围手术期处理

围手术期处理目的要求：掌握内容：1. 围手术期处理概念、重要性。

2. 手术前准备的详细内容、手术耐受力判断。

3. 手术前针对高血压、心脏病、糖尿病、肝脏病、肾脏病等疾病的特殊术前准备。

4.手术后监测与处理的重要性。

5.手术后监测与处理的具体内容及原则。

熟悉内容： 1.“围手术期”一词的历史由来。

2.围手术期处理的目的与内容。

3. 急诊手术、择期手术及限期手术的概念及内容。

4.手术后一般监测项目、术后止痛的各类方法。

5.常用导管的应用。

6.手术后并发症的预防和处理。

了解内容： 1.切开分类及拆除时间。

2.切开愈合的记录。

第一节概述一、概念1.围手术期：即“手术前准备、手术后处理”。

2.围手术期处理：将术前处理、术中处理与术后处理有机地结合起来，形成一个整体来认识和处理，其目的是使病人能最大限度地获得最佳的手术治疗结果。

3.围手术期时间：从确定手术治疗住院时起，到此次手术有关的治疗结束时止。

4.沿革：（1）围手术期（penoperafive period）一词见于20世纪70年纪70年代国外文献中，其后国内逐渐有人使用。

1981年第26版的Doland医学词典曾对该词加以解释，认为围手术期是“从病人因需住院做手术时起到出院为止的时限”。

（2）它不同于产科学围产期（perinatal period）,它的含意较为明确，是指妊娠28周至分娩后1—4周。

不同的外科疾病围手术期有不同的情况。

（3）“围手术期”一词的问世，引起了医学界的极大重视，并对围手术期的概念和临床意义、围手术期处理的范畴、围手术期的处理方药和新技术进行了深入而广泛的探讨。

二、围手术期处理的重要性对于外科疾病的治疗，优良的手术操作固然重要；然而完善的手术期处理和满意的麻醉也是必不可少的。

1.围手术期处理考虑的是手术病人的整体因素，并将其贯穿于治疗的全过程。

2.包括了病人的体质与精神状态的准备，手术方案的选择，术中发生困难与意外等特殊情况的对策，麻醉方法的选择，手术后并发症的预防与处理等等。

3.因此，对大多数的外科病人来说，完善的围手术期处理重要性并不亚于单纯的手术技巧。

有了这些措施的保障，才能确保手术的成功。

三、围手术期处理的目的与内容（一）手术前处理其目的是使病人和手术人员以最佳状态投入手术。

手术前处理主要包括以下8个方面：1.尽快明确诊断，确定手术治疗前必须进行的诊疗措施。

2.手术方案的制订与讨论，以及围手术期处理预案的制订。

3.病人及手术有关人员的心理准备，包括相应的治疗和解释工作、术前谈话与签字。

4.病人机体包括并存疾病的检查与处理。

5.加强临床营养支持，维持较好的营养状态和体液内环境。

6.手术所需器械、材料、药物和输血的准备。

7.预防或治疗感染所需药物的准备与其他治疗措施。

8.麻醉的选择与麻醉前用药的准备等。

