视神经脊髓炎及谱系病

（ห้องสมุดไป่ตู้）脊髓改变
脊髓的特征性表现为长节段炎性脱髓鞘病灶， 连续长度一般≥3个椎体节段，轴位像上病 灶多位于脊髓中央，累及大部分灰质和部分 白质。病灶主要见于颈段、胸段，急性期病 灶处脊髓肿胀，严重者可见空洞样改变，增 强扫描后病灶可强化。颈段病灶可向上延伸 至延髓下部，恢复期病变处脊髓可萎缩。
二、临床表现
3.其他 NMO很少有视神经脊髓以外症状，如 果出现，症状也较轻微，或者只是主观感受， 一般发生较晚，如眩晕、面部麻木、眼震、 头痛等。极少数NMO病例有眼外肌麻痹、 EP、共济失调、构音障碍、脑病、自主神经 功能紊乱以及周围神经病。
三、辅助检查
1.血液检查 （1）血常规 急性发作时白细胞可增高，以多 形核白细胞为主。 （2）血沉 急性发作期可加快。 （3）免疫学指标 急性发作时，外周血Th/TS 比值升高，总补体水平升高，免疫球蛋白升 高。随病情缓解而趋下降。 AQP-4阳性率高。寡克隆区带阳性率低。
五、鉴别诊断
1.主要应与MS鉴别：主要根据两者不同的临 床表现、影像改变、血清NMO-IgG以及相 应的临床诊断标准进行鉴别。
视神经脊髓炎NMO
年龄 性别（女：男） 任何年龄，壮年多发 可高达（5-10）：1
多发性硬化MS
儿童和50岁以上少见，青年多见 2：1
发病严重程度
发病遗留障碍 临床病程
中至重度
1. 痛性痉挛 可应用卡马西平、加巴喷汀、巴氯芬等药物。对比较剧烈的三叉神经痛、 神经痛，还可应用普瑞巴林。 2. 慢性疼痛、感觉异常等 可用阿米替林、SNRI、NaSSA、普瑞巴林等药物。 3. 抑郁焦虑 可应用SSRI、SNRI、NaSSA类药物以及心理辅导治疗。 4. 乏力、疲劳 可用莫达非尼（modafinil）、金刚烷胺。 5. 震颤 可应用盐酸苯海索、盐酸阿罗洛尔等药物。 6. 膀胱直肠功能障碍 尿失禁可选用丙咪嗪、奥昔布宁、哌唑嗪等；尿潴留应导尿， 便秘可用缓泻药，重者可灌肠。 7. 性功能障碍 可应用改善性功能药物等。 8. 认知障碍 可应用胆碱酯酶抑制剂等。 9.行走困难 可用中枢性钾通道拮抗剂Dalfampridine (Ampyra?)。 10. 下肢痉挛性肌张力增高 可用巴氯芬口服，重者可椎管内给药，也可用肉毒毒素 A。 11．肢体功能训练 在应用大剂量糖皮质醇激素时，不应过多活动，以免加重骨质疏 松及股骨头负重。当减量到小剂量口服时，可鼓励活动，进行相应的康复训练。
六、治疗
㈡缓解期治疗 目的为预防复发，对于急性发作后的NMO、NMO 高危综合征及血清NMO-IgG阳性者应早期预防治 疗。 一线药物包括硫唑嘌呤、麦考酚酸莫酯，有条件者 可使用利妥昔单抗（rituximab）；二线药物包括 环磷酰胺、甲氨喋呤、那他珠单抗（natalizumab， tysabri)及米托蒽醌等，其他如环孢素A、FK506、 来氟米特等免疫抑制剂也可试用。
六、治疗
（一）复发治疗： EFNS治疗指南 甲基强的松龙1g/d 3-5d；口服强的松逐渐减量； 无效可以重复一次或血浆置换共7次/隔日； 中国视神经脊髓炎诊断和治疗专家共识： 甲基泼尼松龙1g，静滴1/日×3天，500mg静滴1/日×3 天， 240mg静滴1/日×3天，120mg静滴1/日×3天， 60mg口服×3天，30mg口服1/日×3天，15mg口服1/日 ×3天，10mg口服1/日×3天，5mg口服1/日×3天。 或甲基泼尼松龙1g静滴1/日×3~5天，后改强的松60mg 口服1/日×14天，以后渐减量至停用。激素治疗中应注意补鉀补
七、预后
比MS严重； 发病5年内，50%复发患者不能独自行走， 32%死于呼吸衰竭； 单相NMO患者5年生存率90%，复发NMO 为68%； 预后不良因素：存在其他自身免疫疾病、发 病前2年高复发率、首次发作后运动功能恢 复差者；
新概念：NMO谱系病
视神经脊髓炎谱系疾病（neuromyelitis optica spectrum disorders，NMOSDs） 系指NMO及 相关疾病，多数患者血清NMO-IgG阳性，但临 床表现不同。
