2015年给药错误护理不良事件分析持续改进

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11月护理不良事件案例分析

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案例六：跌倒
肿瘤科于2015年11月12日4时某患者在床上解大便后，家属刚好去卫生间倒大便，病人出现头晕，随后晕倒在床边，扶病人上床上，测微量血糖6.1mmol/L，血压正常，查体：枕部见一大小约5*5cm血肿，中央见一1*1cm头皮裂伤，见少许渗血。即予包扎、止血、护脑、对症等治疗，嘱家属加强陪护，护士加强巡视。患者意识清醒，伤口无渗血，血肿稍微消退，主诉还是有头晕等症状。
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案例三：坠床
原因分析： 1、患者肢体行动障碍。 2、无陪人。 3、护士宣教不到位。 4、病床无床栏。
整改措施： 1、加强对患者及家属的安全宣教，取得配合。 2、告知患者家属陪护的重要性。 3、加强巡视，做好床头交接班。 4、上床栏。
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案例四：坠床
儿科于2015年11月25日10时30分在观察49床输液情况时，突然听到崩一声，就看过51床的方向，看到51床患儿从床上摔到地上，就马上跑过去，家属已把患儿抱回床上，我安慰患儿，立即报告值班医生，测生命体征，检查无外伤。
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案例五：跌倒
原因分析： 1、癌症晚期病人体质虚弱。 2、护士、病人、家属风险意识不高。 3、癌症晚期病人使用麻醉止痛剂。 4、健康宣教不到位。 5、病人依从性差，不听劝说。
整改措施： 1、对癌症晚期病人体质虚弱，要反复与病人及家属沟通，注意安全
，并用床栏保护好病人，加强陪护。 2、护士对癌症晚期病人要提高跌倒的风险意识。 3、做好环境的健康宣教， 4、当班护士要加强巡视。 5、加强陪护。
案例七：跌倒
内分泌科于2015年11月27日21：05分某患者家属按呼叫铃诉扶患者至卫生间时不慎跌倒，当班护士马上报告值班医生并前去查看，发现患者坐在卫生间地板上，见其脸上颧骨位置有一1.5cm伤口，有少量血液流出，并与其家属扶起至床上，立即为患者测量生命体征，为其清洗消毒伤口，做好安抚患者与家属情绪，嘱患者卧床休息，经处理后患者无不适。

