现场增加工程量签证单
新工程量签证单---范本
新工程量签证单一范本工程量现场签证单工程名称：砚山太科光伏电站通讯工程编号：工程量签证单工程名称：110kV回龙变电站主控室综合自动化改造工程编号：02电缆沟土方开挖：V=32m x 1.6mx 1m+8M 1.6mX仁64n（（30m包含过公路电缆沟）工程量签证单工程名称：110kV回龙变电站主控室综合自动化改造工程编号：03年月日建设单位分管领导签字：新增工程量签证单工程名称：110kV回龙变电站主控室综合自动化改造工程编号：04新增工程量签证单工程名称：110kV回龙变电站主控室综合自动化改造工程编号：05土方开挖：（电缆井）V=4X 29X 1.2 =139.2 m39电缆沟V=1.3 x 29X 1.2=45.2 m3拆除混凝土地板：V=2.5 x 0.2 x 29=14.5 m3混凝土垫层：电缆沟及电缆井：V=5.3 x 0.2 x 29=31m3电缆井上线电缆沟V=1.8x 0.7 x 0.2 x 10=3m3砖砌体：电缆井:V= 28x2.7 x 1-3.14 x12x 1 x 10+3.14 x0.62x 1 x 10=55.5m3电缆沟:V=28 x 0.35 x 1=9.8 m3电缆井出线电缆沟:V=(1.8x 0.7 x 0.6-0.46 x 1.8 x 0.5) x 10 个=3.42 m3 抹灰：电缆井:S=28 x 2.7-3.14 x 12x 10 个+2x 3.14 x 1x 1 x 10 个+2x 3.14 x 0.3 x 1 x 10个+3.14 x 0.62x 10= 137.1m2电缆沟:V=28 x 1 x 2+0.35 x 28=65.8 m2电缆井出线电缆沟:V=(1.8x 0.6 x 3 面+0.46 x 0.6 x 4 面)x 10 个=43.44 m2新增工程量签证单工程名称：110kV回龙变电站主控室综合自动化改造工程编号：06土方开挖:V=0. 6X 0.4 x 35=7.7m3垫层混凝土:V=0.6X 0.2 x 35=4.2 m3砖砌体:V=0.3x 0.12 x 35x 2+0.3 x 0.12 x 0.36 x 2= 2.32m3抹灰:S=0.3x 35x 2+0.3 x 0.36 x 2= 19.42m3盖板：混凝土预制盖板规格500 mmx 300伽，全长32米，共计64块施工单位代表签字:新增工程量签证单工程名称：110kV回龙变电站10kV高压开关柜改造工程编号：07土方开挖：排水沟：V=0.8X 1.3 X5=5.2 m3集水井：V=1.5 X 1.5 X 1.6=3.6 m3C25 垫层混凝土：排水沟：V=0.8X 1.3 X 5X 0.2=1.04 m3集水井：V=1.7 X 1.7 X0.2 =0.6 m3砖砌体：排水沟 :V=0.3X 0.24 X 35 X 2=5.6 m3集水井：V=1.5 X 1.5 X 0.24 X 2 +1.06 X 0.24 X 1.6 X 2 =2 m3拖把池：V=1. ixo . 7X0 .5 X 2=0 . 38 m 3抹灰：排水沟 :V=0.3X 0.24 X 35 x 2=5.6m 3集水井：V=1.5 X 1.6 X 2+1.06 X 1.6 X 2+1.5 X 0.3 X 4 =10 m 2排水管埋设开挖土方 V=28X 1 X 1.2= 33.6m 3更换高压室排水管50米,10KV 场地排水至厂区围墙外排水管埋设 33米砖砌体：高压室小门封堵： V=1.5X 0.37 X2=1.11 m 3高压室门洞补砌：V= （1.7X 0.7 X 0.37+2.5 X 0.4 X 0.37 ） X 2=1.62m 3（两道） 高压室窗子补砌：V=0.8X 1 X 0.37 X 2=0.6 m 3（两扇） 抹灰：高压室小门封堵：S=1.5X 2.5 X 2=7.5m 2高压室门洞补砌：S=（1.7 X 0.7 X 2+2.5 X 0.4 X 2+2.5 X 0.37 X 2） X 2=12.5 m 2（两道）高压室窗子补砌：S= （0.8X 1X 2+0.8 X 0.37 X 2=4.4 m 2（两扇）刮腻子粉:内墙：S=26mX 6nX 2+6nX 5mX 2-1.7 X 2.5 X 2（门）-1.7 X 