（二）手术中处理目的是使病人能安全地耐受手术打击过程，并确保手术获得最佳效果。

手术中处理主要包括以下5个方面：1.麻醉的安全实施与管理。

2.手术的顺利实施。

3.术中的监测、治疗与护理。

4.术中意外情况的预防、发现与处理对策。

5.术中抗感染药物、化疗药物及其他特殊药物的应用。

（三）手术后处理目的在于使病人尽早顺利康复。

手术后处理包括以下8个方面：1.生命体征与重要脏器功能的监测与异常情况的处理。

2.维持体液内环境的平衡与良好的临床营养支持。

3.并发症的防治。

4.术后抗感染药物的应用和不良反应的监测与应对措施。

5.病人体腔内引流物及其他安置物的管理及手术创口、瘘口的处理。

6.术后所需的特殊治疗与护理。

7.并存疾病的必要处理。

8.病人的心理护理。

由于个体性差异，每个病人的围手术期处理不尽相同。

因此，各种手术、各个病人都应各有自己的围手术期处理的具体内容。

四、围手术期研究进展（一）现代外科手术前后处理的研究进展有以下几个方面：1.先进设备的使用与人员的专业化。

2.更加重视手术前后病人的心理治疗。

3.手术前后的营养支持治疗。

4.休克多脏器功能摔交的手术时机和适应证的研究。

5.抗生素合理应用。

6.微量元素锌的应用。

7.医源性损伤的预防。

8.器官移植术中脏器保存、排异反应的研究。

（二）围手术期中西医研究进展1.四诊客观化的研究。

2.术前中药的应用。

3.关于腹部手术后“两管一禁”的研究。

4.“通里功下”治则的应用。

5.术后应用中医药预防并发症。

第二节手术前准备包括：尽快明确诊断，全面检测病人的各重要脏器的功能状态，采取措施使接受手术病人的生理功能达到或接近正常水平，提高手术耐受力，并达到减少术后并发症从而尽快康复的目的，同时使病人和手术人员以最佳状态投入手术。

一、尽快明确诊断未明确诊断者应尽快明确诊断，对于考虑肿瘤的病人最好要有病理学的诊断。

二、手术耐受力判断应对病人全身情况进行全面评估；包括外科疾病本身及重要脏器的功能。

这些重要脏器有：（1）心血管系统；（2）肺功能；（3）营养和代谢状态；（4）肝、肾功能；（5）内分泌功能；（6）血液系统：（7）免疫状态等。

为了了解上述情况除病史询问及体格检查外，术前应常规进行以下检查（1）血常规检查：包括红细胞及血红蛋白、白细胞及其分类，必要时加作血小板计数及出凝血时间和凝血酶原时间。

（2）尿常规检查：包括PH值、比重、尿糖、尿酮、蛋白等。

（3）胸片。

（4）肝肾功能：包括电解质、二氧化碳结合力、尿素氮和血糖等。

（5）心电图检查。

（6）呼吸功能测定。

根据以上资料作出下面几个方面的判断：1.耐受力良好者：指全身状况良好或较好，外科疾病局限或对全身只有轻微影响，重要脏器无器质性病变，或虽有早期部分器质性病变，但功能处于代偿状态。

