三级妇产科医院评审评价标准
三级妇产科医院评审标准
三级妇产科医院评审标准〔征求意见稿2021〕为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和治理，不断提高医疗质量，保证医疗平安，改善医疗效劳，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体效劳水平与效劳能力，满足人民群众多层次的医疗效劳需求，在总结我国第一周期医院评审和医院治理年活动等工作经验根底上制定本标准。
本标准在关注医疗质量和医疗平安的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在革新效劳治理、加强护理治理、城乡对口支援、住院医师标准化培训、推进标准诊疗和单病种费用操纵等工作落实情况。
同时，针对群众体贴的热点、焦点咨询题，重点考核反映医院治理理念、效劳理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射作用等。
促使医疗机构改变旧有的思维模式和治理习惯，坚持“以人为本〞、“以患者为中心〞，走以内涵建设为主、内涵和外延相结合的开展道路。
本标准是在三级综合医院评审标准的根底上，增加了具有妇产科医院特点的内容。
本标准共7章66节。
第一章至第六章共61节标准，其中核心标准28条，用于医院自我评价与革新，并作为对三级综合医院实地评审之用。
第七章共5节监测指标，用于对医院医疗质量与平安信息进行日常监测与追踪评价。
名目三级妇产科医院评审标准〔征求意见稿2021〕第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生和医疗机构设置的定位和要求(一)维持适宜规模、临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门的标准；妇产科专业技术水平与质量处于本省前列。
(二)医技科室效劳能满足临床科室需要，工程设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门的标准；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。
(三)医院有担当本辖区〔省、自治区、直辖市〕妇产科专业急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，可提供24小时急诊诊疗效劳，并能同意外辖区转进患者效劳。
三级产科质量评审标准
10
现场查看，一人无证不得分
3、产科床位数与产科卫生技术人员之比为1：1.2，每床至少配备0.5个医生。三级医师人员梯队合理，符合临床需求.
10
现场查看，比例<1:1.2扣5分，〈1：1不得分，三级人员梯队不合理酌扣
4、助产工作由助产专业人员承担。
5
现场查看,酌扣
3、生殖计划门诊:同产前门诊。
5
现场查看，酌扣
标准
分值
考核方法与扣分要点
扣分理由
实得分
4、产褥期保健门诊:同产前门诊。
5
现场查看，酌扣
5、VCT咨询室：独立的房间，有门锁。房屋隔音、易保密、避免干扰.求询者的面部不被人看到，有条件者可设置暴露身体隐私的检查场地。
5
未建立VCT咨询室不得分。
未实施母婴阻断扣5分
6、病历书写规范、完整、准确、合格率达95％以上,护理记录齐全，重危病例和特殊病例有病案讨论记录.
5
抽查2000年产科病历20份，合格率每降低1%扣1分,每份护理记录不全扣1分。无病案讨论记录扣5分
标准
分值
考核方法与扣分要点
扣分理由
实得分
7、能全程观察产程，记录详细，完整，滞产处理及时达90％，并有防治措施。
5
查阅高危孕妇登记册，无登记册扣5分，登记不全扣5分
5、《孕产妇围产保健手册》填写完整、规范，书写整齐。有母乳喂养知识宣教记录。
10
抽查当日门诊孕妇及住院产妇各10人，每发现一例记录不全扣1分，扣完为止。
6、VCT咨询和开具HIV检测单，完整、规范填写台帐记录，送检初查HIV可疑阳性确正标本,定期向辖区保健机构填报报表。
2016年三甲妇幼保健院评审细则
2016年三甲妇幼保健院评审细则三级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）为落实《国家卫生计生委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》（国卫妇幼发〔2015〕54号）精神，建立完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，更好地履行公共卫生职能，不断提高医疗保健服务质量，保证医疗保健服务安全，提高妇幼保健机构整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗保健服务需求，在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的基础上，国家卫生计生委印发了《三级妇幼保健院评审标准（2016年版）》。
