(医学课件)张黎北京协和医院感染内科病例讨论PPT幻灯片
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中枢神经系统感染_北京协和医院_感染内科 ()ppt课件
经验性抗菌素治疗
脑脊液涂片阴性，应根据病人的年龄和特定的诱发因素选用抗生素。 对于小于1个月的患儿,病原菌以B组链球菌、大肠杆菌、产单核细胞李 斯特菌和克雷伯菌多见，首选氨苄西林+头孢噻肟，备选方案为氨苄西 林+氨基糖苷类药物。 1月龄至50岁病人,病原菌以肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟球菌、流感嗜血 杆菌多见，首选万古霉素+三代头孢菌素（头孢曲松或头孢噻肟）。 年龄大于50岁或嗜酒或免疫功能低下的病人,常见病原菌为肺炎链球菌、 产单核细胞李斯特菌和革兰阴性杆菌，首选万古霉素+氨苄西林+三代 头孢菌素。 颅底骨折病人，常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、A组β溶血 链球菌，选用万古霉素+三代头孢菌素。 穿透性外伤、神经外科术后、脑脊液分流患者，常见病原菌为金黄色 葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、革兰阴性杆菌，首选万古霉素+头胞 吡肟或头孢他啶。
明显 增高
明显 降低
明显 降低
涂片、培养 可发现病原 菌
混浊
病毒性脑炎
Hale Waihona Puke 增高50~500×106/L ，早期 多核细胞稍多，以后 单核细胞为主
轻度 增高
正常 或 偏高
可正常
特异性抗体， 也可行病毒 分离培养
清亮 无色
结核性 脑膜炎
增高
200~1000×106/L ， 早 期多核细胞为主，以 后单核细胞为主
杆菌、绿脓杆菌、沙门菌属、单核细胞李斯特菌、结核杆菌
病毒：乙型脑炎病毒、脊髓灰质炎病毒、埃可病毒及柯萨奇病毒、 流行性腮腺炎病毒、疱疹病毒、淋巴细胞性脉络丛脑膜炎病毒、
人类免疫缺陷病毒、腺病毒及狂犬病毒
北京协和医院生殖道感染课件
患者王某，女，28岁，婚后多年未孕 ，经检查发现生殖道存在沙眼衣原体 感染。
患者张某，男，42岁，因尿频、尿急 、尿痛就诊，经检查诊断为淋病。
案例分析方法
收集患者病史资料，了解患者症 状、体征及实验室检查结果。
对病例进行综合分析，结合相关 文献资料，探讨生殖道感染的病 因、发病机制、诊断及治疗方法
治疗生殖道感染应根据病原体类型和病情严重程 度选择合适的治疗方案，包括局部用药、口服药 物、物理治疗等。同时应注重预防和健康教育， 提高公众对生殖道感染的认识和自我保护能力。
THANKS
感谢观看
虑。
CHAPTER
03
生殖道感染的预防与控制
生殖道感染的预防措施
保持个人卫生
经常清洗外阴部，保持局部清洁干燥。
定期检查
定期进行妇科检查，及时发现并治疗生殖道 感染。
避免不洁性行为
使用避孕套等屏障式避孕方法，避免不洁性 行为。
增强免疫力
保持健康的生活方式，增强免疫力，降低感 染风险。
生殖道感染的控制策略
及时诊断和治疗
一旦出现生殖道感染症状，应及时就 医，接受专业医生的诊断和治疗。
规范抗生素使用
遵循医生的建议，规范使用抗生素等 药物，避免滥用。
防止交叉感染
避免与感染者共用个人卫生用品，如 毛巾、浴缸等。
提高医疗水平
加强生殖道感染的医疗培训和研究， 提高医疗水平。
生殖道感染的宣传教育
普及生殖道感染知识
状。
生殖道感染的诊断方法
01
02
03
04
妇科检查
医生通过观察外阴、阴道、宫 颈等部位，了解是否存在异常
病变。
实验室检查
通过采集阴道分泌物、尿液等 样本进行培养、镜检等实验方
患者张某，男，42岁，因尿频、尿急 、尿痛就诊，经检查诊断为淋病。
案例分析方法
收集患者病史资料，了解患者症 状、体征及实验室检查结果。
对病例进行综合分析，结合相关 文献资料，探讨生殖道感染的病 因、发病机制、诊断及治疗方法
治疗生殖道感染应根据病原体类型和病情严重程 度选择合适的治疗方案，包括局部用药、口服药 物、物理治疗等。同时应注重预防和健康教育， 提高公众对生殖道感染的认识和自我保护能力。
THANKS
感谢观看
虑。
CHAPTER
03
生殖道感染的预防与控制
生殖道感染的预防措施
保持个人卫生
经常清洗外阴部，保持局部清洁干燥。
定期检查
定期进行妇科检查，及时发现并治疗生殖道 感染。
