2例感染性休克患者的麻醉体会
感染性休克患者的麻醉要点
危害性极大，积极干预治疗，可有效控制病情，改善预后，但为了提高小儿治疗依从性，务必辅以相应的护理服务，优化治疗效果，延缓病情进展，减少并发症，提升机体健康水平。
2 如何做好小儿肺炎的护理？2.1环境护理：为小儿提供温度适宜、光线柔和、整洁舒适的病房，以室内温度20℃~24℃、相对湿度55%-65%为宜；严格控制病房人员数量，要求探视人员不可逗留过长时间，避免造成较干感染；定时通风换气，促使空气流通，以减少空气污染，促进病情恢复。
2.2心理护理：为患儿提供护理操作前，与患儿及其家长进行主动交谈，保持态度亲切和蔼、语气温柔，以消除患儿抵触心理，构建良好护患关系，促使患儿积极配合护理操作。
另外，向家长介绍疾病及治疗方面内容，取得患儿家长信任，以及消除家长对患儿病情的担忧心理，使其认识到积极配合治疗的重要性。
2.3病情观察：治疗期间，密切监测、记录患儿病情及生命体征变化，及时发现异常，联系医生配合处理；重视患儿体温变化，如果体温超过38.5℃，建议使用物理降温，如冰帽、低度酒精擦浴等，针对重症患儿使用以上降温处理方法后无明显效果时，建议使用亚冬眠疗法，如果患儿每分钟呼吸频率超过60次，而婴儿每分钟心率超过180次、幼儿每分钟心率超过160次，提示合并心力衰竭；咳粉红色泡沫样痰，提示可能发生肺水肿；发热持续增高/下降后又复升，且合并大量脓性痰，提示可能发生肺脓肿。
2.4饮食指导：如果患儿长期饮食不当，就会导致消化不良、腹泻等疾病。
为此，建议按照少食多餐原则向患儿提供清淡、易消化食物，避免加重胃肠道负担。
针对无法进食患儿，采取静脉营养治疗，必要情况下常规留置胃管；高热者，以米汤、牛奶等流食为主，待体温下恢复至正常，再改为半流食。
另外，针对处于恢复期患儿，建议改为营养丰富的高热量食物。
2.5呼吸护理：根据患儿病情严重程度，选择舒适体位，促进咳痰，或是在患儿进行雾化吸入治疗后，辅以拍背，使痰液尽快排出体外。
另外，通过翻身扣背方对患儿进行排痰，即右手握空拳，从患儿的背部开始，按照由下而上、由内至外原则进行叩击，注意保持力度适中，避免用力过轻/过重无法起到促进排痰效果，或增加患儿不适感。
感染性休克病人的麻醉处理_杨拔贤
感染性休克病人的麻醉处理_杨拔贤中华麻醉学杂志1999年7月第19卷第7期, 1999, 19, . 7445·继续教育·感染性休克病人的麻醉处理杨拔贤休克是以组织血流灌注不足和细胞代谢异常为特征的一种临床综合征。
1991年美国胸科学会和危重医学学会联合讨论提出以下概念:(1) 全身炎性反应综合征(SIR S):包括以下两种或两种以上的表现, 体温>38℃或90bpm , 呼吸>20bpm 或Pa CO 212×109/L、10%。
炎性反应可因感染或非感染性疾病引起; (2) 脓毒血症:由感染引起的SI RS; (3)感染性休克:指脓毒血症伴有低血压, 即在充分补液及排除其它原因后, 收缩压病理生理改变感染性休克的基本病理生理改变是组织灌注不足引起缺氧。
因感染引起细菌毒素释放, 激活机体的免疫系统而引起中性粒细胞、内皮细胞、细胞因子及其它炎性递质的释放, 可导致心血管系统的一系列改变:(1) 低血容量:血容量不足是引起低血压的主要原因之一。
引起相对容量不足的原因:小动脉扩张, 静脉扩张引起血液的滞留。
引起绝对容量不足的原因:体液的外丢失, 毛细血管通透性增加引起血管内液向间质转移; (2) 血管扩张:可能与肾上腺能受体与递质的亲和力下降及血管舒张因子的释放有关。
研究发现, 磷脂酶A 2浓度升高与低血压直接相关; 肿瘤坏死因子(TN F) 有直接的血管扩张作用; N O 是一种强效治疗目标循环衰竭并非指继发于休克的一些因此, 治疗的目的是提高组织的氧供, 即血液氧合充分(SaO 2>90%) 和CO 增加, 以纠正缺氧, 改善氧耗。
衡量休克治疗的效果一般都以血液动力学是否正常为标准。
但M A P 、HR 、CV P 、P CW P 和CO 这五项临床常用的参数, 对预测危重病人的预后并不敏感。
以上参数正常作者单位:100034 北京医科大学第一医院麻醉科血管扩张剂, 通过使血管平滑肌细胞内cG M P 浓度升高而松弛血管平滑肌; (3) 心肌抑制:感染性休克早期即可发生心肌抑制, 可能与N O 的心肌负性肌力作用有关, 表现为心室扩张、射血分数降低。
感染性休克的麻醉术中管理PPT课件
手麻科 李帅
1
案例一
• 患者男，26岁，既往有活动性肺结核，因腹痛腹胀无大便收入ICU。
CT提示患者肠梗阻、消化道穿孔；患者腹膜炎症状重，神智淡漠，入 ICU四天后病情逐渐加重。
• 术前患者血小板50*10^9,HB7.0,高CL，高NA，低血糖，低钾，代谢性
酸中毒，蛋白很低，消瘦，神智淡漠；血压低，需要去甲肾上腺素 0.3ug/kg.min维持，尿量尚可，肌酐高，谷丙谷草高，呼吸衰竭，插管 机械通气。急症行剖腹探查术+肠造瘘术。