3.2 （门）-1 X子）-1 X 0.8 X 4 （窗子）+ （1 X 0.2 X 2+0.6 X 0.2 X 2） X 10 （窗檐）+ （1XX 4 （窗檐）+ （2.5 X 0.37 X 2+1.7 X 0.37 ） X 2+3.2 X 0.37 X2+1.7 XS=26mX 5m+5X 0.4 X 2X 6（梁）=154m 2 外墙：S=5.8X 5=29 m 2S=27.4 X 0.7 X 2+7.2 X 0.7 X 2=48.44 m 2门外框：S= （0.7X 3.2 X 2+1.7 X 0.7 ） X 2+2X 0.2 X 2+1.2 X 0.2 X0.6 X 10 （窗0.2 X 2+0.8 X 0.2 X 2） 0.37=366.1 m 2屋顶: 挑檐:2=12.62 m2高压室原粉层脱落处：V=2.1 X 3+2X 4=14.3 m2（两处）站外排水土方开挖：共清运177车（每车可运2.1m3）V=177X 2.仁371 m3 10kV高压室照明改造12盏施工单位代表签字：年月日建设单位负责人签字：年月日建设单位分管领导签字：工程量签证单工程名称：110kV回龙变电站10kV高压开关柜改造工程编号:08新增工程量签证单工程名称：110kV回龙变电站主控室综合自动化改造工程编号：09新增工程量签证单工程内容：110kV#1主变高压侧101断路器操作机构检修施工单位代表签字:年月建设单位负责人签字：年月建设单位分管领导签字：新增工程量签证单工程名称：110kV 回龙变电站主控室综合自动化改造工程编号：11分部工程名称屋外配电装置 单元工程名称单项工程名称 35k V 间隔技改工程 工程内容：1、35kV 德厚冶炼厂线381间隔2、 35kV 回阿H 回线线392间隔3、 35kV 回阿I 回线线393间隔4、 35kV 力创铁合金厂线394间隔、施工单位代表签字:电流互感安装及调试 工程量4组新增工程量签证单工程名称：110kV回龙变电站主控室综合自动化改造工程编号：12新增工程量签证单工程名称：110kV回龙变电站主控室综合自动化改造工程编号：13建设单位分管领导签字:。
增加工程现场签证单
福永人民医院金凤凰社康中心室内装修增加工程
（现场签证记录）
单位（子单位）工程名称：福永人民医院金凤凰社康中心室内精装修工程 NO
（1）
单位（子单位）工程名称：福永人民医院金凤凰社康中心室内精装修工程 NO
（2）
单位（子单位）工程名称：福永人民医院金凤凰社康中心室内精装修工程 NO
单位（子单位）工程名称：福永人民医院金凤凰社康中心室内精装修工程 NO
（4）
单位（子单位）工程名称：福永人民医院金凤凰社康中心室内精装修工程 NO
（5）
单位（子单位）工程名称：福永人民医院金凤凰社康中心室内精装修工程 NO
（6）
单位（子单位）工程名称：福永人民医院金凤凰社康中心室内精装修工程 NO
（7）。
工程量签证单
现场施工管理员(签名) 审核结果： 1.地下管网超长 2.水泥路面超厚 3.立管增加趟数 4.路面切割长度
施工方案设计人员(签名)
工程量增加审核人 领导审批：
填表说明： 1、本单中追加项目由申请人据实填写，现场施工管理员与设计人员核实签名。 2、此单附竣工图纸审核。 3、增加立管涉及工程方案变更，须附户表工程变更签证单。
Байду номын сангаас
增加工程现场签证单-工程现场签证单模板
增加工程现场签证单- 2现拌C25昆凝土盖板单位工程名称：凤冈县琊川镇新华完小教师公租房工程编号：004增加工程名称大门口排水沟及恢复工程位置、范围学校大门口施工日期2015年月日主要工程量土石方及砌筑工程根据现场实际情况，应甲方现场需求并同意, 现增加学校大门口处暗沟排水及浇筑施工工程量，相关工程量及简图如下:丨人|1|川拆除混凝土路面（破碎）：6*1.5*0.2=1.8立方米; 沟槽开挖（渣石）：10*0.95=9.5立方米；M10砂浆浇暗沟：10*0.95=9.5立方米；C25混凝土（盖板）：10*0.22=2.2立方米① 14、① 18 钢筋：4*10=40 米，6/0.15*1=40 米。
