椎管内麻醉神经并发症早期干预的研究

椎管内麻醉神经并发症早期干预的研究

目的：通过对椎管内麻醉穿刺操作过程出现异感的病例的早期干预，旨在减少神经并发症及促进神经功能早期恢复。方法：将87例实施腰硬联合麻醉穿刺过程出现异感的术科患者随机分成三组。Ⅰ组22例，改用气管内麻醉；Ⅱ组33例，椎管内麻醉并硬外腔干预；Ⅲ组32例，椎管内麻醉未干预。记录各组穿刺情况，术后神经功能障碍发生、发展、预后及处理情况。结果：脊穿针触发异感明显多于硬膜外针(P＜0.01)，异感发生机会硬膜外腔明显高于蛛网膜下腔(P＜0.01)。神经并发症Ⅱ组明显少于Ⅲ组(P＜0.05)。结论：早期硬膜外腔干预性治疗可以减少椎管内麻醉穿刺损伤引起的神经并发症，促进神经功能早期恢复。

对本院2008年3月-2011年8月实施腰硬联合麻醉(CSEA)穿刺过程出现异感的术科患者，部分患者实施早期硬膜外腔干预性治疗，旨在减少神经功能障碍的发生。

1资料与方法

1.1一般资料87例拟行中下腹部及下肢手术，在实施CSEA穿刺过程出现异感的患者，男33例，女54，年龄17～78岁，体重41～86 kg，ASAⅠ-Ⅱ级，随机分成3组，Ⅰ组22例，改用气管内麻醉；Ⅱ组33例，椎管内麻醉并硬外腔干预；Ⅲ组32例，椎管内麻醉未干预。有腰腿神经症状病史和电击伤史病例不在本研究范围。

1.2麻醉方法入室后GE dash4000监护仪连续监测生命体征，鼻导管给氧，输注乳酸林格液10 ml/(kg·h)，择L2~3或L3~4间隙正中入路一点法腰-脊联合穿刺针穿刺，见脑脊液流出，30 s内注入脊麻药，留置硬膜外导管备用。脊麻药：0.75%布比卡因(上海禾丰制药有限公司)与10%葡萄糖液容积比1:1。硬膜外麻醉药：2%利多卡因(上海禾丰制药有限公司)。

Ⅰ组咪达唑仑0.04 mg/kg、芬太尼1.5～2.5 μg/kg、得普利麻1.5～2.5 mg/kg、维库溴铵0.1～0.12 mg/kg序贯快速静脉诱导气管插管，术中芬太尼、维库溴铵静脉注射和异氟烷持续吸入维持。

Ⅱ组平卧后经硬膜外导管给予地塞米松5 mg+维生素B12500 mg+0.9%生理盐水共5 ml溶液，术毕拔出硬膜外导管。

Ⅲ组术毕拔出硬膜外导管不作干预处理；要求术后镇痛病例选用曲马多、舒芬太尼患者静脉自控镇痛(PCIA)24 h。

1.3观察指标(1)入室至术后48 h血流动力学参数指标、脉搏血氧饱和度(SpO2)和呼吸；(2)椎管穿刺情况：包括穿刺棘突间隙、硬膜外针或脊穿针触发的异感、脊穿针(蛛网膜下腔穿刺针)触发异感时针尖位置(硬膜外腔或蛛网膜下腔，以脊穿针有无脑脊液流出作为判定指标)、异感程度(a级:一过性电击感，b

级:一过性电击感伴下肢抽动，c级:一过性电击感伴下肢抽动并疼痛持续时间少于10 s)、硬膜外腔和蛛网膜下腔穿刺的次数、异感出现次数。(3)硬膜外腔置管情况：包括有无置管、有无回血、有无明显阻力、有无触发异感及程度(分级同上)、置管和异感的次数；(4)硬膜外腔用药情况；(5)术后神经功能障碍出现时间、持续时间、部位、感觉异常(缺失、减退、麻木、疼痛)、运动异常(活动受限、肌力分级、肌肉萎缩)、大小便情况、治疗及预后情况。(6)神经并发症诊断分类：①短暂性神经综合征(Transient neurologic syndrome，TNS)；②马尾综合征(Caude equina syndrom，CES)；③延迟性骶神经感觉障碍；④其他(如硬膜外腔血肿，椎管内感染等)神经并发症。

1.4统计学处理采用SPSS 11.0软件包，两组之间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析。

2结果

2.1一般情况三组患者年龄、性别比及体质量组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.2异感脊穿针触发异感明显多于硬膜外针(P＜0.01)，蛛网膜下腔穿刺时蛛网膜下腔异感发生机会明显低于硬膜外腔(P＜0.01)。Ⅲ组一病例蛛网膜下腔穿刺过程于硬膜外腔、蛛网膜下腔各触发一次异感。三组异感程度均为a级明显多于b级和c级(P＜0.01)，b级明显多于c级(P＜0.01)，各级异感程度组间比较差异无统计学意义。见表1。