提出问题
• 1、感染性休克的诊断？ • 2、感染性休克的病理生理变化？ • 3、感染性休克的液体复苏？ • 4、血管活性药物和正性肌力药物的时机及药物选择？ • 5、感染性休克激素使用的时机、剂量、持续时间 • 6、ScvO2值和Lac对感染性休克治疗的指导意义？
13
一、感染性休克的诊断？
• 感染性休克的临床诊断标准：脓毒症患者经充分容量复苏后仍存在
受氧供和氧耗的影响。SvO2与CO和CI有高度相关性。常见降低的原因有心输出量下降导致的血循 环量不足、周围循环衰竭、败血症、心源性休克、甲亢、贫血、肺部疾病等导致的氧合功能减低 者。SvO2下降而动脉血样饱和度和耗氧量尚属正常时，则可证明心排血量也是低的。
• 3、心血管功能障碍：急性全身感染引发的心肌功能抑制可造成心脏泵功能减低，
心排血量减少，以致于不能满足组织代谢的需求，甚至引发心源性休克而危机各 重要器官的血流灌注
病人脑利钠肽和肌酸激阻）
• 4、呼吸系统障碍：由于SIRS反应可导致急性呼吸窘迫综合征（ARDS）
管通透性增加；内皮细胞黏附效应增加；出凝血功能的紊乱；有效毛细血管床的 减少，灌注不良毛细血管的比例增加。
感染性休克病例教学查房
规培学员汇报病史：患者，男，72岁，因“大便习惯改变1+月”，于2020年10月21日入院。
患者老年男性，病程长；主要表现：患者以大便习惯改变为主要表现，入院前肠镜提示为状直肠Ca，已取活检，病检结果：直肠腺癌。
既往史及家族史：无特殊。
查体：T 36.4℃ P 91次/分 R 20次/分 BP 109/70mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹部平坦，未见腹壁静脉曲张、皮肤色素沉着，腹软，左下腹深压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾未扪及肿大，墨菲氏征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4次/分，未闻及金属音及气过水声。
直肠指检：肛周无红肿渗液，进指3cm，进指顺利，距肛缘3cm处可扪及肿瘤下缘，质硬，活动度差，退指指套血染。
辅助检查：2020.10.21我院肠镜：直肠距肛门3-7cm查见马蹄型新生物生长，表面覆盖灰白苔坏死物，触之易出血。
予以送检。
其余所见结肠粘膜光滑，血管纹理清晰，未见溃疡及新生物。
血常规+C反应蛋白:C反应蛋白1.18mg/L,红细胞3.64×1012/L↓,血红蛋白104g/L↓,白细胞4.17×109/L,血小板191×109/L；动脉血气分析:全血钙1.11mmol/L↓,总血红蛋白110g/L↓,红细胞压积33%↓,碳氧血红蛋白1.6%↑,阴离子间隙6mmol/L↓,氧分压222mmHg↑,实际碳酸氢根28.4mmol/L↑,标准碳酸氢根27.0mmol/L↑,细胞外碱剩余3.3mmol/L↑,动脉氧饱和度99.1%↑。
颈部血管彩超：1、右侧颈内动脉走行弯曲，血流速度增快，血流阻力指数增高；2、左侧颈内动脉走行弯曲；3、左侧椎动脉稍细小，走行弯曲；4、右侧椎动脉走行弯曲。
下肢血管彩超：1、右侧小腿肌间静脉增宽；2、双下肢动脉硬化伴斑块形成。
心脏彩超：右室增大；主动脉瓣反流（轻度）；二尖瓣反流（极轻度）；三尖瓣、肺动脉瓣反流（轻度）；肺动脉高压（轻度）；左室收缩功能测值正常，舒张功能减退。
急诊手术麻醉技术
急诊手术麻醉技术一、临床特点（一）概述急诊手术患者情况紧急、病情复杂、病情变化快，往往没有足够的时间进行充分的术前准备，麻醉死亡率比择期手术高2~3倍。
在抢救急诊患者时，麻醉医生不仅要能及时有效地维持患者的生命体征，更为重要的是对患者的生理支持，对心肺脑疾病及休克的治疗，创伤后急性肾衰竭和呼吸紧迫综合征的预防和处理等方面都起着关键作用。
因此，了解急诊手术患者的病理生理特点，正确评估病情，进行必要的术前准备，加强术中监测并积极做好各种抢救准备，对提高急症手术患者的安全性、保证手术的顺利进行和患者的术后恢复有着重要的意义。
急诊手术具有如下特点。
1.情况紧急急诊手术患者可能存在大量失血或活动性出血，如严重创伤出血、消化道出血、胸腹腔器官破裂出血、异位妊娠破裂出血等；急性呼吸道梗阻，如气管异物、分泌物或呕吐物梗阻或误吸、颌面部咽喉部损伤引起的组织移位和出血堵塞呼吸道、下颌松弛舌根后坠等；急性心脏压塞、张力性气胸等严重呼吸循环功能障碍。
患者进医院后必须争分夺秒组织抢救，经过初步的检查，对危及生命的情况要立即进行处理，待病情稳定后再做全面的检查，有时需在手术中边了解病情边处理，既强调专科的独立性，更强调多专科协作性。
2.病情危重严重创伤和失血患者，常因血容量急剧减少而造成失血性休克；烧伤、肠梗阻患者大量体液丢失也可造成低血容量性休克；腹膜炎、急性坏死性胰腺炎或其他严重性外科感染可导致感染中毒性休克；上述休克患者多数存在严重的酸碱、水、电解质平衡失调。