避免不洁性行为
使用避孕套等屏障式避孕方法，避免不洁性 行为。
增强免疫力
保持健康的生活方式，增强免疫力，降低感 染风险。
生殖道感染的控制策略
及时诊断和治疗
一旦出现生殖道感染症状，应及时就 医，接受专业医生的诊断和治疗。
规范抗生素使用
遵循医生的建议，规范使用抗生素等 药物，避免滥用。
防止交叉感染
避免与感染者共用个人卫生用品，如 毛巾、浴缸等。
提高医疗水平
加强生殖道感染的医疗培训和研究， 提高医疗水平。
生殖道感染的宣传教育
普及生殖道感染知识
状。
生殖道感染的诊断方法
01
02
03
04
妇科检查
医生通过观察外阴、阴道、宫 颈等部位，了解是否存在异常
病变。
实验室检查
通过采集阴道分泌物、尿液等 样本进行培养、镜检等实验方
张黎北京协和医院感染内科病例讨论精品PPT课件
造血干细胞移植患者 （异基因无关供者更高危）
实体器官移植患者 （肺移植者更高危）
免疫抑制治疗预防GVHD， T细胞缺乏，TNF-α↓
免疫抑制治疗预防移植物排斥
AIDS患者
CD4+T细胞<100/mm3 合并其他免疫抑制因素如粒缺等
慢性肉芽肿性疾病者
NADPH氧化酶缺乏
接受免疫抑制治疗者
肺解剖结构异常者 糖尿病，嗜酒者，cushing综合征，营
在患者临床症状改善前，推荐每1-2 周评价影像学。
对于唑类耐药的曲霉菌推荐使用以 两性霉素B脂质体为主的方案，可联 合5-FC治疗。
注明：伏立康唑（分子量349dalton）有很好的血脑屏障通透性，脑脊液浓度约为血浓度的50%；
泊沙康唑和伊曲康唑分子量分别为708d和705d，也有一定的脑脊液通透性。两性霉素B脂质体的脑
Ccr<50ml/min的患者只能选 择口服伏立康唑，静脉制剂 的溶媒能在体内蓄积。因肾 毒性不推荐使用普通两性霉 素B。 联合治疗：效果尚不清楚， 不推荐常规选用，难治性病 例可考虑。常用的方案包括 棘白菌素联合唑类或棘白菌 素联合两性霉素 B脂质体。 注意：持续性粒缺患者，尽 管对抗真菌治疗有效，肺部 病变可能增大，肺部病变可 能在粒缺恢复时因免疫重建y 炎症反应综合征而增大。
脂质体两性霉素(LAmB)B3-5mg/kg/d ； 两性霉素B脂质体复合 物(ABLC) 5mg /kg/d； 卡泊芬净70mg首日， 然后50mg/d； 米卡芬净100mgbid； 泊沙康唑200mg qid →400mgbid； 伊曲康唑胶囊600 mgqd×3d→400mg qd(口服液2.5mg/kg/d)
• 双侧额叶内大片长T1、 T2水肿信号，双侧额叶 脑裂变浅。
最新中医内科学PPT——病例讨论(教学学习参考资料)【精美医学课件】教学讲义PPT课件
心包炎：渗出性者，腹水同时伴有颈静脉怒张、 肝肿大、肝颈反流征阳性、静脉压增高、下肢 水肿等症似心衰。但心尖搏动消失，心音遥远， 心浊音界呈绝对浊音，常有奇脉。
心血管疾病
慢性缩窄性心包炎：
多见于青壮年人。主症，呼吸急促，腹胀、腹 水、下肢凹陷性水肿、肝肿大、颈静脉怒张， 静脉压升高、脉压变小，奇脉、心音遥远。本 病易引起腹水，但腹水程度与全身水肿不平衡， 且常出现较早而较明显。也常误诊为肝硬变。 鉴别点在肝硬变无静脉压增高与奇脉，且失代 偿期有明显肝功能异常。也易误诊为右心衰。 但本病虽有肝肿大与腹水，无相应的心杂音、 心脏增大与心肌肥厚体征。胸透可见肺野清晰， 心脏搏动减弱。
肝静脉阻塞综合征。多由血栓引起。表现与肝 硬化相似，但呈突发性肝区疼痛及进行性肝肿 大，脾不大或稍大；腹水生长迅速而疗效不佳； 伴有下肢静脉血栓形成，明显的侧胸腹壁静脉 曲张，下腹壁静脉血流方向由下而上；肝功能 通常无明显改变（晚期或合并肝病时除外）。
肝脏疾病
肝硬变：腹水同时多见门脉高压症状（腹壁静 脉曲张、食管与胃底静脉曲张、痔核形成）； 脾肿大与脾功能亢进；肝功能减退（黄疸、血 浆蛋白减少、凝血酶原减少等）、内分泌失调 （蜘蛛痣、肝掌）
心电图： ST段压低<0.05mv。 全腹及盆腔CT：
子宫两侧见多个囊实性包块，囊性为主。提 示囊壁及实性部分明显强化，包块边界不清， 与子宫分界不清。子宫直肠隐窝见包裹性积液 （假性粘液瘤）。腹腔内大网膜呈饼状增厚， 密度增高。肠系膜广泛增厚。肝、胆、脾、胰 及双肾未见明显异常，肝肾隐窝及胆囊窝内见 少量积液。提示:卵巢内癌腹腔种植转移。
腹水的鉴别诊断
腹水的常见原因 心血管疾病 肝脏疾病 腹膜疾病 肾脏疾病 营养障碍 其它原因
心血管疾病