2.3神经并发症Ⅱ组明显少于Ⅲ组(P＜0.05)，Ⅲ组一病例脊穿针于硬膜外腔触发左下肢c级异感，术后出现左足下垂、小腿中下段后外侧疼痛和腓肠肌轻度萎缩等神经功能障碍症状，时间持续16个月，CT示：L3～4椎间盘突出，椎管狭窄，神经根管狭窄。Ⅰ组、Ⅲ组各出现延迟性骶神经感觉障碍1例，时间持续各为1个月、3个月。其余病例，病程均小于4周，经脱水及对症治疗痊愈出院。见表2。

3讨论

椎管内麻醉是临床主要麻醉方法，尤其在基层医院。神经功能障碍时有发生，目前对神经功能障碍发生的预测、预后的判定和确切有效的治疗方面，缺乏系统性资料分析和可靠手段。穿刺损伤是神经功能障碍发生的主要原因之一，异感是穿刺损伤最突出的征象，穿刺或置管过程中出现“下肢电击样放射痛”主诉或“下肢不自主的抽动”，并不少见。国内调查报道在130万次硬膜外阻滞中，穿刺时一过性异感率为0.67%，神经系统并发症或后遗症的迁延性异感率为0.013%[1]，脊麻神经并发症多于硬膜外麻醉[2]，虽然只有极小部分患者术后有神经功能障碍，但是长时间甚至永久性的神经功能障碍，无论对患者还是操作者来说都是灾难性的后果。本研究以“电击感”作为异感判断标准，尽可能排除个体之间差异。

发自脊神经前支的脊髓膜支，经椎间孔入椎管内，主要分布于硬脊膜、血管、

骨膜和韧带等结构，脊髓膜支本身很细，其分支分布范围局限，即使损伤，所产生的征象也轻微，易被忽略，或仅遗留穿刺点部位轻痛不适，短时间内即自行消失，穿刺或置管过程中出现下肢电击感，常常为针刺中这条神经所引起。穿刺置管中出现明显电击放射感，术后遗留明显后遗症，多因穿刺针的刺入方向已偏离脊柱中线，针尖或导管前端刺及了脊神经的背侧支，引起脊神经损伤所致。在此，本研究表1中脊穿针触发异感明显多于硬膜外针，硬膜外腔异感发生机会明显多于蛛网膜下腔，异感程度多较轻的问题得以解释。Ⅲ组一病例穿刺出现左下肢明显抽动伴疼痛，神经功能障碍症状持续16个月，似乎神经功能障碍症状的严重程度和持续时间可能与异感程度的轻重有关联。

“电击感”主诉表明针尖触及脊神经，即可造成轻重不等的损伤，在神经损伤后几小时内，外周神经系统上的肥大细胞便会出现脱颗粒现象，这些颗粒主要包括组胺、蛋白酶和一些细胞因子。神经受损处中性粒细胞、巨噬细胞和T淋巴细胞等免疫细胞明显增多，释放大量多种炎性介质产生级联炎性反应[3]。研究表明，免疫抑制剂能够减轻甚至阻断这种级联炎性反应，炎性反应引起的受损神经组织水肿使得神经并发症另一形成原因神经缺血的出现[4]。神经胶质细胞主要对神经元起支持和营养功能，神经损伤后处于静息状态的小胶质细胞能够迅速激活，并发生形态和功能上的改变[5]，星形胶质细胞发生增殖和活化，维持时间可以长达5个月以上[6-7]。本研究对Ⅱ组病例实施早期干预措施，具有免疫抑制作用的地塞米松和神经营养作用的维生素B12在硬膜外腔局部应用，及早在神经受损处周围形成有效药物浓度，起到稳定肥大细胞、减轻炎性反应和促进神经修复的作用。研究结果显示，干预组较未干预组神经并发症少并且轻。

总之，通过早期硬膜外腔注射地塞米松和维生素B12的干预措施，能够减少或减轻穿刺过程出现异感的CSEA术后神经并发症，并且便于实施。

参考文献

[1]谢荣，刘亚平.我国临床应用硬膜外阻滞的调查报告[J].中华麻醉学杂志，1991，11:240.

[2] Kirihara Y，Saito Y，Sakura S，et parative neurotoxicity of intrathecal and epidural lidocaine in rats[J].Anesthesiology，2003，99:961-968.

[3] 董良，郭曲练.神经病理性疼痛的免疫机制.国际病理科学与临床杂志[J].2009，29(3):267-270.

[4] Alley E A，Pollo J E. Transient neurologic syndrome in a patient receiving hypobaric lidocaine in the prone jack-kine position [J].Anesth Analg，2002，95:757-759.

[5] Vilhardt F.Microglia:phagocyte and glia cell[J].Int J Biochem CellBio，2005，37(1):17-21.