胸部外伤患者死亡率约为10%,若合并其他部位损伤，死亡率可上升到15%〜20%。
所以要充分了解病情的危重程度，重视早期的呼吸循环复苏,尽可能纠正低血容量和代谢紊乱，为麻醉创造有利的条件。
3.病情复杂外伤患者的救治过程中有两个重要特点：①任何伤员均有可能是多处损伤；②显而易见的损伤并不一定是最重要或最严重的损伤。
若为老年人，则多合并慢性心肺疾病，增加了处理的复杂性，发生并发症的机会也增高。
范文感染性休克患者麻醉处理.ppt
升压药的应用
➢推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保
护药物。
➢推荐在条件允许情况下，尽快为需要
血管升压药物的患者建立动脉通路。
演示课件
强心药物的应用
➢存在心肌功能障碍(充盈压升高及心
输出量降低)或持续灌注不足的患者， 推荐静脉滴注多巴酚丁胺或联合血管 加压素，即使血容量足够及平均动脉 压ຫໍສະໝຸດ 65 mmHg (强烈推荐；1C等)。
▪ 查体：T37.5℃，P150次/分，R40次/分，
BP90/40mmHg;全腹压痛、反跳痛、肌紧 张，叩诊鼓音，肠鸣音弱。
演示课件
病例概要
▪ 腹部CT:气腹，腹腔积液。腹腔穿刺可
见暗红色血性液体。上消化道造影：食 管、胃未见造影剂漏出。
▪ WBC 8.4×109/L,NE 73.3%,PLT
86×109/L, Hb 84g/L,PT 13.1s, APTT 37.8s, PH 7.29, PaCO2 43mmHg, PaO2 102mmHg, Lac 4.5mmol/L。
演示课件
病例摘要
▪ 术前诊断：急性弥漫腹膜炎、（下）消
化道穿孔？感染性休克、肾移植术后、 高血压病。
▪ 拟行急诊开腹探查术。
演示课件
麻醉管理
术前评估
1. 还需要哪些化验和检查？ 2. 还需要了解哪些病史？ 3. 需要哪些术前准备？
演示课件
术前评估
▪ 患者因可疑下消化道穿孔8小时导致急
性弥漫性腹膜炎，体温高，血压低，心 率快，呼吸频率增快，考虑为重症感染 导致血流动力学不稳定，感染中毒性休 克。患者间断腹痛1月，营养状况差， 停止排气、排便2天，存在肠梗阻，可 能合并严重的容量不足和电解质紊乱。
感染性休克处理一例请教
患者女患者因今晨腹痛上厕所时昏厥入院。
患者家属述说只痛了7个小时。
入院测生命体征BP80/50mmhgHR 180次/分。
Spo2不能测出。
后给氧3L/分后又能测出达91%。
相关检查HB95g/l,hct32.2%白细胞7.7*109 血糖7.9 mmol/l ,k3mmol/l.肾功和肝功尚正常。
意识不清，不能交流。
初步诊断为感染中毒性休克腹膜炎。
下病危。
后给予抗炎，抗休克，补充电解质入液300ML 其中林格氏液2000ML。
在这个过程中患者家属一直对手术相当抵触。
一直在商量。
1点入院一直商量至5点半才同意签字。
入手术室时已经6点。
入室时患者BP75/50 ，HR120次/分。
Spo290％。
肢端发冷。
意识尚清。
双肺有少量啰音。
面罩给氧3L/分Spo299%。
诱导时给咪达唑仑2MG和芬太尼0。
1MG.后患者Spo2下降60%患者口唇紫青。
急行气管插管。
辅助通气后，气道压高达35。
一直辅助通气后Spo2仍然维持在70%。
双肺听诊哮鸣音。
主麻怀疑是麻醉药物中毒或者说是过敏。
给予甲强龙80MG ，氨茶碱0。
25G 静滴。
8分钟后患者慢慢清醒。
Spo2慢慢上升98%。
双肺清楚。
此时BP75/50 ，HR130。
在诱导过程中血压及HR维持在70-80/50-60，120-135。
患者清醒。
观察患者生命体征。
行中心静脉穿刺。
术前患者已有一组18G留置针。
测CVP7CMH2O。
未穿动脉。
尿少，给速尿20ML，西地兰0.13310分钟后尿出150ML。
HR112次/分。
BP72/50mmhg.观察患者半小时后诱导给咪达唑仑1。
5MG患者入睡。
给异氟醚1％维持。
仙林4MG。
开腹后发现是乙状结肠破裂。
腹腔内已有1000ML左右的脓液。
整个腹腔内都是粪便。
给予乙状结肠造瘘。
腹腔引流术。
手术开始后BP下降至50/30给去氧肾1-3UG/KG。
MIN 维持至70-50/30-40 之间。
HR130-120之间。
CVP 上升到14 遂改用去甲肾0.3－0.75 UG/KG。
感染性休克患者麻醉处理
血液制品的应用
组织低灌注纠正,同时无严重冠心病、急性 出血或乳酸酸中毒等,若HGB<70g/L时,应输 注红细胞悬液,使HGB达到70-90g/L(推荐级 别:B级) 严重感染引起的贫血不推荐使用促红细胞生 成素,但适用于肾功能衰竭者(推荐级别:B级) 没有明显出血和有创操作时,不必常规输注 冰冻新鲜血浆(FFP)以纠正凝血异常(推荐级 别:E级)
控制感染源
