计划免疫疫苗库存盘点表
免疫规划疫苗和注射器计划报表
_ ____年免疫规划疫苗和注射器计划报表
. 省市县乡（镇、街道）
填写说明：①目标人口数=总人口数×出生率×流动人口系数；②“流动人口系数”为以1为基数，根据人口流动情况对目标年龄组的调整系数；③“规格”单位：疫苗为剂/支或粒，注射器为ml/支；④“上年底库存数”、“计划数”单位：疫苗为剂次，注射器为支；⑤报告时限：省级8月底以前上报下一年度计划，市、县、乡级报告时间由省级具体规定。
⑥预计库存数：包括本级和下级报告的预计库存数⑨制定疫苗和注射器计划的计算方法：某种疫苗/注射器计划量（剂次/支数）＝上年度统计人口数×出生率×流动人口系数×接种剂次数×损耗系数-上年底库存量（剂次/支数）；疫苗损耗系数：主要根据疫苗规格确定。
疫苗损耗系数=疫苗使用人份数÷疫苗实际接种人份数；疫苗和注射器损耗系数参考标准为：单人份疫苗1.05(脊灰糖丸1.1)；2人份疫苗1.2；3人份疫苗1.5；4人份疫苗2.0；大于等于5人份疫苗2.5；注射器1.02；计算年龄组人口数时，应采用最新统计人口资料计算；并需考虑人口流动因素，“流动人口系数”为以户籍目标儿童为基数1，根据实际人口流动情况进行估算；制订疫苗使用计划时，除按上述公式计算外，还要适当增加一定数量的机动疫苗和突发疫情应急接种的疫苗。
填报日期：年月日填报单位（盖章）：填报人
附件2
年月～月一、二类疫苗和注射器使用计划报表填报单位（盖章）：卫生院填报日期：年月日
填报人员：。
二类疫苗出入库记录
说明：
⑴进口疫苗应当填写进口疫苗通关单编号。疫苗入库，应填写疫苗来源单位；疫苗出库应填写去向单位。 ⑵经手人是指本单位进行疫苗出入库操作的经手人；对方单位经手人是指疫苗来源或去向单位的经手人；
四川省
日期 入库数 （支/人 份） 出库数 (支/人 份) 生产企业 剂型
市（州）
疫苗名称：
规格 生产日期
县（区）疾病预防控制中心疫苗出入库登记表Leabharlann 进口/国产批号 失效期
进口疫苗通关单编号
批签发合 格证明编 号 批准文号 (来源/去 向) 价格 (元/人 份) 经手人 对方单位 累计库存 量(人份) 经手人
完整版防疫各种表格
表1-1 2016年国家免疫规划疫苗和注射器年度计划报表（各级通用）填报日期：2016年1月1日填报单位（盖章）：填报人：刘子中总人口数：9749 出生率：0.62% 流动人口系数:2填写说明：①目标人口数=总人口数出生率流动人口系数；②“流动人口调整系数” 以1为基数，根据人口流动情况对目标年龄组的调整系数；③“规格”单位：疫苗为剂/支或粒，注射器为ml/支；④“上年底库存数”、“计划数”单位：疫苗为剂次，注射器为支；⑤预计库存数：包括本级和下级报告的预计库存数。
表1-2第二类疫苗米购计划表疫苗出入库登记表疫苗名称：生产企业：批号：表1-3疫苗属性：1第一类2第二类剂型：1液体2冻干3丸剂4其他规格：齐9/支或粒有效日期：年月日批准文号：批签发合格证明编号：进口通关单编号：填写说明：①疫苗按品种、生产企业和批号管理；②“出入库类型”：领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级；③“来源/去向单位”：入库为来源单位，出库为去向单位；④批号按疫苗标明的实际批号填写；⑤表格的具体形式可根据需要调整，但应包括以上内容。
表1-4注射器出入库登记表注射器类型：1自毁型 2 一次性生产企业：规格：ml/支批号：有效日期：年月日注射器属性：1第一类2第二类批准文号：填写说明：①注射器按类型、生产企业、规格和批号管理；②“出入库类型”：领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级；③“来源/去向单位”：入库为来源单位，出库为去向单位；④表格的具体形式可根据需要调整，但应包括以上内容。
表1-5疫苗盘点统计表表2-1冷链设备档案表设备名称： ⑴冷藏车 ⑵疫苗运输车 ⑶普通冷库 ⑷低温冷库 ⑸普通冰箱 ⑹冰衬冰箱 ⑺低温冰箱⑻冷藏箱⑼备用冷库制冷机组⑽发电机设备编码：003维修记录：填写说明：①每个冷链设备填写一张冷链设备档案表，设备的当前运转状态应根据变化情况随时 修改；②容积单位全部换算为升；③冷藏包和冰排在“冷链设备运转状况报表”中每年汇总报告 一次。
防疫各种表格
表1-1 2016 年国家免疫规划疫苗和注射器年度计划报表（各级通用）填报日期：2016 年 1 月 1 日 填报单位（盖章）： 填报人： 刘子中 总人口数 : 9749 出生率 : 0.62% 流动人口系数 :2常规群体性接种应急合计疫苗和注射器程序剂次数规格损耗系数目标人口数预计年底库存数(支/粒)计划数(剂次)计划数(支或粒)计划数(剂次)计划数(支或粒)计划数(剂次)计划数(支或粒)计划数(剂次)计划数(支或粒)乙肝疫苗31剂/支 0121 10 300 300 - -300 -卡介苗11剂/支 0121 1300 60- -300 -脊灰疫苗41剂/粒 0121 80500 500350- -850-百白破疫苗41剂/支 0121 12400 400 - -400 -白破疫苗15剂/支 2121 8150 30 - -150-麻风疫苗11剂/支 0 12110 100100 - -100 -麻腮风疫苗11剂/支 0 121 10 120 120 - -120 -A 群流脑疫苗25剂/支 3 121 5300 60 - -300 -A+C 群流脑疫苗21剂/支 0 121 15240 240 - -240 -乙脑疫苗(减毒)21剂/支 0 121 9260 260 - -260 -乙脑疫苗(灭活)4 - - -甲肝疫苗(减毒)11剂/支 0 121 7130 130 - -130 -甲肝疫苗(灭活)2 - - -钩体疫苗 - - -出血热疫苗 - - -炭疽疫苗 - - -麻疹疫苗 - - --0.1ml - - - --0.5ml 2500 - - -2500 -自毁型注射器- 1.0ml 500 - - -500 --0.1ml - - ----0.5ml - - ---- 1.0ml 500 - - ---- 2.0ml - - ---一次性注射器- 5.0ml-----填写说明：①目标人口数=总人口数×出生率×流动人口系数；②“流动人口调整系数”以1为基数，根据人口流动情况对目标年龄组的调整系数；③“规格”单位：疫苗为剂/支或粒，注射器为ml/支；④“上年底库存数”、“计划数”单位：疫苗为剂次，注射器为支；⑤预计库存数：包括本级和下级报告的预计库存数。
库存明细表
库存明细表
疫苗名称批号规格生产企业效期数量疫苗单位计量单位卡介苗201305061-20.5ml上海生物2015-5-814支5人份/支乙肝(酵母)2.01E+100.5ml大连汉信########54支1人份/支流脑A群20131141-10.5ml武汉生物########29支5人份/支麻腮风 2.01E+080.5ml上海生物########63支0.5ml/支白破20130412-22.5ml武汉生物2016-4-923支4人份/支甲肝(减毒)20130959-31ml昆明生物########4人份1人份/支甲肝(减毒)20131176-30.5ml昆明生物########45支1ml/支乙脑(减毒)201401A010-0.5ml成都生物########92支0.5ml/支流脑A+C群2.01E+080.5ml玉溪沃森########2支0.5ml/支流脑A+C群2.01E+080.5ml玉溪沃森########55支0.5ml/支脊灰(减毒猴20130508-13其他昆明生物########100粒无
脊灰(减毒猴20130508-21其他昆明生物########106粒无
麻风201309211-10.5ml北京天坛2015-3-912人份1人份/支麻风201311261-20.5ml北京天坛########13支1人份/支麻风201307141-10.5ml北京天坛########20支0.5ml/支百白破(无细20131259-20.5ml武汉生物########115支0.5ml/支。
疫苗、注射器出入库登记表
：
生产企业：批 号：有效日期计量单位：规 格：剂／支或粒疫苗属性剂 型
疫苗／注射器名称疫苗、注射器出入库登记表
： 年 月 日： 1液体 2冻干 3丸剂 4其他
填写说明：①疫苗按品种、生产企业和批号管理；②“出入库类型”：入库（领取／购进、下级退入）出库（下发／售出、报废、退回上级）；③“来源／去向单位”：入库为来源单位，出库为去向单位：④批号按疫苗标明的实际批号（包括亚批）填写：⑤表格的具体形式可根据需要调整，但应包含以上内容。
批准文号： 批签发合格证明编号： 进口通关单编号： .： 1第一类 2第二类。
疫苗出入库登记表格模板
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下午
疫苗运输记录表（各级通用）
运输设备名称
冷藏方式
启运
到达
途中累计时间
时间
疫苗储存温度
环境
温度
时间
疫苗储存温度
环境
温度
发苗单位
发苗人
到达地点
收苗单位
(2)当出入库类型为入库时，单位是指疫苗来源单位，价格是指进货价格；当出入库类型为出库时，单位是指疫苗去向单位，价格是指出货价格；
(3)经手人是指本单位进行疫苗出入库操作的经手人；对方单位经手人是指疫苗来源或去向单位的经手人；
每种疫苗的同一批号填写一张表。
冷链测温记录（各级通用）
年月冷链设备名称:设备使用单位：
疫苗出入库登记表
疫苗名称：生产企业：剂型：1液体2冻干3糖丸
规格（人份/支）：批号：失效期：年月日
批准文号：批签发合格证明编号：
是否进口疫苗：1是2否进口疫苗通关单编号：
日期
出入库
类型
疫苗数量(人份)
(来源/去向)单位
价格(元/人份)
经手人
对方单位经手人
累计库存量(人份)
说明：
(1)出入库类型是指1进苗/2下级退回/3发苗/4报废/5退回上级等疫苗出入库操作，需填写明确，其中1－2为入库，3－5为出库；
疫苗出入库电子版(新)(1)
山东省年生物制品及一次性注射器出入库登记表
（供各级使用）
货物名称： 生产企业： 批号：
货物属性：1第一类 2第二类 剂型：1液体 2冻干 3丸剂 4 其他
规格： 有效日期： 年月 日 批准文号：
批签发合格证明编号： 进口通关单编号：
填写说明：①货物按品种、生产企业和批号管理；②若货物为疫苗，其规格为____剂/支或粒；货物为注射器，其规格为___ml/支；③“出入库类型”以代码标示：1领取/购进2下级退回3下发/售出4报废5退回上级；④ “来源/去向单位”：入库为来源单位，出库为去向单位；⑤批号按货物标明的实际批号填写。