施工单位:项目经理：经办人：年月日甲方现场工程师监理工程师甲方负责人增加工程现场签证单单位工程名称：凤冈县琊川镇新华完小教师公租房编号：003增加工程现场签证单单位工程名称：凤冈县琊川镇新华完小教师公租房编号：002相关工程量及简图如下:铝合金窗：27 m2施工单位:*增加工程现场签证单单位工程名称：凤冈县琊川镇新华完小教师公租房编号：007工程量及简图如下：3m3不锈钢水池（零星独立运输）：2座；一层到屋顶①25PPR进水管及配件（零星材料运输）：未计;一层到屋顶①25PPR给水管及配件（零星材料运输）：未计;施工单位:*增加工程现场签证单I hl H|i|单位工程名称：凤冈县琊川镇新华完小教师公租房编号：008增加工程名称公租房给排水管道工程量位置、范围公租房到操场施工日期2015年月日主要工程量管道沟槽及安装根据现场实际情况，应甲方现场需求同意，增加学校公租房到操场围墙外给排水管道，相关工程量及简图如下：破碎混凝土沟槽开挖（运输）：50m*0.2*0.3=3立方米；沟槽渣石开挖（含中砂回填）：50*0.15*0.3=2.25立方米；C30混凝土路面浇筑（沟槽回填）：50*0.2*0.3=3立方米;①25PPR供水管（含接头配件）：未计①110PVC排水管（含接头配件、独立运输）：54米；室外①25闸阀、龙头：未计。
分包队伍工程增项现场签证单
3.因Y1#,J1#用泵车打灰，股得用铁板垫道，经项目不同意租铁板（2200*4000）6张，6*30元*16天=2880，吊运费1000元。
1.工作量：
降水井费用：46000元。
钢板桩租赁费、吊运费：840元，竹模板：1120元。
铁板租赁费、吊运费：3880元
2本次签证总计人民币51，840元，大写：伍万壹仟捌佰肆拾元整。
3本次签证涉及的照片资料和影响资料。
分包单位（章）：
负责人：
日期：2014年5月12日
总包单位意见：
项目总工：
现场经理：
分公司技经：
分公司负责人：
日期：年月日
注：①本表由分包单位填写，并于现场发生增项后一周内上报。
②本表一式2份（分包单位1份、总包单位1份）。
②具体内容应包括增项原因、涉及的具体的工程量、工日、机械台班、材料量、影像资料，或做成附件附在本表后。
具体内容：
1.工作内容描述：Y1#,J1#基础设计要求深，水位高，塌方严重，经项目部研究决定实施降水，两基基础共打降水井23眼，每眼10米，计：230米，打降水井费用每米200元，计：460做防护用钢板桩（320*4000）8根，30元*8根*10天=240元，运费600元。竹模板（1200*2400）8张，8*140元=1120元，计：。240+600+1120=1960元。
分包单位工程增项现场签证单
工程名称：陈台子220KV变电站电源线工程（220KV吴港线破口进陈台子）编号：SDH-2013-009
致：天津送变电输电施工二分公司项目部
由于Y1#,J1#基础所处地质差，基础设计要求深，地下水位高，塌方严重。基础坑放土没地势等原因，兹提出对Y1#,J1#基础施工方案变更建议，请予以审核。
现场工程量签证单7土围堰
工程名称：漫山岛北山村木栈道工程编号：007
签证原因
由于北山村木栈道东面与码头连接处因原河道导致机械无法进行打桩施工现场，经建设单位、设计单位、监理单位、施工单位现场商定，同意增加河道筑土围堰工程，在施工完成后再进行拆除围堰恢复；现申报增加工程量，请相关单位审6m＋14m）×宽5米×深4m=300m³。
拆除土围堰增加工程量
长（16m＋14m）×宽5米×深4m=300m³。
施工单位（章）：项目经理：日期：
监理单位意见：
监理单位（章）：
专业监理工程师：总监理工程师：日期：
建设单位现场工程师意见：
现场工程师：日期：
建设单位意见：
建设单位（章）：建设单位负责人：日期：
工程施工工程量签证单(3篇)
第1篇一、工程名称：本项目工程名称为：（此处填写工程名称）二、工程地点：本项目工程地点为：（此处填写工程地点）三、签证原因：1. 施工过程中，由于以下原因导致工程量发生变化：（1）施工图纸与现场实际情况不符；（2）甲方要求进行设计变更；（3）施工过程中遇到特殊情况，如地质条件、材料供应等；（4）其他原因。
2. 签证内容：（1）变更部分工程量；（2）变更部分工程量的预算；（3）变更部分工程量的施工方案。
