2例感染性休克患者的麻醉体会

2例感染性休克患者的麻醉体会

发表时间：2012-03-21T09:28:51.357Z 来源：《中外健康文摘》2012年第2期供稿作者：张丽凤1 薛允国1 周林2 陈晓艳1 [导读] 对外科急腹症合并感染性休克患者2例的麻醉情况进行分析，体会如下。

张丽凤1 薛允国1 周林2 陈晓艳1

（1黑龙江省鸡西市人民医院 158100；2黑龙江省鸡西市中医院 158100）

【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）2-0209-02

【摘要】通过对外科急腹症合并感染性休克患者2例的麻醉，探讨外科急腹症伴中毒性休克的麻醉处理经验。麻醉诱导用药采用对循环抑制较轻的药物，加强术中监测，纠正水、电解质、酸碱失衡，注意早期器官功能的保护。观察患者麻醉诱导插管后、手术结束时的血流动力学情况和患者的转归，麻醉诱导插管后患者血压有下降，术毕患者的血流动力学较术前改善，血压回升，心率减慢。外科急腹症伴中毒性休克的麻醉处理重点在麻醉方法和药物的选择上；维持内环境的稳定和各脏器的功能，避免脏器损伤是麻醉成功的关键。【关键词】急腹症感染性休克麻醉围手术期

外科急腹症合并感染性休克的患者，在麻醉期间积极有效的抗休克治疗是围手术期的重点，并进行适当的术中处理是非常关键的。如不能适时进行恰当处理很可能造成患者术中死亡。对外科急腹症合并感染性休克患者2例的麻醉情况进行分析，体会如下。

1 病例资料

病例1患者，女48岁，以腹膜炎术后32d、腹痛腹胀20d、停止排气排便10d为主诉入院，入院后于第二日在全麻下行肠粘连松解术、阑尾切除术、右侧输卵管切除术、腹腔冲洗引流术；当日夜间发现患者腹胀，引流袋内有粪便，急入手术室行剖腹探查术：入室时血压80/35mmHg，心率160次/min，血氧饱和度80%，病房带入多巴胺200mg+0.9%生理盐水500mL静点，入室后快速开通静脉通路，静注依托咪酯10mg、芬太尼0.lmg、维库溴铵6mg 麻醉诱导；面罩加压供氧3min后行气管插管，插管后双肺呼吸音清，行机械控制通气，潮气量560mL/ 次，呼吸频率12次/min，呼吸比1:2，吸入异氟醚1.0MAC，术中血压维持在不低于90/60mmHg，但心率一直在120-160次/min，此时给予西地兰0.4mg 稀释液，缓慢静推，心率基本保持在120次/min 左右，术中给予维生素C5g+50%葡萄糖100mL+氢化可的松500mg静点，给予胰岛素6U静注，给予10%碳酸氢钠250mL静点，停用多巴胺血压保持平稳，输入乳酸钠林格氏液1500mL，6%羟乙基淀粉1000mL，“O”型血400mL，生理盐水500mL，追加维库溴铵一次2mg，术中行乙状结肠穿孔修补术，近端乙状结肠造瘘术，手术进行约3h，出室血压105/60mmHg，心率110次/min，血氧饱和度98%，患者未完全清醒，自主呼吸弱，可耐受气管插管，带管送入ICU病房监护。病例2患者，女75岁，以腹痛5d、突发腹部绞痛4h为主诉入院，当日在全麻下行剖腹探查术，入室血压105/60mmHg，心率130次/min，血氧饱和度95%，开通静脉通路，静注依托咪酯10mg、芬太尼0.1mg、维库溴铵6mg麻醉诱导，面罩加压供氧3min后行气管插管，插管后双肺呼吸音清，行机械控制通气，潮气量560mL/次，呼吸频率12次/min，呼吸比l:2,吸入异氟醚1.0MAC,开腹后血压下降，最低达到75/30mmHg，心率增快至160次/min，给予多巴胺200mg+0.9%生理盐水500mL静点，血压维持在100/60mmHg左右，但心率增快高达180次/min，给予西地兰0.4mg缓慢静注，心率降至140次/min后又逐渐升至180次/min，给予维生素C 5mg+50%葡萄糖100mL+氢化可的松500mg，心率下降至120次/min，停用升压药后血压平稳，术中输入乳酸钠林格氏液2500mL，6%羟乙基淀粉500mL，生理盐水500mL，A型血及血浆各400mL，术中尿量200mL，手术持续约3h，行乙状结肠破裂修补、双向造瘘术，术毕患者血压120/65mmHg，心率110次/min，血氧饱和度100%，自主呼吸，带管送入ICU病房监护。

