母乳喂养评估表

母乳喂养评估表

文件编码（008-TTIG-UTITD-GKBTT-PUUTI-WYTUI-8256）

母婴同室、母乳喂养评估表产妇姓名：年龄：岁住院号：

1.产妇乳房评估

□乳头正常□乳头内陷□乳头扁平

□其他乳房异常情况

2.分娩情况

分娩时间：年月日时分

分娩方式：□顺产□吸引产□钳产□剖宫产□臀助产/□臀牵引

出生孕周：周婴儿体重： kg

□婴儿随母转爱婴区□转新生儿科

3.产后母婴皮肤早接触、早吸吮情况

阴道分娩后母婴皮肤接触早吸吮时间

剖宫产后在手术室进行的母婴皮肤接触：□贴贴脸□拉拉手□否

剖宫产后回病房母婴皮肤接触早吸吮时间

4.产后评估（婴儿出生后即转科者不评估此项、婴儿转入时再评估）

婴儿转入爱婴区时间：年月日时分

婴儿喂养方式：□母乳喂养□人工喂养（原因：□等待化验结果□疾病需要□个人原因）

5、出院评估

□母婴出院□婴儿转科：时间年月日

时分

乳房胀痛：□否□是( □轻度□中度□重度)

喂养方式：□纯母乳喂养□混合喂养( □勺/杯□奶瓶/奶嘴 ) □人工喂养

母亲了解并掌握母乳喂养相关知识：□是□否