四、签证单位及人员：1. 施工单位：（此处填写施工单位名称）2. 甲方代表：（此处填写甲方代表姓名及职务）3. 监理单位：（此处填写监理单位名称）4. 监理人员：（此处填写监理人员姓名及职务）5. 设计单位：（此处填写设计单位名称）6. 设计人员：（此处填写设计人员姓名及职务）五、签证日期：（此处填写签证日期）六、签证附件：1. 施工图纸变更通知单；2. 设计变更通知书；3. 施工现场照片；4. 施工记录；5. 其他相关资料。
七、签证内容：1. 变更部分工程量：（1）变更项目名称及编号；（2）变更前工程量；（3）变更后工程量；（4）变更原因。
2. 变更部分工程量的预算：（1）变更项目名称及编号；（2）变更前工程量预算；（3）变更后工程量预算；（4）变更原因。
3. 变更部分工程量的施工方案：（1）变更项目名称及编号；（2）变更前施工方案；（3）变更后施工方案；（4）变更原因。
八、备注：1. 本签证单由施工单位填写，经甲方、监理、设计单位确认后生效；2. 本签证单一式四份，甲乙双方、监理单位、设计单位各执一份；3. 本签证单自签字之日起生效，如有未尽事宜，可另行协商解决。
施工单位：（盖章）甲方代表：（签字）监理单位：（盖章）监理人员：（签字）设计单位：（盖章）设计人员：（签字）年月日第2篇一、签证单基本信息1. 工程名称：____________________2. 施工单位：____________________3. 监理单位：____________________4. 甲方单位：____________________5. 签证日期：____________________二、签证事项1. 工程部位：____________________2. 工程内容：____________________3. 工程量变更原因：____________________4. 变更前工程量：____________________5. 变更后工程量：____________________6. 变更原因及依据：____________________三、签证单附件1. 施工图纸及相关资料2. 施工现场照片3. 施工部位横截面图4. 工程量计算书5. 相关合同、协议及会议纪要四、签证单内容1. 根据现场实际情况，经施工单位、监理单位、甲方单位共同确认，对工程部位：____________________进行工程量变更。
工程量增补签证单精编版
（3）22#楼南侧2.6*2.8米电缆井损坏。工作量：抬梁、砌墙加高、清理、翻盖盖板。
3、工作量费用：
2.6*2.8米电缆井3座×850元=2550元
以上工程量请项目部查验核实。
施工承包单位：施工负责人：
建设单位意见：
工程量增补签证单
工程名称：京城国际小区电力配套土建工程
１、签证事由：
京城国际电力配套电缆井整改修理（一期）。
２、增加工程量：
（１）西大门迎面1*1米电缆井损坏。工作量：角钢框、砸墙。价格：600元。
（２）西大门西南角1.8*Байду номын сангаас.8米电缆井损坏。工作量：角钢框、砸墙人工。价格：750元。
（3）3#配电房北侧2.6*2.8米电缆井和电缆沟损坏。工作量：角钢框、增高墙、砸梁、抬梁、清理、换盖板浇筑异形盖板。价格：4500元。
合计：28450元
以上工程量请项目部查验核实。
施工承包单位：施工负责人：
建设单位意见：
日期：2015年9月10日
工程量增补签证单
工程名称：京城国际小区电力配套土建工程
１、签证事由：
京城国际电力配套电缆井整改修理（一期）。
２、增加工程量：
（１）9#楼南侧2.6*2.8米电缆井损坏。工作量：抬梁、砌墙加高、清理、翻盖盖板。
日期：2015年7月15日
（8）1#楼北侧抬梁、换盖板、换梁。价格1500元
（9）1#楼南侧150*100电缆井换角钢框、抬盖板、抬梁。价格700元
（10）1#楼南侧200*200电缆井2座，砌墙加角钢框、换盖板。价格1700元
（11）3#楼南侧150*200电缆井加角钢框、抬梁、抬盖板。价格700元。
合同外增加工程量工期签证
合同外增加工程量工期签证
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合同外增加工程量工期签证单
项目名称： [项目名称]
合同编号： [合同编号]
签证日期： [签证日期]
施工单位（乙方）： [施工单位全称]
建设单位（甲方）： [建设单位全称]