给药错误不良事件分析及整改措施范文十篇

给药错误不良事件分析及整改措施范文十篇分析1：药物给予错误事件错误事件情况：在给药过程中，护士误将药物A给予了患者，但是该患者实际上应该接收药物B。

事件原因分析：1. 护士没有仔细核对药物的标签，导致错误给予了药物A。

2. 医院没有实施严格的药物管理制度，监督责任不明确。

整改措施：1. 加强药物管理培训，提高护士的药物使用技能和责任意识。

2. 强化护士对药物标签的核对，确保给予正确的药物。

3. 建立药物管理制度，明确每个环节的责任，并加强监督和管理。

4. 引入药物管理软件，提高药物配发的准确性和可追溯性。

5. 加强患者的药物教育，提醒患者核对药物和用法。

分析2：剂量错误事件错误事件情况：在给药过程中，护士给予了患者较高剂量的药物，超出了推荐剂量。

事件原因分析：1. 护士没有仔细核对药物的剂量，导致错误给予了较高剂量的药物。

2. 护士缺乏对剂量计算的准确理解。

整改措施：1. 加强药物剂量计算培训，提高护士的计算能力和责任意识。

2. 引入智能药物管理系统，通过计算机自动计算药物剂量，减少人为错误。

3. 建立剂量核对制度，确保每一次给药前都有其他护士进行核对。

4. 加强护士之间的沟通和协作，提高对剂量的共识。

5. 强调患者的个体差异性，给药前仔细评估患者的情况，调整剂量。

分析3：给药时机错误事件错误事件情况：护士在给药时机上发生错误，给药时间与医嘱不符。

事件原因分析：1. 护士对医嘱的时间要求不清楚，导致错误给药时机。

2. 医嘱在传达过程中出现了信息传递错误。

整改措施：1. 强调护士对医嘱的仔细阅读，确保了解医嘱的所有要求。

2. 建立明确的医嘱传达流程，确保医嘱的准确传递给相关人员。

3. 引入电子医疗记录系统，提供对医嘱的准确时间记录和提醒。

4. 强调护士的责任感和时间管理能力，确保按时给药。

5. 定期进行给药时机错误的检查和整改，保持给药时机的准确性。

分析4：配伍错误事件错误事件情况：在药物配伍过程中，由于护士的错误操作，导致发生了药物不良反应。

给药错误不良事件分析及整改措施范文

给药错误不良事件分析及整改措施范文药品错误给药是指医务人员在药物治疗过程中发生误用、滞用、漏用、误用药品等错误操作或判读，导致不良反应或不能达到预期疗效。

药品错误给药对患者的安全和治疗效果均有严重影响，因此需要进行详细的事件分析，制定相应的整改措施，以避免类似事件再次发生。

药品错误给药的不良事件分析可以从以下几个方面进行：1.引起错误给药的原因分析：a.人为因素：医护人员的疏忽、认知误差、制度缺失等；b.环境因素：医疗设备故障、药品混淆、灯光不足等；c.条件因素：工作压力过大、缺乏培训和知识更新、缺乏标准化操作规程等。

2.不良事件的影响分析：a.对患者的影响：可能引起药物过量、药物副作用、治疗失败、延误病情等；b.对医疗机构的影响：损害医疗机构的声誉、增加医疗事故赔偿的风险、影响医护人员的专业形象等；c.对社会的影响：影响公众对医疗质量和安全的信任，导致医患关系紧张等。

3.整改措施的制定：a.提升医务人员的安全意识和责任感，加强药品安全培训和教育，增加对常见药品的特征识别能力；b.完善规章制度和操作规程，明确各个环节和岗位的职责和操作要求，建立合理的药品管理流程；c.强化质量监控和巡查，建立错误给药报告和反馈机制，及时纠正和改进错误给药现象；d.运用信息技术手段提高药品管理的精确性和规范化水平，如条码技术、电子病历等；e.加强药物治疗的质量管理，建立药物治疗标准和规范，避免滥用和误用药品；f.加强医护人员的职业道德培养，增加医疗机构对医疗质量的约束力和监督力。

通过不良事件分析和整改措施的制定，可以有效预防和减少药品错误给药事件的发生。

医疗机构在整改措施的实施过程中应该注重以下几个方面：1.加强组织管理：建立完善的制度和流程，明确责任分工，明确安全管理的指导思想和原则；2.强化培训教育：对医务人员进行药品管理培训，提高他们的药品错误给药风险意识，加强专业知识学习，掌握正确的给药技巧；3.引入技术手段：应用信息技术手段，如条码技术、电子病历等，提高药品管理的准确性和规范性；4.加强质量监控：建立药品错误给药的报告和反馈机制，及时发现和纠正错误，避免类似事件再次发生；5.强化安全意识：增加医务人员对患者安全的重视，加强与患者的沟通，提高医疗质量和服务水平。

给药错误不良事件分析及整改措施5篇

给药错误不良事件分析及整改措施5篇给药错误不良事件分析及整改措施篇1原因分析：1、查对制度落实不到位2、护理人员缺乏用药相关知识。

发错药不良事件分析及整改措施(通用6篇)

发错药不良事件分析及整改措施(通用6篇)第1篇: 发错药不良事件分析及整改措施 1.与人相关的因素1.1护士的护龄有研究报道0～1年工作经验的护士给药错误的发生率最高[2] 。

同时，有研究显示护龄在3年以下的护士给药错误发生率为69.0%，3～5年为23.1%，5年以上为7.9%[1] 。

1.2护理人员数量Kourosh 等[3] 研究发现病人与护士的比例高、护士工作量增加，超负荷劳累是影响给药错误发生率的最重要因素，导致的给药错误发生率分别为57.3%、51.1%、40.4%，由于护理人力资源的短缺，护士为了满足患者的需要和完成工作，有可能省略步骤、走捷径或偏离工作标准，而护士人均分管患者过多、患者床位周转快、调床频繁会造成护士对所分管患者的基本信息了解不足。

1.3患者的年龄随着患者年龄的增加，护理给药错误的发生也呈上升趋势[2]。

这可能与部分高龄患者随着年龄的增加，听力语言能力有所下降，认知能力减弱有关。

此外，儿童由于沟通能力有限，他们在表达自己的需求方面存在困难，所以遇到给药错误的风险很高。

2. 与环境相关的因素2.1工作时间段交接班时间段是护理给药事件差错的高发时间段，交接班时间段正处于前后班次的衔接时段，既要延续前一班次交代下来的工作，又要接纳新的工作任务，与此同时，交接班给药物执行过程带来了工作环境和人为因素的干扰[ 2]。