2 讨论

感染性休克是指各种病原微生物及其代谢产物（内毒素、外毒素）导致的机体免疫机制失调，微循环障碍及细胞、器官代谢功能损害的综合征，死亡率高达40%-85%[1]。感染性休克期间体循环始终处于瘫痪扩张状态，感染性休克病人麻醉处理总的原则是保持呼吸道通畅，选择合适的机械通气模式，纠正低血容量，维持循环稳定，保证重要脏器血液供应，改善心功能，防止心衰和心律失常，纠正酸中毒，改善微循环，维持氧供、氧需平衡[2]。对于感染休克病人，麻醉药采用低浓度、小剂量即可达到较快、较深及较长时间的麻醉效果[3]。这两例患者无论是麻醉诱导还是术中维持都较常规用药量要少，氯胺酮可间接兴奋心脏血管，使血压升高、脉压增宽，对休克病人较为适用[4]。另外术中补液提倡“需多少，补多少”的原则，早期快速输入平衡盐溶液可以迅速补充细胞外液，在治疗感染性休克中优于早期输血[3]。外科急腹症合并感染性休克时可发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和多脏器功能衰竭[5]，应针对不同情况采用不同的治疗和支持手段。正性变力药及血管收缩药对休克病人的作用有双重性，即增强心肌收缩力又增强周围血管收缩，增强回心血量及心输出量，使血压回升。应用小剂量糖皮质激素，对感染性休克的病人具有积极的作用[6]：①增强心肌收缩力，提高机体对儿茶酚胺的敏感性；②稳定细胞膜及微循环薄膜部分的通透性，保护溶酶体膜及促进网状内皮系统功能的作用；③对肺、肾功能有保护作用；④有特殊的抗内毒素作用。休克引发的肾血管痉挛很容易导致急性肾功能衰竭，成为休克后期死亡的主要原因[6]。所以抗休克治疗中应尽量保护肾功能，尽早恢复有效血容量及血压以保证血流灌注，持续维持尿量排出，其次休克的低血流灌注引起无氧代谢，必然造成不同程度的代谢性酸中毒，因此对于有严重休克不易提升血压的患者应用碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒是必要的。

总之，外科急腹症伴中毒性休克的麻醉处理重点在麻醉方法和药物的选择上；维持内环境的稳定和各脏器的功能，避免脏器损伤是麻醉成功的关键。

参考文献

[1]曾因明.危重病医学[M].北京人民卫生出版社2001:246.

[2]郑斯聚.抗感染性休克治疗的现状[J].临床麻醉学杂志, 1999,15(3):164.

[3]盛卓人.实用临床麻醉学[M].第3版.沈阳辽宁科学技术出版社，1996:405- 408.

[4]扬拔贤.感染性休克病人的麻醉体会[J].中华麻醉学杂志, 1999,19(1):445.

[5]赵淑颖.老年感染性休克及多系统脏器功能衰竭[J].中国农村医学,1995,23(3)58.

[6]邱晓东景亮.糖皮质激素替代疗法在感染性休克中的应用[J].临床麻醉学杂志,2004,20(6):378-380.