一、增加工程量内容及原因
1. 工程内容： [具体描述增加的工程内容]
2. 增加原因： [详细阐述导致工程量增加的原因]
3. 涉及图纸： [列出相关图纸编号或名称]
4. 影响范围： [说明增加工程量对原计划的影响范围]
二、增加工程量计算及工期调整
1. 工程量计算： [提供详细的工程量计算过程和结果]
2. 工期调整建议： [根据增加的工程量提出相应的工期调整建议]
三、双方确认
1. 施工单位意见： [施工单位对增加工程量及工期调整的意见]
2. 建设单位意见： [建设单位对增加工程量及工期调整的意见]
3. 双方签字盖章： [双方代表签字并加盖公章]
四、附件
[如有相关的附件，如设计变更通知单、现场照片等，应在此列出并随签证单一同提交] ---。
施工工程量签证样本(3篇)
第1篇一、签证单基本信息1. 工程名称：XX项目2. 工程地点：XX省XX市XX区XX街道3. 签证编号：XXXXXX4. 签证日期：____年__月__日5. 施工单位：XX建设集团有限公司6. 监理单位：XX工程监理有限公司二、签证内容1. 工程量变更原因：因地质条件复杂，实际施工过程中发现地基承载力不足，需进行地基处理。
2. 工程量变更内容：（1）地基处理：原设计地基承载力为150kPa，实际检测值为100kPa，需对地基进行处理，提高承载力至150kPa。
（2）施工方案调整：根据实际情况，调整部分施工方案，增加地基处理工序。
3. 工程量变更计算：（1）地基处理工程量：根据设计图纸和实际情况，计算地基处理工程量为2000立方米。
（2）施工方案调整工程量：根据实际情况，计算施工方案调整工程量为500立方米。
4. 变更后的工程量：（1）地基处理工程量：2000立方米。
（2）施工方案调整工程量：500立方米。
三、签证费用及结算1. 地基处理工程量费用：根据市场价格，地基处理费用为100元/立方米，共计200,000元。
2. 施工方案调整工程量费用：根据市场价格，施工方案调整费用为80元/立方米，共计40,000元。
3. 变更后的总费用：240,000元。
四、签证审核及确认1. 施工单位代表：____2. 监理单位代表：____3. 建设单位代表：____五、其他事项1. 本签证单作为合同补充协议，与合同具有同等法律效力。
2. 本签证单经三方签字盖章后生效。
3. 本签证单一式三份，施工方、监理方、建设单位各执一份。
附件：1. 地基处理工程量计算书2. 施工方案调整工程量计算书3. 地基承载力检测报告注：本样本仅供参考，具体签证内容可根据实际情况进行调整。
第2篇一、签证基本信息1. 签证编号：_______2. 工程名称：_______3. 施工单位：_______4. 监理单位：_______5. 建设单位：_______6. 签证日期：_______二、签证内容1. 签证项目：_______（如：土方开挖、基础施工、钢筋绑扎等）2. 签证原因：因_______（如：地质条件变化、设计变更、材料代用等）导致实际施工工程量与原设计或合同约定不符。
增加工程现场签证单样本
增加工程现场签证单单位工程名称：六约新村四期编号：001 深施综 -----15注：现场签证必须及时办理市建设局监制市城建档案馆印制增加工程现场签证单单位工程名称：六约峰景（四期）编号：002 深施综 -----15注：现场签证必须及时办理市建设局监制市城建档案馆印制增加工程现场签证单单位工程名称：六约新村（四期）编号：002 深施综 -----15注：现场签证必须及时办理市建设局监制市城建档案馆印制增加工程现场签证单单位工程名称：六约峰景（四期）地下室编号：003 深施综 -----15注：现场签证必须及时办理市建设局监制市城建档案馆印制增加工程现场签证单单位工程名称：六约峰景（四期）工程编号：004 深施综 -----15注：现场签证必须及时办理市建设局监制市城建档案馆印制增加工程现场签证单单位工程名称：代购外墙砖编号：深施综 -----15注：现场签证必须及时办理市建设局监制市城建档案馆印制增加工程现场签证单单位工程名称：六约峰景（四期）工程编号：004 深施综 -----15注：现场签证必须及时办理市建设局监制市城建档案馆印制增加工程现场签证单单位工程名称：六约峰景（四期）工程编号：012 深施综 -----15市建设局监制市城建档案馆印制增加工程现场签证单单位工程名称：六约峰景（四期）工程编号：013 深施综 -----15市建设局监制市城建档案馆印制增加工程现场签证单单位工程名称：六约峰景（四期）工程编号：014 深施综 -----15注：现场签证必须及时办理市建设局监制市城建档案馆印制。
