现抗H p治疗耐药,目前认为晚期病变㊁组织学存在大细胞转化成分㊁近端胃位置㊁胃镜下非浅表和深层浸润以及存在t(11;18)/A P I2-MA L T1易位的患者可能出现对于抗H p治疗反应不佳,此类患者需要密切观察和随访病情,必要时及时更换治疗方案[6]㊂对于初诊时H p感染阴性的早期胃MA L T淋巴瘤患者建议直接采用局部放疗,如果不适合采用放疗的患者可以考虑利妥昔单抗单药治疗也可以获得不错的疗效㊂对于晚期的胃部MA L T淋巴瘤患者,由于伴有身体其他部位的累及,因此多建议采用利妥昔单抗联合化疗的全身系统性治疗㊂1.2眼附属器MA L T淋巴瘤(O AM L)原发眼部淋巴瘤是一种罕见的淋巴瘤亚型,病理类型多样,其中MA L T淋巴瘤大约占所有眼部淋巴瘤的54%,女性发病率高于男性,O AM L一般病灶仅局限于眼附属器官(眼睑㊁结膜㊁泪器㊁眼外肌和眼眶等),大多数O AM L起病时为单侧眼附器发病,但仍有38%患者诊断时发现多发病灶㊂该病发病机制一般认为与长期暴露于特定病原体(鹦鹉热衣原体)㊁药物㊁慢性抗原刺激及免疫失调有关,局部淋巴组织从反应性淋巴样增生逐步发展为克隆性淋巴系统肿瘤㊂O AM L 临床特征性表现为泪腺㊁眼眶㊁结膜肿块或明显的眼睑肿块㊁眼球突出㊁疼痛或复视,或无症状㊂典型的结膜病损表现为鲑鱼肉样或粉红肉样外观,也可出现鼻泪管引流系统的累及㊂预后因素方面年龄大于65岁㊁非I期病变㊁L D H升高和骨髓活检阳性认为是O AM L的预后不良因素㊂治疗方面,由于O AM L发病率低,因此国际和㊃4101㊃‘临床荟萃“2017年12月5日第32卷第12期 C l i n i c a l F o c u s,D e c e m b e r5,2017,V o l32,N o.12Copyright©博看网. All Rights Reserved.国内尚无标准一线推荐方法㊂由于部分O AM L患者伴有鹦鹉热衣原体感染,因此对于病原体检测阳性患者可以考虑使用抗鹦鹉热衣原体治疗,常用的抗生素包括多西环素和其他大环内酯类药物,完全缓解(C R)率约20%,部分缓解(P R)率约为55%;鹦鹉热衣原体感染阴性的O AM L患者疾病发病位置特殊,大多数为早期病变,因此可以采用包括手术㊁放疗为主的局部治疗方法㊂采用局部放疗ʃ手术的治疗方式,95.9%的O AM L患者可以得到较好的局部疾病控制,5年的无疾病生存达到86.4%,总生存可以达到93.8%,放疗剂量多控制在30G y以内,有报道提示剂量超过30G y可以降低疾病复发,但是治疗相关不良反应随之增加,局部放疗主要的不良反应为白内障㊁干眼㊁结膜炎㊁角膜炎,令人担心的眼部失明则很少发生㊂如果是双侧发病或者累及视神经等深部组织是疾病复发的高危因素㊂1.3其余部位MA L T淋巴瘤 MA L T淋巴瘤其他多发的部位还包括皮肤㊁腮腺㊁甲状腺㊁肺部和乳腺等,如果是局部病变多采用手术㊁放疗等局部治疗方法,如果是晚期病变则建议联合全身系统性治疗控制疾病㊂2S M Z LS M Z L起源于次级淋巴滤泡边缘区的记忆B淋巴细胞,是一种少见的非霍奇金淋巴瘤(N H L),占淋系肿瘤2%㊂大约20%S M Z L患者伴发自身免疫性疾病[自身免疫性溶血性贫血(A I H A)㊁自身免疫性血小板减少性紫瘢(I T P)等]㊂本病临床表现和预后存在异质性,大多数患者中位生存时间8~10年不等,但10%~20%患者会出现大细胞转化,预后较差㊂由于形态学的相似性,以往部分S M Z L被误诊为C D5-的慢性淋巴细胞白血病(C L L)㊂本病中位发病年龄68岁,无性别差异㊂多累及脾脏(白髓)和脾门淋巴结(其他部位淋巴结受累较少),大多数S M Z L在确诊时已侵犯骨髓,约有1/3肝脏受到累及,外周淋巴结极少受累及(17%)㊂因为骨髓和肝脏的高累及率,许多患者诊断时即为Ⅳ期[7]㊂本病25%患者初诊时没有临床症状,很少伴有B症状及L D H升高㊂实验室检查方面,外周血涂片可见绒毛状淋巴细胞,25%患者存在血细胞减少,1/3患者伴有单克隆球蛋白(M蛋白,常为I g M)[8]㊂本病免疫表型没有特征性,常表达C D19㊁C D20㊁C D22㊁C D79a㊁C D79b㊁F M C7及I g M;而C D5㊁C D10㊁C D43㊁B C L6㊁c y c l i nD1以及C D103多为阴性;C D23㊁I g D 及c I g等免疫表型没有特异性㊂C L L的M a t u t e s积分多ɤ2分;C D5d i m达10%~25%,可共表达C D23或C D43,需与C L L鉴别;C D11c和C D25有时阳性,C D103和C D123几乎均阴性㊂染色体核型分析显示80%病例为复杂核型,7q-最为常见,约占30%,D e l(17p)的发生率在3%~17%㊂分子生物学方面S M Z L存在I G H V1-2使用偏向,N O T C H2和K L F2突变在疑难疾病鉴别诊断中具有一定价值,但可见于其他惰性B淋巴瘤,临床提示预后差㊂S M Z L临床表现具有异质性,这与患者的肿瘤负荷㊁体能状态有关[7]㊂脾脏病理是诊断的金标准,但是由于缺乏其他特异性的诊断指标,加之部分患者不能接受脾脏手术,因此以往S M Z L诊断方面较为困难㊂2008年M a t u t e s等[9]提出了S M Z L最低诊断标准,具体为:符合以下1项即可诊断S M Z L:①脾脏组织活检+C L L免疫表型积分ɤ2分;②典型细胞形态学表现+C L L免疫表型积分ɤ2分+C D20阳性细胞窦内浸润(如脾组织无法获得)㊂因此,目前临床怀疑S M Z L的患者,在缺乏脾脏病理的情况下,依据血液和骨髓的详细检查也可以确立S M Z L 的诊断㊂在治疗方面,意大利团队报道大约32%的S M Z L患者伴发丙型肝炎病毒(H C V)感染,并使用干扰素联合利巴韦林方案可以使得此类患者淋巴瘤可得到控制,总缓解(O R R)率和C R率分别为77%和47%,78%的患者持续病毒学缓解;中位随访时间为3.3年,中位缓解持续时间为23个月;5年无进展生存率(P F S)和总体生存率(O S)分别为78%和94%,近期另一项不含干扰素的抗H C V治疗也提示对于伴发H C V感染的S M Z L患者,单纯抗H C V治疗可以使得淋巴瘤相关治疗反应率为73%,两项研究证实H C V感染与S M Z L密切相关[10]㊂但是,本中心的回顾性研究表明中国S M Z L人群H C V发生率显著低于欧洲国家(大约3%),因此提示东西方S M Z L患者在发病病因上存在差异㊂对于H C V感染阴性的S M Z L患者,在开始治疗前需要评估治疗指征,如果不存在治疗指征可以暂时观察和随访,但是如果存在血细胞减少㊁脾脏梗死或者脾脏肿大所致的压迫症状等就需要开始治疗㊂目前对于有症状的S M Z L患者推荐的一线治疗方案是单药利妥昔单抗或者脾脏切除术,两者都有较好的近期疾病控制率,但是回顾性资料显示单药利妥昔单抗治疗的复发率低于脾脏切除,并且有资料显示,在诱导治疗后继续使用利妥昔单抗进行维持治疗将进一步降低疾病的复发[11-12]㊂同时分析发现在单药利妥昔单抗的基础上联合化疗并不能进一步增加疗效,相反治疗相关不良反应增加㊂㊃5101㊃‘临床荟萃“2017年12月5日第32卷第12期 C l i n i c a l F o c u s,D e c e m b e r5,2017,V o l32,N o.12Copyright©博看网. All Rights Reserved.3N M Z LNM Z L是成熟B细胞来源的边缘区淋巴瘤,临床大多侵犯淋巴结而结外器官累及极少,NM Z L在所有M Z L中发病率最低,大约只占10%,中位诊断年龄59岁,男女比例相当㊂患者诊断时多为晚期病变,全身广泛浅表㊁胸腹部淋巴结肿大,但多为非巨块型㊂1/3NM Z L患者骨髓受累,10%患者单克隆I g M增高,大约15%NM Z L患者会出现大细胞转化(中位时间为4.5年),预后较差㊂常见染色体异常包括+3㊁+18㊁+7㊁+12㊁6q-㊁I G H V4-34g e n e (30%)[13],近年来高通量测序提示NM Z L和S M Z L 中存在K L F2㊁P T P R D和T N F A I P3等新型分子突变,提示N K-κb㊁S T A T3等信号通路存在异常,可能和疾病的发生发展有关㊂治疗方面由于针对NM Z L设计的前瞻性临床试验较少,因此没有推荐方案,临床对于NM Z L的治疗基本参照其他惰性淋巴瘤㊂具体而言,临床治疗基本参照滤泡淋巴瘤治疗原则:首先排除少数H B V㊁H C V等病毒感染相关NM