为进一步解读评审标准，为各级卫生计生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考，支持妇幼保健机构开展自我管理与质量持续改进活动，特制定本细则。
一、本细则适用范围《三级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）》适用于三级妇幼保健院，其他妇幼保健机构可参照使用。
本细则共设置6章68节320条标准与监测指标。
第一章至第五章共61节277条566款细则，用于对三级妇幼保健院实地评审，并作为妇幼保健院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共41条。
第六章共7节43条监测指标，用于对三级妇幼保健院的运行、服务质量与安全指标的监测与追踪评价。
二、细则的项目分类（一）基本条款适用于所有三级妇幼保健院。
（二）核心条款为保证妇幼保健院的功能定位正确、医疗保健服务质量与安全，对最基本、最常用、必须做到的标准条款，且若未达到合格以上要求势必影响妇幼公共卫生、医疗保健服务质量与安全的标准，列为“核心条款”，带有★标志。
（三）可选条款主要是指由于区域卫生规划与妇幼保健院功能任务的限制，或是须由卫生计生行政部门审批，不是由妇幼保健院自行决定即可开展的项目。
第一章至第五章各章节的条款分布见表1。
表1 第一章至第五章各章节的条款分布名称节条款核心条款★第一章保证妇幼保健院正确的发展方向316232第二章辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进931364第三章妇幼保健服务质量安全管理与持续改进2914237224第四章服务流程管理831434第五章机构管理1257927合计6127756641三、评审结果表达的方式（一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生计生行政部门根据妇幼保健院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
2023年三级孕妇保健院评审标准
2023年三级孕妇保健院评审标准
背景
为了提高孕妇保健水平和服务质量，评审机构制定了以下2023年三级孕妇保健院评审标准。
标准一：设施与设备
- 孕妇保健院必须拥有先进的设施和设备，如产房、手术室、检查室等。
- 设施和设备必须符合相关卫生和安全标准，并保持良好的维护状况。
标准二：医疗团队
- 孕妇保健院必须拥有专业的医疗团队，包括产科医生、助产士、护士等。
- 医疗团队成员必须持有相关的执业证书，并定期进行专业培训。
标准三：服务质量
- 孕妇保健院必须提供优质的服务，包括预约挂号、接诊、诊
疗过程、手术等。
- 院方必须确保患者的隐私和个人信息安全，并提供及时的沟
通和解答疑问。
标准四：妇幼保健知识普及
- 孕妇保健院必须积极普及妇幼保健知识，组织相关健康讲座、宣传活动等。
- 院方必须制定妇幼保健知识普及计划，并定期开展相关教育
活动。
标准五：疾病防控措施
- 孕妇保健院必须采取有效的疾病防控措施，包括消毒、隔离、医疗废物处理等。
- 院方必须确保医疗环境的清洁和卫生，并定期检查和评估疾
病防控措施的有效性。
标准六：患者满意度
- 孕妇保健院必须关注患者的满意度，定期进行满意度调查并
采取改进措施。
- 院方必须建立反馈机制，及时回应患者的投诉和意见。
结论
以上是2023年三级孕妇保健院的评审标准，孕妇保健院应按照这些标准来提高服务质量和专业水平，以更好地满足孕妇的需求和期望。
三级妇产科医院标准指南(2023年版)
三级妇产科医院标准指南(2023年版)三级妇产科医院标准指南（2023年版）一、前言为了规范我国三级妇产科医院的建设和管理，提高医疗服务质量和水平，根据《医疗机构管理条例》和《医院评审办法》等相关法规，制定本标准指南。
本指南适用于新建、改建和扩建的三级妇产科医院，旨在为医院提供全面、科学的建设和管理依据。
二、总体要求2.1 医院规模三级妇产科医院应具备一定的规模，以满足区域内妇女保健和医疗服务需求。
床位设置不得少于100张，且根据实际情况适度扩展。
2.2 科室设置医院应设有妇产科、儿科、内科、外科、中医科、急诊科、预防保健科、康复科、检验科、影像科、病理科等基本科室，并根据需要设置其他相关专业科室。
2.3 医疗设备医院应配备先进的医疗设备，满足妇产科及相关科室的诊断和治疗需求。
主要包括：妇科腹腔镜、宫腔镜、镜、超声诊断仪、胎儿监护仪、高压氧舱、磁共振成像仪、计算机断层扫描仪、直线加速器等。
三、妇产科专业要求3.1 妇产科病房妇产科病房应设有产房、手术室、分娩室、新生儿室、妇产科重症监护室等，并配备相应的医疗设备。
病房设施应满足舒适、安全、便利等要求。
3.2 妇产科诊疗技术医院应具备以下妇产科诊疗技术：1. 各类妇产科手术：如剖宫产、子宫切除术、卵巢切除术、输卵管术等。