三、临床表现
2.1脊髓症状：可为脊髓完全横断的表现，从 数小时至数天内的运动、感觉和括约肌功能 严重受损，可表现为Brown-Sequard综合 征。Lhermitte征、发作性痛性肌痉挛、根 性疼痛在有复发者中相对常见。 2.2视神经炎：可为单侧或双侧受累。多为使 命使命首发症状。约40%的患眼几近失明。
三、辅助检查
2．脑脊液检查 脑脊液压力与外观一般正常。 多不超过100×106/L，以中性粒细胞为主。 蛋白质含量正常或轻度增高，大多在1g/L 以下；糖含量正常或偏低。
脊髓肿胀明显或伴发蛛网膜炎时，可能出 现髓腔不完全梗阻，蛋白含量可明显升高。
三、辅助检查
3.电生理：VEP、SEP、BAEP 视觉诱发电位P100潜伏期显著延长，有的 波幅降低或引不出波形。在少数无视力障碍 患者中也可见P100延长。 4.影像学：
可致盲或严重视力障碍、截瘫 >85％为复发型，较少发展为继 发进展型，少数为单时相型 白细胞>5/ mm , 35%CSF白细 3 胞>50/ mm , 中性粒细胞 较常见，甚至可见嗜酸细胞 20％ 正常
3
轻至中度
无或轻度 85％为复发－缓解型，最后大多发 展成继发进展型，15％为原 发进展型 多数正常，最高白细胞<50/ mm 淋巴细胞为主 85％ 多增高
（1）视神经改变
受累视神经表现为肿胀增粗，视神经鞘膜呈 长T1 、长T2 信号。病理证明由于视神经炎 症反应，引起局部脑脊液循环受阻，从而导 致T2加权像呈“轨道样”高信号。在部分无 视力减退的患者中，依然存在着相似的表现。 随着病程的延长，部分患者视神经可见到点 状高信号改变。增强扫描可见受累视神经有 小条状强化表现。
水通道4（AQP4)
水胶脑 平质屏 衡细障主 胞和要 终脑水 足脑通 表脊道 达 液屏 蛋白 ︐障︐ 主上主 要的要 调星在 节形血 CNS
NMO可能发病机制
J.-i. Kira / Pathophysiology (2010)
三、临床表现
1.发病年龄：21～41岁最多，男女均可发 病。NMO发病前也可有病毒感染的症状， 如头痛、发热、肌痛、呼吸系统或胃肠道症 状。 2.急性横贯性或播散性脊髓炎以及双侧同时 或相继发生的视神经炎是本病特征性表现。
钙，应用抑酸药，预防激素引起并发症。
对甲基强的松龙冲击疗法反应差的患者，可使用IVIG 0.4g/kg/d ,5d。
六、治疗
血浆置换
有临床试验表明，用激素冲击治疗无效的NMO患者， 用血浆置换治疗约50％仍有效，一般建议置换 3~5次，每次血浆交换量在2~3 L，多数置换1~2 次后见效。 激素联合其他免疫抑制剂 在激素冲击治疗收效不佳时，尤其合并其他自身免 疫疾病的患者，可选择激素联合其他免疫抑制剂治 疗方案。如联合环磷酰胺治疗，终止病情进展。
三、辅助检查
（4）血清其他自身免疫抗体增高，研究表 明，NMO患者血清ANAs阳性率为44.4% （36/81），其中ANA、抗dsDNA、抗着 丝粒抗体（ACA）、抗SSA抗体、抗SSB抗 体的阳性率分别为35.8%（29/81）、 6.2%（5/81）、1.2%（1/81）、 24.7%（20/81）、8.6%（7/81），MS 组仅1例ANAs阳性（1/49）。
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髓鞘破坏型 原发性或特发性 炎性脱髓鞘病 MS NMO Balo disease
中枢神经系统炎性脱髓鞘病的分类
特发性炎性脱髓鞘的定义： 由自身特异性免疫反应介导的脑和/或脊髓的 髓鞘破坏、脱失而引起的一类疾病。 病理特点： 1.神经纤维髓鞘破坏，病灶呈多发性、播散性。 2.分布于CNS白质，小血管周围炎性细胞浸润呈 “套袖样”改变。 3.神经细胞、轴突、支持组织相对保持完整。
MRI 病变长度 横断面上 脊髓肿胀 脊髓萎缩 T1信号 NMO ≥3个椎体 中央灰质 急性期 慢性期 低 MS ≤2个椎体 后和侧索白质 无 罕见 正常
MS
五、鉴别诊断