心血管疾病
慢性缩窄性心包炎：
多见于青壮年人。主症，呼吸急促，腹胀、腹 水、下肢凹陷性水肿、肝肿大、颈静脉怒张， 静脉压升高、脉压变小，奇脉、心音遥远。本 病易引起腹水，但腹水程度与全身水肿不平衡， 且常出现较早而较明显。也常误诊为肝硬变。 鉴别点在肝硬变无静脉压增高与奇脉，且失代 偿期有明显肝功能异常。也易误诊为右心衰。 但本病虽有肝肿大与腹水，无相应的心杂音、 心脏增大与心肌肥厚体征。胸透可见肺野清晰， 心脏搏动减弱。
肝静脉阻塞综合征。多由血栓引起。表现与肝 硬化相似，但呈突发性肝区疼痛及进行性肝肿 大，脾不大或稍大；腹水生长迅速而疗效不佳； 伴有下肢静脉血栓形成，明显的侧胸腹壁静脉 曲张，下腹壁静脉血流方向由下而上；肝功能 通常无明显改变（晚期或合并肝病时除外）。
肝脏疾病
肝硬变：腹水同时多见门脉高压症状（腹壁静 脉曲张、食管与胃底静脉曲张、痔核形成）； 脾肿大与脾功能亢进；肝功能减退（黄疸、血 浆蛋白减少、凝血酶原减少等）、内分泌失调 （蜘蛛痣、肝掌）
心电图： ST段压低<0.05mv。 全腹及盆腔CT：
子宫两侧见多个囊实性包块，囊性为主。提 示囊壁及实性部分明显强化，包块边界不清， 与子宫分界不清。子宫直肠隐窝见包裹性积液 （假性粘液瘤）。腹腔内大网膜呈饼状增厚， 密度增高。肠系膜广泛增厚。肝、胆、脾、胰 及双肾未见明显异常，肝肾隐窝及胆囊窝内见 少量积液。提示:卵巢内癌腹腔种植转移。
腹水的鉴别诊断
腹水的常见原因 心血管疾病 肝脏疾病 腹膜疾病 肾脏疾病 营养障碍 其它原因
心血管疾病
病例讨论感染ppt演示课件
主诉：发热、意识不清2天。
16
现病史
患者2天前无明显诱因出现神志不清，呼之 不应，Tmax 38℃，伴无尿、腹胀，无明显 咳嗽、咳痰症状，于我院急诊就诊，考虑 “肺炎”，予以呼吸兴奋剂、头孢米诺抗 感染治疗，并予以无创呼吸机支持治疗2天， 症状无明显好转，行气管插管后转入RICU。
17
既往史和个人史
36
病理
支气管慢性 炎症
37
行气管切开
震动排痰
间断气管镜吸痰 提高血色素，加强营养
38
胸片变化
6-6
6-16
6-22
39
患者血象、PCT逐渐降至正常 开始脱机训练 将安浮特克改为口服伊曲康唑 逐渐停用抗生素
好转出院
40
总结
患者自身因素（免疫力、咳痰能力） 病原体 抗生素
HR 82次/分，RR 16次/分，BP 120/70mmHg； 患者神志转清，体温正常范围； 双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿罗音，双下肢无明显水 肿； 血气分析（FiO2 0.35）：pH7.409，pO2 62.8mmHg， pCO2 51.5mmHg； 血常规：WBC 8.35×10^9/L，NE% 87.3%，HGB 92g/L，PLT 165×10^9/L； Cr 245.5μmol/l，BUN 12.65mol/l，K+ 4.5mmol/L；
血气分析：pH 7.447，pCO2 33mmHg，pO2 57.3mmHg； 血常规：10.21×109/L，NE% 87%，HGB 150g/L， PLT 4×109/L； 生化：ALB 23.0g/L，Cr 70.1μmol/L；
中重度感染的经验性抗生素治疗 ln
20/87 (23%)
铜绿假单胞菌 不动杆菌属. 嗜麦芽窄食单胞菌
其他致病菌
67/87 (77%)
病死率 65%
31%
抗生素耐药与临床预后
病例对照分析 46名耐药*病例与113名敏感**病例相匹配 根据感染部位和感染发生前的住院日相匹配 耐药 vs. 敏感细菌感染: $79,300 vs. $40,400
肺炎克氏菌对三代头 孢菌素的耐药性
14 12 10 8 6 4 2 0
1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997
Year
18 16 14
铜绿假单胞菌对喹诺酮 的耐药性
12
10
8
6
4
2
0
1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997
P = 0.985 10.2 10.3
P = 0.144 11.4
7.2
MSSA
MRSA
ES
SM
Pathogen
Ibrahim, et al. Chest 2000; 117: 1434-1442
ICU (NNIS, 1989-99): 呼吸机相关性肺炎