Z L外,对于早期局限性病灶推荐采用局部放疗或单药利妥昔单抗治疗;对于晚期病变患者,如果没有治疗指征可采取观望等待的策略,反之有治疗指征的NM Z L患者可以采取系统性治疗,包括联合免疫化疗等[14-15]㊂总体而言,M Z L无论在肿瘤生物学,还是在临床表现㊁诊断和治疗等方面都具有较高的异质性,不同亚型的患者采取不同的诊疗策略㊂由于M Z L属于惰性淋巴瘤,大多数患者对于一线治疗疗效较好,预后佳,生存期较长㊂对于复发难治M Z L患者可以考虑惰性淋巴瘤的二线治疗方案,近年来包括伊布替尼㊁来那度胺等新型药物也显现出令人鼓舞的临床疗效,进一步提高M Z L患者的临床预后㊂参考文献:[1] M a t u t e sE,M o n t a l b a nC.C l i n i c a l f e a t u r e s a n dm a n a g e m e n t o fn o n-g a s t r o i n t e s t i n a ln o n-o c u l a re x t r a n o d a l m u c o s aa s s o c i a t e dl y m p h o i d t i s s u e(E NMA L T)m a r g i n a l z o n el y m p h o m a s[J].B e s t P r a c tR e sC l i nH a e m a t o l,2017,30(1-2):99-108.[2] M o o d y S,E s c u d e r o-I b a r z L,W a n g M,e t a l.S i g n i f i c a n ta s s o c i a t i o nb e t w e e n T N F A I P3i n ac t i v a t i o n a nd b i a se di mm u n o g l o b u l i n h e a v y c h a i n v a r i a b l er e g i o n4-34u s a g ei nm u c o s a-a s s o c i a t e dl y m p h o i dt i s s u el y m p h o m a[J].J P a t h,2017,243(1):3-8.[3] T h i e b l e m o n tC,C a s c i o n e L,C o n c o n i A,e ta l.A MA L Tl y m p h o m a p r o g n o s t i c i n d e x g e n e r a t e d f r o mt h ed a t a s e to f t h eI E L S G-19p r o s p e c t i v e c l i n i c a l t r i a l[J].B l o o d,2017,130(12):1409-1417.[4] A n g e l oZ,C e s a r eH,L o r e n z oR,e t a l.E r a d i c a t i o nt h e r a p y i nH e l i c o b a c t e r p y l o r i-n e g a t i v e g a s t r i c l o w-g r a d e MA L Tl y m p h o m a p a t i e n t s:a s y s t e m i c r e v i e w[J].J C l i nG a s t r o e n t e r o l,2013,47(10):824.[5] V r i e l i n g C,d e J o n g D,B o o tH,e t a l.L o n g-t e r mr e s u l t so fs t o m a c h-c o n s e r v i n g t h e r a p y i n g a s t r i c MA L Tl y m p h o m a[J].R a d i o t h e rO n c o l,2008,87(3):405-411.[6] R u s k o néF o u r m e s t r a u x A,F i s c h b a c h W,A l e m a n B,e ta l.E G I L S c o n s e n s u s r e p o r t.G a s t r i c e x t r a n o d a lm a r g i n a l z o n eB-c e l l l y m p h o m a o fMA L T[J].G u t,2011,60(6):747.[7] A r c a i n i L,R o s s i D,P a u l l i M.S p l e n i c m a r g i n a l z o n el y m p h o m a:f r o m g e n e t i c st o m a n a g e m e n t[J].B l o o d,2016, 127(17):2072-2081.[8] P i r i s MA,O n a i n día A,M o l l e j o M.S p l e n i c m a r g i n a lz o n el y m p h o m a[J].B e s t P r a c t R e s C l i nH a e m a t o l,2017,30(1-2): 56-64.[9] M a t u t e sE,O s c i e rD,M o n t a l b a nC,e ta l.S p l e n i c m a r g i n a lz o n e l y m p h o m a p r o p o s a l s f o r a r e v i s i o no f d i a g n o s t i c,s t a g i n ga n d t h e r a p e u t i cc r i t e r i a[J].L e u k e m i a,2008,22(3):487-495.[10] M a h a d e v a nD,U n g e r J M,S p i e rC M,e t a l.P h a s eⅡt r i a l o fc i s p l a t i n p l u s e t o p o s ide p l u s g e m c i t a b i n e p l u s s o l u m e d r o l(P E G S)i n p e r i p h e r a lT-c e l l n o n-H o d g k i n l y m p h o m a(S WO GS0350)[J].C a n c e r,2013,119(2):371.[11] E l s eM,M a rín n i e b l aA,d e l aC r u zF,e t a l.R i t u x i m a b,u s e da l o n e o r i n c o mb i n a t i o n,i s s u p e r i o r t o o t h e r t r e a t m e n tm o d a l i t i e si n s p l e n i c m a r g i n a lz o n el y m p h o m a[J].B r JH a e m a t o l,2012,159(3):322-328.[12] K a l p a d a k i s C,P a n g a l i s G A,A n g e l o p o u l o u MK,e t a l.T r e a t m e n t o f s p l e n i cm a r g i n a l z o n e l y m p h o m aw i t hr i t u x i m a bm o n o t h e r a p y:p r o g r e s s r e p o r t a n d c o m p a r i s o n w i t hs p l e n e c t o m y[J].O n c o l o g i s t,2013,18(2):190-197. 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胃 MALT 淋巴瘤一例诊治体会