2. 高风险妊娠管理：如子痫前期、胎盘植入、胎儿生长受限等。
3. 胎儿监护：胎心监测、超声检查等。
4. 产前诊断：染色体异常、遗传性疾病等。
5. 妇产科内分泌疾病诊治：如月经不调、多囊卵巢综合征、更年期综合症等。
6. 妇产科感染性疾病诊治：如盆腔炎、宫颈炎症等。
3.3 妇产科人才培养医院应重视妇产科人才的培养，拥有一支专业、敬业的妇产科团队。
医师应具备本科及以上学历，且经过规范化培训。
四、管理与服务4.1 质量管理医院应建立健全医疗质量管理体系，确保医疗服务安全、有效。
主要包括：医疗质量监控、医疗安全事件报告、医疗质量改进等。
4.2 患者服务医院应提供优质的患者服务，主要包括：预约挂号、就诊导引、病情解释、健康教育、康复指导等。
2023年最新三级妇产科医院标准
2023年最新三级妇产科医院标准本文档旨在提供2023年最新的三级妇产科医院标准，以便医院管理者和相关从业人员参考。
以下是标准的主要要求：1. 基础设施和设备- 三级妇产科医院应具备先进的医疗设备和技术，以确保高质量的医疗服务。
- 所有设备和设施应保持良好状态，并按时进行维护和更新。
- 医院应提供宽敞、明亮、清洁的病房和手术室，以确保患者的舒适和安全。
- 医院应配备足够数量和合格的医务人员，包括医生、护士和技术人员。
2. 专业人员和团队- 医院应拥有经验丰富、熟练并持有相关认证的妇产科医生和护士。
- 医院应建立完善的妇产科团队，包括妇产科医生、产科护士、助产士和其他专业人员。
- 团队成员之间应具备良好的沟通和协作能力，以确保高效的医疗服务。
3. 医疗服务和治疗范围- 三级妇产科医院应提供全面的妇产科医疗服务，包括孕前、孕期、分娩和产后护理。
- 医院应具备丰富的临床经验和专业知识，能够处理各类妇产科疾病和并发症。
- 医院应提供先进的治疗手段和技术，包括手术、内窥镜技术和介入治疗等。
- 医院应积极推广妇女保健和健康教育，提供相关的咨询和指导服务。
4. 质量管理和安全措施- 医院应建立完善的质量管理体系，包括制定标准操作规程和流程，确保医疗服务的质量和安全。
- 医院应定期进行内部和外部的质量评估和审核，以持续改进医疗质量。
- 医院应建立并执行感染控制和预防措施，确保患者和医务人员的安全。
以上是2023年最新的三级妇产科医院标准要求，医院管理者和从业人员应根据这些标准进行规划和实施，以提供高质量的妇产科医疗服务。
注意：本文档内容仅供参考，具体实施需根据相关法律法规和具体情况进行确认。
最新三级妇幼保健院等级医院评审标准核心标准
【B】符合“C”
职能部门定期检查、分析、反馈，提出改进措施，持续提高管理水平。
2.3.2.1
协助卫生计生行政部门建立辖区内提供妇幼健康服务的各级各类医疗卫生机构分工协作机制，并对其开展的服务进行技术指导和质量控制。(★)
保健科
【C】
保健科
【C】
有辖区保健重点环节如降低非医学指征剖宫产率、出生缺陷防控、孕产妇死亡评审、围产儿死亡评审、新生儿死亡评审、5岁以下儿童死亡评审、危重孕产妇的转运及急救等的管理制度与措施，并落实。
有辖区重点人群如高危孕产妇、危重孕产妇、高危儿童等的管理方案与措施，并落实。
有辖区保健重点科室如孕产群体保健科、儿童群体保健科、妇女群体保健科、信息管理科、健康教育科等的管理标准与措施，并落实。
定期分析妇幼健康状况及其影响因素，提出改进工作的建议。
定期分析妇幼健康服务状况，进行需求分析。
定期分析妇幼健康管理信息，对辖区妇幼健康服务进行全面、动态监管。
形成报告，为卫生计生行政部门决策提供数据支持。
2. 5. 3.2
开设孕妇学校（育儿学校），将促进自然分娩、母乳喂养等列入其常规教学内容。(★)
三级妇幼保健院等级医院评审标准
共44条核心标准
1.1.3.1
围绕妇女儿童健康开展服务，不得向综合医院模式发展。强化公共卫生责任，突出群体保健功能。(★)
办公室、保健科
【C】
以妇女儿童健康为中心开展服务，妇产科、儿科床位不少于全院总床位的80%，且不得设置与妇女儿童健康无关的科室。
强化公共卫生责任，院长为第一责任人，院长及业务院长熟悉公共卫生政策。
【B】符合“C”，并
三级妇幼保健院评审标准实施细则(2016年版)(保健院正确发展方向)
1.2.5.1
能承担妇产科、儿科急危重症和疑难疾病的诊疗。
【C】
1.有承担本辖区妇产科、儿科急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
2.检验与医学影像（含超声）诊疗部门可提供（24小时/每天*7天/每周）急诊诊疗服务。
(4)计划生育技术服务部：履行计划生育宣传教育、技术服务、优生指导、药具发放、信息咨询、随访服务、生殖保健和人员培训八项职能任务。
【B】符合“C”，并
有促进科室提供主动服务的制度与措施。每年根据辖区妇女儿童发病的特点，深入辖区，为高危人群提供主动服务。
【A】符合“B”，并
近3年，根据群众需求不断增加服务内容，深化服务内涵。
2.“四大业务部”职能任务明确，工作制度与人员岗位职责健全，并落实。
3.建立“四大业务部”组织架构、协调机制、服务流程、质量标准、考核办法等运行机制。