评估和控制感染灶(推荐级别:E级) 选择适当的感染控制手段(推荐级别:E
级) 若感染灶明确，尽可能控制感染源(推 荐级别:E级) 若血管内有创装置被认为是感染源时, 在建立其他血管通路后,应立即去除(推 荐级别:E级)
液体治疗
推荐使用晶体液（强烈推荐；1A级），
还建议使用白蛋白（弱度推荐；2B级）， 不建议使用羟乙基淀粉等分子量大于 200D 或取代度超过 0.4 （强烈推荐； 1B 级）。不推荐使用低分子羟乙基淀粉， 也不推荐使用明胶。
病例摘要
术前诊断：急性弥漫腹膜炎、（下）消
化道穿孔？感染性休克、肾移植术后、 高血压病。
拟行急诊开腹探查术。
麻醉管理
术前评估 1. 还需要哪些化验和检查？ 2. 还需要了解哪些病史？ 3. 需要哪些术前准备？
术前评估
患者因可疑下消化道穿孔8小时导致急
性弥漫性腹膜炎，体温高，血压低，心 率快，呼吸频率增快，考虑为重症感染 导致血流动力学不稳定，感染中毒性休 克。患者间断腹痛1月，营养状况差， 停止排气、排便2天，存在肠梗阻，可 能合并严重的容量不足和电解质紊乱。
早期复苏-3
在严重脓毒症和脓毒性休克早期复苏阶
段的，缺乏监测中央静脉氧饱和度设施 下，乳酸(组织灌注不足的一个标记)水 平升高的患者，应尽快使乳酸水平降至 正常。
感染性休克病人麻醉处理体会
289感染性休克病人麻醉处理体会孙艳红中图分类号：R614文献标识码：B文章编号：1671．8194(2008)15-0289-03感染性休克也称败血症性休克或中毒性休克。
是由病原微生物及其毒素在人体引起的一种微循环障碍状态，致组织缺氧、代谢紊乱、细胞损害甚至多器官功能衰竭。
年人、婴幼儿、慢性疾病、长期营养不良、免疫功能缺陷及恶性肿瘤患者或较大手术后患者尤易发生。
我们对25例不同程度感染性休克病人的麻醉处理体会报告如下。
1临床资料本组27例，男17例，女10例，其中化脓性胆管炎14例，肠梗阻7例，胃穿孔3例，阑尾炎l例，肠破裂2例。
年龄3个月～79岁．体重6～72kg．肝功能正常，A S A II～i v级．心电图异常4例(心肌劳累2例，冠心病l例，预激综合症和左前半束枝传导阻滞各l例)。
2麻醉方法、经过及结果2．1术前常规行肝功、肾功、心电、血气血生化及血常规检查，术中心电监护，注意尿量与皮温，重症监测PC w P，并测定C O、D02、V02及其血流动力学参数，以针对治疗。
2．2诱导前维持血流动力学稳定，PC W Pl6～18m m H g，达到理想充盈压．根据监测结果，输含钠液1000m i～2000m l，再用胶体、中分于羟乙基酸粉(H E S200／0．5)与白蛋白、右旋糖酐或明胶质相比，能维持血容量和血流动力学稳定，故维持时间较长，白蛋白高于l O O g／L或H C T为30％以上时，可不输全血。
2．3诱导插管根据具体病情决定，对昏迷、重危病人、肠梗阻及饱胃者应充分吸02，对烦躁不安，不能合作者，选用对循环抑制轻的全麻药：K T、广0H或地西泮等，复合小剂量芬太尼和肌松药，以浅麻醉+肌松药维持为宜。
2．4术中严密观察病人的B P和尿量。
适时合理应用升压药物，注意保护肾功，避免肾功衰竭．感染早期可发生心肌抑制，使血容量、H C T及氧合均达到正常水平，仍可限制C O及C I的进一步增加，难以使D02达到超常值，在灌注压正常而组织低灌注状态仍未改善时(血乳酸高，尿量少)，可能与C O降低有关，选用多巴酚丁胺，使心肌收缩力和CO增加，剂量2～1009．kg-1,m i n～．术毕待病人呼吸、意识、肌张力恢复正常后，清理呼吸道，拔除气管导管。
护理部《感染性休克》案例
（1）补充血容量扩容所用液体应包括胶体和晶，各种液体的合理组合才能维持机体内环境的恒定。
（2）纠正酸中毒根本措施在于改善组织的低灌注状态，缓冲碱主要起治标作用，且血容量不足时，缓冲碱的效能亦难以充分发挥。纠正酸中毒可增强心肌收缩力，恢复血管对血管活性药物的反应性，并防止DIC的发生。
（3）血管活性药物的应用旨在调整血管舒缩功能、疏通微循环淤滞、以利休克的逆转。
冯
床号
7
护理级别
特护
性别
男
年龄
47
入科时间
2019-4-13
诊断
1.感染性休克
2.腹腔感染
3.腰椎骨折
查房
背景
1.了解患者病情及疾病相关知识。
2.护理人员掌握护理方法。
3.了解相关检查结果及化验值。
4、掌握腹围及腹内压的测定。
入院时诊疗情况
主诉：腹胀明显加重，伴血氧不能维持、意识障碍、持续高热
现病史：患者冯立生，男，47岁，患者主因“腹胀明显加重，伴血氧不能维持、意识障碍、持续高热”紧急转入我科监护治疗。入科患者神志模糊，精神差，烦躁不安，持续鼻导管吸氧5L／min血氧饱和度维持在85％，心电监护示：心率160次／分，血压141／86mmHg，呼吸24分，体温39℃，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，口唇轻度发绀，腹部膨隆、鼓音腹软、有压痛、无反跳痛及肌紧张，上下肢皮肤花斑。转入我科后给予胃肠减压、镇静、CRRT治疗、无创呼吸机辅助通气及抗感染等治疗。