胃 MALT 淋巴瘤一例诊治体会郝倩云;刘晴;王智峰;刘玉兰;蒋绚【期刊名称】《郑州大学学报（医学版）》【年(卷),期】2017(052)001【总页数】4页(P98-101)【关键词】胃MALT淋巴瘤;根除Hp;化疗【作者】郝倩云;刘晴;王智峰;刘玉兰;蒋绚【作者单位】北京大学人民医院消化科北京100044;北京大学人民医院消化科北京100044;北京大学人民医院消化科北京100044;北京大学人民医院消化科北京100044;北京大学人民医院消化科北京100044【正文语种】中文#通信作者，女，1968年3月生，博士，主任医师，研究方向：消化内镜及消化疾病，E-mail：*******************黏膜相关淋巴组织(mucosa-associated lymphoid tissue，MALT)淋巴瘤是淋巴结外非霍奇金淋巴瘤的常见类型；占结外淋巴瘤的20%～40%，可发生在多种淋巴结外器官，胃是最常见部位；胃MALT淋巴瘤常表现为惰性淋巴瘤，5 a生存率80%～95%，根除Hp治疗、药物化疗是主要的治疗措施，并且强调规律随访[1-3]。

现将2012年4月北京大学人民医院消化科收治的1例胃MALT淋巴瘤的诊治体会总结如下。

患者女，69岁，2 a前出现进食冷食数分钟后上腹胀痛，每月1～2次，外院胃镜示“胃溃疡”，抑酸治疗效果不明显，入院前1个月症状加重，2012年4月入住北京大学人民医院消化科。