【B】符合“C”，并
1.“四大业务部”负责人具有正高级职称，专业工作年限不少于10年。（二级标准：5年。）
2.“四大业务部”负责人掌握相关临床医学、预防医学、妇幼保健管理学知识；了解近5年妇幼健康有关政策、辖区妇女儿童死亡状况及健康状况。
【A】符合“B”，并
近2年政府提供的人员、公务和业务经费逐步增加。
1.1.2.2
控制特需服务规模。
【C】
1.特需服务门诊量占总门诊量的比例≤10%。
2.住院特需服务床位数占实际开放床位数的比例≤10%。
【B】符合“C”，并
有控制特需服务规模的措施与动态管理机制。
1.1.3以妇女儿童为中心提供妇幼健康服务，强化公共卫生服务责任，突出群体保健功能。
三级妇产科医院评审评价标准
3.医院医用建筑面积。
（二)工作负荷
1.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。
2．年住院患者入院、出院例数,出院患者实际占用总床日。
3.年住院手术例数、年门诊手术例数。
4.年分娩例数、新生儿数。
(三）治疗质量
18．新生儿窒息ICＤ-10:P21
19.新生儿呼吸窘迫综合征P22
2０.恶性肿瘤术后化疗ICD-10: Z51.１03
（二）住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。
1．子宫切除术IＣＤ-9-ＣM-３：6８.4-６8.7
2.宫腔镜下宫腔粘连切除术ＩCD-9－ＣM-３:６8.21
1.产前出血性疾病
2.产后出血
3.产褥感染
4.妊娠合并心脏病
５.盆腔炎性疾病
6.异位妊娠ICD-10: O0０(不包括:剖宫产切口妊娠IＣD－1０：O００.805)
7.剖宫产切口妊娠ICD－10:Ｏ00.8０5
8.女性生殖器脱垂IＣD-10:N８1
９．直肠阴道隔子宫内膜异位症ICD-10:N80.４
13.医源性气胸发生率。
1４．医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率。
15.重度卵巢过度刺激综合症。
１６.多胎妊娠（非自然)。
三、特定病种质量监测指标
（一）剖宫产质量控制标准IＣD－9-ＣM-3:7４．1
1．实施母婴情况评估,符合剖宫产指证。
２．预防性抗菌药物选择与应用时机。
(1)术前预防性抗菌药物的种类选择;
8.择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理／代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出)发生率。
三级综合医院妇产科评审标准实施细则
三级综合医院妇产科评审标准实施细则介绍本文档旨在制定三级综合医院妇产科评审标准的实施细则，以确保医院在妇产科领域提供高质量的医疗服务。
目标评审标准的实施旨在评估三级综合医院妇产科的综合能力、专业水平和服务质量，为患者提供安全、有效、人性化的医疗服务。
评审内容1. 妇产科设备和设施：- 要求医院具备先进的妇产科设备和设施，如超声波仪器、监护设备等。
- 设施要满足卫生和安全要求，如无菌环境和紧急救援系统。
2. 医疗团队：- 评估医院的妇产科专家团队，包括医生、护士和技术人员的数量和专业能力。
- 要求医疗团队持有相关资质证书，并参加持续教育和培训。
3. 诊疗流程：- 评估医院的妇产科诊疗流程，包括预约挂号、就诊等环节，以确保患者得到及时、高效的医疗服务。
- 要求医院制定和执行规范的诊疗指南和操作规程。
4. 孕产妇保健服务：- 评估医院的产前、产后保健服务，包括孕产妇健康管理、妊娠期检查和分娩护理等方面。
- 要求提供个性化的妇产科保健方案，并关注高风险孕产妇的特殊需求。
5. 妇科疾病诊疗：- 评估医院的妇科疾病诊疗能力，包括常见妇科疾病的诊断和治疗技术。
- 要求对妇科疾病进行及时、准确的诊断和治疗，并提供全面的康复指导和护理。
6. 生殖健康与计划生育：- 评估医院提供的生殖健康和计划生育服务，包括避孕措施、不孕不育诊疗和人工辅助生殖技术等方面。
- 要求提供全面、安全的生殖健康咨询和服务，保障夫妇的生殖权益。
评审结果评审结果将根据以上评审内容进行综合评估，并给予医院评级。
实施细则的宗旨实施细则的宗旨是为了提高三级综合医院妇产科的服务质量和技术水平，切实保护患者的健康权益。
以上为三级综合医院妇产科评审标准实施细则，旨在推动医院妇产科的发展和进步。
三级妇幼保健院评审标准(版)
附件1三级妇幼保健院评审标准（2016年版）为落实《国家卫生计生委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》（国卫妇幼发〔2015〕54号）精神，加快建成功能健全、服务完善、管理规范、运行高效的妇幼健康服务体系，建立完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，更好地履行妇幼公共卫生职能，不断提高医疗保健服务质虽，保证医疗保健服务安全，提高妇幼保健机构整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗保健服务需求，在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的基础上，制定本标准。