2.耐受力不良者：指全身情况较差或很差，外科疾病已经对全身造成明显影响，或重要脏器有器质性病变，功能处于失代偿状态，或属于高龄老年、低龄婴幼儿。

这些耐受力不良的患者需作积极和细致的术前准备。

三、拟订手术方案，进行术前病例讨论制定周密完善的手术方案，包括施行手术的时间、手术名称、麻醉方式、术中可能遇到的困难、意外以及对困难及意外的处理对策。

对于中等手术应召集手术组、病区或科室人员进行术前讨论。

四、完成手术前与患者或其代理人的谈话、签字施行任何手术前必须取得患者本人或其授权代理人的同意，在术前必须与病人或者其代理人谈话并签署手术同意书。

重大手术或涉及重要脏器的切除，须向医院相关部门备案。

五、术前准备与手术分类的关系急症手术按手术时机可分为三类：限期手术择期手术1.急症手术中有可分为紧急手术与一般急诊手术。

前者如肝脾破裂性出血、外伤性血管破裂、外伤性血气胸等，为了抢救病人的生命，必须在最短的时间内迅速手术，紧急情况下可由急诊直接送入手术室，在急诊室开始术前准备。

后者如常见的肠梗阻、急性阑尾炎、胆囊炎、胆石症等，术前准备应根据病情而定，务必做到及时，突出重点，以免延误抢救病人生命或延误急症手术时机。

2.对于诊断已明确的恶性肿瘤病人的根治术，以及已服用碘剂作术前准备的甲状腺机能亢进病人的双侧甲状腺大部分切除术等。

手术时间一般可选择在入院后2周以内，不宜过久延迟，否则可能影响手术成功率和手术效果，它们的术前准备应抓紧时间，尽可能在教短时间内做好充分准备。

3.大多数的手术属于择期手术。

手术的迟早并不影响治疗效果。

如甲状腺瘤的手术、疝修补手术、胃十二指肠溃疡手术、非急症的胆囊切除术等等。

此类病人即使手术耐受力不良，但可经过一段时间细致、精心的准备，使原先的重要脏器功能得到改善，提高手术耐受力，提高手术安全性。

六、术前一般准备（一）心理准备1.术前，病人难免有恐惧、紧张、焦虑等情绪，或者对手术及预后有顾虑。

因此，医务人员应从关怀、鼓励出发，就病情、施行手术的必要性、可能取得的效果，手术的危险性、可能发生的并发症，术后恢复过程和预后，以及清醒状态下施行手术因体位造成的不适等，以恰当的言语和安慰的口气，对病人作适度的解释、取得病人的信任和配合，使病人能以积极的心态接受手术和术后治疗。

2.同时，也应就疾病的诊断，手术的必要性及手术方式、术中和术后可能出现的不良反应、并发症及意外情况，术后治疗及预后估计等方面，向病人家属作详细介绍和解释，取得病人家属的信任和同意，协助做好病人的心理准备，配合整个治疗过程顺利进行。

（二）生理准备主要指针对病人生理状态的准备，使病人能够在较好的生理状态下安全渡过手术期。

1.适应性训练多数病人不习惯在床上大小便，需要在术前做卧床排尿、排便的训练;行颈部手术的病人术前应做颈后仰的训练;手术后病人因伤口疼痛不愿咳嗽、排便，应做针对性适应训练;有吸烟习惯的病人，术前2周应停止吸烟。

2.输血补液，改善全身营养及体液状态施行大中手术者，术前应作好血型和交叉配合试验，备好一定量的全血;凡有水、电解质及酸碱平衡失调和贫血的，均应在术前予以纠正。

3.预防感染对因感染性疾病而行手术者，或术前有轻度感染的病人，术前与术中可给予适当的抗生素。

对于切口接近感染区的手术、预计手术时间长的大手术以及血管手术，术前与术中均提倡预防性应用抗生素。

4.肠道准备一般手术在手术前晚8时起禁食、禁水;对于胃肠道手术病人则在术前3天开始作肠道准备，包括进半流质、服用肠道不吸收抗生素及轻泻剂，术前1天晚间及手术当日清晨作清洁灌肠或结肠灌洗。

5.皮肤准备一般在术前1天病人应洗澡、理发、修剪指甲、更换内衣，手术区皮肤剃毛，剃毛后要用消毒药液清洗皮肤。

腹部手术前还应清洗脐孔的污垢。

6.其他手术前夜，应认真检查确定的各项准备工作。

当晚可给予镇静剂，以保证良好的睡眠。

如发现病人有与疾病无关的体温升高，或妇女月经来潮等情况，即应延迟手术日期。

进手术室前，应排尽尿液；估计手术时间长的，或者施行的是盆腔手术，还应留置导尿管，使膀肮处于空虚状态，避免过度充盈。

因疾病原因或手术需要，放置胃管如果病人有可活动义齿，应予取下，以免麻醉或手术过程中脱落或造成误咽或误吸。

七、术前特殊准备用于手术耐受力不良的病人。

1.高血压病人血压维持在160/100mmHg以下不必作特殊准备;对血压过高者，诱导麻醉和手术应激可能诱发脑溢血意外和充血性心力衰竭等，术前应适当用降血压药物使血压稳定在一定水平，但并非要求血压降至正常才做手术。

2.心脏病①长期使用低盐饮食和利尿药物，已有水和电解质失调的病人，术前应予纠正。

②伴有贫血的病人携氧能力差，对心肌供氧有影响，术前应少量多次输血矫正贫血。

③有心律失常者，如为偶发的室性期外收缩，一般不需要特别处理。

如有心房纤维颤动伴有心室率增快者，或确定为冠心病并出现心动过缓者，都应通过有效的内科治疗，尽可能使心率控制在正常范围内。

④急性心肌梗死病人发病后6个月内，不宜施行择期手术；6个月以上且无心绞痛发作者，可在良好的监护条件下施行手术;心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制3～4周后，再施行手术。