白色 – 7天以内的感染 阴影 – 7天以后的感染
Fridkin SK. Crit Care Med 2001;29:N67
抗生素耐药性: 中国与美国
耐药菌
MRSA MRSE 亚胺培南耐药的铜绿假单胞菌 头孢他啶耐药的铜绿假单胞菌 哌拉西林耐药的铜绿假单胞菌 三代头孢菌素耐药的肠杆菌 亚胺培南耐药的肠杆菌 三代头孢菌素耐药的肺炎克氏菌 三代头孢菌素耐药的大肠杆菌 氟喹诺酮耐药的大肠杆菌
抗生素临床合理应用-北京协和医院PPT课件
05
抗生素合理应用的挑战与展望
抗生素耐药性的挑战与应对策略
抗生素耐药性
随着抗生素的广泛使用，细菌对抗生 素的耐药性逐渐增强，给临床治疗带 来了极大的挑战。
应对策略
抗菌药物的分级管理
根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌 耐药性、价格等因素，将抗菌药物分 为不同级别，医生需根据患者病情和 抗菌药物分级合理选用。
在某些情况下，联合使用两种或多种抗生素可以增强治疗效果，减少耐药性的产 生。但联合用药也可能增加不良反应的风险。
注意事项
在使用联合用药时，医生需充分考虑药物之间的相互作用，并密切关注患者的不 良反应。患者应告知医生自己正在使用的所有药物，以便医生更好地评估和调整 治疗方案。
03
抗生素的合理应用原则
抗生素的给药途径与剂量
给药途径
抗生素的给药途径主要包括口服、静 脉注射和肌肉注射等。不同的抗生素 和不同的感染部位可能需要不同的给 药途径。
剂量
医生会根据患者的体重、年龄、病情 等因素来确定抗生素的剂量。患者应 按照医生的指示正确使用药物，避免 自行增减剂量或更改用药方式。
抗生素的联合用药
联合用药目的
详细描述
抗生素是由微生物（如细菌、真菌和放线菌）产生的具有抗菌活性的次级代谢 产物，通常对宿主无毒或毒性较小。常见的抗生素种类包括β-内酰胺类、大环 内酯类、氨基糖苷类、四环素类、磺胺类等。
抗生素的作用机制
总结词
抗生素通过多种方式抑制或杀死病原微生物，从而发 挥治疗作用。这些作用机制主要包括抑制细胞壁合成 、影响细胞膜功能、干扰蛋白质合成和影响核酸代谢 等。
02
根据药敏试验结果选择敏感、窄 谱、低毒的抗生素，避免使用广 谱、耐药性高的药物。
张黎北京协和医院感染内科病例讨论
• 免疫健全患者
曲霉菌病诊断
• 直接镜检 • 培养检查 – 标本来源：痰、支气管肺泡灌洗液、CSF、血培养窦道排泄物、活检 组织等 – 温度：25℃培养，适合高温的菌株可37℃或45℃培养 – 时间：7-14天或更长 – 肉眼及低倍镜：菌落形态、大小、颜色等
– 镜下观察：分生孢子梗、顶囊、产孢结构、分生孢子、分生孢子头 、菌丝、菌丝分叉角度等
治疗
病例一
• 2013-10-31开始伏立康唑200mg每日两次抗 真菌治疗，同时予脱水降颅压治疗； • 2013-11-13复查头颅MRI：与10-30比较右侧 额叶病灶较前增大，其他病变较前无变化。 • 2013-11-29加用两性霉素B，并逐渐加量至 25mgqd，继续联合伏立康唑200mgq12h治 疗；
辅助检查
病例一
• 血常规：WBC 13.72×109/L，NE% 75.3%， Hb117g/L，PLT 201×109/L; • 肝肾功能正常； • hsCRP、血沉正常； • G试验95.2pg/ml； • 腰穿：
– CSF压力120 mmH2O； – CSF常规：WBC 0×10^6/L； – CSF-pro 0.78g/L，CSF-Cl 119mmol/L，CSF-Glu 3.2mmol/L。
临床表现
• 2014年初
– 鼻塞、流涕 – 鼻内镜检查发现左侧鼻腔乳头状瘤 – 行乳头状瘤切除术
病例二
• 2014年9月头部胀痛，额颞部胀痛 • 2015年2月幻嗅（苦杏仁味）
影像学
病例二
2015-2头颅MRI：
• • 鼻腔乳头瘤术后表现； 鼻腔顶嗅裂区可见软组 织肿物，增强后病灶明 显强化，且向上累及颅 内； 双侧额叶内大片长T1、 T2水肿信号，双侧额叶 脑裂变浅。
感染病历分享 ppt课件
• 结果 ：X线诊断肺结核患者其误诊率为53．85％。 CT平扫及增强扫描诊断为肺结核其误诊率为11．54 ％。
• 结论：老年肺结核的确诊不能依赖片面的某种明显 征象，应结合临床症状和影像特征进行综合全面的 考虑，从而达到正确的早期诊断和早期治疗。
问题
• 莫西沙星治疗体温恢复正常？
谢 谢!