本标准从妇幼保健院发展方向、辖区业务管理、服务流程、服务质虽与安全、社会评价等多角度对妇幼保健院实施考评；充分体现以妇女儿童健康为中心，为妇女儿童提供安全、便捷、优质的妇幼健康服务，保障妇女儿童健康。
本标准共6章68节，设置320条标准与监测指标。
第一章至第五章共61节277条标准，用于对三级妇幼保健院实地评审，并作为妇幼保健院自我评价与改进之用。
第六章共7节43条监测指标，用于对三级妇幼保健院的运行、服务质H与安全指标的监测与追踪评价。
本标准适用于三级妇幼保健院，其他妇幼保健机构可参照使用。
特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码米用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康I可题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2011版（刘爱民主编译）。
第一章保证妇幼保健院正确的发展方向一、坚持妇幼卫生工作方针，保证正确的发展方向（一）坚持“以保健为中心、以保障生殖健康为目的，保健与临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主”的妇幼卫生工作方针。
（二）是由政府举办、不以营利为目的、具有公共卫生性质的公益性事业单位。
（三）以妇女儿童为中心提供妇幼健康服务，强化公共卫生服务责任，突出群体保健功能。
三级妇产科医院的2023年基本标准
三级妇产科医院的2023年基本标准三级妇产科医院2023年基本标准一、前言为了规范我国三级妇产科医院的服务能力、服务质量和运行效率，保障人民群众医疗服务需求得到有效满足，根据《医疗机构管理条例》和《医院评审管理办法》等相关法规，制定本基本标准。
本标准适用于三级妇产科医院，旨在为医院提供明确的发展方向，为患者提供高质量的医疗服务。
二、人员配置2.1 医护人员三级妇产科医院应配备一支专业、稳定、结构合理的医护人员队伍。
医护人员数量应满足临床工作需要，确保医疗安全和服务质量。
- 医生：按照床位数计算，每50张床位应至少配备1名妇产科专业医生。
- 护士：按照床位数计算，每25张床位应至少配备1名护士。
2.2 专业培训医护人员应定期参加专业培训和学习，提高业务水平和服务能力。
每年至少组织一次全员培训，提高全体医护人员的综合素质。
三、设施设备3.1 基本设施三级妇产科医院应具备完善的医疗设施，包括病房、手术室、产房、门诊等，以满足患者就诊、治疗和康复的需要。
- 病房：设有单人病房、多人病房，以及VIP病房等，满足不同患者的需求。
- 手术室：设有普通手术室、洁净手术室，满足各类手术需求。
- 产房：设有普通产房、隔离产房，满足正常分娩和特殊分娩需求。
- 门诊：设有各类专科门诊，满足患者就诊需求。
3.2 医疗设备三级妇产科医院应配备先进的医疗设备，确保诊断和治疗的准确性。
- B超：满足常规检查和胎儿监护需求。
- 胎心监护仪：实时监测胎儿心率。
- 宫缩监护仪：监测宫缩情况。
- 分娩床：满足产妇分娩需求。
- 手术床：满足各类手术需求。
四、服务质量4.1 诊疗服务三级妇产科医院应提供全面的诊疗服务，包括妇科、产科、儿科等疾病的诊断和治疗。
4.2 护理服务提供优质的护理服务，确保患者安全和舒适。
- 常规护理：包括生活照料、观察病情、给予药物等。
- 专业护理：包括产科护理、新生儿护理等。
4.3 咨询服务为患者提供专业的咨询服务，解答患者的疑问，帮助患者了解病情和治疗方案。
2 附件1：三级妇幼保健院评审标准实施细则(2016年版)介绍
附件1三级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）为落实《国家卫生计生委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》（国卫妇幼发…2015‟54号）精神，建立完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，更好地履行公共卫生职能，不断提高医疗保健服务质量，保证医疗保健服务安全，提高妇幼保健机构整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗保健服务需求，在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的基础上，国家卫生计生委印发了《三级妇幼保健院评审标准（2016年版）》。
为进一步解读评审标准，为各级卫生计生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考，支持妇幼保健机构开展自我管理与质量持续改进活动，特制定本细则。