4.13术后第二天患者心率波动于150－160次/分，心电图示：房扑，ST-T段改变，体温最高39℃。积极降温，更换抗生素。
4.13 22：00转入我科患者主因“腹胀明显加重，伴血氧不能维持、意识障碍、持续高热”，紧急转入我科监护治疗。入科患者神志模糊，精神差，烦躁不安，持续鼻导管吸氧5L／min血氧饱和度维持在85％，心电监护示：心率160次／分，血压141／86mmHg呼吸24次/分，体温39℃，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，口唇轻度紫绀，腹部膨隆、鼓音、腹软、有压痛、无反跳痛及肌紧张，上下肢皮肤花斑。转入我科后给予胃肠减压、灌肠、镇静、CRRT治疗、无创呼吸机辅助通气及抗感染等治疗。
感染性休克病人的麻醉管理
2024/4/27
1992 2001 2008 2012
脓毒症被定义为宿主对感染的反应失调而致的危及生命的器官功能障碍
感染
全身炎症反应 脓毒症
器官功能障碍
输液后仍低血压
重度脓毒症
脓毒症休克
2016
感染
脓毒症
器官功能障碍，SOFA≥2
脓毒症休克 输输液液后后仍仍低低血血压压，，血血乳乳酸酸>>22mmmm
感染性休克病人的麻醉管理
2024/4/27
提出问题
一．感染性休克的诊断？ 二．感染性休克的病理生理变化？ 三．感染性休克的液体复苏？ 四．血管活性药物和正性肌力药物的时机及药物选择？ 五．感染性休克激素使用的时机、剂量、持续时间? 六．Lac对感染性休克治疗的指导意义？
2024/4/27
一、感染性休克的诊断？
心脏充盈压升高而心排血量低或经充分液体复苏达到适量容量和MAP时，仍 存在组织灌注不足的征象，推荐尝试输注多巴酚丁胺20ug/kg.min
2024/4/27
五、感染性休克激素使用的时机、剂 量和持续时间
重症性激素不足：重症患者体内激素含量降低，同时组织对激素的反应 能力降低。
如果经过充分液体复苏和升压药治疗能够恢复稳定的血流动力学，则不 建议静脉应用氢化可的松；若不能达到血流动力学目标时建议单次静脉 给予氢化可的松200mg
一．液体复苏：给予充分的血容量支持，迅速恢复循环血容量，以增加心 排血量和运输氧的能力。近年来研究，以中心静脉血氧饱和度（ScvO2） >70%或SvO2>65%或乳酸清除率>10%作为扩容治疗的生理指标
○ 混合静脉血氧饱和度（SvO2）68%~77% 是指肺动脉血中的血氧 饱和度，它反应组织的氧合程度，受氧供和氧耗的影响。SvO2与CO 和CI有高度相关性。常见降低的原因有心输出量下降导致的血循环量 不足、周围循环衰竭、败血症、心源性休克、甲亢、贫血、肺部疾病 等导致的氧合功能减低者。SvO2下降而动脉血氧饱和度和耗氧量尚 属正常时，则可证明心排血量也是低的。
麻醉学中级专业实践技能模考试题与答案
麻醉学中级专业实践技能模考试题与答案一、单选题（共35题，每题1分，共35分）1、患者,女性,37岁,因反复发热伴呕吐、腹胀,发现血压升高2年余,血肌酐升高1年余,诊断为慢性肾炎、尿毒症。
1年前开始血液透析治疗,每周2次,肌酐最高800umol/L,控制于300~400umol/L。
入院查.血压170/lOOmmHg,尿素氮13.1mmol/L,肌酐441.6umol/L,血红蛋白70g/L,血小板177×l0^9/L,凝血酶原时间13.2s,活化部分凝血活酶时间40.2s。
拟行肾移植手术,全身麻醉,咪达唑仑、芬太尼、丙泊酚、维库溴铵诱导插管,间断给予芬太尼、维库溴铵,异氟烷、丙泊酚、瑞芬太尼维持麻醉,入室后血压180/105mmHg,诱导后术中血压维持于130~160/80~lOOmmHg。
共输红细胞悬液800ml,平衡液1500ml,胶体液500ml。
1.麻醉前准备,以下哪项不正确_____A、详细了解患者的心、肺、肝、肾功能及电解质、凝血机制的情况并尽可能纠正B、术前24小时进行血液透析,使血钾降到正常范围C、术前血红蛋白不宜低于80g/LD、高血压患者不宜应用降压药物正确答案：D2、该患儿的下一步处理恰当的是A、硬质支气管镜下异物取出术B、电子支气管镜下异物取出术C、经胸腔镜或开胸手术异物取出D、气管切开异物取出E、直接喉镜下异物取出术F、纤维支气管镜下异物取出术正确答案：A3、患者男,28岁,因“酒后打架腹部刀扎伤2h”入院,拟于全身麻醉下行剖腹探查,肠修补术。
查体.身高178cm,体重93kg,意识淡漠;BP83/42mmHg,HR128次/min。
6.该患者气管内插管后,以下检查中可以最可靠的证实气管内插管成功的是_____A、胸廓起伏动作B、出现呼气末二氧化碳分压波形C、SpO2没有下降D、双肺听诊E、没有腹部膨隆正确答案：B4、患者,男性,65岁。