此外，研究发现给药错误主要发生在工作日，在7时至15时之间发生率为52.0%，在周末的发生率为20.6% [ 4] 。

2.2重症监护室重症监护室是导致护理给药错误事件的危险因素，可能与其收治的患者病情重、常伴意识障碍、无家属陪护、无法主动参与药物安全核查相关[ 2]。

此外，拥挤和嘈杂的环境是导致用药差错的最常见原因。

研究结果显示，危重病人数量多、拥挤嘈杂环境给药错误的发生率分别为42.7%、32% [ 3] 。

3. 与沟通相关的因素3.1书面沟通书面沟通有关的给药错误涉及关于仿制药和商标名混淆的细节以及对标签和参考材料的担忧，最常见的与书面沟通不良是病历记录的问题（17.9%），其中包括卫生专业人员没有检查记录在案的过敏反应，配发产品的标签有时有不正确的细节记录。

给药错误不良事件分析及整改措施范文(精选篇)

给药错误不良事件分析及整改措施范文(精选篇)给药错误是医疗工作中常见的不良事件之一，严重情况下可能会对患者的健康造成严重影响甚至致命。

本文将对一起给药错误不良事件进行分析，并提出相应的整改措施。

一、事件回顾某医院产科病房，某患者因生产需要被医生开具了一份药物医嘱，医嘱上写明了需给予孕妇静脉注射头孢菌素，剂量为1.5g。

然而，在执行过程中，护士错误地给予了患者1.5mg的头孢菌素。

二、事件分析1.护士专业知识不足：护士在给药时对药物剂量的单位mg和g混淆，显示她对药物的知识和药学计算能力有误差。

2.医嘱写法不明确：医嘱中标注的药物剂量单位过小可能会引起护士的误解，应当标注更明确的单位。

3.医疗环境因素：繁忙的工作环境和多任务的处理压力可能导致医护人员在执行医嘱过程中出现疏忽。

三、事件后果由于该患者给药错误，出院后出现了感染症状，需要进一步的治疗，导致患者的康复时间延长，并对患者的生活造成不便。

四、整改措施1.改进护士药学知识：医院要加强对护士的培训和继续教育，提高其对常见药物的了解和计算能力，确保给药准确无误。

2.医嘱书写规范化：医院应当制定明确的医嘱书写规范，规定药物名称、剂量、单位等明确标示，并在医嘱核对环节加强护士的培训，以降低护士的错误率。

3.改善工作环境：医院应当提供适当的工作环境，减轻医护人员的工作压力，合理分配工作任务，避免因工作疏忽导致的医疗错误发生。

4.加强事件管理和沟通：医院要建立健全的事件上报与管理机制，及时记录和分析事件发生的原因，对类似事件进行汇总和归纳，制定相应的改进措施，并及时与相关人员进行沟通和反馈。

五、预防措施1.实施双核对制度：在执行药物医嘱过程中，医护人员应当进行双核对，确保药物的名称、剂量和给药方式等信息的准确性和一致性。

2.提高医护人员的风险意识：医护人员应当时刻保持对不良事件的警惕性，对于患者的医嘱执行过程中出现的异常情况，应当立即停止并及时上报。

3.加强药物计算的培训和考核：医院应当定期组织药物计算的培训和考核，提高医护人员的计算能力和错误识别能力。

给药错误不良事件分析及整改措施范文十篇

给药错误不良事件分析及整改措施范文十篇给药错误不良事件分析及整改措施范文一：事件描述：某医院6月1日发生了一起给药错误的不良事件。

具体情况是，护士在给一位患者静脉注射药物时，错误地将剂量计算单位换算错误，导致药物剂量过高，患者出现了药物过量的不良反应，表现为头晕、心悸等症状。

分析原因：该不良事件的发生主要与以下因素有关：1. 护士缺乏对药物剂量单位换算的正确理解和操作技能；2. 缺乏标准操作流程和规范的药物给予指导；3. 医院对护士的药物安全培训和监督不够到位。