一、本细则适用范围《三级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）》适用于三级妇幼保健院，其他妇幼保健机构可参照使用。
本细则共设置6章68节320条标准与监测指标。
第一章至第五章共61节277条566款细则，用于对三级妇幼保健院实地评审，并作为妇幼保健院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共41条。
第六章共7节43条监测指标，用于对三级妇幼保健院的运行、服务质量与安全指标的监测与追踪评价。
二、细则的项目分类（一）基本条款适用于所有三级妇幼保健院。
（二）核心条款为保证妇幼保健院的功能定位正确、医疗保健服务质量与安全，对最基本、最常用、必须做到的标准条款，且若未达到合格以上要求势必影响妇幼公共卫生、医疗保健服务质量与安全的标准，列为“核心条款”，带有★标志。
（三）可选条款主要是指由于区域卫生规划与妇幼保健院功能任务的限制，或是须由卫生计生行政部门审批，不是由妇幼保健院自行决定即可开展的项目。
第一章至第五章各章节的条款分布见表1。
表1 第一章至第五章各章节的条款分布三、评审结果表达的方式（一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生计生行政部门根据妇幼保健院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
2023年最新三级妇产科医院标准
2023年最新三级妇产科医院标准本文旨在提供2023年最新的三级妇产科医院标准，以帮助医院管理者和相关从业人员了解并满足这些标准。
以下是标准的主要要求：1. 基础设施要求- 医院必须具备完善的基础设施，包括宽敞的诊疗区域、手术室、产房、孕妇住院区等。
- 设施应符合医疗卫生要求，包括通风、照明、供水等方面。
- 需要配备先进的医疗设备和器械，以支持妇产科手术和诊疗工作。
2. 人员要求- 医院必须有专业的妇产科医生和护士，具备相关的资质和经验。
- 医生和护士应参加定期培训，以更新专业知识和技能。
- 医院应有足够的人员配备，以满足日常工作和紧急情况的需求。
3. 服务质量- 医院应提供全面的妇产科服务，包括妇科疾病诊断和治疗、孕产妇护理、婴儿护理等。
- 医院应采用规范的操作流程和诊疗方案，确保服务质量和安全性。
- 医院应提供良好的医患沟通环境，关注患者需求和意见反馈。
4. 设施管理和卫生控制- 医院应建立健全的设施管理制度，包括设备维护、消毒灭菌、废物处理等。
- 医院应实施有效的感染控制措施，以防止医院内感染的发生。
- 医院应定期进行卫生检查和评估，确保医疗环境的卫生安全。
5. 知识管理和研究- 医院应建立知识管理系统，收集、整理和传播妇产科最新的科研成果和临床经验。
- 医院应积极参与妇产科研究和学术交流活动，提升医院的学术水平和科研能力。
请注意，以上是2023年最新的三级妇产科医院标准的主要要求。
具体的细节和要求可能因地区和法规而有所差异。
因此，在实施这些标准之前，请务必与当地的卫生主管部门进行确认和了解相关的具体要求。
谢谢阅读本文档！。
2023年版的基本三级妇产科医院标准
2023年版的基本三级妇产科医院标准一、前言为了规范我国妇产科医院的服务质量，提高医疗服务水平，根据《医疗机构管理条例》和《医疗机构基本标准》，特制定2023年版的基本三级妇产科医院标准。
本标准适用于新建、改建和扩建的妇产科医院，旨在为医疗机构提供明确的发展方向和参考依据。
二、基本要求2.1 医疗机构类别与级别妇产科医院分为三级，分别为一级、二级和三级。
三级妇产科医院为最高级别，具备较强的医疗服务能力，能提供全方位的妇产科医疗服务。
2.2 医疗机构名称与标识妇产科医院的名称应体现其专科特色，标识应具有明确的代表性，便于患者识别。
2.3 医疗机构地址与周边环境妇产科医院应选择交通便利、周边环境良好的地段。
占地面积应满足业务发展需求，具备一定的扩展空间。
三、设施与设备3.1 医疗用房妇产科医院的总建筑面积应符合相关规定，各类医疗用房布局合理，满足诊疗、康复和办公需求。
3.2 医疗设备妇产科医院应配备与其级别和业务范围相适应的医疗设备，包括妇科、产科、新生儿科等方面的设备。
3.3 信息管理系统妇产科医院应建立完善的信息管理系统，实现医疗信息的电子化、网络化和智能化。
四、医疗与护理4.1 医疗团队妇产科医院应拥有一支专业、稳定的医疗团队，包括医生、护士、技师等。
4.2 诊疗项目妇产科医院应提供包括但不限于妇科炎症、妇科肿瘤、产科分娩、新生儿疾病筛查等诊疗项目。
4.3 护理服务妇产科医院应提供高质量的护理服务，确保患者在治疗和康复过程中的安全与舒适。
五、管理与质量控制5.1 管理制度妇产科医院应建立健全各项管理制度，确保医疗服务质量和患者安全。
5.2 质量控制妇产科医院应定期进行质量控制，对医疗质量、护理质量、药品质量等进行检查和评估。