• 结论:老年继发性肺结核分布广泛，影像表现多样，形态以多 发空洞、干酪性肺炎、支气管播散等多见，且多种病变形态 并存，治疗效果差，传染性强，应引起关注。
参考文献4.崔金花.蔡晓静.220例老年肺结核临床分析.中国 医学创新，2013年23期 101-102页
• 目的：了解老年肺结核的临床特征。
• 方法：对本所2009年1月-2012年12月收治的单纯活动性肺结 核患者（无结核性胸膜炎等其他结核病）进行回顾性分析。 结果：临床症状以咳嗽、咳痰多见，占78.6%（173/220）； 70~79岁101例，略高于60~69岁81例；病灶广泛，分布1~2个 肺野占60.9%（134/220），3个及以上肺野86例，占39.1% （86/220）；痰菌阳性率高31.4%（69/220），合并症多；痰 菌转阴率79.7%（55/69），总有效率89.5%（191/220）；药 物不良反应多，以肝损害为主，占9.5%（21/220），其次为 白细胞减少症3.2%（7/220）、皮肤过敏反应1.8%（4/220）。 结论：220例老年肺结核患者症状以咳嗽、咳痰为主，结核中 毒症状不典型；病灶以多肺区为主；合并其他疾病几率高， 以肺部感染为首；老年肺结核的治疗应个体化。
• 方法：对48例老年继发性肺结核患者的临床及影像学资料进 行回顾性分析。
• 结果 :48例患者中病变部位以上中肺野为主者28例，占58.33%， 双肺发病者40例，占83.33%；病ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ性质中纤维空洞及空洞型 病变患者有25例，占52.08%；病变形态中出现纤维索条影的 患者有25例，占52.08%，出现斑点状或结节状影的患者有20 例，占41.67%，出现团块状、不规则斑片状钙化的患者有26 占54.17%。
• 结论：老年肺结核的确诊不能依赖片面的某种明显 征象，应结合临床症状和影像特征进行综合全面的 考虑，从而达到正确的早期诊断和早期治疗。
问题
• 莫西沙星治疗体温恢复正常？
谢 谢!
• 结论:老年继发性肺结核分布广泛，影像表现多样，形态以多 发空洞、干酪性肺炎、支气管播散等多见，且多种病变形态 并存，治疗效果差，传染性强，应引起关注。
参考文献4.崔金花.蔡晓静.220例老年肺结核临床分析.中国 医学创新，2013年23期 101-102页
• 目的：了解老年肺结核的临床特征。
• 方法：对本所2009年1月-2012年12月收治的单纯活动性肺结 核患者（无结核性胸膜炎等其他结核病）进行回顾性分析。 结果：临床症状以咳嗽、咳痰多见，占78.6%（173/220）； 70~79岁101例，略高于60~69岁81例；病灶广泛，分布1~2个 肺野占60.9%（134/220），3个及以上肺野86例，占39.1% （86/220）；痰菌阳性率高31.4%（69/220），合并症多；痰 菌转阴率79.7%（55/69），总有效率89.5%（191/220）；药 物不良反应多，以肝损害为主，占9.5%（21/220），其次为 白细胞减少症3.2%（7/220）、皮肤过敏反应1.8%（4/220）。 结论：220例老年肺结核患者症状以咳嗽、咳痰为主，结核中 毒症状不典型；病灶以多肺区为主；合并其他疾病几率高， 以肺部感染为首；老年肺结核的治疗应个体化。
• 方法：对48例老年继发性肺结核患者的临床及影像学资料进 行回顾性分析。
• 结果 :48例患者中病变部位以上中肺野为主者28例，占58.33%， 双肺发病者40例，占83.33%；病ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ性质中纤维空洞及空洞型 病变患者有25例，占52.08%；病变形态中出现纤维索条影的 患者有25例，占52.08%，出现斑点状或结节状影的患者有20 例，占41.67%，出现团块状、不规则斑片状钙化的患者有26 占54.17%。
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、菌丝、菌丝分叉角度等
19
曲霉菌诊断
• G实验、GM实验：
– 血清、血浆、支气管灌洗液、脑脊液等 – 目前大量研究证明无菌体液敏感性更高 – 可用于抗真菌治疗疗效评价 – 假阳性：凝血因子、白蛋白、免疫球蛋白；静脉使用β内酰胺类