患者超声胃镜提示胃体大弯侧偏后壁局限性黏膜隆起，范围约3 cm×5 cm，表面黏膜光滑，病变呈均匀低至无回声改变，与黏膜下层及黏膜肌层关系密切，边界清晰，边缘呈强回声改变(图1A、B、C、D)；胃镜病理高度怀疑MALT淋巴瘤，Hp阳性。

但外院病理会诊结果不支持淋巴瘤诊断，以“胃体隆起性病变，性质待查”收住院。

患者病程中无发热、盗汗，近1 a体重下降5 kg。

既往肺结核40 a，服用异烟肼治疗，后未再监测。

边缘区淋巴瘤治疗策略与进展

安全性分析
血细胞减少任何AE
R单药(%) NA 12.5
R-Chemo(%) p
77
NA
83
0.002
任何毒性
脾切除(%) 57
未行脾切除(%) p
75
0.3
✓ 研究表明含R的化疗方案在CR和DFS方面优于单纯化疗
✓ 含R的化疗方案在安全性方面可控 ✓ R±脾切除应推荐为SMZL的治疗方案
Monica Else ect British Journal of Haematology, 2019, 159, 322–328
受累野放疗
Conny Vrieling ect Radiotherapy and Oncology 87 (2019) 405–411
疗效：OS & CSS
78% 64%
93% 93%
Conny Vrieling ect Radiotherapy and Oncology 87 (2019) 405–411
NCCN Clinical Practice Guideline 2019 V2.
诊断与鉴别诊断
• MZL在临床和病理特征方面与华氏巨球蛋白血症/淋巴浆细胞淋巴瘤（WM/LPL）类似，有时难以鉴别诊断；
• 近期研究显示,约67％的WM/LPL患者存在MYD88 L265P体细胞突变；而SMZL和MALT淋巴瘤该突变发生率约7％， NMZL罕见该突变；提示可用于鉴别诊断。
二线治疗：IELSG-19研究
局部治疗无效或不适合的患者
主要终点: EFS 次要终点: ORR,有效时间, PFS， OS, 安全性
Emanuele Z Annarita C, Daniele L.J Clin Oncol 31:565-572

胃淋巴瘤ppt课件

高脂肪和高糖食物的摄入。
Hale Waihona Puke 控制体重保持健康的体重，避免肥胖，有助于降低患胃淋巴瘤的风险。
戒烟限酒
戒烟和限制酒精摄入量可以降低胃淋巴瘤的发生率。
早期筛查与诊断
定期进行胃镜检查
胃镜检查是发现早期胃淋巴瘤的有效方法，建议高危人群定期进行胃镜检查。
关注症状
留意胃部不适、消化不良、胃痛等症状，及时就医检查。
目的。
手术方式包括胃部分切除术、全胃切除术等，具体手术方式需根
据病情和医生建议来确定。
手术治疗的优点是直接切除肿瘤，效果明显，但也可能带来术后并
发症和恢复期较长等问题。
化疗
化疗是利用化学药物杀死肿瘤细胞的一种治疗方法，常用于胃淋巴瘤的辅助治疗。
化疗药物可以通过口服或静脉注射等方式进入体内，杀死肿瘤细胞并抑制其生长。
提供心理支持，帮助其树立信心，积极配合治疗。
03
生活方式指导
指导患者保持良好的生活方式和饮食习惯，避免不良的生活习惯和饮食
结构对病情的影响。同时，提醒患者定期进行复查，以便及时发现异常
情况并采取相应措施。
05 胃淋巴瘤的预防
健康饮食与生活习惯
均衡饮食
保持饮食均衡，摄入足够的蔬菜、水果、全谷类食物，减少高热量、
胃淋巴瘤ppt课件
目录
CONTENTS
• 胃淋巴瘤概述 • 胃淋巴瘤的诊断 • 胃淋巴瘤的治疗 • 胃淋巴瘤的预后与随访 • 胃淋巴瘤的预防
01 胃淋巴瘤概述
定义与分类
定义
胃淋巴瘤是一种起源于胃部淋巴结或淋巴组织的恶性肿瘤，属于结外淋巴瘤的一种。
分类
根据组织学特征和临床特点，胃淋巴瘤可分为非霍奇金淋巴瘤（NHL）和霍奇金淋巴瘤（HL）两大类。