工程现场增加工程量签单
工程施工联系单施-——工程负责人：施工员：经办人：第页在施工过程中,发现图纸仍有差错或与实际情况不符，或因施工条件，材料规格,品种，质量不能完全符合设计要求及职工提出合理化建议等，需要进行施工图修改都要有文字记录，核定签证，归入工程档案。
深圳市建设局监制增加工程现场签证单单位工程名称：赤湾社区工作站装饰工程深施综-15注：现场签证必须及时办理.深圳市建设局、深圳市档案局监制深圳市文档服务中心印制工程施工联系单工程负责人：施工员：经办人：第页在施工过程中，发现图纸仍有差错或与实际情况不符，或因施工条件，材料规格，品种，质量不能完全符合设计要求及职工提出合理化建议等,需要进行施工图修改都要有文字记录，核定签证，归入工程档案。
深圳市建设局监制增加工程现场签证单注：现场签证必须及时办理.深圳市建设局、深圳市档案局监制深圳市文档服务中心印制工程施工联系单工程负责人：施工员: 经办人: 第页在施工过程中,发现图纸仍有差错或与实际情况不符,或因施工条件,材料规格,品种，质量不能完全符合设计要求及职工提出合理化建议等，需要进行施工图修改都要有文字记录，核定签证，归入工程档案。
深圳市建设局监制增加工程现场签证单单位工程名称:赤湾社区工作站装饰工程深施综—15注：现场签证必须及时办理。
深圳市建设局、深圳市档案局监制深圳市文档服务中心印制工程施工联系单工程负责人：施工员：经办人：第页在施工过程中，发现图纸仍有差错或与实际情况不符，或因施工条件，材料规格，品种，质量不能完全符合设计要求及职工提出合理化建议等,需要进行施工图修改都要有文字记录，核定签证，归入工程档案。
深圳市建设局监制增加工程现场签证单注：现场签证必须及时办理.深圳市建设局、深圳市档案局监制深圳市文档服务中心印制工程施工联系单在施工过程中，发现图纸仍有差错或与实际情况不符，或因施工条件，材料规格，品种，质量不能完全符合设计要求及职工提出合理化建议等，需要进行施工图修改都要有文字记录，核定签证,归入工程档案.深圳市建设局监增加工程现场签证单深圳市建设局、深圳市档案局监制深圳市文档服务中心印制工程施工联系单工程负责人：施工员：经办人: 第页在施工过程中,发现图纸仍有差错或与实际情况不符,或因施工条件，材料规格,品种,质量不能完全符合设计要求及职工提出合理化建议等，需要进行施工图修改都要有文字记录，核定签证，归入工程档案。
工程量现场签证单
签字：
日期：
监理单位：
签字：
日期：
建设单位：
签字：
日期：
工程量现场签证单
工程名称：编号：003
分部工程名称：输配电工程
单元工程：10KV高压架空线路、砼预制井房（含配套门窗等）、50KVA变压器
签证工程量：
1、10KV高压架空线路；
2、新建50KVA变压器
3、砼预制井房（含配套门窗等）；
附详细内容（图纸）：
日期：
工程量现场签证单
工程名称：编号：002
分部工程名称：水源工程
单元工程：水泵、电力电缆、DN100上水钢管
签证工程量：
1、水泵；
2、电力电缆；
3、DN100上水钢管
附详细内容（图纸）：
1、合同潜水泵12套；本次完成工程量潜水泵3套
2、合同电力电缆1020m；本次完成工程量电力电缆243m、
3、合同DN100上水钢管900m；本次完成工程量DN100上水钢管243m
1、合同10KV高压架空线路1.66km；本次完成工程量1.1784km
2、合同新建50KVA变压器10台本次完成工程量8台
3、合同砼预制井房（含配套门窗等）12座；本次完成工程量3座
施工单位：
签字：
日期：
监理单位：
签字：
日期：
建设单位：
签字：
日期：
2、合同基岩层钻孔2160m；本次完成工程量991m
3、合同井壁管安装( 273*8)1440m；本次完成工程量89m
4、合同填滤料与封井黏土168.6557m3；本次完成工程量10m3
5、合同洗井、抽水试验空气压缩机12次；本次完成工程量3次
施工单位：