侵犯血管形成出血或血 栓性病变
• 免疫健全患者
过敏性表现 局灶性感染 曲霉球 肉芽肿性炎
18
曲霉菌病诊断
• 直接镜检 • 培养检查
– 标本来源：痰、支气管肺泡灌洗液、CSF、血培养窦道排泄物、活检 组织等
– 温度：25℃培养，适合高温的菌株可37℃或45℃培养 – 时间：7-14天或更长 – 肉眼及低倍镜：菌落形态、大小、颜色等 – 镜下观察：分生孢子梗、顶囊、产孢结构、分生孢子、分生孢子头
• 肝肾功能正常； • hsCRP、血沉正常； • G试验95.2pg/ml； • 腰穿：
– CSF压力120 mmH2O； – CSF常规：WBC 0×10^6/L； – CSF-pro 0.78g/L，CSF-Cl 119mmol/L，CSF-Glu 3.2mmol/L。
• CSF 真菌、细菌涂片+培养、抗酸染色阴性。
8
临床表现
病例二
• 2014年初
– 鼻塞、流涕 – 鼻内镜检查发现左侧鼻腔乳头状瘤 – 行乳头状瘤切除术
• 2014年9月头部胀痛，额颞部胀痛 • 2015年2月幻嗅（苦杏仁味）
9
影像学
病例二
2015-2头颅MRI：
• 鼻腔乳头瘤术后表现；
• 鼻腔顶嗅裂区可见软组 织肿物，增强后病灶明 显强化，且向上累及颅 内；
养不良者，严重肝肾功能损伤等
细胞免疫功能降低 炎症因子减少
合并糖尿病； 局部使用糖皮质激素者
多因素
17
曲霉菌病的常见临床表现
• 肺曲霉菌病 • 眼、耳、鼻旁窦曲霉菌病 • 皮肤曲霉菌病 • 曲霉菌心内膜炎和心肌炎 • 脑曲霉菌病 • 播散性曲霉菌病 • 曲霉菌性骨髓炎
• 免疫抑制患者
坏死性炎 侵袭性感染 播散性感染
6
病例一
• 头颅CT
右侧额叶大片低密度灶 左侧基底节区高密度影
• 头颅MRI
颅内多发占位影
美平抗感染治疗3周，复查影像学较前无明显好转。
7
病例二
M/59,工人，2015年8月7日入院 主诉“头痛10月，幻嗅6月余” 既往：高血压病史1年，2006右腕关节骨折， 2007年右肘关节骨折，治疗后好转
组织中可见多发厚壁脓肿及菌丝
• 当地医院根据脑活检病理，诊断真菌性脑 脓肿；
• 我院病理会诊：外院脑脓肿活检组织中见 多发厚壁脓肿及菌丝，考虑中枢神经系统 慢性曲霉菌病诊断较明确。
12
手术&活检
病例二
2015-4-30冠切右额眶开 颅&前颅底占位切除术
术中所见：侧前颅凹底，可见约 3×3×3.5cm大小病变，边界不 清，色灰白，质韧，血供丰富， 与双额叶脑组织粘连，内有囊变 ，囊液白色粘稠，侵犯双侧侧蝶 窦、右侧额窦、双侧嗅球，嗅神 经
• 双侧额叶内大片长T1、 T2水肿信号，双侧额叶 脑裂变浅。
10
问题讨论
• 如何解读G实验及GM实验的结果？临床应 用中实际检测值与侵袭性真菌感染的一致 性如何？
• 从影像学表现，应该考虑哪些疾病？ • 临床诊治下一步如何处理？
11
病理诊断 病例一
• 北京海军总医院导航右额叶病灶活检术 • 神经病理：
病例讨论
1
病例一
M/25，军人，2014年6月18日入院 主诉“意识障碍5月，发现颅内占位伴肢体肌力 下降3月” 既往体健
2
起病表现 病例一
• 2013-6-18军训时突发意识丧失；
– 四肢抽搐、大小便失禁，持续数分钟后抽搐缓解； – 持续深昏迷； – Tmax40℃。
• 血象：PLT20-40×10^9/L；肝肾功能不详； • 2013-6-19头颅CT：可疑脑水肿，余大致正常，未
• 查体：左侧下肢肌力下降III级、左侧病理征阳性； • 头颅CT&MRI：双侧大脑实质内多发高密度占位，
周围环绕低密度灶环绕，脑膜强化，炎症病变可 能性大，病灶有增大趋势。 • 肺部CT：双下肺胸膜略增厚，未见胸腔积液；
5
辅助检查 病例一
• 血常规：WBC 13.72×109/L，NE% 75.3%， Hb117g/L，PLT 201×109/L;
• 组织培养：烟曲霉菌； • 诊断：颅鼻眶沟通烟曲霉菌感染。14曲霉菌来自• 共有100多种曲霉菌；
– 两种主要致病菌：烟曲霉和黄曲霉 – 其他致病菌：黑曲霉、构巢曲霉、阿姆
斯特丹曲霉、亮白曲霉、肉色曲霉、局 限曲霉、土曲霉等
• 环境中最常见的致病菌，在自然界无 处不在，主要分布在土壤、垃圾、腐 败食物等；