胃malt淋巴瘤的研究与诊治进展

免疫治疗药物
免疫治疗在淋巴瘤治疗中展现出良好的疗效，研发针对胃MALT淋巴瘤的免疫治疗药物具有广阔的应用前景。
联合用药方案
针对胃MALT淋巴瘤的异质性，研发个体化、精准化的联合用药方案是提高疗效、降低毒性的重要途径。
未来研究方向展望
深入探究发病机制
进一步深入探究胃MALT淋巴瘤的发病机制，揭示其发生、发展的内在规律，为临床诊治提供理论依据。
幽门螺杆菌感染
幽门螺杆菌感染是胃MALT淋巴瘤的重要病因之一，感染后可导致胃黏膜慢性炎症和淋巴组织增生，最终发展为淋巴瘤。在分子生物学层面，幽门螺杆菌感染可引起多种基因表达异常和信号通路紊乱。
03 胃MALT淋巴瘤的诊断方法
临床表现与辅助检查
临床表现
患者可能出现上腹部疼痛、消化不良、恶心、呕吐、体重减轻等症状。
诊断标准
结合临床表现、内镜检查、活检及影像学检查，参照WH进行鉴别，需结合病理学检查及免疫组化染色结果进行判断。
04 胃MALT淋巴瘤的治疗策略
抗生素治疗及适应证
幽门螺杆菌根除治疗
作为胃MALT淋巴瘤的初始治疗手段，适用于病变早期、无严重并发症的患者。
染色体易位
胃MALT淋巴瘤常发生染色体易位，涉及t(11;18)(q21;q21)、t(1;14)(p22;q32)和t(14;18)(q32;q21)等，导致BCL2、BCL6和MYC等原癌基因重排和过表达。
基因突变
研究发现，胃MALT淋巴瘤中存在多种基因突变，如PIK3CA、KRAS、NRAS和BRAF等，这些基因突变与肿瘤的发生和发展密切相关。
遗传学异常与淋巴瘤发病
近年来，随着遗传学技术的发展，越来越多的遗传学异常被发现在胃MALT淋巴瘤发病中起重要作用，如染色体易位、基因突变等。

胃淋巴瘤

胃淋巴瘤（Gastrc Lymphoma）（19）內镜下可分为浅表型、隆起型、溃疡型、皱襞肥厚型等。

其中溃疡型的基底部亦可呈现明显的盘状隆起。

多发溃疡是其典型表现。

A：胃窦体交界部扁平的增殖性病变，溃疡表面覆有均匀的黄苔。

B：胃体下部前壁巨大而不规则的溃疡，伴有明显卷起的环堤。

胃淋巴瘤內镜下多表现为不规则发红、糜烂或多发溃疡。

当表现为凹凸不平增殖状时，需要与胃癌相鉴别。

本例中，肿瘤表面多发、形态大小相似的结节以及缺乏僵硬感均提示淋巴瘤可能。

AB：胃窦大弯侧巨大增殖性病灶，表面凹凸不平多发结节样改变。

胃MALT淋巴瘤（Gastrc MALT Lymphoma）（p53）浅表型胃MALT淋巴瘤常表现为多发浅溃疡，溃疡愈合后多呈现不均匀发红的改变。

有时取材于內镜下表现几乎正常的黏膜，也能获得足够诊断价值的标本。

治疗：根除HP后密切随访。

A、B：胃窦大弯侧不均匀分布的红斑，伴有陈旧性出血点。

C：共聚焦內镜在发红的胃黏膜表面观察到了显著减少的胃固有腺体以及大量增殖的暗色细胞，较亮的白色背景是由荧光素钠渗出较多导致，提示炎症反应明显。

D：活检病理检查证实为胃MALT淋巴瘤。

胃MALT淋巴瘤消退后改变（Regression of Gastric MALT Lymphoma）(p62)胃MALT淋巴瘤可通过除菌治疗而消退，消退后原病灶面呈现萎缩、褪色表现偶有胃MALT 淋巴瘤未经特意治疗而自行消退者。

A同一病灶3个月前內镜活检病理提示淋巴上皮病变，复查见原病灶呈褪色改变。

B 应用i-Scan技术G波段观察同一病灶。

胃MALT淋巴瘤（Gastrc MALT Lymphoma）（p84）A：胃窦大弯侧见一处浅溃疡，其口侧见充血的再生上皮。

B：应用FICE技术R=520nm G=500nm B=405nm波段观察，充血上皮与背景的对比显著增强。

C：18FDG-PET-CT扫描示病灶处代谢异常增强，考虑为低度恶性病变。

胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤与幽门螺杆菌

发病原因
• Hp相关的慢性胃炎中可出现单克隆细胞群，并在继发的MALT中持续存在，提示MALT由慢性胃炎发展而来。90%以上的胃MALT淋巴瘤存在Hp感染，Hp感染人群的淋巴瘤发生率明显高于正常人群，几个研究组证实，临床上清除Hp后，胃淋巴瘤获得缓解，但仅对早期黏膜和黏膜下层的MALT有效。这些现象均说明，Hp感染与胃MALT淋巴瘤的关系。
•
对于不能手术切除的中晚期进展型病例, 联合化疗是第一选择。对于术后诊断有淋巴结转移或有其他器官浸润者,可采取化疗或放疗。现已初步证实,在因种种原因不能手术的早期或中期患者中,实施化疗或化疗加放疗的效果与手术效果接近。
总结与回顾
• 传统观点认为手术是治愈MALT淋巴瘤的最主要手段, 但随着对幽门螺旋杆菌(H pylori)感染与该病发病机制的认识的提高, 这一观念受到了不断冲击。 • 对于无H pylori感染或者抗H pylori治疗无效的病例, 手术仍然是一种非常有效的方法 • 对于有H pylori感染证据的MALT淋巴瘤，必须进行抗幽门螺旋杆菌治疗
临床表现
• 起病隐匿,早期症状常不典型
胃MALT 淋巴瘤早期主要表现为非特异性消化不良的症状,如胃部不适、恶心、呕吐等,进展期可出现厌食、上腹痛、消瘦、消化道出血及贫血,可触及上腹部包块。患者偶尔也会以胃出血或穿孔为首发症状。与胃癌相比,胃MALT 淋巴瘤出现梗阻或贫血的情况相对少见。
治疗
• • • • 抗幽门螺杆菌治疗放射治疗化疗外科治疗
一、抗幽门螺杆菌治疗
• 由于H pylori感染与胃MALT淋巴瘤发病之间存在的内在联系, 引起人们对抗H pylori 治疗胃淋巴瘤的极大关注. 大量资料显示, 抗H pylori治疗可以导致50%-80%胃MALT 淋巴瘤可以获得组织学完全缓解。