整改措施：为了防止类似事件的再次发生，可以采取以下整改措施：1. 增加护士的药物安全培训内容，包括剂量单位换算的理解和操作技巧；2. 确立标准操作流程和规范，明确药物给予的具体步骤和注意事项；3. 规定护士在给药前必须进行双人核对，确保药物剂量的准确性；4. 加强对护士的监督和考核，定期进行药物安全知识和技能的培训评估。

给药错误不良事件分析及整改措施范文二：事件描述：某医院发生了一起给药错误的不良事件。

具体情况是，一个手术室护士在给一位患者输液时，注射了错误的药物，导致患者出现了严重的过敏反应。

分析原因：该不良事件的发生主要与以下因素有关：1. 护士未进行药物核对，导致药物选错；2. 护士对该药物的过敏反应不了解，没有及时判断和处理。

整改措施：为了防止类似事件的再次发生，可以采取以下整改措施：1. 强调护士在给药前必须进行药物核对，确保药物的准确性；2. 加强对护士的过敏反应知识培训，提高其对各种药物过敏反应的识别和处理能力；3. 导入药物管理系统，在输液前通过系统进行双人扫描核对，确保药物的正确性；4. 加强团队协作，建立有效的沟通机制，及时向医生、药师等反馈药物相关信息。

给药错误不良事件分析及整改措施范文三：事件描述：某医院发生了一起给药错误的不良事件。

具体情况是，一个护士在给一位患者口服药物时，错误地将两种药物放在了同一个药杯中一起服用，导致药物相互作用，患者出现了严重的不良反应。

给药错误护理不良事件分析持续改进

给药错误护理不良事件分析持续改进药品给药错误是医疗护理工作中常见的不良事件之一。

这类错误可能给患者造成伤害，因此对药品给药的安全性要求极高。

本文将对一起药品给药错误护理不良事件进行分析，并提出持续改进的措施。

事件描述：在某医院A病区，护士小张在给一名患者C先生输液时发生了错误。

患者C先生院内住院治疗多日，近期因上呼吸道感染经医生评估后需要静脉输液治疗。

按照医生医嘱，护士小张准备好了注射液，但在给患者C先生输液时不小心将另一患者D先生的输液瓶插到C先生的静脉采血器上了，并开始输液。

护士小张发现后立即停止输液，并报告了主管护士和医生，在医生的指导下更换了正确的输液瓶继续进行治疗。

错误分析：1. 护士疏忽大意：护士小张在给患者C先生输液时疏忽大意，未仔细核对患者的身份和待用药品，导致错误发生。

这可能是因为护士在工作中疲劳或分神导致的。

2. 缺乏安全验证措施：病区在药品给药过程中没有有效的安全验证措施，如扫描患者的身份腕带和药品条码等。

这导致了患者身份混淆和药品给药错误的发生。

3. 信息传递不畅：医嘱中可能存在模糊或不清晰的描述，没有明确指示给患者C先生输液的药品。

护士小张在给患者输液时没有及时向医生求证，也没有充分了解患者的病情和用药情况。

持续改进措施：为了防止类似的药品给药错误事件再次发生，需要采取以下持续改进措施：1. 建立严格的药品给药安全流程：医院应建立一套严格的药品给药安全流程，包括患者身份验证、药品条码扫描等环节，确保每一步操作都能够准确安全地进行。