进行性排尿困难伴夜间尿频3年。
感染性休克的围术期管理
会通过SIRS阶段，促炎症反应会逐渐缓解。 随后患者会进入持续时间较长等免疫抑制状态(CARS)。 SIRS和CARS可在病程中交替出现，又称为混合性抗炎反应综 合症(MARS)。
近期研究发现，内毒素和肿瘤坏死因子对脓毒症的患者并不
二.临床表现与诊断
（一）SIRS 两个加快:呼吸频率和心率 两个异常:体温与外周白细胞总数
两高一低:高代谢状态(高耗氧量，通气量增加，高血糖等等)
高动力循环状态(高心排量和低外周阻力) 脏器低灌注(低氧血症，记性意识改变如兴奋、燥 动或嗜睡，少尿等) 一过度：过度炎症反应，内源性一氧化氮与c反应蛋白的测定
隔器官发生功能障碍。
2.循环系统处于高排低阻的高动力状态。 3.持续性高代谢以及能源利用障碍。 4.氧利用障碍，内脏器官缺血缺氧，氧供失衡。 5.病程2-3周，经历休克、复苏、高分解代谢、器
官功能衰竭四个阶段。
二.临床表现与诊断
（四）脓毒性休克 定义:脓毒症合并不能用其他原因解释的持续性低血压。
临床表现:1.经过充分容量复苏，收缩压仍低于90mmHg，
感染性休克的围术期管理
安长芝 滨州医学院烟台附属医 院
前言
严重感染以及相关脓毒症和多器官功能障碍等发病率
逐年增加，这些患者需要手术治疗时，麻醉处理对患 者的预后起到至关重要的作用。
正确的麻醉处理有赖于对其病因，病生，血流动力学
的认识，以及麻醉期间对休克的正确处理。
一.病因和病理生理学机制
2，依托咪脂 3，氯胺酮
六.麻醉以及围术期管理
(三）麻醉药物的选择
4，苯二氮䓬类 5，镇痛药物
对循环的抑制作用轻微，具有镇静， 遗忘作用。 常选用舒芬太尼，镇痛活性更强，良 好的血流动力学稳定性，可同时保证 足够的心肌氧供。
感染性休克病例讨论
27.4(30～52)g/L， ➢ CRP38.1(0～0.8)mg/L，ESR＞120(0～37)ml/h ➢ 胸部CT 双肺炎症改变,右肺下叶支气管扩张伴
慢性空洞
辅助检查
5月13日 ➢ ECG窦速 113bpm,T波改变,QT延长 ➢ 心超 左室功能减退,室间隔增厚,肺动脉瓣
病人资料
➢ 赵某，男，62岁，体重未测（约70Kg） ➢ 反复发热2月再发半月纳差伴乏力1周，5
月12日入住感染科 ➢ 5月14日拟急诊行剖腹探查术
现病史
➢ 4月6日－15日因反复发热入住感染科，诊断：胆道感 染，肝脓肿？脾旁脓肿？右下肺陈旧性肺结核慢性空 洞，咯血感染，右肺下叶支气管扩张，双侧胸膜增厚， 肾功能不全。经抗感染、护肝等对症支持治疗，病情 好转，肾功能恢复，因经济原因自动出院
反流,肺动脉内径正常,EF57% 5月14日 ➢ RBC2.87×1012/L，Hb90g/L，Hct29%，
WBC24.5×109/L
临床诊断
➢ 胆道感染，肝脓肿？脾旁脓肿？ ➢ 右下肺陈旧性肺结核慢性空洞，咯血感染，
右肺下叶支气管扩张 ➢ 肾功能不全 ➢ 贫血 ➢ 低蛋白血症 ➢ 高血压病、脂肪肝、帕金森综合征、脑梗塞
➢ 若液体复苏后CVP达8～12cmH2O，而ScvO2 或 SvO2仍未达到，需输注浓缩红细胞使血细胞比 容达到以上，和(或)输注多巴酚丁胺最大剂量 至20μg/kg/min以达到上述复苏目标(B级)
邱海波 刘大为
早期复苏目标导向治疗（ EGDT ）
EGDT可明显降低严重感染和感染性休克患者 的病死率
术后情况
感染性休克病案讨论
感染性休克病案讨论病案：某男，40岁，林区工人，陕西籍。
主诉：1日前被木棒击中腹部，2小时后呕吐并腹痛急剧。
病史：昨日下午4时许锯木中被一木棒击中腹部，立即倒卧在地，被扶起后述“肚子痛”。
2小时后腹痛加剧，呕吐少许清水样物。
林场卫生所曾给予“跌打丸”、“止痛片”口服，疗效不佳。
因夜间交通不便，于次日晨被送往数十里外的某县医院求治。
县医院：X光透视发现“膈下有游离气体”，紧急对症处理后于当晚转往西安治疗。
伤后小便2次，色深，每次约有1小搪瓷碗（200ml）。
患者既往状况通常，无慢性疾病。
入院检查（西安）：于受伤后32小时入院。
T 38.1℃, R 20次/分，P 120次/分，血压60/36mmHg。
发育营养中等。
急性痛苦面容，额部有汗，四肢湿冷，神志朦胧。
皮肤黏膜无出血点，浅表淋巴结不大、头颈、胸肺无特殊。
心律齐，心率120次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音，心界不大。
腹部平坦、腹部肌肉紧张，呈板状腹，全腹均有压痛及反跳痛。
肝脾触诊不满意，肝浊音界消失。
肠鸣音消失。
脊柱四肢无特殊。
化验检查：Hb 112g/L, WBC 13×109/L，分类记数：中性粒细胞82%、淋巴细胞18%，CO2CP 14mmol/L。
尿黄、透明，酸性反应，蛋白微量。
入院后腹腔穿刺1次，抽出淡褐色混浊液体5ml，有粪臭味。