早期MALT淋巴瘤根治性手段

放疗：早期MALT淋巴瘤根治性手段结外黏膜相关淋巴组织(MALT）淋巴瘤占所有淋巴瘤的4%-13%。

患者中位年龄60岁，以女性多见。

最常见的原发部位为胃肠道（45%-56%）。

其他常见部位包括肺、眼和结膜、甲状腺、腮腺、皮肤和乳腺等同时发生多部位的MALT 淋巴瘤约占11%-23%。

胃和甲状腺MALT淋巴瘤患者的预后优于其他结外部位患者。

绝大多数MALT淋巴瘤患者为I-Ⅱ期，而且长期随访发现很少有远处受累，因此多数患者只需要局部治疗。

放疗是Ⅰ-Ⅱ期MALT淋巴瘤根治性治疗手段，既可取得较好疗效，又可保留器官功能。

在最近的大宗文献报道中，早期MALT淋巴瘤接受单纯放疗的5年生存率达95%以上，无病生存（DFS）率为77%。

胃MALT淋巴瘤·概述胃MALT淋巴瘤患者的高发年龄为50-60岁，男性较多。

肿瘤常位于胃体远侧和胃窦，常表现为黏膜下泛浸润。

最常见的症状为上消化道出血、上腹疼痛和消化不良，B组症状极少见。

胃肠造影检查时可见特征性X线表现、肿瘤可侵犯胃周区域淋巴结，而极少侵犯外周淋巴结。

临床I~ⅡE期最多见，占60%-90%，而Ⅲ-Ⅳ期少见。

当发生远处转移时，胃MALT淋巴瘤易侵犯其他粘膜部位如小肠、腮腺和脾边缘地带。

幽门螺杆菌（H pylori)的流行病学、体外实验室研究和抗H pylori感染治疗等方面的研究充分证明了H pYlori在胃MALT淋巴瘤发病中的重要性。

因此，胃MALT淋巴瘤必须接受H pylori染色检查，胃活检标本须接受H pylori免疫组化检查。

腔内B超能了解病变的侵犯程度和邻近淋巴结转移情况，敏感性和特异性分别为89%和97%。

大部分患者接受CT扫描可检测胃壁侵犯深度有无胃周或肠系膜淋巴结转移，用内窥镜检查能更好地明确病变范围。

由于胃MALT淋巴瘤表现为粘膜下广泛病变，建议多点活检以明确病理诊断。

如果淋巴瘤病理诊断不能明确，建议检查细胞克隆。

总体来说，胃MALT淋巴瘤的治疗方法包括手术、抗H pylort感染、放疗和化疗。

幽门螺杆菌相关性胃MALT淋巴瘤的发病机制及治疗

Subject headings Helicobacter pylori; stomach neoplasms/ therapy; lymphoma/ therapy1983年Marshall和Warren在微氧条件下从人体胃粘膜活检标本中培养出幽门螺杆菌(Helicobacter pylori，Hp)以来，国内外的大量实验与临床研究表明，Hp感染与慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌、胃淋巴瘤发病有密切关系，尤其在胃粘膜相关淋巴组织(mucosa-associated lymphoid tissure, MALT)淋巴瘤患者中Hp的感染率高达90%，远高于其他胃部疾病，因此近几年Hp与胃MALT淋巴瘤的关系引起人们的极大关注. 现将Hp相关性胃MALT淋巴瘤的研究进展现况介绍如下.1幽门螺杆菌在胃MALT淋巴瘤发病机制中的作用首先流行病学资料支持Hp在胃MALT淋巴瘤发生中具有重要致病作用的观点，几乎在所有胃MALT淋巴瘤患者的胃粘膜中均可发现Hp 〔1，2〕. Mathias et al〔3〕对68例胃MALT淋巴瘤患者进行血清检测证实，67例(98.5%)Hp CogA抗体阳性，其中95%有CogA蛋白的血清免疫球蛋白G抗体，而慢性活动性胃炎的对照组患者67%为Hp CogA阳性. 故Mathias认为几乎所有的胃MALT淋巴瘤患者均有Hp CogA阳性毒力菌株的感染，菌株表达的CogA蛋白对胃MALT淋巴瘤的致病可能有重要作用.正常胃粘膜内不存在淋巴组织，胃内MALT的存在提示可能有Hp 感染，胃粘膜内存在B细胞淋巴滤泡的生发中心，慢性Hp感染与B细胞增生有关. 胃淋巴瘤以单克隆B细胞为特征，伴有小分裂相或中心细胞样细胞上皮浸润(淋巴上皮灶)，也可见小部分较大的未成熟细胞. 淋巴滤泡的出现与Hp长期抗原刺激有关，淋巴增生的过程最终变成自主性而具有瘤的特征〔4〕. 在Hussel经典的体外研究表明，这种低分化原始B细胞来源的胃MALT淋巴瘤细胞在某些Hp菌株的刺激下发生增殖，且其增生反应必须有非瘤样T淋巴细胞存在，从培养基中去除这种T细胞就会终止这一增生反应，因此这种T细胞的依赖性可能是相当重要的因素〔5〕. 同时据Montalban报道超过半数的治疗患者，在其Hp被根除后，胃MALT淋巴瘤也随之消退〔6，7〕. Hp与胃MALT淋巴瘤的这种紧密联系使Isaacson提出假设：“Hp可能提供抗原刺激以维持胃MALT淋巴瘤的生长”〔8〕.近期，Zucca et al〔9〕进一步的研究发现，在发展至胃MALT淋巴瘤前的Hp相关性慢性胃炎活检标本中存在着B淋巴细胞增殖，其在转变为恶性淋巴瘤的过程中占主导地位，进而证实了Hp相关性胃炎发展到胃MALT淋巴瘤的增殖过程，但其具体机制目前尚不清楚. 但是，在极少的一些胃MALT淋巴瘤病例中未发现Hp感染，且Hp感染者中发生淋巴瘤的亦仅为极少数，因此推测其他因素如环境因素、遗传因素、饮食因素或免疫系统不明原因的功能失调等均存在一定作用〔10〕. Malaty et al〔11〕对孪生子进行血清流行病学检查发现基因因素可影响他们获得Hp感染，说明存在着宿主对微生物毒素及易感菌株免疫反应性的差异.2胃MALT淋巴瘤的临床表现及诊断胃MALT淋巴瘤患者临床症状无特异性，主要表现为胃炎及/ 或消化性溃疡的症状，如上腹部不适(50%)，呕血、黑便(10%)等，另有约40%的患者可无任何症状而在健康普查中检出〔12〕. 