2. 强化护士培训和意识教育：医院应加强对护士的培训和意识教育，提高其对药品给药安全的重视和注意力。

培训内容可以包括用药安全知识、错误预防技巧和疲劳管理等方面。

3. 加强团队沟通与协作：医生、护士和药师等医疗团队成员应加强沟通与协作，及时交流患者的病情和用药情况，避免信息传递不畅导致的错误发生。

4. 引入技术辅助手段：医院可以考虑引入一些技术辅助手段，如电子病历系统和智能输液泵等，可以记录和检测患者的用药过程，降低人为错误的发生。

给药错误不良事件分析及整改措施范文

给药错误不良事件分析及整改措施范文一、前言医疗质量安全是医院管理的核心内容，其中给药错误作为常见的医疗差错之一，对患者的安全和满意度产生重要影响。

给药错误不仅影响患者的治疗效果，甚至可能导致患者死亡，同时也给医院带来负面影响。

因此，分析给药错误的原因，制定相应的整改措施，对提高医疗质量和患者满意度具有重要意义。

二、给药错误不良事件分析1. 护理人员因素（1）缺乏责任心：部分护理人员在执行医嘱时，没有严格按照规定程序进行，存在疏忽大意的现象。

（2）业务素质不高：部分护理人员专业知识储备不足，对药物的适应症、禁忌症、剂量等掌握不熟练。

（3）沟通不畅：护理人员与医师、药师之间的沟通不足，导致医嘱执行出现偏差。

2. 患者因素（1）患者配合度不高：部分患者对医嘱的理解和执行存在偏差，导致给药错误。

（2）患者自身状况：如认知功能障碍、听力下降等，影响患者对药物的自我管理。

3. 管理因素（1）制度不完善：医院在给药管理方面存在漏洞，如医嘱执行流程不明确、查对制度不落实等。

（2）人力资源不足：护理人员数量不足，导致工作压力大，容易发生给药错误。

（3）培训不足：对新入职护理人员的相关培训不够，导致业务素质不高。

三、整改措施1. 提高护理人员业务素质（1）加强专业知识培训：定期组织护理人员进行药物知识、诊疗知识等培训，提高业务水平。

（2）加强实践技能培养：通过模拟训练、案例分析等方式，提高护理人员的实践操作能力。

2. 加强责任心教育（1）强化职业道德：加强护理人员的职业道德教育，提高其责任心。

（2）完善考核制度：建立完善的考核制度，将责任心作为考核的重要内容。

3. 优化工作流程（1）明确工作职责：明确各岗位的职责，确保各项工作落实到位。

（2）加强沟通协作：加强护理人员与医师、药师之间的沟通，确保医嘱准确执行。

4. 完善管理制度（1）健全制度：完善给药管理制度，确保各项工作有章可循。

（2）落实查对制度：严格执行四查八对制度，确保给药准确无误。

护理不良事件整改措施

不良事件成因分析及改进制度一、不良事件主要成因分析1．查对制度不严：因不认真执行各种查对制度，而在实际工作中出现的不良事件仍占较高比例。

具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。

只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严等。

2．不严格执行医嘱：表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。

对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。

有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。

3．药品管理混乱：表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。

4．不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程：不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。

5.护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。

6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生:由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。

给药错误护理不良事件分析报告持续改进

定性评估
采用问卷调查、访谈、焦点小组等方法，收集医护人员、患者及其家属对给药错误护理不良事件改进措施的看法和感受，以深入了解改进效果。
对比评估
将改进前后的给药错误事件数据进行对比，分析改进措施对减少给药错误事件的效果。
评估结果展示
01
数据可视化
通过图表、仪表盘等形式，将给药错误事件的数量、类型、严重程度等
数据进行可视化展示，以便更直观地了解改进效果。
02
报告呈现
将评估结果以报告的形式呈现，包括改进前后的数据对比、改进措施的
实施情况、医护人员和患者的反馈意见等，以供相关部门和人员参考。
03
案例分享
选取典型的给药错误事件案例，进行深入分析和讨论，总结经验教训，
促进持续改进。
持续改进计划
针对评估结果中发现的问题和不足，制定具体的改进措施和计划，明确责任人、时间节点和预期目标。
给药前必须核对患者信息、药物名称、剂量、给药途径等关键信息，确保准确无误。
加强护士培训
提高护士对药物知识的掌握程度，使其能够准确识别药物，避免给药错误的发生。
强化团队协作
医护人员之间应保持良好的沟通，共同核对患者信息和药物信息，确保给药安全。
未来工作重点及建议
完善给药制度
建立更加完善的给药制度，明确给药流程中各环节的职责和要求，确保给药过程的安全性和准确性。
THANKS
谢谢
件。
分析时间段
报告将涵盖过去一年内发生的给药错误护理不
良事件。
涉及人员
包括护士、药师、医生等与给药和护理过程相
关的医务人员。
02
CHAPTER
给药错误护理不良事件概述
事件发生时间与地点

给药错误不良事件分析及整改措施三篇

给药错误不良事件分析及整改措施三篇（实用版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

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给药错误PDCA

5.严格执行操作规程
P
1.护士长带领病区护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2.严格根据查对制度，正确核对病人用药。
3.严格按照治疗流程正确给药。
4.依据交接班流程，交接病人的用药情况。
5.实习生进行操作时，带教老师监督指导。
6.严格执行三查八对一注意
D
A
护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止用药错误的发生
人民医院护理不良事件质量持续改进（PDCA）表（一）
日期：2015-08-13科室：肿瘤三科
不良事件：给药错误（2015-06-23发生一例给药错误事件）
原因分析ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ鱼骨图解析）：
1.护理部修订查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2.护士各项操作合格率100%
3.严格执行交接班制度
4.不允许实习生单独操作
C
1.护士长或质控小组检查查对制度、给药流程、用药错误、应急预案落实情况。
2.护士长检查病人执行单、医嘱能否一致
3.护士长检查护士交接班流程是否规范
4.护理部、科护士长不定期抽查各项给药操作流程，查对制度执行情况。