六、培训与科研6.1 人员培训妇产科医院应对员工进行专业培训，提高医疗服务水平。
6.2 科研工作妇产科医院应积极开展科研工作，提高医疗技术水平。
七、结论本标准旨在为妇产科医院提供明确的发展方向和参考依据，以规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。
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三级妇产医院评审标准（2011版）一、医院运行基本监测指标（一）资源配置1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位、待产与分娩床位。
2.全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人员数、助产人员数）。
3.医院医用建筑面积。
（二）工作负荷1.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。
2.年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。
3.年住院手术例数、年门诊手术例数。
4.年分娩例数、新生儿数。
（三）治疗质量1.术中手术冰冻病理切片与石蜡病理切片诊断符合例数。
2.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。
3.住院患者死亡与自动出院例数。
4.住院手术例数、死亡例数。
5.住院危重抢救例数、死亡例数。
6.急诊科危重抢救例数、死亡例数。
7.新生儿患者住院死亡率。
（四）工作效率1.出院患者平均住院日。
2.平均每张床位工作日。
3.床位使用率。
4.床位周转次数。
（五）患者负担1.每门诊人次费用（元），其中药费（元）。
2.每住院人次费用（元），其中药费（元）。
（六）资产运营1.流动比率、速动比率。
2.医疗收入/百元固定资产。
3.业务支出/百元业务收入。
4.资产负债率。
5.固定资产总值。
6.医疗收入中药品收入、医用材料收入比例。
（七）科研成果（评审前五年）1.国内论文数 ISSN、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、SCI 收录论文数/每百张开放床位。
2.承担与完成国家、省级科研课题数/每百张开放床位。
3.获得国家、省级科研基金额度/每百张开放床位。
二、住院患者医疗质量与安全监测指标（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。
1.产前出血性疾病2.产后出血3.产褥感染4.妊娠合并心脏病5.盆腔炎性疾病6.异位妊娠ICD-10: O00(不包括: 剖宫产切口妊娠ICD-10:O00.805)7.剖宫产切口妊娠ICD-10: O00.8058.女性生殖器脱垂ICD-10: N819.直肠阴道隔子宫内膜异位症ICD-10: N80.410.卵巢恶性肿瘤ICD-10: C5611.妊娠滋养细胞疾病ICD-10: O0112.重度卵巢过度刺激综合征ICD-10: N98.113.重度子痫前期ICD-10: O14.10114.早产ICD-10: O60.115.多胎妊娠ICD-10: O3016.胎膜早破ICD-10: O4217.妊娠合并糖尿病ICD-10: O2418.新生儿窒息ICD-10: P2119.新生儿呼吸窘迫综合征P2220.恶性肿瘤术后化疗ICD-10: Z51.103（二）住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。
1.子宫切除术ICD-9-CM-3：68.4-68.72.宫腔镜下宫腔粘连切除术ICD-9-CM-3：68.213.盆底重建术ICD-9-CM-3：70.794.剖宫产术ICD-9-CM-3：74.0-74.2,74.45.产钳助产术ICD-9-CM-3：72.0- 72.36.卵巢癌减灭术ICD-9-CM-3: 68.8X017.子宫颈根治性切除术ICD-9-CM-3：67.4X058.乳腺癌根治术ICD-9-CM-3：85.45029.腹腔镜下子宫次全切除术ICD-9-CM-3：68.3110.腹腔镜下子宫全切除术11.腹腔镜下子宫肌瘤切除术12.宫腔镜电切术13.阴式子宫肌瘤切除术（三）麻醉1.麻醉总例数。
2.由麻醉医师实施镇痛治疗例数。
3.由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数。
4.麻醉复苏（Steward苏醒评分）管理例数。
5.麻醉非预期的相关事件例数。
6.麻醉分级(ASA病情分级)管理例数。
（四）住院患者安全类指标1.孕产妇危重抢救例数、死亡例数。
2.新生儿窒息数及复苏成功率。
3.各类别早产儿/低体重儿抢救成功率、死亡率、自动出院率。
4.各类别新生儿院内感染发生率、死亡率。
5.各类别分娩方式新生儿产伤发生率。