从瑞士南方和意大利北方的多中心胃MALT淋巴瘤调查发现，胃MALT淋巴瘤病变部位约41%位于胃窦部，约33%呈多灶性，但88%的病变均局限于胃内〔13〕. 国内外学者一致认为内镜直视及其活组织病理学检查是诊断胃MALT 淋巴瘤最可靠的办法. 胃淋巴瘤病理组织学上主要有两种类型：一种称为低度恶性胃MALT淋巴瘤，另一种称为高度恶性胃MALT淋巴瘤. 这两种胃MALT淋巴瘤的临床特点、内镜下表现、病理特征如表1.内镜下大体形态上胃MALT淋巴瘤与胃癌、糜烂性胃炎难以鉴别，活检组织病理学检查可做出明确鉴别诊断. Pavlick最新研究提示：超声内镜对于估计肿瘤浸润的深度及区分良性淋巴结和恶性淋巴瘤具有重要意义〔14〕.表1两种胃MALT淋巴瘤的特征比较临床特征低度恶性胃MALT淋巴瘤高度恶性胃MALT淋巴瘤发病年龄大于50岁为多，高峰发病较低度恶性年龄大年龄为70岁.临床症状无特殊可出现疼痛、贫血、体重减轻. 内镜下表现扁平隆起的粘膜病变，可伴明显肿块或巨大溃疡糜烂或溃疡形成.病理特征瘤细胞小，胞核与生发中心弥漫浸润的转化了的大淋巴的裂细胞相似，胞质中等，细胞，相当于生发中心内的可见到淋巴上皮病变. 无裂细胞，胞质丰富，淋巴上皮病变不明显.3胃MALT淋巴瘤的治疗对于胃部的淋巴瘤，一旦确诊，首选手术治疗，再行化疗，多少年来，临床一直采用此种治疗方案. 但是，1993年Zucca et al〔15〕认为低度恶性胃MALT淋巴瘤可以很长时间保持原胃肿瘤的状态，一些患者即使不治疗，也可以几年没有发展，因此局部治疗被认为是非常重要的. 近来，越来越多的证据证明Hp根除疗法可作为早期低度恶性胃MALT 淋巴瘤的第一线治疗〔16，17〕. 患者接受Hp根除治疗后，67%的患者在组织学上可证实有胃MALT淋巴瘤的消退，出现组织学消退的平均时间是5 mo，但有约1/ 3的患者抗菌治疗后胃MALT淋巴瘤的消退时间超过5 mo，最长达18 mo〔15〕. 抗菌治疗后对患者的追踪观察是非常必要的，由于低度恶性胃MALT淋巴瘤患者通常无症状，目前的治疗方法是否可治愈胃MALT淋巴瘤并防止复发尚不清楚，一些患者重新感染Hp后出现肿瘤的复发. Cammarota et al〔18，19〕认为，尽管临床及组织学出现肿瘤消退，一些残余的休眠细胞可能仍然存在. 但是抗菌治疗作为低度恶性胃MALT淋巴瘤的一线疗法，至少可以改变或推迟大多数患者的外科手术时间. 据Schechter et al〔20〕报道使用单一药物瘤可宁化疗及放疗，用于对抗菌治疗不敏感的患者，可使大多数患者的病灶完全消退. Wotherspoon et al〔21〕认为目前需要重新评价手术治疗低度恶性胃MALT淋巴瘤的效果，外科手术在过去被广泛应用于治疗胃原发淋巴瘤，其结果也是很肯定的，但是在随后的内镜检查中发现残余胃粘膜中出现了淋巴样上皮组织，进而导致胃淋巴瘤复发；同时胃MALT淋巴瘤呈多灶性，因此局部切除难以根治，虽然全胃切除可以根治，但死亡率高且严重影响患者生活质量.高度恶性的胃MALT淋巴瘤的治疗目前仍有争议，Coiffier et al〔22〕认为除手术治疗外，化疗及/ 或放疗也可以治愈大多数患者. 高度恶性的胃MALT淋巴瘤的生长不需Hp抗原的刺激，但是近来Kolve et al〔23〕报道了抗Hp治疗后高度恶性的胃MALT淋巴瘤发生消退的病例，因此，Boot et al〔24〕认为对于高度恶性的胃MALT淋巴瘤患者，除手术、化疗、放疗外，也应该试用根治Hp疗法，因为它可以消除肿瘤组织中对Hp 抗原刺激有反应部分的复发.总之，胃MALT淋巴瘤形成与Hp感染有关似乎已成定局，其诊断主要依靠内镜及病理组织活检. 治疗上，对低度恶性且局限于原位的胃MALT淋巴瘤患者，Hp根除疗法可作为第一线治疗，且应做定期随访；对高度恶性胃MALT淋巴瘤患者在选择手术. 化疗及/ 或放疗的同时，也可以试用根除Hp疗法. 总之，对于组织学上呈进展期的胃MALT淋巴瘤患者，在治疗上应积极对待〔25〕.通讯作者高利利4参考文献1Wotherspoon A, Ortiz C, Falzon MF, Isaacson PG. Helicobacter pylori-associated gastritis and primary B-cell gastric lymphoma. Lancet, 1991;338:1175-11762Parsonnet J, Hansen S, Rodriguez L, Gelb AB, Warnke RA, Jellum E, Orentreich N, Vogelman JH, Friedeman K. Helicobacter pylori infection and gastric lymphoma. N Engl J Med, 1994;330:1267-12713Mathias ECK, Bernd S, Rainer H. 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16例消化道MALT淋巴瘤的内镜下特点及临床表现