给药错误不良事件分析及整改措施范文精选

给药错误不良事件分析及整改措施范文精选一、背景及问题提出近年来，随着医疗纠纷和患者安全问题的日益凸显，给药错误作为常见的医疗不良事件引起了广泛关注。

给药错误不仅影响患者的治疗效果，甚至可能导致患者死亡，给医院和医护人员带来严重的声誉和经济损失。

因此，分析给药错误的原因，并提出针对性的整改措施，对于提高医疗质量和患者安全具有重要意义。

二、给药错误不良事件分析1. 人员因素：给药错误中，护理人员因素占比较大。

主要包括护理人员对药物知识掌握不足、对医嘱理解不准确、执行医嘱不严格等。

此外，护理人员在工作中可能存在疲劳、情绪波动等情况，也会影响给药的准确性。

2. 药物因素：药物名称相似、外观相似、剂量相似等容易导致给药错误。

此外，药物的储存和摆放不当也会增加给药错误的风险。

3. 制度因素：医院的管理制度和流程不完善，如查对制度不落实、岗位职责不明确等，容易导致给药错误。

4. 环境因素：医院的环境和设施可能影响给药过程，如药品摆放混乱、工作空间狭小等。

5. 通信因素：医护人员之间的沟通不畅，如医嘱传达不准确、用药信息不及时等，也会导致给药错误。

三、整改措施1. 加强护理人员培训：提高护理人员对药物知识的学习，加强医嘱执行能力的培训，提高护理人员的工作责任心。

定期对护理人员进行安全法规和医德医风的教育，增强其职业责任感，提高工作的标准程度和认真程度。

2. 完善药物管理：医院应当加强药物的采购、储存、摆放和分发管理，确保药物的质量和安全。

对于易混淆的药物，应采取分类、标签、警示等措施，以防止给药错误。

3. 优化工作流程：医院应完善给药流程，明确岗位职责，加强各个环节的查对制度，确保给药的准确性。

同时，医院应合理分配人力资源，确保护理人员有足够的时间和精力进行给药操作。

4. 改善工作环境：医院应提供良好的工作环境，如合理规划药品摆放、优化工作空间等。

此外，医院还应加强设备的维护和更新，提高给药的准确性。

5. 加强沟通与协作：医院应加强医护人员之间的沟通与协作，确保医嘱的准确传达和执行。

(2)2015年给药错误护理不良事件分析持续改进

2015 年给药错误事件分析及持续改进◆ 2015 年上半年给药错误事件药物途径情况分析：2015 年上半年给药错误发生途径4.5 120.0%443.5 88.9%380.0%77.8%3100.0% 100.0% 100.0%100.0%2.5 260.0%44.4%1.5 40.0%111 0.5 020.0%0 0.0% 误误误误误误错错错错错错药药药药药药给给给给给给药液药射注射服输用注推注口脉外肉脉下静肌静皮◆ 2015 年下半年给药错误的途径发生情况分析：2015 年下半年给药错误途径情况6 120%55 488%100% 100% 100%100% 100%80% 63%60%3 22 40%11 20%0% 误错药给药服口误错药给射注下皮误错药给药用外误错药给液输脉静误错药给注推脉静误错药给射注肉肌◆根据8/2定律，从以上图表可见给药错误主要途径为：口服给药、静脉、皮下途径给药，其中漏给药6例。

◆2015年上半年给药错误药品风险级别情况分析：2015年上半年给药错误药物风险级别10120.0% 998100.0%100.0%100.0%100.0%100.0%76580.0%60.0% 4系列2 系列140.0%3220.0%100000.0%非高危A类高危B类高危C类高危◆2015年下半年给药错误药品风险级别情况分析：2015年下半年给药错误药品风险类别8102% 7100%100%100%100% 798% 696%94% 5492% 90%388% 88%86%2184%182%00080%非高危（例）A类高危（例）B类高危（例）C类高危（例）◆根据8/2定律，从以上图表分析，2015年给药错误药物风险级别主要是非高危药物。