6.住院患者压疮发生率及严重程度。
7.医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度。
8.择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率。
9.盆腔手术的相关安全指标，如：盆腔感染、内出血、盆腔临近脏器损伤等。
10.因用药错误导致患者死亡发生率。
11.输血／输液反应发生率。
12.手术过程中异物遗留发生率。
13.医源性气胸发生率。
14.医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率。
15.重度卵巢过度刺激综合症。
16.多胎妊娠（非自然）。
三、特定病种质量监测指标（一）剖宫产质量控制标准ICD-9-CM-3：74.11.实施母婴情况评估，符合剖宫产指证。
2.预防性抗菌药物选择与应用时机。
（1）术前预防性抗菌药物的种类选择；（2）在胎儿娩出（断脐带）后即使用预防性抗菌药物；（3）手术超过三小时加用抗菌药物一次；（4）术后停止使用预防性抗菌药物的时间。
3.再次手术率。
4.评估产后出血量。
5.手术后并发症（包括新生儿）。
6.为患者提供剖宫产术的健康教育。
7.切口愈合：II/甲。
8.术后7天内出院。
9.住院费用。
10.患者对服务满意程度评价。
（二）异位妊娠ICD10 O001.患者病情评估。
2.患者首次血常规、尿hCG和/或血βhCG及超声检查完成的时间。
3.药物保守治疗规范（有适应征、无禁忌症者）。
4.手术的时机以及手术方式的选择的合理性。
5.自体输血。
6.手术并发症。
7.为患者提供有关异位妊娠的健康教育，书面告知术后随访与病情监测注意事项。
8.切口Ⅰ/甲愈合。
9.平均住院日与费用。
10.患者对服务满意程度评价结果。
（三）宫颈癌 ICD-10 C53.9021.实施宫颈癌FIGO/或TNM分期以及术前的风险评估。
2.按照宫颈癌分期确定手术适应症、选择手术方案。
3.预防性抗菌素选择与使用时机。
4.依据术后病理分期，制定术后规范化宫颈癌综合治疗方案。
5.宫颈癌术后DVT等并发症的预防及再手术。
6.输血量≤400m。
7.为患者提供宫颈癌术前、术后、出院时健康教育。
8.切口甲级愈合。
9.患者住院天数与住院费用。
10.患者对服务满意程度评价结果。
11.术后随访。
（四）子宫肌瘤 ICD10：D251.实施病情评估，有适应证，合理的术式选择。
2.术前住院时间。
3.预防性抗菌药物选择与应用时机。
（1）术前预防性抗菌药物的种类选择；（2）在手术前一小时内开始使用预防性抗菌药物；（3）手术超过三小时加用抗菌药物一次；（4）术后停止使用预防性抗菌药物的时间。
4.手术并发症。
5.术后有关子宫肌瘤的健康教育。
6.患者住院天数与住院费用。
7.患者对服务满意程度评价结果。
（五）乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病母婴阻断1.乙肝 HBV母婴阻断。
（1）孕妇体内乙肝病毒含量风险评估。
2.孕期核苷类抗病毒药物选择及应用时机（有适应症，无禁忌症）。
3.分娩方式的选择（有适应症，无禁忌症）。
4.产时降低传播的措施。
5.生后阻断的措施。
6.母乳喂养的选择（有适应症，无禁忌症）。
7.宫内感染符合临床诊断指标。
8.丙肝母婴阻断。
9.孕妇体内丙肝病毒含量风险评估。
10.孕期核苷类抗病毒药物选择及应用时机（有适应症，无禁忌症）。
11.分娩方式的选择（有适应症，无禁忌症）。
12.产时降低传播的措施。
13.生后阻断措施。
14.母乳喂养的选择（有适应症，无禁忌症）宫内感染符合临床诊断指标。
15.梅毒（ICD-10）。
16.艾滋病 HIV（ICD-10）。
四、重症医学（ICU）质量监测指标（一）非预期的24/48小时重返重症医学科率%。
（二）呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防。
（三）呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率‰。
（四）中心静脉导管相关性血行性感染率‰。
（五）导尿管相关的泌尿系感染率‰。
（六）重症患者预期死亡率与实际死亡率（APACHE II评分）%。
（七）重症患者压疮发生率（APACHE II评分）%。
（八）各类导管管路滑脱与再插率%。
（九）人工气道脱出例数。
五、合理用药监测指标（一）抗生素处方数/每百张门诊处方。
（二）注射剂处方数/每百张门诊处方。
（三）药费收入占医疗总收入比重。
（四）抗菌药占西药出库总金额比重。
（五）常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例。
六、医院感染控制质量监测指标（一）呼吸机相关肺炎感染‰。
（二）留置导尿管所致泌尿系感染‰。
（三）血管导管所致血行感染‰。
（四）手术部位感染%（按手术风险分类）。