心包积液和心包填塞的治疗

心包积液和心包填塞的治疗

摘要】目的讨论心包积液和心包填塞的治疗。方法根据患者临床表现结合检查

结果进行诊断并治疗。结论尽管心包穿刺可以有效缓解心包填塞，但有时也需要

进行经皮球囊心包切除、经剑突下心包切除或是通过外科手术进行胸膜心包开窗

或腹膜心包开窗。对于肿瘤性心包积液患者，一项回顾性研究显示于心包内注射

硬化剂与外科手术开放引流同样有效。然而，无论是良性还是恶性心包积液，经

剑突下心包切除都比经皮引流更为安全和有效。因此有学者推荐只有在患者血流

动力学不稳定的情况下才采用经皮穿刺引流。

【关键字】心包积液心包填塞治疗

心包积液可以表现为漏出液、渗出液、心包积脓或心包积血。大量的心包积

液常见于肿瘤、结核、乳糜性以及尿毒症性心包炎、黏液性水肿以及寄生虫病。

局限性心包积液常见于外科手术后、创伤以及化脓性心包炎。若心包积液进展缓慢，即使大量积液患者也可以没有临床症状；而快速的心包积液即使量少也有可

能产生心包填塞的症状。心电图可表现为 QRs及T波低电压、PR段压低、ST-T改变、束支传导阻滞以及QRS复合波电交替，积液引流后低电压以及电交替可逆转。胸片检查心影增大呈烧瓶状，边缘锐利。根据舒张期超声心动图探得的无回声区