13
病理及微生物诊断 病例二
• 术后病理：
（额叶）脑组织内可见急慢性炎症，伴坏死、 脓肿及化脓性肉芽肿形成，其内可见真菌菌 丝，符合真菌感染；
（额部肿物）粘膜组织、致密纤维结缔组织 显中度急慢性炎症伴灶状坏死，坏死灶可见 真菌菌丝，符合真菌感染；
免疫组化：PAS+，六胺银+，W-S+；
• 人主要通过吸入真菌孢子而致病，其 他入侵途径包括胃肠道食入和皮肤感 染
15
人体对吸入的曲霉菌的免疫反应
n engl j med 360;18 april 30, 2009
16
侵袭性曲霉菌病易感人群
免疫缺陷人群
白血病或其他骨髓衰竭的疾病 （难治性白血病高危）
化疗及疾病本身所致粒细胞缺乏
造血干细胞移植患者 （异基因无关供者更高危）
实体器官移植患者 （肺移植者更高危）
免疫抑制治疗预防GVHD， T细胞缺乏，TNF-α↓
免疫抑制治疗预防移植物排斥
AIDS患者
CD4+T细胞<100/mm3 合并其他免疫抑制因素如粒缺等
慢性肉芽肿性疾病者
NADPH氧化酶缺乏
接受免疫抑制治疗者
肺解剖结构异常者 糖尿病，嗜酒者，cushing综合征，营
见梗死及出血灶。
3
外院诊治 病例一
• 诊断：
– 劳累性热射病 – 横纹肌溶解？
• 有创通气、液体复苏、血浆置换、血液透析、 IVIG、输血小板、激素治疗；
• 18天后患者自主睁眼
• 意识清楚 • 构音障碍 • 进水呛咳 • 反复抽搐
• 2013-7月开始康复治疗
4
病情变化 病例一
• 2013-8月病情变化：左侧肢体无力，记忆力差， 反复癫痫发作，药物治疗效果不佳
19
曲霉菌诊断
• G实验、GM实验：
– 血清、血浆、支气管灌洗液、脑脊液等 – 目前大量研究证明无菌体液敏感性更高 – 可用于抗真菌治疗疗效评价 – 假阳性：凝血因子、白蛋白、免疫球蛋白；静脉使用β内酰胺类
侵犯血管形成出血或血 栓性病变
• 免疫健全患者
过敏性表现 局灶性感染 曲霉球 肉芽肿性炎
18
曲霉菌病诊断
• 直接镜检 • 培养检查
– 标本来源：痰、支气管肺泡灌洗液、CSF、血培养窦道排泄物、活检 组织等
– 温度：25℃培养，适合高温的菌株可37℃或45℃培养 – 时间：7-14天或更长 – 肉眼及低倍镜：菌落形态、大小、颜色等 – 镜下观察：分生孢子梗、顶囊、产孢结构、分生孢子、分生孢子头
• 肝肾功能正常； • hsCRP、血沉正常； • G试验95.2pg/ml； • 腰穿：
– CSF压力120 mmH2O； – CSF常规：WBC 0×10^6/L； – CSF-pro 0.78g/L，CSF-Cl 119mmol/L，CSF-Glu 3.2mmol/L。
• CSF 真菌、细菌涂片+培养、抗酸染色阴性。
8
临床表现
病例二
• 2014年初
– 鼻塞、流涕 – 鼻内镜检查发现左侧鼻腔乳头状瘤 – 行乳头状瘤切除术
• 2014年9月头部胀痛，额颞部胀痛 • 2015年2月幻嗅（苦杏仁味）
9
影像学
病例二
2015-2头颅MRI：
• 鼻腔乳头瘤术后表现；
• 鼻腔顶嗅裂区可见软组 织肿物，增强后病灶明 显强化，且向上累及颅 内；
养不良者，严重肝肾功能损伤等
细胞免疫功能降低 炎症因子减少
合并糖尿病； 局部使用糖皮质激素者
多因素
17
曲霉菌病的常见临床表现
• 肺曲霉菌病 • 眼、耳、鼻旁窦曲霉菌病 • 皮肤曲霉菌病 • 曲霉菌心内膜炎和心肌炎 • 脑曲霉菌病 • 播散性曲霉菌病 • 曲霉菌性骨髓炎
• 免疫抑制患者
坏死性炎 侵袭性感染 播散性感染
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病例一
• 头颅CT
右侧额叶大片低密度灶 左侧基底节区高密度影
• 头颅MRI
颅内多发占位影
美平抗感染治疗3周，复查影像学较前无明显好转。
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病例二
M/59,工人，2015年8月7日入院 主诉“头痛10月，幻嗅6月余” 既往：高血压病史1年，2006右腕关节骨折， 2007年右肘关节骨折，治疗后好转
组织中可见多发厚壁脓肿及菌丝
• 当地医院根据脑活检病理，诊断真菌性脑 脓肿；
• 我院病理会诊：外院脑脓肿活检组织中见 多发厚壁脓肿及菌丝，考虑中枢神经系统 慢性曲霉菌病诊断较明确。