入院诊断:？住院通过：迅即组织抢救，快速静脉输入平衡盐溶液，静滴广谱抗生素及碳酸氢钠。
输液后血压一度曾回升至110/70mmHg，但很快又逐步下降。
继续加快输液，并尽快完成术前准备工作，于入院后2小时（受伤后34小时）在硬膜外麻醉下行剖腹探查术。
切开腹膜时有气体与淡黄色粘稠液体外溢，扩大切口见全腹被粪便污染，特臭，腹腔有蛔虫3条。
探察肠管见距回盲部6cm 处之回肠处有一直径2cm的穿孔，肠内容物溢出。
用肠线缝合穿孔后探察腹腔，见整个-，大量脓苔被覆各段肠管浆膜面，其它脏器未见特殊。
术中血压逐步下降至60/40(?)mmHg，心音低钝，意识朦胧,出现潮式呼吸。
病例讨论,感染性休克
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手术过程
经腹直肌探查切口长约10cm，腹膜充血水肿，腹腔内黄 褐色渗出，臭味，探查小肠顺时针扭转540度，距回盲部
100cm小肠坏死，肠管扩张，直径6.0cm，行肠切除， 肠吻合，切除肠管约75cm，吻合口距回盲部25cm， 十二指肠周围粘连束带松解，切除阑尾。 • 病情较重，手术创伤大，术后送ICU
2015-4-2
3:55回报
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分析：
• 第一次血气分析和术前血常规检查相隔不到一小时， 且是在手术刚开始时检查的，无明显出血，但血色 素相差较大，原因可能是①采集血气时操作不当如 肝素稀释；②是血气分析仪本身误差较大； ③随着 小肠逐步坏死部分血液积聚于坏死的小肠组织，不 参与有效的血液循环。
3.平均呼吸频率>各年龄组正常值2个标准差以上，或因急
性病程需机械通气（无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关）
（入室呼吸浅快）； 4.白细胞计数升高或下降（非继发于化疗的白细胞减
少症），或未成熟中性粒细胞>10%。 （入院急检血
常规白细胞计数正常）
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•体温、心率、呼吸三项异常符合SIRS诊断
• 神智尚可，但烦躁不安，表情痛苦，挣扎无 力，呻吟声小
• 带尿管、胃管入室 • 符合感染性休克状态
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相关概念
全身炎症反应综合征（SIRS）：诊断标准为至少出现下列4 项中的2项，其中1项为体温或白细胞计数异常：
1.中心温度>38.5℃或<36.0℃；（最高39.3） 2.心动过速，平均心率>同年龄组正常值2个标准差以上（
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2例感染性休克患者的麻醉体会
发表时间：2012-03-21T09:28:51.357Z 来源：《中外健康文摘》2012年第2期供稿作者：张丽凤1 薛允国1 周林2 陈晓艳1 [导读] 对外科急腹症合并感染性休克患者2例的麻醉情况进行分析，体会如下。
张丽凤1 薛允国1 周林2 陈晓艳1
（1黑龙江省鸡西市人民医院 158100；2黑龙江省鸡西市中医院 158100）
【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）2-0209-02
【摘要】通过对外科急腹症合并感染性休克患者2例的麻醉，探讨外科急腹症伴中毒性休克的麻醉处理经验。
麻醉诱导用药采用对循环抑制较轻的药物，加强术中监测，纠正水、电解质、酸碱失衡，注意早期器官功能的保护。
观察患者麻醉诱导插管后、手术结束时的血流动力学情况和患者的转归，麻醉诱导插管后患者血压有下降，术毕患者的血流动力学较术前改善，血压回升，心率减慢。
外科急腹症伴中毒性休克的麻醉处理重点在麻醉方法和药物的选择上；维持内环境的稳定和各脏器的功能，避免脏器损伤是麻醉成功的关键。
【关键词】急腹症感染性休克麻醉围手术期
外科急腹症合并感染性休克的患者，在麻醉期间积极有效的抗休克治疗是围手术期的重点，并进行适当的术中处理是非常关键的。
如不能适时进行恰当处理很可能造成患者术中死亡。
对外科急腹症合并感染性休克患者2例的麻醉情况进行分析，体会如下。
1 病例资料