给药错误不良事件分析及整改措施

给药错误不良事件分析及整改措施一、背景及意义给药错误是医疗机构中常见的不良事件之一，它不仅影响患者的治疗效果，还可能对患者造成严重的伤害甚至危及生命。

给药错误的发生原因多种多样，涉及到护理人员、患者、管理等多方面因素。

为了降低给药错误的发生率，提高患者用药安全，医疗机构应积极分析给药错误的原因，并制定相应的整改措施。

二、给药错误不良事件分析1. 护理人员因素护理人员在给药过程中，由于各种原因可能导致给药错误。

如护理人员工作责任心不强、工作态度不严谨、缺乏用药相关知识等。

此外，护理人员配备不足、工作繁忙也是导致给药错误的重要原因。

2. 患者因素患者对自身疾病的认知程度、用药知识的了解以及合作程度都会影响给药过程。

如患者对药物的过敏史、药物不良反应的认知不足等，可能导致给药错误的发生。

3. 管理因素医疗机构的管理制度不健全、管理环节存在缺陷，也是给药错误发生的重要原因。

如查对制度落实不到位、药品摆放不规范、护士长管理不到位等。

4. 药物因素药物本身的特性、药物的包装、名称相似等也会导致给药错误。

如药物的剂型多样、外观相似、易混淆等。

三、整改措施1. 加强护理人员培训医疗机构应加强护理人员的专业培训，提高护理人员的用药知识水平，加强护理人员的工作责任心和严谨的工作态度。

此外，合理安排护理人员的工作量，确保护理人员有足够的时间和精力进行细致的用药观察和护理。

2. 提高患者用药安全意识医疗机构应加强对患者的用药教育，提高患者的用药安全意识。

如向患者详细解释药物的用法、用量、不良反应及注意事项等，鼓励患者积极参与用药过程，及时反馈用药情况。

3. 完善管理制度医疗机构应完善药品管理制度，确保药品的采购、储存、分发、使用等环节的规范管理。

如严格执行查对制度，落实四查八对”制度，确保给药过程的准确性。

4. 优化药物包装和标识医疗机构应优化药物的包装和标识，采用易于识别、区分的包装和标识，减少药物混淆的风险。

如使用不同颜色、形状的包装，或增加特殊标识提醒护士和患者。

给药错误护理不良事件分析报告持续改进

给药错误护理不良事件分析报告持续改进一、事件背景与目的近年来，随着医疗技术的不断发展和医疗服务的日益普及，患者对医疗质量的要求也越来越高。

然而，护理不良事件，尤其是给药错误，仍然在医疗实践中时有发生，给患者带来了不必要的风险和伤害。

为了提高护理质量和患者安全，本报告对近期发生的给药错误护理不良事件进行深入分析，并提出持续改进措施。

二、事件分析1. 事件概述本次事件涉及多起给药错误，包括药物品种、剂量、给药时间、给药途径等方面的错误。

这些错误导致了患者治疗效果的受到影响，甚至可能引发医疗纠纷。

2. 原因分析（1）护理人员因素：部分护理人员在给药过程中存在疏忽大意、工作态度不严谨、缺乏责任心等问题。

此外，部分护理人员对药物知识掌握不足，对药物的适应症、禁忌症、剂量、给药时间等理解不透彻。

（2）管理体系因素：护理管理制度不健全，对护理人员的工作监督和考核不到位。

此外，护理人力资源配置不足，导致护理人员工作压力大，容易出现疲劳和注意力不集中。

（3）药物因素：药物名称、剂量、给药途径等信息标注不清晰，容易造成误解和混淆。

部分药物的存储和配送环节存在问题，可能导致药物变质或失效。

（4）患者因素：患者对药物的认知程度不同，部分患者对药物的适应症、禁忌症、剂量等有疑问，但未能及时向护理人员反馈。

三、持续改进措施1. 加强护理人员培训：提高护理人员对药物知识的理解和掌握，加强用药安全培训，提高护理人员对给药错误的识别和处理能力。

2. 完善管理体系：建立健全护理管理制度，加强对护理人员工作的监督和考核，确保护理工作规范、严谨。

3. 优化药物管理：加强药物的存储和配送环节的管理，确保药物的质量和安全。

对药物名称、剂量、给药途径等信息进行规范化标注，降低混淆风险。

4. 提高患者参与度：加强患者用药教育，提高患者对药物的认知程度，鼓励患者积极参与用药过程，及时反馈药物使用过程中的问题。