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手术&活检
病例二
2015-4-30冠切右额眶开 颅&前颅底占位切除术
术中所见：侧前颅凹底，可见约 3×3×3.5cm大小病变，边界不 清，色灰白，质韧，血供丰富， 与双额叶脑组织粘连，内有囊变 ，囊液白色粘稠，侵犯双侧侧蝶 窦、右侧额窦、双侧嗅球，嗅神 经
• 双侧额叶内大片长T1、 T2水肿信号，双侧额叶 脑裂变浅。
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问题讨论
• 如何解读G实验及GM实验的结果？临床应 用中实际检测值与侵袭性真菌感染的一致 性如何？
• 从影像学表现，应该考虑哪些疾病？ • 临床诊治下一步如何处理？
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病理诊断 病例一
• 北京海军总医院导航右额叶病灶活检术 • 神经病理：
病例讨论
1
病例一
M/25，军人，2014年6月18日入院 主诉“意识障碍5月，发现颅内占位伴肢体肌力 下降3月” 既往体健
2
起病表现 病例一
• 2013-6-18军训时突发意识丧失；
– 四肢抽搐、大小便失禁，持续数分钟后抽搐缓解； – 持续深昏迷； – Tmax40℃。
• 血象：PLT20-40×10^9/L；肝肾功能不详； • 2013-6-19头颅CT：可疑脑水肿，余大致正常，未
• 查体：左侧下肢肌力下降III级、左侧病理征阳性； • 头颅CT&MRI：双侧大脑实质内多发高密度占位，
周围环绕低密度灶环绕，脑膜强化，炎症病变可 能性大，病灶有增大趋势。 • 肺部CT：双下肺胸膜略增厚，未见胸腔积液；
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辅助检查 病例一
• 血常规：WBC 13.72×109/L，NE% 75.3%， Hb117g/L，PLT 201×109/L;
• 组织培养：烟曲霉菌； • 诊断：颅鼻眶沟通烟曲霉菌感染。14曲霉菌来自• 共有100多种曲霉菌；
– 两种主要致病菌：烟曲霉和黄曲霉 – 其他致病菌：黑曲霉、构巢曲霉、阿姆
斯特丹曲霉、亮白曲霉、肉色曲霉、局 限曲霉、土曲霉等
• 环境中最常见的致病菌，在自然界无 处不在，主要分布在土壤、垃圾、腐 败食物等；
13
病理及微生物诊断 病例二
• 术后病理：
（额叶）脑组织内可见急慢性炎症，伴坏死、 脓肿及化脓性肉芽肿形成，其内可见真菌菌 丝，符合真菌感染；
（额部肿物）粘膜组织、致密纤维结缔组织 显中度急慢性炎症伴灶状坏死，坏死灶可见 真菌菌丝，符合真菌感染；
免疫组化：PAS+，六胺银+，W-S+；
• 人主要通过吸入真菌孢子而致病，其 他入侵途径包括胃肠道食入和皮肤感 染
15
人体对吸入的曲霉菌的免疫反应
n engl j med 360;18 april 30, 2009
16
侵袭性曲霉菌病易感人群
免疫缺陷人群
白血病或其他骨髓衰竭的疾病 （难治性白血病高危）
化疗及疾病本身所致粒细胞缺乏
造血干细胞移植患者 （异基因无关供者更高危）
实体器官移植患者 （肺移植者更高危）
免疫抑制治疗预防GVHD， T细胞缺乏，TNF-α↓
免疫抑制治疗预防移植物排斥
AIDS患者
CD4+T细胞<100/mm3 合并其他免疫抑制因素如粒缺等
慢性肉芽肿性疾病者
NADPH氧化酶缺乏
接受免疫抑制治疗者
肺解剖结构异常者 糖尿病，嗜酒者，cushing综合征，营
见梗死及出血灶。
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外院诊治 病例一
• 诊断：
– 劳累性热射病 – 横纹肌溶解？
• 有创通气、液体复苏、血浆置换、血液透析、 IVIG、输血小板、激素治疗；
• 18天后患者自主睁眼
• 意识清楚 • 构音障碍 • 进水呛咳 • 反复抽搐
• 2013-7月开始康复治疗
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病情变化 病例一
• 2013-8月病情变化：左侧肢体无力，记忆力差， 反复癫痫发作，药物治疗效果不佳