妊娠期糖尿病的饮食及体重管理

临床表现
出现以下情况应警惕糖尿病的可能：
❖ 妊娠期有“三多”症状：
即多饮、多食、多尿或反复发作的外阴阴道假丝 酵母菌感染症状或体征
❖ 孕妇体重>90㎏
❖ 本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者
实验室检查
❖ 尿糖 ❖ 血糖 ❖ 糖化血红蛋白 ❖ 胰岛素测定
诊断标准
❖ GDM诊断标准
OGTT 3项值中1项达到或超过下述标准 空腹血糖 ≥ 5.1 mmol/L 1小时血糖≥ 10.0 mmol/L 2小时血糖≥ 8.5 mmol/L
❖ GDMA2级（妊娠期糖尿病胰岛素依赖）： 经饮食控制，FBG:≥5.8mmol/L，餐后2h血糖 ≥6.7mmol/L，妊娠期需加用胰岛素控制血糖。 母儿并发症的发生率较高，胎儿畸形发生率 增加。
妊娠期糖尿病的治疗
GDM基本治疗方案
❖ 糖尿病教育 ❖ 饮食疗法 ❖ 运动治疗 ❖ 药物治疗
GDM饮食疗法
妊娠期糖尿病饮食及 体重管理
遵义市第五人民医院 妇产科 唐玉辉
概念
❖ 糖尿病是一种伴有遗传倾向的代谢障碍性内 分泌疾病。它是对糖类耐受性降低而引起的 糖、蛋白质及脂肪等代谢紊乱，以高血糖、 糖尿、三多（多饮、多食、多尿）及乏力等 为主要临床特征的综合征。
概念
妊娠期间的糖尿病有两种情况： ❖ 糖尿病合并妊娠
娠的2-5倍 ❖ 围生儿死亡率明显增加
妊娠期糖尿病对新生儿的影响
❖ 新陈代谢障碍：低血糖、低钙血症、低镁血症 ❖ 血液系统异常：红细胞增多症、高胆红素血症 ❖ 心脏、呼吸系统疾患：新生儿窒息、
呼吸窘迫综合征、心肌病
妊娠期糖尿病的筛查
高危因素 ❖ 有糖尿病家族史 ❖ 有巨大胎儿、不明原因的胎死宫内、畸形、羊
❖ 妊娠前患有糖尿病者，其管理主要目标是通过加强 孕前咨询、控制孕前血糖接近正常后再妊娠。争取 将整个孕期血糖控制在正常水平，以减少自然流产、 胎儿畸形、巨大儿、胎死宫内及新生儿并发症的发 生率。
GDM的早孕期处理
❖ 对伴有高血压、心电图示：冠状动脉硬化、 肾功能减退或有增生性视网膜病变者，应 考虑终止妊娠。
诊断标准
❖ 如果妊娠前从未进行过血糖检查，有以下 表现也应考虑孕前患有糖尿病： ∮孕早期出现多饮、多食、多尿，体重不升或
下降，甚至出现酮症酸中毒，伴血糖升高。
∮妊娠20周前，空腹血糖 ≥ 7.0 mmol/L。
诊断标准
❖ GDMA1级（妊娠期糖尿病，经饮食能控制)：
FBG:＜5.8mmol/L,经饮食控制，餐后2h血糖 ＜6.7mmol/L。母儿并发症较低，产后糖代谢 异常多能回复正常。
运动合适
❖ 运动过程中说话自如 ❖ 呼吸平稳 ❖ 心率不超过（110次/分） ❖ 轻微出汗为运动合适。
GDM的药物治疗
❖ 胰岛素治疗 ❖ 口服降糖药
胰岛素治疗
❖ 胰岛素是大分子蛋白， 不通过胎盘，是药物 控制GDM的最佳选择。
口服降糖药在妊娠期的应用
❖ 可通过胎盘到达胎儿，引起胎儿胰岛增生， 分泌过多胰岛素导致胎儿低血糖死亡，并 有诱发畸形可能，不宜使用。
原有糖尿病的患者妊娠
❖ 妊娠期糖尿病（GDM） 妊娠前糖代谢正常或有潜在的糖耐量减退， 妊娠期才出现或发现的糖尿病。
妊娠期糖尿病的流行病学
❖ 在美国的发生率为2%～5% ❖ 我国的发生率为1%～5%，近年来有明显的增高
趋势 ❖ GDM对母儿均有较大危害，虽然大多数GMD患者
产后糖代谢能恢复正常，但中年以后患2型糖尿 病的机会增加，所以必须引起重视。
GDM饮食疗法
❖ 一般碳水化合物占45％-55％，蛋白质占20％25％，脂肪占30％左右。为了避免空腹时加速 肌饿状态，应尽可能使血糖水平保持相对稳定， 分三大餐、三小餐，晚上临睡前必须进食一次， 这样可以把每餐糖类的负荷减低到最低限度， 又可以避免应用大剂量胰岛素的病人在两餐之 间发生低血糖。
GDM饮食疗法
孕期体重控制
孕期体重增加越多，手术产率及各种并发症随之升 高，体重增加超过20kg时，剖宫产率高达60.8%。 因此孕期体重增加不宜超过20kg，肥胖妇女体重 增加不超过10kg，既能满足孕期母儿需要，又不 至于造成肥胖，引起母儿危害。
孕期体重控制