病例1患者，女48岁，以腹膜炎术后32d、腹痛腹胀20d、停止排气排便10d为主诉入院，入院后于第二日在全麻下行肠粘连松解术、阑尾切除术、右侧输卵管切除术、腹腔冲洗引流术；当日夜间发现患者腹胀，引流袋内有粪便，急入手术室行剖腹探查术：入室时血压80/35mmHg，心率160次/min，血氧饱和度80%，病房带入多巴胺200mg+0.9%生理盐水500mL静点，入室后快速开通静脉通路，静注依托咪酯10mg、芬太尼0.lmg、维库溴铵6mg 麻醉诱导；面罩加压供氧3min后行气管插管，插管后双肺呼吸音清，行机械控制通气，潮气量560mL/ 次，呼吸频率12次/min，呼吸比1:2，吸入异氟醚1.0MAC，术中血压维持在不低于90/60mmHg，但心率一直在120-160次/min，此时给予西地兰0.4mg 稀释液，缓慢静推，心率基本保持在120次/min 左右，术中给予维生素C5g+50%葡萄糖100mL+氢化可的松500mg静点，给予胰岛素6U静注，给予10%碳酸氢钠250mL静点，停用多巴胺血压保持平稳，输入乳酸钠林格氏液1500mL，6%羟乙基淀粉1000mL，“O”型血400mL，生理盐水500mL，追加维库溴铵一次2mg，术中行乙状结肠穿孔修补术，近端乙状结肠造瘘术，手术进行约3h，出室血压105/60mmHg，心率110次/min，血氧饱和度98%，患者未完全清醒，自主呼吸弱，可耐受气管插管，带管送入ICU病房监护。
病例2患者，女75岁，以腹痛5d、突发腹部绞痛4h为主诉入院，当日在全麻下行剖腹探查术，入室血压105/60mmHg，心率130次/min，血氧饱和度95%，开通静脉通路，静注依托咪酯10mg、芬太尼0.1mg、维库溴铵6mg麻醉诱导，面罩加压供氧3min后行气管插管，插管后双肺呼吸音清，行机械控制通气，潮气量560mL/次，呼吸频率12次/min，呼吸比l:2,吸入异氟醚1.0MAC,开腹后血压下降，最低达到75/30mmHg，心率增快至160次/min，给予多巴胺200mg+0.9%生理盐水500mL静点，血压维持在100/60mmHg左右，但心率增快高达180次/min，给予西地兰0.4mg缓慢静注，心率降至140次/min后又逐渐升至180次/min，给予维生素C 5mg+50%葡萄糖100mL+氢化可的松500mg，心率下降至120次/min，停用升压药后血压平稳，术中输入乳酸钠林格氏液2500mL，6%羟乙基淀粉500mL，生理盐水500mL，A型血及血浆各400mL，术中尿量200mL，手术持续约3h，行乙状结肠破裂修补、双向造瘘术，术毕患者血压120/65mmHg，心率110次/min，血氧饱和度100%，自主呼吸，带管送入ICU病房监护。
2 讨论
感染性休克是指各种病原微生物及其代谢产物（内毒素、外毒素）导致的机体免疫机制失调，微循环障碍及细胞、器官代谢功能损害的综合征，死亡率高达40%-85%[1]。
感染性休克期间体循环始终处于瘫痪扩张状态，感染性休克病人麻醉处理总的原则是保持呼吸道通畅，选择合适的机械通气模式，纠正低血容量，维持循环稳定，保证重要脏器血液供应，改善心功能，防止心衰和心律失常，纠正酸中毒，改善微循环，维持氧供、氧需平衡[2]。
对于感染休克病人，麻醉药采用低浓度、小剂量即可达到较快、较深及较长时间的麻醉效果[3]。
这两例患者无论是麻醉诱导还是术中维持都较常规用药量要少，氯胺酮可间接兴奋心脏血管，使血压升高、脉压增宽，对休克病人较为适用[4]。
另外术中补液提倡“需多少，补多少”的原则，早期快速输入平衡盐溶液可以迅速补充细胞外液，在治疗感染性休克中优于早期输血[3]。
外科急腹症合并感染性休克时可发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和多脏器功能衰竭[5]，应针对不同情况采用不同的治疗和支持手段。
正性变力药及血管收缩药对休克病人的作用有双重性，即增强心肌收缩力又增强周围血管收缩，增强回心血量及心输出量，使血压回升。
应用小剂量糖皮质激素，对感染性休克的病人具有积极的作用[6]：①增强心肌收缩力，提高机体对儿茶酚胺的敏感性；②稳定细胞膜及微循环薄膜部分的通透性，保护溶酶体膜及促进网状内皮系统功能的作用；③对肺、肾功能有保护作用；④有特殊的抗内毒素作用。
休克引发的肾血管痉挛很容易导致急性肾功能衰竭，成为休克后期死亡的主要原因[6]。
所以抗休克治疗中应尽量保护肾功能，尽早恢复有效血容量及血压以保证血流灌注，持续维持尿量排出，其次休克的低血流灌注引起无氧代谢，必然造成不同程度的代谢性酸中毒，因此对于有严重休克不易提升血压的患者应用碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒是必要的。
总之，外科急腹症伴中毒性休克的麻醉处理重点在麻醉方法和药物的选择上；维持内环境的稳定和各脏器的功能，避免脏器损伤是麻醉成功的关键。
参考文献
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[3]盛卓人.实用临床麻醉学[M].第3版.沈阳辽宁科学技术出版社，1996:405- 408.
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[6]邱晓东景亮.糖皮质激素替代疗法在感染性休克中的应用[J].临床麻醉学杂志,2004,20(6):378-380.。