2. 首次发病的视神经炎或急性脊髓炎应与 临床孤立综合征（CIS）鉴别，根据发病年 龄、男女比例、视神经病灶长度及是否增粗、 脊髓病灶长度、严重程度及预后、脑脊液白 细胞及多核细胞、寡克隆区带、IgG指数、 血清NMO-IgG阳性、复发率等不同予以鉴 别。其中以脊髓长病灶和NMO-IgG，严重 程度有重要参考意义。
六、治疗
对于缓解期治疗NMO是否不用还值得商榷，应权 衡利弊个体化治疗，有部分NMO患者对糖皮质激 素有一定依赖性，有报道小剂量强的松维持治疗能 减少NMO复发，特别对血清其他自身免疫抗体增 高的NMO更适用。也有报道定期激素冲击，如每3 月冲击1次，能减少NMO复发，但尚无大样本多中 心随机对照试验结果。 间断静脉注射大剂量免疫球蛋白 间断静脉滴注大 剂量免疫球蛋白是否能预防NMO复发，仅有小样 本报道有效，尚缺乏大样本随机对照研究。
中枢神经系统炎性脱髓鞘病的分类
原发性或特发性炎性脱髓鞘病
MS、NMO(s)、ON、Balo disease、ADEM、CIS
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视神经脊髓炎
一、定义： 是一种主要累及视神经和脊髓的中枢神经系 统（CNS）炎性脱髓鞘病。 又称Devic病或Devic综合症。
二、发病机制
NMO主要致病机制为自身反应性抗AQP4抗 体引起的补体激活系统，导致炎性脱髓鞘病 变、坏死及血管透明样变性。AQP4主要分 布在视神经、脊髓和下丘脑，在与毛细血管、 软脑膜直接接触的星形胶质细胞及其终足上 表达最丰富，尤其在软膜下、室膜下及下丘 脑区域分布广泛 。
3
脑脊液细胞
脑脊液寡克隆区带阳性 IgG指数
脊髓MRI
脑MRI NMO-IgG
长脊髓病灶>3个椎体节段，轴位 像多位于脊髓中央
无，或呈点片状位于皮质下、下 丘脑、丘脑导水管周围 大多阳性
脊髓病灶 <2个椎体节段，多偏心 分布于白质
侧脑室旁白质、皮质下白质、小脑 及脑干 大多阴性
NMO脊髓MRI特点
NMO
（3）颅内改变
超过半数患者最初脑MRI检查正常，但在以 后MRI复查中可发现异常非特异性病灶，这 些病灶多数较小和非特异性，不符合MS的 影像诊断标准，少数在皮质下区，一些病灶 位于下丘脑、丘脑、三脑室、四脑室周围、 大脑脚等。
四、诊断
NMO的诊断建议采用NMO的诊断建议采用2006 年修订的NMO诊断标准，视神经脊髓炎诊断 和治疗中国专家共识2011： (1)必要条件: ①视神经炎; ②急性脊髓炎。 (2)支持条件: ①脊髓MRI异常病灶≥3个椎体节段;②头颅MRI不 符合MS诊断标准; ③血清NMO-IgG阳性。 具备必要全部条件和支持条件中的2条，即可诊 断NMO。
开始免疫抑制剂治疗适应症
AQP4抗体 复发性单侧视神经 炎/双侧视神经炎 + + 急性发作严重/恢复 免疫抑制治疗 严重/不好 不严重/好 是 是/不
--长脊髓节段脊髓炎 + +
严重/不好
不严重/好 严重/不好 不严重/好
是/ 不
不 是 是/不
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严重/不好
不严重/好
是/ 不
不
六、治疗
（三）对症治疗：
视神经脊髓炎
中枢神经系统炎性脱髓鞘病的分类
adrenoleukodystrophy lexanderdisease 髓鞘形成障碍型 Adrenomyeloneuropathy ………..
Delayed encephalopathy CO poi soning
中枢神经系统脱髓鞘病
继发性
central pontine myelinolysis
五、鉴别诊断
3.与Leber视神经病、横贯性脊髓炎、亚急 性坏死性脊髓病、亚急性联合变性、脊髓硬 脊膜动静脉瘘、梅毒性视神经脊髓病、脊髓 小脑性共济失调、遗传性痉挛性截瘫、脊髓 肿瘤、脊髓血管病、热带痉挛性瘫痪、肝性 脊髓病等相鉴别。某些结缔组织病，如系统 性红斑狼疮、白塞氏病、干燥综合症、系统 性血管炎等伴发的脊髓损伤，也应注意与 NMO相鉴别。