16例消化道MALT淋巴瘤的内镜下特点及临床表现李春霞;兰春慧【摘要】Objective To explore the endoscopic expression characteristics and clinical manifestations of digestive tract MALT lymphoma.Methods The retrospective analysis was performed on 16 cases of MALT lymphoma in our hospital.Results The predilection site of gastric MALT lymphoma was in gastric body,10 cases were in gastric body,accounting for62.50%,followed by the stomach multiple parts involvement in 3 cases,accounting for 18.75%.One case(6.25%) was located in gastric antrum,1 case(6.25%) in esophagus and 1 case(6.25%) in rectum.The endoscopic performance types of lesions varied,ulcerative type was the most common(8 cases,50.00%),followed by protrude type(4cases,25.00%),flat erosive type(3 cases,18.75%) and umbilicate type(1 case,6.25%).The infection positive rate of Helicobacter pylori(Hp) was 75.00%(12/16).Conclusion The manifestations of digestive tract MALT lymphoma are varied.Helicobacter pylori infection is closely related with gastric MALT lymphoma.The ulcer type and uplift type are easily to be found during endoscopic examination,but the plain,erosion and umbilicate types can be very difficult to be early found due to difficult to differentiate with other inflammatory diseases.Therefore,early diagnosis rate is low,and it is needed to pay attention to the young patients and patients with early MALT lymphoma in order to achieve early find,early treatment.%目的探讨消化道黏膜相关淋巴组织型(MALT)淋巴瘤的临床表现以及内镜下特点.方法回顾分析16例明确诊断为MALT淋巴瘤的患者.结果消化道MALT淋巴瘤的好发部位以胃体为主,胃体部10例(62.50%),其次为胃部多部位受累3例(18.75%),胃窦部1例(6.25%),食管1例(6.25%),直肠1例(6.25%).病变内镜下表现类型以溃疡型多见(8例,50.00%),其次为隆起型(4例,25.00%),平坦糜烂型(3例,18.75%),凹陷型最为少见(1例,6.25%).幽门螺杆菌(Hp)感染阳性率为75.00%(12/16).结论消化道MALT 淋巴瘤内镜下表现多样.胃MALT淋巴瘤与Hp感染密切相关.溃疡型及隆起型易在内镜检查时发现,但平坦糜烂型及凹陷型由于与其他炎症性疾病难鉴别,很难早期发现,故早期诊断率较低.在临床工作中需提高对年轻患者及早期MALT淋巴瘤患者的重视,以做到早发现、早治疗.【期刊名称】《检验医学与临床》【年(卷),期】2017(014)017【总页数】3页(P2528-2530)【关键词】黏膜相关淋巴组织型淋巴瘤;消化道;内镜【作者】李春霞;兰春慧【作者单位】三军医大学大坪医院消化内科内镜中心,重庆 400042;三军医大学大坪医院消化内科内镜中心,重庆 400042【正文语种】中文黏膜相关淋巴组织型(MALT)淋巴瘤为发生于黏膜和腺体组织，具有边缘区B细胞分化和表型的低度恶性淋巴结外B细胞淋巴瘤，占非霍奇金淋巴瘤的5%～10%。