可将心包积液分为4级：①少量(无回声区％10mm)；②中量(无回声区10～

20mm)；③大量(无回声区≥20mm)；④巨大量(无回声区≥20mm并有心脏受压的

表现)。大量心包积液时心脏可在心包内自由运动(“摇摆心”)而产生二尖瓣假性脱

垂和收缩期假性前向运动、室间隔矛盾运动和主动脉瓣收缩期误关闭。

心包填塞是心包腔内液体积聚、压力增高的结果。除了超声心动图检测以外，静脉压力增高以及奇脉的出现也提示心包填塞。部分患者还可表现为端坐呼吸、

咳嗽及吞咽困难，偶有意识丧失。大约1／3无症状的大量慢性心包积液可进展

为心包填塞。形成填塞的触发因素包括循环血容量减少、阵发性心动过速以及积

液基础上发作急性心包炎。

目前对于缺少心包填塞证据或化脓性心包炎证据不足者，并不主张进行心包

穿刺引流。而持续、大量的心包渗液(特别是怀疑结核性心包炎或病程超过3个月以上者)需要进行心包穿刺引流。部分怀疑肿瘤或系统性疾病所致的心包积液病例

有时也需要心包穿刺引流和活检。但是对于大量心包积液常规进行引流其诊断率

非常之低(约7％)。

需要引起重视的是尽管症状明显，心包填塞只是一个I临床诊断，仅仅凭超

声心动图所显示的心包填塞征象并非是心包穿刺的适应证。虽然超声显示各房室

运动减弱具有很高的特异性(92％)，但其敏感性却较低(58％)；右心室和右心房舒

张早期塌陷具有较高的敏感性和特异性(分别为82％和88％)，但超过1／3的病

人无法被探查到。

由于心包内压力-容积曲线陡峭，从心包中去除少量积液(约50m1)即可使心包

填塞患者的临床症状和血流动力学得到显著改善。除非并发心脏疾病或是同时存

在心包缩窄(例如渗出一缩窄性心包炎)，去除心包内液体可使心包腔内压、心房压、心室舒张压、动脉压以及心输出量恢复正常。轻至中度压力的心包填塞(即静

脉压％10mmH2O、动脉血压正常、无奇脉)，尤其是特发性、病毒性或反应性心

包炎(例如用甲状腺激素治疗)时，不需要进行心包穿刺。相反在超急性心包填塞

时(通常由于心脏损伤所致)，紧急心包穿刺是首选的治疗措施。大多数病情介于

二者之间的患者需要接受心包穿刺引流。无论是外科手段(经剑突下切开、经胸腔

镜或是胸廓切开术)还是经皮的方法(利用穿刺针或球囊导管)均可完成心包穿刺引流。

心包填塞时情况紧急可危及生命，心包穿刺应由经验丰富的医生进行操作，

同时需要配备x线设备、超声心动图、血流动力学监测仪器以保证穿刺的安全与

成功。如上述条件不具备，则至少也要进行心律和血压的监护。有创性血流动力

学监测和心包内压力测定有助于诊断，尤其对于那些疑难病例。目前不推荐通过

穿刺针尖进行局部心电图监测，如果一定要进行的话，则该仪器必须配备等电位

的接地装置。通过穿刺针进行心包穿刺有助于对血流动力学进行仔细测量，对操

作者而言也相对简单易行，在二维超声引导下进行穿刺可提高操作的安全性，使

穿破心肌的风险降到最低并易于评价积液是否抽尽。

常用的穿刺途径是剑突下或心尖部进针，穿刺成功后一次应抽出中等量的积

液(50～150m1)以期在血流动力学上有所改善。然后可将6～8Fr导管置人心包腔

以轻度的负压持续引流。心包腔内置管引流可减少对心脏的损伤，有利于心包腔

内压力监测以及心包腔内给药，并且有助于(但尚不确定)预防心包腔内液体的重

新积聚。一项将近4年的随访研究显示延长导管引流的时间(3±2天)有减少心包积液复发的趋势。一般说来，应该持续到每日引流量小于25ml再停止引流。导管

引流过程中应该以消毒软膏以及无菌纱布覆盖皮肤穿刺点。

尽管多数病人可完全耐受心包穿刺，但仍有报道部分患者在穿刺引流后出现

肺水肿、循环衰竭、急性右心和左心功能不全。故应对患者认真进行监护，防止

心包填塞复发，尤其是对于血性积液的患者，后者在心包置管的情况下仍有可能

发生心包填塞。为防止导管堵塞可于导管内注入稀释的肝素或纤维蛋白溶解剂。

穿刺成功后患者需在监护下观察24小时。

心包穿刺的主要并发症包括划破冠状血管、心肌穿孔(壁薄的冠状静脉及右心

室尤其易发生)、低血压(通常最初即有表现)、心律失常(包括房性和室性)、肺或

胃肠道穿孔。

尽管心包穿刺可以有效缓解心包填塞，但有时也需要进行经皮球囊心包切除、经剑突下心包切除或是通过外科手术进行胸膜心包开窗或腹膜心包开窗。对于肿

瘤性心包积液患者，一项回顾性研究显示于心包内注射硬化剂与外科手术开放引

流同样有效。然而，无论是良性还是恶性心包积液，经剑突下心包切除都比经皮

引流更为安全和有效。因此有学者推荐只有在患者血流动力学不稳定的情况下才

采用经皮穿刺引流。

外科开放引流的优势在于：引流彻底，能够取得心包组织以进行组织病理学

和微生物学诊断，能够排空已被分隔在各个小腔内的积液，避免盲穿时对心脏的

损伤。但是究竟选择心包穿刺还是外科手术引流取决于手头的仪器设备以及医师

的经验、积液的原因、是否需要采集组织样本协助诊断以及患者的预后。当积液

的病因学已经明确和(或)心包填塞的诊断尚有疑问时，最好行心包穿刺；而当心

包填塞已经明确但病因尚不清楚时，外科引流是较好的选择。积液量＜1cm、积

液局限或有证据显示存在纤维蛋白及粘连时不宜进行心包穿刺。经剑突下心包切

开以及经胸腔镜引流均可在局麻下进行，并发症发生率较低。引流出的心包积液

应该被送至实验室进行血细胞比容、细胞计数和葡萄糖含量测定，并进行桌兰染色、抗酸染色、真菌涂片以及病毒、细菌学、真菌培养和细胞学检测。依据临床

表现和细胞学结果，怀疑肿瘤者需行肿瘤标记物和糖类抗原检测，怀疑结核者应

行腺苷脱氨酶、γ-干扰素、心包溶菌酶以及PCR检测。

心包填塞的患者在等待心包引流的时候可静脉注射生理盐水以扩充血管内容