孕妇必须重视科学的进食，避免热量过剩，尤 其要避免动物性脂肪的摄取过剩，维持标准体 重，要认识谷物作为基本食物的重要性，注意 摄取牛奶、黄绿色蔬菜、海带及水果，膳食多 样化，平衡化。
❖ 应用胰岛素治疗的：孕前糖尿病以及GDMA2者，如果血糖控制良好 ❖ 无孕妇并发症，孕37-38周收住院，妊娠38周后，检查宫颈成熟度
评价胎儿状况，孕38-39周终止妊娠。 ❖ 如有：死胎、死产史；或并发子痫前期、羊水过多、胎盘功能不
全者确定胎儿肺成熟后及时终止妊娠。 ❖ 糖尿病伴有微血管病变者，孕36周后入院，促胎儿肺成熟后及时
❖ GDM膳食谱
早餐：牛奶250g 鸡蛋50g 点心：馒头25g 黄瓜150g 午餐：米饭75g 鲳鱼120g 青菜200g
紫菜（10g）+虾皮（10g）汤100g 点心：绿豆百合汤（10g+10g） 猕猴桃100g 晚餐：米饭75g 洋葱炒牛肉丝150g（牛肉50g，
洋葱100g) 芹菜干丝（150g+35g） 番茄蛋汤（100g+50g） 点心：牛奶250ml 苏打饼干2片
要时及早住院。 ❖ B超检查：妊娠20-22周常规B超检查，除外胎儿畸形。
妊娠28周以后应每4-6周复查一次B超，了解胎儿发育、 羊水量以及胎儿血流。
分娩期处理
❖ 分娩时机的选择 ❖ 分娩方式的选择 ❖ 分娩期处理
分娩时机的选择
❖ 无妊娠并发症的GDMA1：胎儿监测无异常的情况下，孕39周收住入 院，严密监测下等到预产期终止妊娠。
水过多等孕产史 ❖ 肥胖或年龄大于30岁 ❖ 有尿糖及糖尿病症状
❖ 有妊娠期糖尿病史
妊娠期糖尿病的筛查
❖ 75克葡萄糖耐量试验（75g OGTT）
OGTT前3天正常饮食，每日碳水化合物在 150g以上，禁食8小时后查空腹血糖，将75g 葡萄糖溶于300ml水中，5分钟内服完，服葡 萄糖后1、2小时抽取静脉血查血糖。
孕期母儿监护
❖ 妊娠早期：
应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防 发生低血糖。
❖ 妊娠中期
应每2周检查一次，一般妊娠20周时胰岛素的需 要量开始增加，需及时进行调整。
孕期母儿监护
❖ 妊娠32周以后应每周一次NST,36后每周两次NST。 ❖ 注意血压、水肿、尿蛋白、尿酮体情况。 ❖ 注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎盘功能等监测，必
孕期体重控制
妊娠13周前，体重增加不明显，增加主要在孕中晚期 整个孕期增加的体重相当于非孕妇体重的25%，平均增 加12-15 kg。其中的增加量分别为：胎儿、胎盘、羊 水共：5kg，子宫：0.5-1kg，乳房：1-1.5kg，水分及 电解质：1-1.5kg，皮下脂肪积储及肝脏蛋白质储存： 4-4.5kg。
孕期体重控制
体重指数 = 体重（kg）/身高（m2） 肥胖：体重指数≥25 消瘦：体重指数＜18
孕期体重控制
胎儿生长发育依赖母体的营养，胎儿体重与 孕妇孕期体重的增加呈正相关，可是有一定 限度，随着母体体重超标准增加，胎儿体重 无明显增加。肥胖组孕妇体重增加15kg以上 者，其胎儿体重反而稍低于正常组。
❖ 奶 类：牛奶250g＝奶粉30g＝豆奶400ml
❖ 运动的好处 增强心、肺功能 降脂、降压、降糖 改善胰岛素敏感性 减轻或控制体重 提高运动积极性
不宜做运动疗法的孕妇
❖ 心脏病 ❖ 双胎妊娠 ❖ 宫颈机能不全 ❖ 先兆早产或流产 ❖ 胎儿宫内发育迟缓 ❖ 前置胎盘
如何运动
❖ 运动方式以有氧运动最好，如散步、中速步 行、慢跑、瑜伽、广播体操等，每天至少1次， 一般于餐后0.5-1小时进行，持续20-30分钟， 并指导孕妇自我监护。
分娩时机的选择
❖ 提前终止妊娠的指征：
血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度妊娠高血 压疾病、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫、酮 症酸中毒发作、巨大儿、羊水过多、孕妇营养不良。
分娩方式的选择
❖ 糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征 ❖ 剖宫产的指征：
