2015年给药错误护理不良事件分析持续改进

2015年给药错误事件分析及持续改进

◆2015年上半年给药错误事件药物途径情况分析：

◆2015年下半年给药错误的途径发生情况分析：

◆根据8/2定律，从以上图表可见给药错误主要途径为：口服给药、静脉、皮下途径给药，

其中漏给药 6例。

◆2015年上半年给药错误药品风险级别情况分析：

◆2015年下半年给药错误药品风险级别情况分析：

◆根据8/2定律，从以上图表分析，2015年给药错误药物风险级别主要是非高危药物。

◆利用系统原理、鱼骨图分析给药错误的主要原因及整改措施：

◆改进目标：严格执行给药流程及查对制度，提高全院护理人员的风险意识，加强药品安

全管理，有效的降低给药错误不良事件的发生。

◆ 效果评价：

◆ 2015年第1—4季度给药错误发生情况：

2015年给药错误发生情况

3

6

3

5

1234567第一季度第二季度第三季度第四季度

◆通过持续改进后2015年给药错误全年发生情况：

◆通过护理改进措施的实施，上半年与下半年的给药错误成效对比：

◆针对以上上半年与下半年的给药错误率对比，通过护理改进措施的实施有给药错误发生率想持平，但是12月分有增加，可能与以下原因有关：

1、实行建立不良事件报告系统，坚持主动、自愿、保密、鼓励、真实和公开的原则，实行主

动上报护理不良事件的激励机制。

2、今年并针对放疗科护士隐瞒不报给药错误（严重差错）的时间给予处罚当事人1000元奖

金，并在护士长会议上通报；通过这件处理激励各级护士主动上报护理不良事件大幅度增

加，基本各级护士没有隐瞒不报现象。

3、重点人群：思想上不够重视，责任心不强的个别护士，班外时间做微商，影响工作，导

致该护士给药错误率增加。

护理部

2016-1-9