5. 强化护理人员激励机制：设立激励机制，鼓励护理人员在工作中积极进取，提高工作质量和效率。

护理不良事件总结及分析

护理不良事件总结分析一、总结2015年上半年科室主动上报不良事件43例，药物事件19例（给药剂量错误2例，给药对象姓名错误3例，药名错误4例，已停仍给药2例，需皮试而未记录皮试结果即已给药2例，药物医嘱漏执行3例，输液时间过长导致输液反应1例，频率错误2例，）；坠床事件4例（院内4例）；输液漏肿4例；书写错误3例（执行时间1例，治疗单医师未签名即执行，签执行时间签错液体组）；压疮2例，抽血时少抽导致重抽2例，导尿管4例（滑脱、自行拔除、强行插管、已停未及时拔除各1例）；超短波治疗烫伤1例，留置针处皮肤破损、渗液1例，输液速度过快1例，穿刺后未及时松压脉带1例，；输血时刺破血袋1例。

二、原因分析1、药物事件发生例数较多，主要原因为护士未严格遵守查对制度；医护沟通不到位；对护士，特别是年轻护士监管、考核不到位；对问题护士不够警觉。

2、管路事件、压疮事件原因分析：护理部风险管理培训、重点环节督导不到位；科室护士长不良事件根本原因分析不到位，整改措施未落实；护士对护理风险评估、健康宣教不到位，病情掌握不够，管路固定不当，人力不足，患者方面病、陪人依从性低，与疾病有关的感觉障碍等3、医疗处置事件发生例数较多，主要原因为护士未严格遵守操作规程；病情观察不到位；护士安全宣教不到位；未及时发现安全隐患。

三、改进措施1、加强不良事件分析、整改：①召开院、科两级不良事件分析会，认真落实整改措施：科室发生护理不良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析根本原因，讨论切实可行的整改措施，持续改进护理工作。

护理部定期召开全院不良事件分析会，分析讨论不良事件发生原因、整改措施。

②科室发生不良事件后，护理部10 天内到科室追踪整改落实情况。

2、持续加强患者安全管理：①规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。

②加强管路滑脱风险评估及压疮风险评估专项督导，确保评估客观准确、护理措施到位。

③严格执行查对制度，杜绝查对错误出现。

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2015年给药错误事件分析及持续改进
◆2015年上半年给药错误事件药物途径情况分析：
◆2015年下半年给药错误的途径发生情况分析：
◆根据8/2定律，从以上图表可见给药错误主要途径为：口服给药、静脉、皮下途径给药，
其中漏给药 6例。

◆2015年上半年给药错误药品风险级别情况分析：
◆2015年下半年给药错误药品风险级别情况分析：
◆根据8/2定律，从以上图表分析，2015年给药错误药物风险级别主要是非高危药物。

◆利用系统原理、鱼骨图分析给药错误的主要原因及整改措施：
◆改进目标：严格执行给药流程及查对制度，提高全院护理人员的风险意识，加强药品安
全管理，有效的降低给药错误不良事件的发生。

◆ 效果评价：
◆ 2015年第1—4季度给药错误发生情况：
2015年给药错误发生情况
3
6
3
5
1234567第一季度第二季度第三季度第四季度
◆通过持续改进后2015年给药错误全年发生情况：
◆通过护理改进措施的实施，上半年与下半年的给药错误成效对比：
◆针对以上上半年与下半年的给药错误率对比，通过护理改进措施的实施有给药错误发生率想持平，但是12月分有增加，可能与以下原因有关：
1、实行建立不良事件报告系统，坚持主动、自愿、保密、鼓励、真实和公开的原则，实行主
动上报护理不良事件的激励机制。

2、今年并针对放疗科护士隐瞒不报给药错误（严重差错）的时间给予处罚当事人1000元奖
金，并在护士长会议上通报；通过这件处理激励各级护士主动上报护理不良事件大幅度增
加，基本各级护士没有隐瞒不报现象。

3、重点人群：思想上不够重视，责任心不强的个别护士，班外时间做微商，影响工作，导
致该护士给药错误率增加。

护理部
2016-1-9。