高龄初产、巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常 或其他产科指征者，应行剖宫产
对于糖尿病病程大于10年，伴有视网膜病变及肾 功能损害、重度子痫前期、有死胎、死产史的孕 妇，应放宽剖宫产指征
分娩期处理
❖ 注意休息、镇静 ❖ 给予适当饮食 ❖ 严密观察血糖、尿糖及酮体的变化 ❖ 及时注意调整胰岛素的用量 ❖ 加强胎儿监护
剖宫产
❖ 手术中输液种类按产时输液或者输注林格液， 同时密切监测手术前后血糖及酮体情况 根据血糖水平调整胰岛素用量及滴数，尽量 使术中血糖控制在6.67~10.0mmol/L
新生儿出生时处理
❖ 新生儿出生后30分钟内行末梢血糖检测，并严 密监测血糖变化可及时发现低血糖。提早喂糖 水、开奶。
❖ 无论出生时状况如何，都应视为高危新生儿， 尤其是孕期血糖控制不满意者，需给予监护， 注意保暖和吸氧。
❖ 重点防止新生儿低血糖、低血钙、高胆红素血 症及NRDS发生。
重视GDM的产后管理
❖ 羊水过多的发生率较非糖尿病孕妇多10倍 ❖ 难产、产道损伤、产伤、手术产的机率增高，
产程长易发生产后出血 ❖ 易发生糖尿病酮症酸中毒（DKA),易发阶段
为孕26-34周 ❖ GDM孕妇再次妊娠时的复发率高达33%～69%
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妊娠期糖尿病对胎儿的影响
❖ 巨大胎儿发生率高达25%-42% ❖ 胎儿生长受限（FGR）的发生率为21% ❖ 易发生流产和早产 ❖ 胎儿畸形发生率是正常妊
妊娠期糖尿病对孕妇的影响
❖ 合并妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇 高2～4倍。糖尿病孕妇血糖控制不良者先兆子痫 发生率增高，可占糖尿病孕妇总数的25％-30％。
❖ 未很好控制血糖的孕妇易发生感染，80％的1型 糖尿病妊娠期至少发生1次感染，而非糖尿病孕 妇仅为25％。
妊娠期糖尿病对孕妇的影响
❖ GDM患者产后恢复正常饮食后应复 查空腹血糖，如＞7.0 mmol/L， 应诊断为糖尿病合并妊娠。空腹 血糖正常的GDM者，产后6-12周进 行OGTT检查，OGTT正常者每2-3年 至少检查一次血糖。
重视GDM的产后管理
GDM妇女属于2型糖尿病的高危人群，因此，应对具有 GDM史的人群及时开展健康教育宣传，通过对其生活方式 干预，主要指合理膳食营养，个体化运动计划，保持体 重在正常范围，以减少或推迟患有GDM的妇女发展成为2 型糖尿病。
GDM饮食疗法
❖ 等值互换：
❖ 主食类：米饭25g＝馒头25g＝苏打饼干25g＝面条35g＝面
包37.5g
❖ 蔬菜类：青菜200g＝芹菜、白菜、毛菜200g＝黄瓜250g＝
刀豆150g＝花菜、苦瓜150g＝茄子150g
❖ 荤菜类：牛肉50g＝虾仁100g＝青鱼片70g＝猪肝60g＝鸡
（带骨）75g＝鸭（带骨）50g＝鲫鱼140g＝蛤蜊 （带壳）250g
❖ 理想的饮食控制目标为 既能保证妊娠期间的热量和营养需要，又能避免餐 后高血糖或饥饿酮症出现，保证胎儿生长发育正常。
❖ 注意避免过分控制饮食，否则会导致孕妇饥饿性酮症， 胎儿生长受限。
❖ GDM患者经饮食治疗3-5天后，血糖及相应尿酮体检测 提示结果未到标准，尤其饮食控制后出现饥饿性酮症， 增加热量血糖又超标者，应及时加用胰岛素治疗。
妊娠期糖尿病的筛查时间
❖ 妊娠妇女应在孕24-28周进行糖尿病筛查 ❖ 对有高危因素的孕妇应在妊娠早期进行糖尿病
筛查，并在妊娠24周以后对初筛正常者做重复 筛查
诊断
诊断依据
（1） 病史 （2） 临床表现 （3） 实验室检查
病史
❖ 具有糖尿病的高危因素， 包括糖尿病家族史、患病 史，年龄>30岁，肥胖， 巨大儿分娩史，无原因反 复自然流产史，死胎、死 产、足月新生儿呼吸窘迫 综合征分娩史，胎儿畸形 史等。
妊娠期血糖控制标准
时间
空腹 餐后2小时 夜间 餐前30分钟
血糖（mmol/L）
3.3 - 5.1 4.4 - 6.7 4.4 - 6.7 3.3 - 5.8
血糖（mg/dl）
60 - 100 80 - 120 80 - 120 60 - 105
产科处置
计划 妊娠
妊娠期
分娩期
新生儿处理
产褥期
糖尿病患者的孕前咨询