主管护师外科讲义：第二章 外科休克病人的护理

第二章外科休克病人的护理

第一节概述

休克定义：

休克是机体在各种有害因素侵袭下引起的以有效循环血容量骤减，组织灌注不足，细胞代谢紊乱，微循环障碍为特点的病理过程。休克发病急，进展快，若未能及时发现及治疗，则可发展至不可逆阶段而死亡。

一、病因与分类

休克分类：

低血容量性、感染性、心源性、神经性、过敏性

外科休克中最常见-低血容量性和感染性休克

低血容量休克包括创伤性和失血性休克两类

二、病理生理

各类休克的共同病理生理基础是有效循环血量锐减和组织灌注不足及由此导致的微循环、代谢改变和内脏器官继发性损害等。

1.微循环的变化

（1）微循环收缩期（代偿期）

（2）微循环扩张期（抑制期）

组织因严重缺氧-毛细血管广泛扩张

大量血液淤滞于毛细血管

毛细血管内静水压升高、通透性增加，血浆外渗

（3）微循环衰竭期（失代偿期）

形成微血栓，甚至DIC

细胞内溶酶体膜破裂

多器官功能受损

2.代谢变化

组织灌注不足和细胞缺氧

体内葡萄糖以无氧酵解供能

无氧酵解使丙酮酸和乳酸产生过多，出现代酸

3.内脏器官继发性损害

内脏器官继发性-导致脏器功能障碍甚至衰竭是休克病人死亡的主要因素肺：通气／血流比例失调

进行性呼吸困难和缺氧

肾：肾血流减少，滤过率降低

肾小管上皮细胞大量坏死

心：冠脉灌不足，心衰

脑：血压下降，使脑灌注压和血流量下降

脑水肿和颅内压增高

肝：肝小叶中心区坏死

胃肠道：粘膜上皮细胞屏障功能受损

三、临床表现

休克代偿期：神志清，精神紧张，兴奋或烦躁

口渴，面色苍白，手足湿冷，尿量正常

休克抑制期：神情淡漠，意识模糊或昏迷，发绀

血压下降，脉压缩小，尿少，无尿

四、治疗原则

去除病因

迅速恢复有效循环血量

纠正微循环障碍，强心利尿

（1）一般紧急措施

控制大出血保持呼吸道通畅休克体位

其他：保暖、尽量减少搬动

（2）补充血容量，纠正酸碱失衡

（3）积极处理原发病-抗休克的同时施行手术

（4）应用血管活性药物-血管收缩剂、扩张剂

（5）改善微循环

（6）糖皮质激素和其他药物的应用

主要作用：①扩血管，改善微循环

②防止细胞内溶酶体破坏

③增强心肌收缩力，增加心排血量

④增进线粒体功能

⑤促进糖异生，减轻酸中毒。

（7）纠正酸碱失衡

第二节外科常见的休克低血容量性休克

病因、病理

大量出血及体液丢失，使有效循环血量降低。

临床表现

CVP降低、BP下降

治疗原则

及时补充血容量、防止继续失血

感染性休克

病因、病理

以革兰阴性杆菌为主

释放的内毒素引起全身炎症反应综合征

临床表现

冷休克、暖休克

治疗原则

在休克未纠正前，以抗休克为主，同时抗感染

休克控制后，着重治疗感染

创伤性休克

病因、病理

严重创伤，如大血管破裂、大范围组织挫伤

大面积撕脱伤、挤压伤、骨折或大手术等

临表及治疗根据损伤的性质和种类不同而不同

第三节护理

护理评估

1.健康史：了解引起休克的各种原因

如有失血、失液，烧伤等

2.身体状况评估

（1）意识和表情

（2）皮肤色泽及温度

（3）血压与脉压：休克时收缩压常低于90mmHg

脉压小于20mmHg

（4）脉搏：计算休克指数

脉率/收缩压（mmHg）

0.5表示无休克

＞1.0～1.5表示休克

＞2.0为严重休克

（5）呼吸：增至30次/分钟以上或8次/分钟以下表示病情危重

（6）体温

（7）尿量及尿比重：每小时尿量少于25ml、尿比重增高

表明肾血管收缩或血容量不足

尿量大于30ml/h时，表明休克有改善

3.辅助检查

护理措施：

（一）补充血容量，恢复有效循环血量

1.专人护理

2.建立静脉通路-迅速建立1～2条静脉输液通道。必要时监测CVP

3.合理补液-先快速输入晶体液，后输胶体液，根据血压及血流动力学调整输液速度

4.记录出入量

5.严密观察病情变化

中心静脉压与补液的关系

（二）改善组织灌注

1.休克体位头和躯干抬高20～30°

下肢抬高15～20°

2.使用抗休克裤

3.应用血管活性药物

严防血管收缩药物外渗

（三）增强心肌功能

遵医嘱给予增强心肌药

用药时注意心率变化及药物的不良反应

（四）保持呼吸道通畅

吸氧，气管插管或气管切开

（五）预防感染

严格执行无菌技术

（六）调节体温

1.密切观察体温变化

2.保暖室温20℃左右为宜

忌用热水袋、电热毯等进行体表加温

加热可增加局部组织耗氧量，加重缺氧

3.降温

感染性休克高热时，应予物理降温

必要时采用药物降温

（七）预防意外损伤